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Cuidados Paliativos
 

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    Cuidados Paliativos   Cuidados Paliativos Presentation Transcript

    • CUIDADOS PALIATIVOS INTRODUCCIÓN
      Colegio de Médicos Provincia Santa Fe
      II Circunscripción. Año 2011
      Dr. Hugo A. Fornells
    • Dignidad
      Es el estado de plenitud de respeto / honor y alta estima.
      Declaración Universal de Derechos Humanos (1984)
      Carta Fundamental de Derechos Humanos de Union Europea. Art 1
      Reconocen Dignidad como un Derecho Humano
    • DIGNIDAD
      Al ser un DERECHO de todas las personas, los trabajadores de salud (personas que trabajan en contacto directo con pacientes y personas que dictan políticas de salud)
      Tienen la OBLIGACIÓN de tratar con respeto, honor, y mantener la estima alta (DIGNIDAD) a TODOS los pacientes
    • Dignidadde quién depende?
      D I G N I D A D
      Personas del entorno
      Persona vulnerable
      Personas del entorno
      Persona vulnerable
    • Dignidad
      Departamento de Salud de Inglaterra lanzó en 2007 la política de “crear tolerancia cero a la falta de dignidad en el cuidado de las personas de edad avanzada en cualquier circunstancia”
    • Resiliencia
      La capacidad de poder prosperar enfrentado al estrés y adversidad.
      “ La capacidad de una persona o de un grupo social de crecer o desarrollarse de cara a cisrcunstancias muy difíciles”
    • Temas
      Definición
      Cuidados Paliativos dentro de un sistema de salud
      Control de Síntomas - generalidades
      Comunicación – generalidades
      Agonía
      Tratamiento proporcionado
      Pronóstico
      Sufrimiento
      Calidad de Vida
      Reflexiones y Conclusiones
    • CUIDADOS PALIATIVOSDEFINICIÓN
      según OMS
      Son los cuidados para mejorar la calidad de vida de pacientes y sus familias enfrentados con el problema de enfermedades que amenazan lavida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento. Esto significa la pronta identificación del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales, su impecableevaluación y tratamiento
    • Cuidados Paliativosen un Sistema de Salud
      Accesibilidad
      Disponibilidad Drogas
      Educación
      Políticas Gubernamentales
      • Derecho para los ciudadanos
      • Desafío para los Sistemas de Salud
      O.M.S. 1990
    • Cuidados Paliativos para una región(adaptado de Frank Ferris)
    • CANCER EN PAISES NO DESARROLLADOS
      Según OMS en el año 2005 el 60% de los pacientes con cáncer se encontraron en la parte del mundo que tiene el 5% de los recursos para luchar contra él
      Falta de recursos financieros para: *comprar drogas *desarollar centros oncológicos *no hay programas de prevención y screening
      No existe previsión
    • CÁNCER EN PAÍSES NO DESARROLLADOS
      LA GRAN MAYORÍA DE LOS PACIENTES CON CÁNCER EN PAÍSES EN VÍA DE DESARROLLO SON DIAGNOSTICADOS EN ESTADÍOS AVANZADOS.
      TODOS ELLOS SE BENFICIARÁN CON EFECTIVOS TRATAMIENTOS PALIATIVOS, UNA MINORÍA SE CURARÁN O PODRÁN OBTENER REPUESTA PARCIAL A TRATAMIENTOS ONCOLÓGICOS
    • ARGENTINANecesidad de Cuidados PaliativosAgosto 2010
      Población: 41.343.201
      Muertes anuales: 7,39 /1000 habitantes
      305.526 muertes anuales
      Requieren Cuidados Paliativos 60% de las personas que fallecen según OMS
      Número de cuidadores por pacientes: 2 según OMS
      Se beneficiarían de Cuidados Paliativos: 183.315 pacientes por año más 366.631 cuidadores
      TOTAL: 549.946 PERSONAS
    • Cuidados Paliativos en el mundo
      Clark, 2006
    • Rosario
      Población: 1.000.000 habitantes
      Muertes anuales: 7,39/ 1.000 habitantes 7.390 muertes anuales
      Requieren cuidados paliativos: 60% 4.434 personas por año (2.000 personas con enfermedad oncológica Departamento estadística Secretaría Salud Rosario)
      Cada paciente tiene en promedio dos cuidadores en la familia
    • Development of a Municipal Palliative Care Program in the Public Health Department in Rosario, Argentina
      Fornells H, Mc Garrell D, Alvarez M, Conforti V, Willems D, Binelli S,Armando A, Amigo P*. Municipal Palliative Care Program, Department of Public Health, Rosario, Argentina. *Capital Health Palliative Care Program, Edmonton, Alberta, Canada.
      Introduction:
      Rosario is a city in Argentina with a million inhabitants. The public
      health system serves 300,000 people, with around 500 deaths per
      year due to cancer. The Municipal Palliative Care Program was
      created in 2004, consisting of the Adult Palliative Care Unit
      (UCPAR), the Pediatric Palliative Care Unit (UCPP) and the
      Domiciliary Palliative Care Unit (UCPD).
      Methods:
      Data from all patients admitted to the program from 2004 to
      2005 was reviewed. The opioid consumption was evaluated
      and compared to the year before the creation of the program.
      Other items evaluated were the percentage of the palliative
      population seen, the waiting time for the admission to the
      program, symptom control using ESAS and place of death.
      Results:
      The opioid consumption per year by adult patient expressed in
      MEDD (Morphine equivalent daily dose) increased from 1,038
      grams before the creation of the program to 4,576.18 grams the
      year after the creation of the program and to 4,691.31 grams the
      subsequent year.
      Symptom control:
      In over 50% of the patients seen, adequate symptom
      control was obtained for pain, dyspnea, nausea,
      anxiety and low mood.
      Place of death:
      39% of adult patients admitted to the UCPAR died in
      hospital (45 of 93 patients in 2004, 31 of 71 patients in
      2005), whereas 100% of the pediatric palliative patients
      admitted to the UCPP died in hospital (85 patients in
      2004, 70 patients in 2005).
      66% of the palliative patients admitted to UCPD died at
      home (45 of 69 patients in 2004 and 2005).
      Before the program : 2003 1038.76 grs
      After the program: 2004 4576.18 grs
      2005 4691.31 grs
      Access:
      In the year 2004, of the population served by the Municipal Health
      Service of Rosario, 500 deaths were due to advanced cancer. Of
      these, 136 patients were seen by the ambulatory service and 72
      patients were admitted to the UCPAR. It is estimated that 41.6% of
      the population requiring palliative care services was seen by the
      Program, and the waiting time for the patient to be assessed was 1
      day (mean).
      Multidisciplinary team:
      In all the Units, the teams are comprised by full-time nurses
      and physicians; and part-time pharmacists, physiotherapists,
      social workers and psychologists. The care is provided mainly
      to palliative cancer patients.
      The development of the Municipal Palliative Care Program in Rosario, Argentina was made possible by an agreement between theIAHPC and the Public Health Department of Rosario
      Conclusion:
      It was possible to provide good interdisciplinary palliative
      care services with little waiting time and good symptom
      control, increasing the opioid consumption and providing
      adequate support for those who chose to die at home and
      their families.
      Future goal: to increase access to the service and to
      extend this care to non-cancer patients.
    • Datos comparativos:Hospital público municipal c/ UCPSanatorio Privado s/ UCP
    • OBJETIVO SOCIAL
      Una sociedad que cuida a las personas desarrollará una manera efectiva de cuidar a sus miembros seriamente enfermos y a aquellos que están muriendo
      Un cuidado atento y ético de la persona incurable y/o agonizante refleja de la mejor manera una sociedad, su sistema de salud y a los profesionales comprometidos en éste.
    • Trabajo en Equipo
      Superposición de tareas y roles
    • CONTROL DE SINTOMAS
      El control de síntomas es la base en la que se sustentan los demás principios de los Cuidados Paliativos
    • CONTROL DE SINTOMASCARACTERISTICAS GENERALES
      MÚLTIPLES
      INTENSOS Y LARGOS
      MULTIFACTORIALES
      CAMBIANTES
      CARÁCTER MULTIDIMENSIONAL TOTAL
      PROBABILIDAD DE CONTROL
    • SÍNTOMAS MÚLTIPLES
      En un mismo paciente coexisten siempre diversos síntomas que causan distintos grados de incapacitación, preocupación o impacto emocional.
      La frecuencia de diferentes síntomas oscila entre 8 y 10 concomitantemente.
    • Cómo se construye un síntoma
      1. FACTORES ETIOLÓGICOS
      2. PERCEPCIÓN
      MODULACIÓN
      ESTADO COGNITIVO
      ÁNIMO
      3. EXPRESIÓN
      CREENCIAS
      CULTURA
      BIOGRAFÍA
      TRATAMIENTO
    • Cancer Related
      Tumor Growth
      Infection
      Ischemia
      Fracture
       Pain
      Intensity
      Mood
      Change
      Chemical
      Coping
      Opioid Tolerance
      Delirium
      Patient Related
    • CARÁCTER MULTIDIMENSIONAL TOTAL
      El carácter total del dolor y otros síntomas fue descripto en 1967 enfatizando los distintos componentes de la experiencia de ese síntoma, esto es importante para realizar un planteamiento terapéutico total.
    • Pain Intensity 8/10
      Patient #1 Patient #2
      Nociception 85% 30%
      Somatization 5% 20%
      Coping Chemically 5% 30%
      Tolerance 5% 0%
      Incidental Pain 0%20%
      100% 100%
    • METODOLOGÍADELCONTROLDESÍNTOMAS
      EVALUAR antes de tratar: etiología, factores desencadenantes y de alivio, intensidad, respuesta al tratamiento previo, impacto físico y emocional.
      Definir objetivos, plazos, estrategia terapéutica, actitud ante crisis y seguimiento.
    • METODOLOGÍADELCONTROLDESÍNTOMAS
      Informar.
      Monitorizar y Registrar
      Revisar frecuentemente la situación.
      Ofrecer accesibilidad y disponibilidad: comunicación telefónica, días y horarios de consultorio,etc.
      Llevar registro de los síntomas.
    • Manejo rápido
      Tratar la causa del síntoma
      Manejar el incidente
      Dosis continuas
      Dosis de rescate, para crisis episódicas.
    • E V A L U A R !
    • Registro
    • Evaluación del Tratamiento (confeccionado por una niña de 11 años)
    • Registro
    • Evaluación FuncionalEFAT
      Comunicación: 0-1-2-3
      Estado Mental: 0-1-2-3
      Dolor: 0-1-2-3
      Disnea: 0-1-2-3
      Balance (sentado-parado): 0-1-2-3
      Movilidad: 0-1-2-3
      Locomoción (caminar-silla de ruedas): 0-1-2-3
      Fatiga: 0-1-2-3
      Motivación: 0-1-2-3
      Actividades de la vida diaria: 0-1-2-3
    • Alcoholismo
      1- Alguna vez en su vida ha sentido la necesidad de disminuir su consumo de alcohol? Sí-No
      2- Se ha sentido molesto por críticas de otras personas acerca de su consumo de bebidas alcohólicas? Sí-No
      3- Se ha sentido mal o culpable por su consumo de bebidas alcohólicas? Sí-No
      4- Ha sentido la necesidad de tomar bebidas alcohólicas por la mañana para sentirse bien? Sí-No
    • Evaluación Psicológica
      ANSIEDAD
      DEPRESIÓN
      TRASTORNOS DE SOMATIZACIÓN
    • Efectividad En El Control De Síntomas En Una Población De Pacientes Con Cáncer Avanzado
      AUTORES: V. Conforti, D. Mc Garrell, R. Sala, H. Fornells.
    • Incidencia de presentación (%)
      n     Dolor 72,5%
      n     Somnolencia 58,8%
      n     Alteración del estado de ánimo 54,9%
      n     Fatiga 52,9%
      n     Ansiedad 47%
      n     Sensación de bienestar 37,2%
      n     Constipación 35,2%
      n     Anorexia 33,3%
      n     Disnea 27%
      n     Nauseas 15%
       
    • Control de síntomas
      El 47% de los síntomas logró un control efectivo.
      Frecuencia de control de síntomas:
      Dolor 64,8%
      Disnea 57%
      Estado de ánimo 50%
      Ansiedad 50%
      Nauseas 50%
      Somnolencia 40%
      Fatiga 33,3%
      Constipación 27%
      Sensación de bienestar 26%
      Anorexia 23%
    • Agonía en Cuidados Paliativos
      Cuando hablamos de los últimos días en Cuidados Paliativos nos referimos a la situación de agonía que transita el paciente, en formaesperable.
      Debemos diferenciarlo de la enfermedad aguda o agudización de enfermedad crónica. Aún conserva las fuerzas biológicas para la recuperación.
    • Los últimos días
      Todos sabemos que es muy difícil, sino imposible dar un pronóstico de semanas al final de la vida. Pero engeneral no tendría que ser dificultoso reconocer cuando el paciente está transitando los últimos días de su vida
    • Se observa un deterioro progresivo de la capacidad funcional (progresión de la astenia e inmovilidad) con disminución del nivel de conciencia, desorientación, dificultad o incapacidad de ingerir alimentos o medicación
      síntomas físicos variables
      síntomas emocionales variables.
      PÉRDIDAS: progresivas, continuas y constantes.
    • Qué nos piden los pacientes?
      No sentir dolor
      No morir ahogados
      No sufrir síntomas estresantes
      No estar solos
      Honestidad
      Seguir sintiéndose importantes
      Esperanza
      Sentirse dignos
      Información
      Comunicación adecuada
    • PRONÓSTICO
    • Pronóstico impreciso
      Un metaanálisis demostró que se sobrevaloró el pronóstico en un valor de 30% en promedio
    • Impacto de Pronóstico
    • Signos y síntomas clínicos como indicadores de pronóstico en pacientes con enfermedad avanzada
    • . . . Escala de Karnofsky como predictor de supervivencia
      Reuben DB, Mor V, Hiris J. Arch Intern Med. 1988.
    • El deseo mas importante de los pacientes en la etapa final de su vida es estar libres de síntomas y confortables.
      Cuidador principal
      Presencia de FAMILIA
      Atención domiciliaria y/o hospitalaria en unidad adecuada
      Trabajo en equipo, organización predeterminada
    • La familia
      Necesitan saber que son útiles y están ayudando
      Aunque nos parezca que es muy sacrificado lo que realiza, no desalentarlo. Es un sacrificio que ofrece por su ser querido.
      Estimularlos a que se acerquen, hablen con el paciente, lo toquen, colaboren con enfermería.
      Explicar sobre la respiración ruidosa y las alteraciones finales de la respiración.
      La presencia de familiares ayudará aún cuando el paciente esté estuporoso o comatoso.
      Deben saber que su presencia y colaboración ayudó a que la muerte fuera digna.
    • RECORDAR SIEMPRE
      Si bien nosotros hemos presenciado muchas situaciones de agonía, probablemente para muchas familias, ésta sea la primera vez que se enfrentan a una situación de terminalidad de un ser querido.
      La muerte es estadísticamente la situación más frecuente. Todos vamos a morir. Sin embargo cuando llega a una familia, para ellos puede ser el momento más difícil de su vida.
    • Medidas ambientales en la agonía
      Habitación tranquila
      Evitar ruidos innecesarios
      Procurar intimidad de la familia
      Aunque nuestra presencia no sea imprescindible, ofrecernos a estar
      Ayudar a los familiares a acercarse al paciente
    • COMUNICACIÓN
      Es difícil decirle a un paciente: “Sí es cáncer” o “Sí, parece que la enfermedad está ganando”. Y especialmente difícili cuando el paciente tiene 16 ó 26 años. Incluso a los 76 u 86 no es fácil. De hecho si alguna vez parece fácil el médico puede estar seguro de que ya no está siendo de mucha utilidad para sus pacientes.
      Robert Twycross. Acta Bioethica. OPS/OMS
    • Objetivos en Medicina
      Los dos grandes objetivos de la medicina: Curar la enfermedad Aliviar el sufrimiento
      Dentro de estos dos objetivos globales, múltiples objetivos: curación completa prolongar la sobrevida mejorar la calidad de vida alivio de múltiples sufrimientos apoyo a la familia y seres queridos buena muerte
    • SUFRIMIENTO
      El sufrimiento es experimentado por personas, no por cuerpos, por lo tanto es físico, psicológico, social.
    • SUFRIMIENTO
      Una atención sanitaria únicamente dirigida al cuidado de la enfermedad, que desprecie la autoestima del paciente o disminuya su autonomía personal, que ignore sus necesidades afectivas, sentimentales y comunicacionales, puede curar el cuerpo, pero sin dudas incrementa el sufrimiento moral
    • Sufrimiento
      Sufrimiento es: sufrimiento, un tipo específico de distrés
      Sufrimiento es una aflicción de la persona, no del cuerpo
      Sufrimiento debe ser reconocido para poder tratarlo
      Sufrimiento puede ser aliviado aunque no pueda tratarse la fuente del mismo
      Hay más sufrimiento en sus pacientes que lo que Ud. sospecha. Eric J. Cassell
    • CALIDAD DE VIDA
      Es un juicio de valor hecho por la propia persona
      Performance status: el estado funcional según escala Karnosky o ECOG evaluado por el profesional
      En Calidad de Vida intervienen otros factores, como realizaciones sociales o emocionales, que pueden ser más importantes que el estado funcional
    • Calidad de Vida en Cuidados Paliativos
      El instrumento ideal debería medir satisfacción en las áreas de la vida que son importantes para determinada persona
      Quality of life index (Ferrans et al) 35 items que evalúan 4 dominios que construyen la calidad de vida: salud/ funcional, psicológico/espiritual, socioeconómico, familia. El individuo indica la satisfacción de cada item y la importancia que le asigna.
    • Calidad de Vida
      deseos esperanzas ambiciones
      estado funcional actual
    • Un buen Cuidado Paliativo
      Evaluar
      Comunicación
      Valores humanos
      Tiempo
    • Ética en Cuidados Paliativos
      A) Dilema o difícil decisión: llegar a una buena decisión en el contexto clínico
      B) Actitud: el primer objetivo en enfermedad terminal es aliviar el sufrimiento
      C) Aspectos operativos: el médico posee entrenamiento y capacidad para aliviar el dolor, para comunicar malas noticias. Debe existir organización
      Se considera que al menos en teoría B y C están resueltos para condicionar A
    • Tomar buenas decisiones en Cuidados Paliativos
      Cuidado Paliativo de Calidad: elementos técnicos y éticos
      Tomar buenas decisiones es sinónimo de práctica prudente
      Debate cuidadoso es esencial para la toma de buena decisión
      Respetar la autonomía del paciente es el centro de la buena decisión
      Cuatro errores en la toma de decisiones: inercia escepticismo falta de iniciativa falta de autocrítica Rogelio Altisent, en Palliative Medicine. Declan Walsh
    • Conclusión
      Cuidados Paliativos : especialidad multiprofesional e interdisciplinaria basada en estudios científicos, que considera todos los aspectos (físicos, psicológicos, sociales, espirituales) que padece una persona con enfermedad crónica, avanzada y progresiva y se ocupa de la unidad paciente, familia.
      Como sociedad aún tenemos una deuda con los miembros más frágiles y con nosotros mismos.
    • El proveedor de salud, cuida al paciente con enfermedad crónica, progresiva, evolutiva?
      Sistema de salud:
      Jubilados
      Provinciales estatales
      De sindicatos
      Obras sociales prepagas
      Secretarías de Salud municipales
    • Por qué sigue existiendo baja accesibilidad a Cuidados Paliativos?
      Ley de Cuidados Paliativos Provincia Santa Fe
      Especialidad Cuidados Paliativos Colegio de Médicos II circunscripción P. Santa Fe
      Asociación Argentina de Medicina y Cuidados Paliativos
      Asociación Latinoamericana de Cuidados Paliativos
      Asociación Internacional de Cuidados Paliativos
    • Cuidados Paliativos Para Todos
      DE TODAS LAS FORMAS DE DISCRIMINACIÓN, LA INJUSTICIA EN MATERIA DE SALUD ES LA MÁS REPUDIABLE E INHUMANA Martin Luther King