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Copia de screening ccr i 2010

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Copia de screening ccr i 2010 Presentation Transcript

  • 1. Programa Nacional de Consensos Inter-sociedades
    GUÍA DE RECOMENDACIONES
    PREVENCIÓN Y DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER COLORRECTAL
    SEPTIEMBRE 2010
    Dr Orlando Ruffinengo
    Servicio de Gastroenterología y Hepatología
    Hospital Provincial del Centenario
  • 2. Instituciones Participantes
    Academia Argentina de Cirugía
    Asociación Argentina de Cirugía
    Asociación Argentina de Oncología Clínica
    Asociación Médica Argentina
    Endoscopistas Digestivos de Buenos Aires
    Federación Argentina de Asociaciones de Endoscopía Digestiva
    Federación Argentina de Gastroenterología
    Sociedad Argentina de Cancerología
    Sociedad Argentina de Coloproctología
    Sociedad Argentina de Gastroenterología
    Sociedad Argentina de Patología
    Sociedad Argentina de Radiología
    Instituto de Estudios Oncológicos - Academia Nacional de Medicina
  • 3.
  • 4. CÁNCER COLORRECTAL
    • El CCR es la neoplasia mas frecuente del tubo digestivo
    • 5. Tercer lugar en incidencia en hombres y mujeres
    • 6. Segunda causa de muerte por cáncer
  • CÁNCER COLORRECTAL
    Sobrevida a 5 años
    • Enfermedad localizada 90 %
    • 7. Enfermedad regional 68 %
    • 8. Metástasis a distancia 10 %
  • CÁNCER COLORRECTAL
    Disminución de Incidencia y Mortalidad
    • Disminución a la exposición de factores de riesgo
    • 9. Efecto del screening en la detección precoz
    • 10. Prevención a través de la polipectomía
    • 11. Mejoría en las alternativas de tratamiento
  • Liberman – Gastroenterology 2010
  • 12. Variables que pueden contribuir a disminuir la mortalidad
    • Reemplazo hormonal posmenopausia decadas 70-80
    • 13. Incremento en el uso de AAS en enfermedad cardiovascular
    • 14. Utilización de AINES para trastornos musculoesqueléticos
  • CÁNCER COLORRECTAL
    • Un porcentaje importante de personas > de 50 años presentan pólipos
    • 15. > 50% de los pólipos son adenomatosos
    • 16. El tamaño y la histología definen su progresión
    • 17. Pólipo > de 10 mm
    • 18. Displasia de alto grado
    • 19. Componente velloso
    Pólipo Avanzado
  • 20. CÁNCER COLORRECTAL
    El Objetivo del screening de CCR es reducir la mortalidad
    mediante la disminución en la incidencia
    de enfermedad avanzada
  • 21. OBJETIVOS DEL SCREENING
    • Establecer una población apropiada
    • 22. Detectar una patología importante
    • 23. Hallar una lesión en un estadío curable
    • 24. Aceptada por el paciente
    • 25. Contar con metodología de alta calidad
  • CÁNCER COLORRECTAL
    • Afecta por igual a hombres y mujeres
    • 26. El 75% de los CCR son esporádicos
    • 27. Tiene una lesión preneoplásica definida
    • 28. El diagnóstico temprano permite un alto índice de curación
    Gualdrini - Acta Gastroenterológica 2005
  • 29. Sporadic
    Average risk
    ~ 75 %
    FH 15-20 %
    HNPCC 5%
    FAP 1 %
    IBD 1%
    SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
    Población de riesgo promedio
  • 30. SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
    Test de Screening Ideal
    • Seguro
    • 31. No Invasivo
    • 32. Elevada sensibilidad
    • 33. Costo-Beneficio
  • SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
    Tests para detección de CCR
    • gSOMF
    • 34. Test Inmunoquímico
    • 35. sDNA
    Tests para detección de pólipos y cáncer
    • Sigmoidoscopía
    • 36. Colonoscopía
    • 37. Colon por enema doble contraste
    • 38. Colonoscopía Virtual
    Consenso AGA - Gastroenterology 2008
  • 39. SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
    Tests no Invasivos
    Limitaciones
    • Menos probabilidad de detectar cáncer que los invasivos
    • 40. Deben ser repetidos a intervalos regulares para ser efectivos
    • 41. Si el test es anormal requiere un test invasivo
  • SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
    Test de Sangre Oculta (Guayaco)
    4 TCA de población asintomática
    Reducción de la mortalidad 15 – 33 %
    • Se sugiere utilizar test no rehidratado
    • 42. Utilizar 3 muestras de materia fecal
    • 43. Las muestras no deben ser recogidas por tacto rectal
    • 44. Realizar test anual después de un resultado negativo
    • 45. Ante un Test positivo se debe indicar colonoscopía
  • SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
    Test de Sangre Oculta (Inmunoquímico)
    • Anticuerpos específicos para globina en heces
    • 46. No requiere dieta ni restricción de drogas
    • 47. Presenta una sensibilidad superior a Test de Guayaco
    • 48. Mayor costo
    • 49. Considerado un test alternativo
    D. Lieberman-American Journal of Medicine 2006
  • 50. SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
    Test de ADN en Materia Fecal
    Evalúa la presencia de alteraciones en el ADN
    • Aceptable sensibilidad para cáncer
    • 51. Baja sensibilidad para adenomas
    • 52. Requiere de una sola muestra
    • 53. Existen datos insuficientes para definir el intervalo
  • SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
    Test de ADN en Materia Fecal
    Estudio Pacientes Sensibilidad Especificidad
    Ahlquist, 2000 22 91% 93%
    Syngal, 2002 38 68% ------
    Imperiale, 2003 2507 52% 95%
    15% (adenomas avanzados)
    Itzkowitz, 2007 87,5% 82%
  • 54. Pólipos hiperplásicos 10 %
    Adenoma tubular 8.7 %
    Lesiones avanzadas 3.5 %
    Presentaron lesiones el 21.1 %
    No se detectó cáncer en los pacientes estudiados
    SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
    Programa de screening en 906 personas de 40 a 49 años
    El bajo porcentaje de lesiones en este grupo etario
    avala las actuales recomendaciones en cuanto a la edad de comienzo
    del screening en personas de riesgo promedio.
    Imperiale et al - N Engl J Med 2002
  • 55. SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
    Colon por Enema por Doble Contraste
  • 56. SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
    Colon por Enema por Doble Contraste
    • No existen datos de efectividad en screening poblacional
    • 57. NPS: identifica menos del 50% de pacientes con pólipos
    • 58. Baja sensibilidad para pólipos menores de 10 mm
  • SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
    SIGMOIDOSCOPÍA
    • Permite visualizar la mucosa hasta los 60 cm de margen anal
    • 59. Preparación con enemas evacuantes
    • 60. No requiere sedación
    • 61. Tiempo de realización de 10-15 min.
    • 62. Un resultado positivo implica efectuar colonoscopía
  • SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
    SIGMOIDOSCOPÍA
    • Experiencia y habilidad del operador
    • 63. Limpieza de la mucosa examinada
    • 64. Ausencia de visualización de colon proximal
    Sensibilidad
  • 65. SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
    ESTUDIO DE CASOS CONTROL
    Screening con sigmoidoscopía
    puede reducir la mortalidad por CCR
    Un intervalo de 10 años
    fue igualmente eficaz que intervalos menores
    Selby et al. - N Eng J of Med 1992
  • 66. No se observó cáncer, displasia severa o histología vellosa
    Calidad de la preparación
    Profundidad de inserción
    Sigmoidoscopía
    Cada 5 años
    SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
    Incidencia de neoplasia 5 años después de un screening
    colonoscópico negativo en personas de riesgo promedio
    Avala la idea de ampliar los intervalos entre exámenes mas allá de los 5 años
    Rex et al.- Gastroenterology 1996
  • 67. SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
    SIGMOIDOSCOPÍA
    Complicaciones
    La tasa de complicaciones después de una sigmoidoscopía es baja,
    inferior a la reportada para colonoscopía.
    Levin et al - Gastroenterology 2002
  • 68. COLONOSCOPÍA DE ALTA CALIDAD
    • Debe llegar a ciego
    • 69. Preparación intestinal adecuada
    • 70. Tiempo de retiro de 6-10 minutos
  • SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
    Colonoscopía
    Ausencia de trabajos randomizados en gran escala
    Adherencia a las recomendaciones y preferencia del paciente
    Riesgo de complicaciones
    Entrenamiento colonoscópico no homogéneo
    Costo - Efectividad
  • 71. SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
    La colonoscopía evalúa el colon completo y la visualización de neoplasias
    es al menos tan efectiva como la sigmoidoscopía.
    La colonosocopía fue la intervención final en estudios de screening con
    SOMF que demostró una significativa reducción en la incidencia y
    mortalidad por CCR .
    La colonoscopía presenta una elevada precisión para detectar adenomas
    y su remoción mediante polipectomía reduce la incidencia de CCR
    en un 76 % a 90 %.
  • 72. Cumulative Incidence of Colorectal Cancer in
    The National Polip Study Cohort
    5
    No. Expected from
    Mayo Clinic data
    4
    3
    No. Expected from
    St. Mark’s data
    Cumulative Incidence of Colorectal Cancer (%)
    2
    No. Expected from
    SEER data
    1
    No. Observed
    0
    0
    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    Years of Follow-up
    Winawer - N Eng J Med 1993
  • 73. SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
    Neoplasia avanzada distal se asoció a mayor riesgo de NAP
    Edad avanzada y sexo masculino se asociaron
    a mayor riesgo de NAP
    Un 50 % de los pacientes con NAP no presentaron lesión distal
  • 74. SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
    COLONOSCOPÍA
    Falla en la detección de adenomas
    Significativo porcentaje de adenomas < 1cm no visualizados
    Más de un adenoma en el primer examen, se asoció a mayor probabilidad
    de adenomas en el segundo
    Adenomas de colon derecho fueron mas a menudo no visualizados
    Rex et al – Gastroenterology 1997
  • 75. SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
    Lesiones planas y deprimidas
    Incidencia del 12 %
    Displasia severa o carcinoma invasor fue mas frecuente en lesiones
    deprimidas y planas mayores de 1 cm
    Rembacken et al - Lancet 2000
  • 76. Tipo I y II cambios benignos
    Tipo III-V cambios displásicos o malignos
    Pit pattern
    classification
    SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
    Cromoendoscopía
    Detección de lesiones adenomatosas y no-adenomatosas
    La visualización de la estructura mucosa permitió diferenciar entre
    lesiones hiperplásicas y adenomatosas
    Sensibilidad 92 % Especificidad 93 %
    Kiesslich et al.- Endoscopy 2001
  • 77.
  • 78. Narrow Band Imaging
    y Magnificación
  • 79. SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
    COLONOSCOPÍA
    Complicaciones
    • Mortalidad de 0,3 casos por cada 1000 exámenes
    • 80. Tasa de perforación o hemorragia es de 1-5 por 1000
    • 81. Infecciones
    • 82. Asociadas a sedación
    Las complicaciones se presentan con mayor frecuencia
    en procedimientos terapéuticos
  • 83. SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
    Colonoscopía
    Costo - Efectividad
    La colonoscopía cada 10 años como estrategia de screening representa
    un alternativa costo-beneficio, porque reduce la mortalidad por CCR
    con un relativo bajo incremento de costos.
    Sonnenberg – Annals of Internal Medicine 2000
  • 84.
  • 85. Colonoscopía
    Virtual
  • 86. Colonoscopía
    Virtual
  • 87. Screening CCR
    Colonoscopía Virtual
    • Tiempo de examen corto
    • 88. No requiere sedación
    • 89. Menos complicaciones
    • 90. Permite visualizar ambos lados de los pliegues
    • 91. Localizar lesiones con mayor precisión
    • 92. Visualiza colon proximal ante colonoscopía incompleta
    • 93. Permite detectar enfermedad extracolónica (4,5-16%)
    Ventajas
    J Bond - Editorial - Gastroenterology 2005
  • 94. Screening CCR
    Colonoscopía Virtual
    • Requiere una excelente preparación intestinal
    • 95. Desagradable distensión abdominal
    • 96. Exposición a radiación
    • 97. Presencia de falsos positivos
    • 98. Dificultad en la detección de pólipos planos
    • 99. Alto costo
    Desventajas
    J Bond - Editorial - Gastroenterology 2005
  • 100. SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
    Colonoscopía Virtual
    • Sensibilidad del 90% para lesiones > de 10 mm y
    • 101. Sensibilidad del 78-88% para lesiones > de 6 mm
    La CV presenta una tasa de detección de CCR y adenomas
    > de 10 mm similar a la Colonoscopía
  • 102. Colonoscopía Virtual
    Opción aceptable para screening de CCR
    • Adultos de riesgo promedio comenzar a los 50 años
    • 103. Intervalo incierto, sería razonable cada 5 años
    • 104. Pólipos > 6 mm deben ser evaluados por colonoscopía
    • 105. El manejo de pólipos < 6 mm es controvertido
    • 106. La CV debería indicarse en personas que desisten de la
    colonoscopía o aquellos que no son candidatos
    Consenso AGA - Gastroenterology 2008
  • 107. SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
    Recomendaciones
    • Las pruebas de SOMF son eficaces
    • 108. La detección de Guayaco anual es mas efectiva que la bianual
    • 109. Los test inmunoquímicos son mas sensibles que las pruebas de Guayaco
    • 110. La sigmoidoscopía es considerada una prueba eficaz
    • 111. El intervalo entre estudios debe ser de 5 años
    • 112. La detección de un pólipo adenomatoso distal requiere de una colonoscopía
    Guía española de prevención de CCR 2009
  • 113. SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
    Recomendaciones
    La colonoscopía es una prueba eficaz que debe ser considerada en screening
    Un intervalo de al menos 10 años, con sedación y estudios de alta calidad
    El CEDC no debería considerarse en el screening
    La colonoscopía virtual no debería ser considerada en screening de CCR
    Guía española de prevención de CCR 2009
  • 114. SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
    SANGRE OCULTA EN MF ANUAL
    SIGMOIDOSCOPÍA CADA 5 AÑOS
    COLONOSCOPÍA CADA 10 AÑOS
    COLON POR ENEMA DC
    COLONOSCOPÍA VIRTUAL
  • 115. VIGILANCIA
    POST POLIPECTOMÍA
  • 116. Vigilancia Post Polipectomía
    • 1970 Seguimiento colonoscópico anual
    • 117. 1993 NPS Examen colonoscópico a los 3 años
    • 118. 1997 Reunión de consenso reafirma el seguimiento a 3 años
    • 119. 2003 Colonoscopía como único examen de seguimiento
    Estratifica en grupos de bajo y alto riesgo
    Consenso - Gastroenterology 2006
  • 120.
    • 30-50 % de las personas mayores de 50 años tienen 1 o mas pólipos adenomatosos
    • 121. Un número significativo de individuos con pesquisa basal para CCR serían potenciales
    candidatos a vigilancia
    • La vigilancia debería constituir una indicación común para la realización de colonoscopía
  • La colonoscopía debe constituirse en el único método de seguimiento
    La vigilancia endoscópica permite la remoción de lesiones sincrónicas no visualizadas previamente
    y la extirpación de adenomas y cánceres metacrónicos
    • Llegada a ciego
    • 122. Tiempo adecuado de retiro
    • 123. Preparación colónica
    Colonoscopía de alta calidad
  • 124. Estratificación de Riesgo para la indicación de Colonoscopía
    Características de adenomas basales
    • Número
    • 125. Tamaño
    • 126. Histología
    • 127. Adenomas proximales
  • Estratificación de Riesgo para la Indicación de Colonoscopía
    Otros factores de riesgo
    • Edad
    • 128. Antecedentes familiares de pólipos y cáncer
    • 129. Historia de adenomas en edad temprana
  • Recomendaciones de Vigilancia Postpolipectomía
    Pacientes con 1 o 2 adenomas tubulares < 1 cm con DBG - Bajo Riesgo
    Pacientes con 3-10 adenomas o 1 adenoma > 1 cm o adenoma con características
    vellosas o displasia de alto grado – Alto riesgo
    Pacientes con mas de 10 adenomas (Evaluar Sindrome Familiar)
    Adenomas sésiles removidos en fragmentos
    Colonocopía 5 o 10 años
    Colonoscopía 3 años
    Intervalos < 3 años
    Colonoscopía 2-6 meses
  • 130. Pólipos Hiperplásicos
    • No existen evidencias de mayor riesgo para pólipos aislados y distales
    • 131. Variante histológica de adenoma aserrado
    • 132. Sindrome de Poliposis Hiperplásica
    Colonoscopía 10 años
    • Mayores de 1 cm
    • 133. Sésiles
    • 134. Proximales
  • Consideraciones Generales
    • La colonoscopía debe ser de alta calidad
    • 135. Se debe repetir la endoscopía ante la evidencia de resección incompleta o mala
    preparación
    • Los médicos endoscopistas deberían establecer recomendaciones claras a médicos
    de atención primaria acerca del intervalo
    • No es de buena práctica la realización de SOMF en pacientes bajo vigilancia
    • 136. Nuevas tecnologías tales como NBI y Colonoscopía Virtual actualmente no están indicadas
    durante la vigilancia
    • La discontinuidad de la vigilancia debiera ser considerada en pacientes con seria comorbilidad
    con menos de 10 años en la expectativa de vida
  • 137. CANCER COLORRECTAL
    Vigilancia Post Resección CCR
  • 138. Vigilancia Post Resección CCR
    ► Detección de recurrencia precoz
    ►Detección de lesiones metacrónicas
    Guidelines Gastroenterology 2006
  • 139. Vigilancia Post Resección CCR
    Quienes se benefician?
    Resección endoscópica estadío I
    Resección quirúrgica estadíos II Y III
    Estadío IV con MTS aisladas hepática o pulmonar
    Guidelines Gastroenterology 2006
  • 140. Vigilancia Post Resección CCR
    No realizar vigilancia endoscópica
    Cáncer de colon y recto estadío IV no resecables
    Baja chance de sobrevida
    Riesgo de la vigilancia supera al potencial beneficio
    Guidelines Gastroenterology 2006
  • 141. Rol inicial de la colonoscopía es asegurar la ausencia de neoplasias sincrónicas
    Colonoscopía debe evaluar todo el colon en el
    paciente con diagnóstico compatible con CCR
    Lesiones no obstructivas
    Lesiones obstructivas
    Colon por Enema por Doble Contraste
    Colonoscopía Virtual
    Colonoscopía Intraoperatoria
    Colonoscopía 3-6 meses
  • 142. Vigilancia Post Resección CCR
    TCR - Metaanálisis
    Vigilancia endoscópica intensiva
    (Intervalos menores de 1 año)
    No mostraron beneficios
    en la sobrevida
    Baja tasa de recurrencia luminal y de la anastomosis
    La presencia de recurrencia se asocia a enfermedad no resecable
    Guidelines Gastroenterology 2006
  • 143. Vigilancia Post Resección CCR
    Colonoscopía al año
    Colonoscopía a los 3 años
    Colonoscopía a los 5 años
    Guidelines Gastroenterology 2006
  • 144. Vigilancia Post Resección CCR
    Cáncer de Recto
    • Resección anterior baja asociada a 45%
    • 145. Escisión mesorrectal total 10%
    • 146. Neoadyuvancia con quimioradioterapia 2,4%
    RECURRENCIA LOCAL
  • 147. Vigilancia Post Resección CCR
    Cáncer de Recto
    Períodos cortos de vigilancia
    Sigmoidoscopía
    Cada 3-6 meses durante los primeros 2 años
    Guidelines Gastroenterology 2006
  • 148. Muchas Gracias