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Artritis Reumatoidea
Diagnóstico clínico
Principios de tratamiento
Rosario 29 de agosto 2013
Daniel Siri
Artritis Reumatoidea - Generalidades
Enfermedad autoinmune inflamatoria crónica de etiología desconocida
hasta la actuali...
Artritis Reumatoidea – Poliartritis bilateral simétrica
Artritis Reumatoidea – Conducta del clínico en la
consulta: dolores articulares crónicos.
En pacientes que se presentan c...
Artritis Reumatoidea – Sinovitis de manos
Sinovitis de MCF Nodulosis por MTX
Artritis Reumatoidea – Nódulos reumatoideos
•20 / 25 % de todos los pacientes
• Regiones de roce: subcutáneos- subperiósti...
Artritis Reumatoidea – Extrarticular cutáneo
Vasculitis digital Úlceras vasculíticasVasculitis leucitoclástica
Histoplasmo...
Artritis Reumatoidea – Compromiso ocular
Artritis Reumatoidea – Epidemiología- Poblaciones
Incidencia anual: 3 casos por cada 10.000 habitantes ,
690.000 nuevos c...
Artritis Reumatoidea – Etiología desconocida
Factor genético responsable del 50 % del riesgo de desarrollar AR
Relación ...
Artritis Reumatoidea - Patogenia
Artritis Reumatoidea – Criterios ACR 1987- “el paradigma”
1.-Rigidez articular matinal de al menos una hora de duración.
...
Artritis Reumatoidea – Evaluación rigidez matinal
¿Que es la rigidez matinal?
¿Cómo determinamos su duración?
¿Es impor...
Artritis Reumatoidea – Evaluación articular
¿ Tienen todas las articulaciones la misma jerarquía para
contribuir al diagn...
Artritis Reumatoidea – Subluxación atloido
axoidea
Artritis Reumatoidea – Evaluación articular
Jerarquía de la evaluación articular ¿Poliartritis simétrica o asimétrica ?
Artritis Reumatoidea – Factor Reumatoideo
Factor reumatoideo clásico “autoanticuerpo Ig M” anti Ig G
en suero
Técnica or...
Artritis Reumatoidea – Anticuerpos anti CCP
La citrulinación de los residuos de arginina se produce en
diversos tejidos a...
Artritis Reumatoidea – Anticuerpos anti CCP
La respuesta humoral con producción de autoanticuerpos
anticitrulina es espec...
Artritis Reumatoidea – Criterio radiográfico
Artritis Reumatoidea – radiografía diagnóstico dif
AR avanzada lesiones caractarísticas OA lesiones características
Factor...
Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010
Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010
Debe considerarse este diagnóstico en pacientes con:
1.- al menos una a...
Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010
 Compromiso articular : dolor o tumefacción durante el
examen. La presen...
Artritis Reumatoidea – sinovitis por ecografía
Luz de articulación MCF
Base de falange Cabeza metacarpiano
Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010
 Compromiso articular : dolor/tumefacción durante el
examen. La presenci...
Artritis Reumatoidea – Criterios 2010 - Articular
Monoartritis
articulacion
2 o´+ art
grandes
1 a 3 art
pequeñas
4 a10 art...
Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010
2 -Resultados de test serológicos: al menos 1 test serológico es necesar...
Artritis Reumatoidea - Diagnóstico
 Puntaje de al menos 6 sobre 10 o mayor: AR DEFINIDA
Ejercicio clínico: ¿Existe la AR...
Artritis Reumatoidea – Diagnóstico AR temprana
Población a seleccionar: pacientes
>16 a. que consultan tumefacción
articul...
Artritis Reumatoidea – Diagnóstico AR temprana
Setiembre 10 Junio 11
Artritis Reumatoidea – Nodulosis pulmonar
Artritis Reumatoidea – Diagnóstico AR temprana
Población a seleccionar: pacientes
>16 a. que consultan tumefacción
articul...
Artritis Reumatoidea – Tratamiento dirigido al objetivo
1.- El objetivo primario del tratamiento de la artritis reumatoid...
Artritis Reumatoidea – Tratamiento dirigido al objetivo
Herramienta de evaluación periódica de actividad: DAS 28 4 V
RAPID 3:
análisis de sus dominios
T. Pinkus; RheumDisClinNorthAme,2009:35;4;773-778
Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico
FARMEs: pueden retardar o prevenir la progresión de la
enfermedad y así ...
Artritis Reumatoidea – Conducta en AR temprana
Reconocimiento como tal.
Terapia inicial analgésicos y DAINEs
Esteroides...
IDENTIFICANDO “PROGRESIÓN RÁPIDA” EN PACIENTES CON RA
Evidencia Clínica Estudio
complementario
Edad temprana de
inicio
Evi...
Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico
Metotrexate: “patrón de oro”, combinable con otros Farmes
Dosis: 7,5 a ...
Artritis Reumatoidea – Nodulosis por MTX
Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico
Leflunomida: inmunomodulador
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Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico
Hidroxicloroquina: inmunomodulador
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Latencia: ...
Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico
Sulfasalazina: inmunomodulador/antinflamatorio
Dosis: 2 a 3 g/VO/d
Lat...
Artritis Reumatoidea – Tratamiento: conceptos prácticos
Objetivo: remisión completa (DAS 28≤ 2.6 o baja actividad ≤ 3.2)
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Artritis Reumatoidea – Tratamiento agentes biológicos
Agentes que tienen como objetivo bloquear producción o acciones
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Artritis Reumatoidea – Clasificación ag. biológicos
Anti TNF α Bloqueador de
coestimulación T
Bloqueador
receptores IL6
De...
Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico
Terapias combinadas:
1. MTX + hidroxicloquina (Polirreumin, Evoquin)
2...
AR temprana
≤ 6 meses
AR establecida
> 6 meses
AR tardía
¿2 años?
Oportunidad
Terapéutica
1ros 3
meses
60 a 90 % de pacien...
Tratamiento AR 2013
1-Mientras más temprano es el tratamiento mejores los
resultados.
2-El daño articular es irreversible ...
Artritis Reumatoidea
MUCHAS GRACIAS PORVUESTRAATENCIÓN
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  • RA is an autoimmune disorder that causes inflammation of the lining of the joints. The body tissue is mistakenly attacked by its own immune system. RA may also affect the skin, eyes, lungs, heart, blood, or nerves. Rheumatoid arthritis is a chronic disorder, meaning that although there may be occasional symptom-free periods, the disease can worsen over time and may never go away. Early, aggressive treatment is key to slowing or stopping its progression. La Ar es un desorden autoinmne que causa básicamente inflamación de las articulaciones con membrana sinovial. Los tejidos coprporales son erróneamente atacadospor el propio sistema inmune. AR: afecta la piel: nódulos reumatoideos, pápulas reumatoideas, ojos, pulmones, corazón, sangre, nervios periféricos, vasos sanguíneos. El curso habitual es el crónico, pidiendo tener remisiones y exacerbaciones. Un tratamiento temprano agresivo es la clave para detener o enlentecer la progrésión. Por eso vamos a desarrollar los conceptos de artritis indiferenciadas y artritis reumatoidea temprana
  • Paciente que consulta con dolores articulares crónicos.
  • Área central de necrosis fibrinoide, zona media de fibroblastos e histiocitos dispuestos radialmente en empalizada y zona periférica de linfocitos y plasmocitos.
  • 1.-Vasculitis leucocitoclástica o de pequeño vaso en MMII 2.-Vasculitis digital 3.- Arteritis necrotizante tipo PAN arterias de pequeño y mediano calibre
  • Población mundial actual: 6.900.000.000 Incidencia anual: 3/ 10.000 h: 690.000 casos nuevos Incidencia máxima:30 a 50 años Prevalencia:1%,Frecuencia de AR: constante, menor en raza negra, 69.000.000
  • Factor genetico: 50 % USA: 60 % epitope compartido, (sitio del antígeno de unión con el acpo) Agentes antiinfecciosos Hormonas Factores inmunológicos implicados.
  • Figura con red de actores en AR
  • Criterios de clasificación ACR 1987.
  • Síntoma característico de presencia de inflamación pos reposo que se traduce en dificultad para la movilidad. ¿A qué hora se levantó hoy o ayer?¿Cuanto tiempo después sintió podía mover sus manos para realizar las actividades de su vida cotidiana? Duración de 1 hora, media hora para sospechar AR tempran Tiene Ud las manos “duras” cuando se levanta, Están entumecidas o torpes para moverlas. Manos y pies Sí Sí si al menos dura 30 minutos y localiza en manos
  • Homúnculo
  • ANTI CCP
  • Artritis reumatoidea temprana
  • Artritis reumatoidea temprana
  • Rapid 3 y evidencias de su utilidad: Los cuestionarios reportados por los pacientes proveen una herramienta simple para evaluar pacientes con AR en el contexto de la práctica habitual RAPID 3 puede realizarse en cada visita que el paciente realiza al reumatólogo El trabajo lo realiza por completo el paciente.
  • Derivación al especialista Marcadores de actividad: inflamatoria VSG , PCR ultrasensible
  • Because RA is a systemic disease, it can affect organs and areas of the body other than the joints, including: Rheumatoid Nodules (shown here): firm lumps under the skin and in internal organs   Sjogren's syndrome: inflammation and damage of the glands of the eyes and mouth; other parts of the body can also be affected Pleuritis: inflammation of the lung lining Pericarditis: inflammation of lining surrounding the heart Anemia: reduction of red blood cells Felty syndrome: reduction of white blood cells, associated with enlarged spleen Vasculitis: blood vessel inflammation, which can impair blood supply to tissues Because RA is a systemic disease, it can affect organs and areas of the body other than the joints, including: Rheumatoid Nodules (shown here): firm lumps under the skin and in internal organs   Sjogren's syndrome: inflammation and damage of the glands of the eyes and mouth; other parts of the body can also be affected Pleuritis: inflammation of the lung lining Pericarditis: inflammation of lining surrounding the heart Anemia: reduction of red blood cells Felty syndrome: reduction of white blood cells, associated with enlarged spleen Vasculitis: blood vessel inflammation, which can impair blood supply to tissues RA’s Toll on the Body Because RA is a systemic disease, it can affect organs and areas of the body other than the joints, including: Rheumatoid Nodules (shown here): firm lumps under the skin and in internal organs   Sjogren's syndrome: inflammation and damage of the glands of the eyes and mouth; other parts of the body can also be affected Pleuritis: inflammation of the lung lining Pericarditis: inflammation of lining surrounding the heart Anemia: reduction of red blood cells Felty syndrome: reduction of white blood cells, associated with enlarged spleen Vasculitis: blood vessel inflammation, which can impair blood supply to tissues Pr RA’s Toll on the Body Because RA is a systemic disease, it can affect organs and areas of the body other than the joints, including: Rheumatoid Nodules (shown here): firm lumps under the skin and in internal organs   Sjogren's syndrome: inflammation and damage of the glands of the eyes and mouth; other parts of the body can also be affected Pleuritis: inflammation of the lung lining Pericarditis: inflammation of lining surrounding the heart Anemia: reduction of red blood cells Felty syndrome: reduction of white blood cells, associated with enlarged spleen Vasculitis: blood vessel inflammation, which can impair blood supply to tissues
  • Anticuerpos anti CCP- Producción- Significado Cuando pedirlos
  • Diagnosing RA: Imaging Tests X-rays are helpful in diagnosing RA, to provide a baseline for comparison later as the disease progresses. An MRI or ultrasound may also be done to help detect joint damage and inflammation.
  • Concepto actual
  • Transcript of "ARTRITIS REUMATOIDE"

    1. 1. Artritis Reumatoidea Diagnóstico clínico Principios de tratamiento Rosario 29 de agosto 2013 Daniel Siri
    2. 2. Artritis Reumatoidea - Generalidades Enfermedad autoinmune inflamatoria crónica de etiología desconocida hasta la actualidad cuyo blanco principal lo constituyen las membranas sinoviales de las articulaciones que las poseen. Dato clínico para no fallar en su reconocimiento: poliartritis simétrica persistente (sinovitis) que afecta las manos y pies, aunque cualquier articulación con sinovial se puede ver afectada. LA AR librada a su historia natural o un tratamiento inadecuado: progresiva destrucción de las articulaciones, deformidad, y limitaciones funcionales El compromiso extraarticular de otros órganos puede ser significativo: piel, ojos, pulmones, cardíaco. Síntomas constitucionales presentes en relación con la actividad: malestar general, fatiga, debilidad, pérdida de peso, febrícula o fiebre o aún antes de la aparición de los signos inflamatorios evidentes. Comienzo insidioso, abrupto (10 %)
    3. 3. Artritis Reumatoidea – Poliartritis bilateral simétrica
    4. 4. Artritis Reumatoidea – Conducta del clínico en la consulta: dolores articulares crónicos. En pacientes que se presentan con dolores articulares subagudos/ crónicos: examinar las articulaciones en búsqueda de signos de inflamación. ¿Inflamación dónde? Manos y pies, distinguir de “induración”. ¿Deformidades dónde? Muñecas, MCF, MTF. No buscarlas en IFD de manos, trapezometacarpianas. 1ra metatarso falángica de los pies ¿ Compromiso extrarticular dónde? Nódulos reumatoideos en regiones extensoras de codos y tobillos; síntomas oculares: “sensación de cuerpo extraño”, “ardor”, “ojos rojos”, síntomas respiratorios: auscultar bases pulmonares en búsqueda de estertores crepitantes secos, factores de riesgo cardiovascular.
    5. 5. Artritis Reumatoidea – Sinovitis de manos Sinovitis de MCF Nodulosis por MTX
    6. 6. Artritis Reumatoidea – Nódulos reumatoideos •20 / 25 % de todos los pacientes • Regiones de roce: subcutáneos- subperiósticos •Factor reumatoideo/ anti CCP títulos altos- AR agresiva •Característicos de AR seropositiva.
    7. 7. Artritis Reumatoidea – Extrarticular cutáneo Vasculitis digital Úlceras vasculíticasVasculitis leucitoclástica Histoplasmosis
    8. 8. Artritis Reumatoidea – Compromiso ocular
    9. 9. Artritis Reumatoidea – Epidemiología- Poblaciones Incidencia anual: 3 casos por cada 10.000 habitantes , 690.000 nuevos casos por año. Incidencia máxima: 30 a 50 años de edad en sexo femenino Prevalencia: 1 % - 400.000 AR en ARGENTINA Los familiares de primer grado del paciente con AR tienen un riesgo relativo incrementado de sufrir la enfermedad de 2 a 3 veces, pero NO ES HEREDITARIA. Mujeres/ hombres 3:1, pero esta diferencia disminuye con la edad para tener en cuenta como diagnóstico en hombres sobre todo mayores de 50-60 años.
    10. 10. Artritis Reumatoidea – Etiología desconocida Factor genético responsable del 50 % del riesgo de desarrollar AR Relación con genes CMH: 60 % de los pacientes con AR de USA son portadores del llamado “epitope compartido”, perteneciente al sistema HLA II, HLA-DR4 “cluster” : HLA-DR beta *0401, 0404,0405, etc TABAQUISMO Agentes infecciosos: actividad de agentes antimicrobianos como ag modificadores de curso de enfermedad: antimaláricos, sulfasalacina, Hormonas: “modulación” prevalencia de sexo femenino, mejoría durante el embarazo, recurrencia en el posparto inmediato. Factores inmunológicos: Linfocitos T y B, CPAs, citoquinas proinflamatorias: TNFα, IL-1,IL-6 inducen la formación de pannus tejido que “reemplaza” a la sinovial normal y es altamente “destructivo”
    11. 11. Artritis Reumatoidea - Patogenia
    12. 12. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR 1987- “el paradigma” 1.-Rigidez articular matinal de al menos una hora de duración. 2.-Artritis de tres o más articulaciones observadas por médico. 3.- Artritis de IFP, MCF o carpos observadas por médico. 4.- Artritis bilateral y simétrica. 5.- Presencia de nódulos reumatoideos. 6.- Presencia de factor reumatoideo positivo 7.- Alteraciones radiológicas características: osteopenia periarticular en manos o carpos; erosiones . Criterios 1 a 4 presentes por al menos 6 semanas consecutivas. PROBLEMA: No identificaba: a gran parte de pacientes con AR temprana, muchos clasificados como AI, formas oligoarticulares, los nuevos anticuerpos específicos: anti CCP.
    13. 13. Artritis Reumatoidea – Evaluación rigidez matinal ¿Que es la rigidez matinal? ¿Cómo determinamos su duración? ¿Es importante determinar su duración? ¿Cómo le preguntamos al pacientes? ¿En que sitio nos interesa saber si está presente y porqué? Hay que “SEPARARLA” del dolor ¿ Sirve como marcador de AR temprana?
    14. 14. Artritis Reumatoidea – Evaluación articular ¿ Tienen todas las articulaciones la misma jerarquía para contribuir al diagnóstico de AR? ¿ Cuales son las que tienen mayor “especificidad” para contribuir al diagnóstico? ¿Cuáles son las articulaciones cuyo compromiso no contribuye pensar en AR? Columna lumbar- columna cervical baja- trapezometacarpianas de manos- 1ras metatarso falángicas de pies
    15. 15. Artritis Reumatoidea – Subluxación atloido axoidea
    16. 16. Artritis Reumatoidea – Evaluación articular Jerarquía de la evaluación articular ¿Poliartritis simétrica o asimétrica ?
    17. 17. Artritis Reumatoidea – Factor Reumatoideo Factor reumatoideo clásico “autoanticuerpo Ig M” anti Ig G en suero Técnica original de detección: Aglutinación de Part. de Látex Sensibilidad: 80 % Especificidad: no es específico de AR Inconvenientes: 1.- Bioquímico dependiente, informes cualitativos, informes inadecuados: “positivo ¼ ” 2.- Positivo en 10 a 15 % sujetos normales de más de 60 años 3.- Positivo en LES, SS, EMTC, crioglobulinemia, fibrosis pulmonar, infecciones 4.-Límite de positividad: ≥ 1/80
    18. 18. Artritis Reumatoidea – Anticuerpos anti CCP La citrulinación de los residuos de arginina se produce en diversos tejidos asociada a la inflamación.
    19. 19. Artritis Reumatoidea – Anticuerpos anti CCP La respuesta humoral con producción de autoanticuerpos anticitrulina es específica la AR en las sinoviales inflamadas. Sensibilidad actual de los antiCCP 2: 80 % Especificidad actual de los antiCCP 2: 96 a 98 % Son detectables tempranamente en el curso de la enfermedad y en formas seronegativas Son predictores de agresividad de la AR Son predictores de viraje a AR en artritis indiferenciada Contribuyen al diagnóstico diferencial entre AR del Geronte y Polimialgia Reumática.
    20. 20. Artritis Reumatoidea – Criterio radiográfico
    21. 21. Artritis Reumatoidea – radiografía diagnóstico dif AR avanzada lesiones caractarísticas OA lesiones características Factor reumatoideo 88 U/I Factor reumatoideo + 1/40
    22. 22. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010
    23. 23. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010 Debe considerarse este diagnóstico en pacientes con: 1.- al menos una articulación con sinovitis clínica bien definida 2.- la sinovitis no puede ser explicada por otra enfermedad ( lupus, psoriasis, gota, osteoartritis) “Score” para el diagnóstico de AR basado en 4 dominios: 1. Compromiso articular 2. Resultados de test serológicos 3. Resultados de reactantes de fase aguda 4. Reporte de la duración del paciente de signos y síntomas. Diagnóstico: clasificación de paciente como portador de AR. 1. Puntaje de al menos 6 sobre 10 o mayor: AR DEFINIDA 2. Puntaje menor de 6: reevaluar en el tiempo
    24. 24. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010  Compromiso articular : dolor o tumefacción durante el examen. La presencia de sinovitis puede ser confirmada por estudios de imágenes ecografia, RMN. ASIGNACIÓN DE PUNTAJE: 1 art. grande: hombro, codo, cadera, rodilla, tobillos = 0 punto. 2-10 art. grandes = 2 puntos. 1-3 art. pequeñas (independiente de las grandes): MCF,IFP, IF del pulgar, muñecas, 2da a 5ta MTF, 1ra IFP pie = 2 puntos 4-10 art. pequeñas (independiente de las grandes) = 3 puntos Más de 10 art. (al menos 1 pequeña art. + combinación grandes o pequeñas articulaciones o art. como ATM, ACC,ECC = 5 puntos
    25. 25. Artritis Reumatoidea – sinovitis por ecografía Luz de articulación MCF Base de falange Cabeza metacarpiano
    26. 26. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010  Compromiso articular : dolor/tumefacción durante el examen. La presencia de sinovitis puede ser confirmada por estudios de imágenes ecografia, RMN. ASIGNACIÓN DE PUNTAJE: DOLOR O INFLAMACIÓN  1 art. grande: hombro, codo, cadera, rodilla, tobillos = 0 punto.  2-10 art. grandes = 2 puntos.  1-3 art. pequeñas (independiente de las grandes): MCF,IFP, IF del pulgar, muñecas, 2da a 5ta MTF, 1ra IFP pie = 2 puntos  4-10 art. pequeñas (independiente de las grandes) = 3 puntos  Más de 10 art. (al menos 1 pequeña art. + combinación grandes o pequeñas articulaciones o art. como ATM, ACC,ECC = 5 puntos
    27. 27. Artritis Reumatoidea – Criterios 2010 - Articular Monoartritis articulacion 2 o´+ art grandes 1 a 3 art pequeñas 4 a10 art pequeñas + de 10 art c/ 1 pequeña 0 punto Artritis Séptica? 2 puntos 2 puntos 3 puntos 5 puntos
    28. 28. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010 2 -Resultados de test serológicos: al menos 1 test serológico es necesario para la clasificación. FR negativo y Anti CCP negativo = 0 punto FR positivo bajo o Anti CCP positivo bajo = 2 puntos FR positivo alto o anti CCP positivo alto = 3 puntos Resultados informados en valores de UI con sus respectivos valores límites. 3 -Resultados de reactantes de fase aguda: PCR normal y VSG normal = 0 punto PCR anormal o VSG anormal = 1 punto 4- Reporte de la duración de síntomas por el paciente: Menos de 6 semanas = 0 punto Duración de 6 semanas o más = 1 punto
    29. 29. Artritis Reumatoidea - Diagnóstico  Puntaje de al menos 6 sobre 10 o mayor: AR DEFINIDA Ejercicio clínico: ¿Existe la AR comienzo monoarticular? •Monoartritis severa rodilla izquierda •Factor reumatoideo : 40 U/I (VN 20 UI) •Anti CCP: > 200 UI (VN 5 UI) •VSG: 30 mm 1ra h (VN hasta 12mm) •PCR- A.S:: 18 mg/L (VN hasta 3 mg/l) •Duración de sinovitis 8 semanas •Agrega a las 10 semanas artritis de tobillo izquierdo Mujer de 28 años de edad EXISTE AR DE COMIENZO MONOARTICULAR Y TAMBIÉN LA MONOARTICULAR
    30. 30. Artritis Reumatoidea – Diagnóstico AR temprana Población a seleccionar: pacientes >16 a. que consultan tumefacción articular con dolor o rigidez Diagnóstico de AR 2010 Historia •Dolor y tumefacción articular •Rigidez articular > 30 minutos •Episodios previos •Historia Familiar de AR •Síntomas grales simil gripe y fatiga Examen clínico •Tres o más áreas articulares doloridas •Compromiso articular simétrico de manos o pies •Test de compresión art MCF/MTF + “squeeze test” Investigación diagnóstica •Eritrosedimentación y PCR cuantitativa •Determinaciones Factor Reumatoideo Acpo+ anti CCP •Rx de manos, pies y tórax •Laboratorio general + ANA test.
    31. 31. Artritis Reumatoidea – Diagnóstico AR temprana Setiembre 10 Junio 11
    32. 32. Artritis Reumatoidea – Nodulosis pulmonar
    33. 33. Artritis Reumatoidea – Diagnóstico AR temprana Población a seleccionar: pacientes >16 a. que consultan tumefacción articular con dolor o rigidez Diagnóstico de AR 2010 Historia •Dolor y tumefacción articular •Rigidez articular > 30 minutos •Episodios previos •Historia Familiar de AR •Síntomas grales simil gripe y fatiga Examen clínico •Tres o más áreas articulares doloridas •Compromiso articular simétrico de manos o pies •Test de compresión art MCF/MTF + “squeeze test” Investigación diagnóstica •Eritrosedimentación y PCR cuantitativa •Determinaciones Factor Reumatoideo Acpo+ anti CCP •Rx de manos, pies y tórax •Laboratorio general + ANA test.
    34. 34. Artritis Reumatoidea – Tratamiento dirigido al objetivo 1.- El objetivo primario del tratamiento de la artritis reumatoidea debería lograr estado de remisión clínica. (DAS 28 < 2.6). 2.- La remisión clínica se define como la ausencia de signos y síntomas de actividad inflamatoria significativa de la enfermedad. 3.- Cuando la remisión clínica no es factible es aceptable como alternativa baja actividad de la enfermedad (DAS 28 ≤ 3,2). 4.- Hasta que la meta sea alcanzada la terapéutica debería ser ajustada cada 3 meses. 5.- Un índice compuesto para medir actividad de la enfermedad como el DAS 28 4 V debería ser utilizado para seguimiento objetivo de la misma y evaluado cada 3 meses para tomar las decisiones. 6.- El paciente debe ser informado acerca de la estrategia planeada y objetivo del tratamiento a alcanzar con claridad y la supervisión llevada a cabo por un reumatólogo.
    35. 35. Artritis Reumatoidea – Tratamiento dirigido al objetivo Herramienta de evaluación periódica de actividad: DAS 28 4 V
    36. 36. RAPID 3: análisis de sus dominios T. Pinkus; RheumDisClinNorthAme,2009:35;4;773-778
    37. 37. Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico FARMEs: pueden retardar o prevenir la progresión de la enfermedad y así la destrucción articular y subsecuente perdida de función. Xenobióticos: Metotrexate, leflunomida, cloroquina hidroxicloroquina, sulfasalacina, sales de oro, azatioprina Corticoesteroides orales: prednisona- metilprednisona Agentes biológicos para el tratamiento de AR en Argentina: Anti TNF α: etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab. Bloqueadores de la coestimulación de linfocito T: abatacept Anti IL-6: tocilizumab Depletor de células B: rituximab
    38. 38. Artritis Reumatoidea – Conducta en AR temprana Reconocimiento como tal. Terapia inicial analgésicos y DAINEs Esteroides en bajas dosis hasta 7,5 mg/d de prednisona Infiltraciones intrarticulares con esteroides Terapia no farmacológica: fisioterapia ejercicio Inicio de tratamiento con FARMEs EN MONOTERAPIA: MTX Consulta con médico reumatólogo . Cese del hábito de fumar y restricción de bebidas alcohólicas Monitoreo de seguridad y comorbilidades. Sin remisión tras tres meses: Derivación Reumatólogo 0a6semanas06a12semanas
    39. 39. IDENTIFICANDO “PROGRESIÓN RÁPIDA” EN PACIENTES CON RA Evidencia Clínica Estudio complementario Edad temprana de inicio Evidencia de erosiones Falla a 2 FARMEs en 6 meses PCR 2 x LSN Tabaquismo VSG elevada (> 28 mm 1º h) DAS “Score” alto (≥ 4.02) Anticuerpos anti CCP + HAQ elevado Individualizar la meta del tratamiento evaluando la probabilidad de progresión y complicaciones al momento de la confirmación diagnóstica Remisión: Nº articulaciones doloridas+Nº inflamadas +PCR (MG/DL + VAS Actividad: Todos los parámetros iguales o menores que 1 ACR-EULAR Remision in RA- Arth Rheum 2011;63 (3)573
    40. 40. Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico Metotrexate: “patrón de oro”, combinable con otros Farmes Dosis: 7,5 a 30 mg/sem acompañado de ácido fólico. Latencia: 1 mes Mecanismo acción: Indicación: Farme de 1ra elección en AR- Escalar Dosis Contraindicaciones: hepatopatías crónicas, fibrosis pulmonar moderada a severa, leucopenia, plaquetopenia, insuficiencia renal. Motivo de suspensiones: intolerancias: GI, cefalea, ulceraciones orales recidivantes, hepatoxicidad, neumonitis, infecciones herpéticas, progresión de fibrosis pulmonar, citopenias: leucopenia, fiebre inducida por MTX, deterioro de función renal.
    41. 41. Artritis Reumatoidea – Nodulosis por MTX
    42. 42. Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico Leflunomida: inmunomodulador Dosis de carga: 100 mg/VO/d por 3 días y luego 20 mg/VO/d Latencia: 1 mes Mecanismo de acción: inhibe de novo la síntesis de pirimidinas bloqueando la dihidroorato dehidrogenasa Indicación : FARME en AR, no se recomienda su combinación con abatacept. Contraindicaciones: hepatopatía crónica, leucopenia, plaquetopenia, embarazo Motivos de interrupción frecuentes: alopecia, diarrea, hepatotoxicidad, prurito, erupción cutánea,leucopenia. Metabolismo: circulación enterohepática
    43. 43. Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico Hidroxicloroquina: inmunomodulador Dosis: hasta 6,5 mg/kg/d Latencia: 3 meses Indicación: farme en AR leve o en combinación con otros para moderada a severa Contraindicaciones: alteraciones visuales: maculopatía Motivos de interrupción más frecuentes: alteración campo visual, reacciones alérgicas cutáneas, miopatía.
    44. 44. Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico Sulfasalazina: inmunomodulador/antinflamatorio Dosis: 2 a 3 g/VO/d Latencia: con dosis de 2 g: 2 meses Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida a sulfonamidas o salicilatos, obstrucción intestinal o urinaria Motivo frecuente de suspensión: intolerancia gástrica, reacciones alérgicas, leucopenia, embarazo
    45. 45. Artritis Reumatoidea – Tratamiento: conceptos prácticos Objetivo: remisión completa (DAS 28≤ 2.6 o baja actividad ≤ 3.2) DAS 28: art doloridas, art inflamadas, VSG o PCR, VAS paciente Terapia con 1 FARME xenobiótico (MTX) tras confirmar diagnóstico de AR mantenerlo al menos 3 meses y evaluar respuesta. Terapia con agente biológico transcurridos 6 meses si no se alcanza objetivo. Latencia: tiempo que debe transcurrir hasta lograr el efecto buscado con el FARME elegido. Depende de las propiedades cada uno. Fracaso primario con agente biológico: nunca se logra objetivo a pesar de tratamiento adecuado por 12 a 24 semanas. Fracaso secundario: se logra una adecuada respuesta inicial pero la enfermedad se reactiva. Ventana terapéutica: marco de tiempo durante el cual existe una excelente respuesta al tratamiento instituido resultando en beneficios sostenidos a largo plazo inclusive hasta chance de remisión completa sin medicación. Relacionada estrechamente con diagnóstico temprano.
    46. 46. Artritis Reumatoidea – Tratamiento agentes biológicos Agentes que tienen como objetivo bloquear producción o acciones de las citoquinas proinflamatorias: TNF α, IL-1, IL-6. Inhiben la progresión de daño estructural: erosiones Usualmente se utilizan en AR cuando un FARME xenobiótico ha sido utilizado en forma y tiempo adecuado sin respuesta. (3 meses) Asociación más eficaz con MTX, pueden combinarse con otros: anti TNF α: etenercept, infliximab,adalimumab Monoterapias: tocilizumab, abatacept.
    47. 47. Artritis Reumatoidea – Clasificación ag. biológicos Anti TNF α Bloqueador de coestimulación T Bloqueador receptores IL6 Depletor células B anti CD 20 Etanercept (Enbrel) Abatacept (Orencia) Tocilizumab (Actemra) Rituximab (Mabthera) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab (Simponi) Certolizumab (Cimzia) Beneficio: detención de la progresión de daño estructural Efecto colateral a destacar: aumento de suceptibilidad a las infecciones.
    48. 48. Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico Terapias combinadas: 1. MTX + hidroxicloquina (Polirreumin, Evoquin) 2. MTX + sulsalazina (Azulfidine)+ hidroxicloquina 3. MTX + leflunomida (Arava, Lefluar) 4. MTX + agentes biológicos: Mandatorias: 1. Infliximab (Remicade)+ MTX 2. Rituximab (Mabtera + MTX Convenientes: importante aumento de eficacia con respecto a monoterapia 1. Etanercept (Enbrel) o adalimumab (Humira) + MTX 2. Abatacept (Orencia) + MTX REEVALUAR TRATAMIENTO CADA 3 MESES EN FORMA OBJETIVA PARA INTENTAR LOGRAR REMISIÓN O BAJA ACTIVIDAD
    49. 49. AR temprana ≤ 6 meses AR establecida > 6 meses AR tardía ¿2 años? Oportunidad Terapéutica 1ros 3 meses 60 a 90 % de pacientes tienen daño estructural dentro de los 2 primeros años de enfermedad Inicio de enfermedad Un tratamiento exitoso que limite el daño articular estructural y pérdida funcional requiere de un diagnóstico precoz e inicio a tiempo de agentes modificadores de curso de AR. La meta del tratamiento es la remisión y por consiguiente detener la progresión de la AR RECOMENDACIONES ACR: TRATAMIENTO AGRESIVO Y TEMPRANO DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA
    50. 50. Tratamiento AR 2013 1-Mientras más temprano es el tratamiento mejores los resultados. 2-El daño articular es irreversible por lo tanto la prevención del mismo es una de las metas. 3-La evidencia actual muestra que una terapia intensiva y agresiva inicial, ofrece la mejor oportunidad para preservar la función física . 4- Identificar los factores de mal pronóstico: más de 20 articulaciones comprometidas, HAQ alterado, ANTI CCP , erosiones óseas , enfermedad extrarticular. (ACR 2012) 5- Reducir la morbimortalidad cardiovascular y prevenir infecciones.
    51. 51. Artritis Reumatoidea MUCHAS GRACIAS PORVUESTRAATENCIÓN ¿PREGUNTAS! Daniel Siri
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