Actualizacion NAC 2010

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Actualizacion NAC 2010

  1. 1. Suplemento Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos: Actualización de los lineamientos para el tratamiento antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II) Carlos Bantar1, Daniel Curcio2, Abel Jasovich3, Homero Bagnulo4, Álvaro Arango5, Luis Bavestrello6, Angela Famiglietti7, Patricia García8, Gustavo Lopardo9, Miriam Losanovscky10, Ernesto Martínez11, Walter Pedreira4, Luis Piñeyro4, Christian Remolif12, Flavia Rossi13 y Fabio Varón14 Updated acute community-acquired pneumonia in adults: Hospital San Martín, Paraná, 1 Argentina; 2Sanatorio Itoiz, Buenos Guidelines for initial antimicrobial therapy based on local evidence from the South Aires, Argentina; 3Hospital Boca- American Working Group (ConsenSur II) landro, Buenos Aires, Argentina; 4 Hospital Maciel, Montevideo, Uruguay; 5Fundación Cardioinfantil, Community-acquired pneumonia (CAP) in adults is probably one of the infections affecting ambulatory Bogotá, Colombia; 6Clinica Reñaca, patients for which the highest diversity of guidelines has been written worldwide. Most of them agree in that Viña del Mar, Chile; 7Hospital de antimicrobial therapy should be initially tailored according to either the severity of the infection or the presence Clínicas, Buenos Aires, Argentina; 8 Escuela de Medicina, Universidad of comorbidities and the etiologic pathogen. Nevertheless, a great variability may be noted among the different Católica de Chile, Santiago, Chile; countries in the selection of the primary choice in the antimicrobial agents, even for the cases considered as at 9 Fundación Centro de Estudios a low-risk class. This fact may be due to the many microbial causes of CAP and specialties involved, as well as Infectológicos, Buenos Aires, Argen- the different health-care systems effecting on the availability or cost of antibiotics. However, many countries tina; 10Clínica y Maternidad Suizo- Argentina, Buenos Aires, Argentina; or regions adopt some of the guidelines or design their own recommendations regardless of the local data, 11 Hospital Universitario del Valle, probably because of the scarcity of such data. This is the reason why we have developed a guideline for the Cali, Colombia; 12Hospital Héroes de initial treatment of CAP by 2002 upon the basis of several local evidences in South America (ConsenSur I). Malvinas, Merlo, Argentina; However, several issues deserve to be currently rediscussed as follows: certain clinical scores other than the 13 Universidad de Sao Pablo, Sao Pablo, Brasil; 14Fundación Neumo- Physiological Severity Index (PSI) have become more popular in clinical practice (i.e. CURB-65, CRB-65); nológica, Bogotá, Colombia. some pathogens have emerged in the region, such as community-acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA) and Legionella spp; new evidences on the performance of the rapid test for the etiologic Correspondencia a: Carlos Bantar diagnosis in CAP have been reported (eg. urinary Legionella and pneumococcus antigens); new therapeutic cbantar@arnet.com.ar considerations needs to be approached (i.e. dosage reformulation, duration of treatment, emergence of novel antibiotics and clinical impact of combined therapy). Like in the first version of the ConsenSur (ConsenSur I), the various current guidelines have helped to organize and stratify the present proposal, ConsenSur II. Key words: Pneumonia, guidelines and respiratory infection. Palabras clave: Neumonía, guías, infección respiratoria.Conflicto de interesesEl grupo ConsenSur II declara que el patrocinador no influenció sobre el contenido del documento.Declaración de transparencia de los miembros del Consensur IILos miembros del comité cumplieron los requerimientos del Director General y de los Coordinadores con respecto a la transparencia de la declaración personalde intereses. A continuación se suministra un resumen de la declaración de intereses durante el funcionamiento del panel:AA recibió honorarios por conferencias de Wyeth INC y respaldo por participar en conferencias de Bayer, Wyeth INC y AstraZeneca. HB recibió respaldo porconcurrir a confe-rencias de AstraZeneca, Sanofi-Pasteur, fondos para investigación de Laboratorio Roche. CB recibió fondos de investigación de LaboratoriosBagó, honorarios por conferencias de Wyeth INC y respaldo por concurrir a conferencias de Wyeth INC. LB recibió respaldo por concurrir a conferencias deBayer, Wyeth INC, GlaxoSmithKline y Merck Sharp & Dohme. DC recibió honorarios por expositor de Wyeth INC y Laboratorios Bagó y respaldo por concurrir aconferencias de Wyeth INC. PG recibió fondos de investigación de Wyeth INC y respaldo por concurrir a conferencias de Wyeth INC y Merck Sharp & Dohme.GL recibió honorarios por expositor de Janssen-Cilag y Sanofi-Pasteur, y respaldo por concurrir a conferencias de Bristol Myers Squibb, GlaxoSmithKline, Rochey Janssen-Cilag. EM recibió fondos para investigación de Wyeth INC. LP es miembro del Comité Asesor de GlaxoSmithKline y recibió honorarios por expositorde Boehringer-Ingelheim. FR recibió honorarios por expositor de Wyeth INC, Merck Sharp & Dohme, Bayer, Sanofi-Aventis y Pfizer. AF, AJ, ML, WP, CR y FV notuvieron contacto con alguna empresa de la industria farmacéutica.Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38 www.sochinf.cl S9
  2. 2. Suplemento Introducción prueba rápida para el diagnóstico etiológico de la NAC (por ej. Legionella urinaria y antígenos de Streptococcus L a neumonía adquirida por adultos en la comunidad pneumoniae); se deben abordar nuevas consideraciones (NAC) permanece como una de las infecciones terapéuticas (por ej. reformulación de la dosis, duración más serias que afectan a los pacientes ambu- del tratamiento, emergencia de antimicrobianos nuevos latorios, representando una morbilidad y mortalidad e impacto clínico del tratamiento combinado). Como significativa1-2. En E.U.A. es la sexta causa principal de en la primera versión del ConsenSur (ConsenSur I), los muerte. De hecho, se estima que, aproximadamente, 5,6 diferentes lineamientos actuales ayudaron a organizar y a millones de casos de NAC ocurren cada año en ese país estratificar la presente propuesta, ConsenSur II. Tal como y al menos un millón de ellos requieren hospitalización2-3. se efectuó en el ConsenSur I, en el presente documento Además, la NAC es, probablemente, una de las infeccio- se evitará una discusión extensa sobre numerosos puntos nes que afectan a los pacientes ambulatorios para la cual involucrados en la NAC, como por ej.: epidemiología, se escribieron la mayor diversidad de lineamientos en factores de riesgo, co-morbilidades, pronóstico o lugar todo el mundo4-10. Aunque la mayoría de los lineamientos de asistencia y solamente se analizarán en el contexto de concuerdan en que el tratamiento antimicrobiano se debe la elección del tratamiento antimicrobiano inicial, dado ajustar inicialmente a la gravedad de la infección o a la que esos aspectos se discutieron en forma amplia en los presencia de co-morbilidades y a la epidemiología, se lineamientos previos4-10. Además, el análisis de la NAC puede notar una gran variabilidad entre los diferentes en el grupo de los pacientes inmunocomprometidos, como países en cuanto a la selección de la opción primaria de así también las recomendaciones sobre la neumonía aso- los agentes antimicrobianos, aún para los casos conside- ciada a la asistencia de la salud, tuberculosis o cualquier rados como de bajo riesgo. Este hecho puede deberse a infección fúngica respiratoria, se excluirán del presente las múltiples etiologías de la NAC y a las especialidades documento. Aunque estas situaciones podrían merecer la médicas involucradas en la preparación de las guías, consideración en el diagnóstico etiológico diferencial en como así también a los diferentes sistemas de asistencia ciertos casos, los lectores pueden consultar la información de salud que afectan la disponibilidad o el costo de los específica en otro lugar cuando se sospechan tales casos. antimicrobianos11. De hecho, el presente documento intenta ser de utilidad A pesar de que los diferentes grupos de lineamientos para los médicos que tienen un papel en la práctica clínica pueden ser de utilidad para abordar el manejo adecuado habitual que involucra a los pacientes con NAC, tal como de la NAC, cada uno de ellos tiene sus propias fortalezas médicos clínicos de emergencias, medicina interna y mé- y debilidades y la mayoría de las recomendaciones se dicos de cuidados intensivos y especialistas neumólogos, basan en la evidencia local. Aun así, muchos países o infectólogos y microbiólogos. regiones adoptan algunos de estos lineamientos o diseñan sus propias recomendaciones, en forma independiente de los datos locales, probablemente debido a la escasez Métodos de dichos datos4,12,13. Sin embargo, la epidemiología de la NAC, como así también las disponibilidades de Se convocó a un comité compuesto por especialistas asistencia de la salud, pueden variar entre las diferentes sudamericanos en enfermedades infecciosas, neumolo- regiones, especialmente en los países en desarrollo. gía y microbiología con un fuerte interés y reconocida Por ejemplo, la selección antimicrobiana recomendada experiencia en NAC, para establecer un grupo de trabajo por la mayoría de los lineamientos norteamericanos o (ConsenSur II) a fin de diseñar una actualización de la europeos está fuertemente influenciada por la probabi- práctica local basada en la evidencia, para el manejo ini- lidad de implicación de las especies de Legionella. No cial de la NAC. Se siguieron los procedimientos estándar obstante, en Sudamérica los casos de NAC atribuibles a recomendados por Kish18. En resumen, esta actualización estos microorganismos fueron infrecuentes14-16. Por este se efectuó mediante una búsqueda sistemática de biblio- motivo desarrollamos lineamientos para el tratamiento grafía tanto en español como en inglés, publicada en las inicial de la NAC en el año 2002 sobre la base de varias bases de datos Medline y en Literatura Latinoamericana evidencias locales en Sudamérica17. Sin embargo, varios y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS). La única temas merecen discutirse nuevamente en la actualidad, a palabra clave introducida fue el término “neumonía ad- saber: ciertos puntajes clínicos además del PSI se hicieron quirida en la comunidad”, pero se hizo hincapié especial más populares en la práctica clínica (por ej. CURB-65, en los temas establecidos en la introducción. Además, se CRB-65) algunos patógenos emergieron en la región, incluyeron los resúmenes relacionados con la NAC de tal como Staphylococcus aureus resistente a meticilina los Congresos Internacionales más relevantes, incluyendo adquirido en la comunidad (SAMR-AC) y Legionella spp; aquellos realizados en América Latina. Tres miembros se reportaron nuevas evidencias sobre el desempeño de la (CB, DC y CR) seleccionaron y clasificaron las evidenciasS10 www.sochinf.cl Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38
  3. 3. Suplementoy las suministraron al resto del grupo a través de un sitio en Cuadro 1. Fuerza de la evidencia científica que respaldan lasinternet creado al efecto, que estuvo disponible dos meses recomendaciones de ConsenSur II (año 2009). Modificadas de Gross y cols*antes de la reunión de consenso de tres días efectuada en Grado de evidencia DefiniciónArgentina del 21 al 23 de agosto del año 2008. Cuando fueposible, se efectuó una evaluación sistemática de la fuerza Datos de al menos un estudio adecuadamente con asignación al azarde la evidencia para respaldar estar recomendaciones. Con I y controladoel propósito de la simplicidad, se adoptó una modificación Resultados claros de al menos un estudio bien diseñado (incluyendode los criterios sugeridos por Gross y cols19 (Cuadro 1). II estudios de cohorte o caso control)A través de estos lineamientos, la calificación aparece Evidencias de opiniones de expertos, series de casos o estudios des-como números romanos entre paréntesis después de la III criptivosrecomendación correspondiente. * Gross PA, Barret TL, Dellinger P, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE Jr, et al. Purpose of quality Después de la reunión de consenso, dos miembros (CB, standards for infectious diseases. Clin Infect Dis 1994; 18: 421-7.DC) procedieron a desarrollar un borrador, que circulóentre los miembros para su revisión. Este procedimientose repitió varias veces hasta que todos los participantes delConsenSur II aprobaron la versión final. Es de notar quelas recomendaciones definitivas surgieron del consenso a una clase de riesgo bajo-moderado, como se observó engeneral. Finalmente, el manuscrito original (ConsenSur un estudio clínico multicéntrico efectuado en Argentina15.I) se remitió al Instituto Argentino de Medicina Basada En dicho estudio, la fiebre, tos productiva y dolor torácicoen Evidencia para ser sometido a una revisión crítica estuvieron presentes en el enrolamiento en 89; 58 y 73%por dos expertos independientes sobre realización de de 84 pacientes con NAC, respectivamente. Entre loslineamientos, Roberto Lede y Pablo Copertari. pacientes con éxito clínico, 96% estuvieron afebriles dentro de los 3 días de tratamiento y la mayoría de ellosDiagnóstico clínico resolvió la tos productiva entre el 7º y el 10º día después de iniciado el tratamiento. En contraste, dos tercios de los Comentario general. Las infecciones del tracto pacientes que se quejaban de dolor torácico pleurítico alrespiratorio son, probablemente, una de las situaciones enrolamiento, continuaron refiriendo este síntoma al díamás frecuentes que llevan al abuso en la prescripción 3 a 5 del tratamiento. Estos hallazgos son similares a losde antimicrobianos. Tanto el diagnóstico erróneo como informados por Metlay y cols24.la administración de tratamiento a pesar de la falta de El diagnóstico diferencial de los síntomas respiratoriosinfección bacteriana, se informaron como causas princi- inferiores es extenso e incluye causas infecciosas y nopales para el tratamiento antimicrobiano inadecuado en infecciosas, y la mayoría de las infecciosas son de origenlos países desarrollados20,21. En los países en desarrollo, viral y no requieren tratamiento antimicrobiano. Sin em-incluyendo América Latina, el abuso en la prescripción bargo, como se señaló anteriormente, en líneas generales,antimicrobianos se asoció con infecciones respiratorias22. estas situaciones son una amplia fuente de abuso en laDe hecho, el reconocimiento adecuado de la NAC, entre prescripción de antimicrobianos25,26. El examen físico paraotras infecciones respiratorias (es decir, aquellas asociadas la detección de las crepitaciones no es lo suficientementecon la etiología viral), ya que la NAC bacteriana es una sensible ni específico para asegurar el diagnóstico deinfección que siempre requiere el inicio de tratamiento NAC27. Así, aún en un escenario de recursos limitados,antimicrobiano. la radiografía de tórax se debe considerar obligatoria en pacientes con sospecha de NAC. Además, la radiografía Recomendación. Los pacientes con tos productiva de puede ser ocasionalmente útil para sugerir ciertos diag-esputo, falta de aire, crepitaciones en la auscultación, con nósticos alternativos o condiciones subyacentes, comoo sin evidencia de fiebre o dolor torácico, deben efectuar así también para identificar marcadores de un cursouna radiografía (II). Si se evidencian nuevos infiltrados en más complicado de la enfermedad (es decir, neumoníala radiografía de tórax, estos pacientes deben considerarse multilobar o efusión pleural).como afectados por una NAC (I). Observación. A pesar de que no se efectuaron estudios Fundamento. Fiebre, tos nueva con producción de específicamente diseñados para examinar la confiabilidadesputo y dolor de tórax están presentes con frecuencia en de los signos físicos en pacientes con NAC, este tema selos pacientes que muestran alteraciones respiratorias fo- debe tener en cuenta dado que se describió un alto gradocales al examen físico15,23,24. Además, estas características de variabilidad entre los diferentes observadores y sepueden ser de utilidad para evaluar la respuesta precoz al observó que menos de 40% de los médicos es capaz detratamiento inicial en pacientes con NAC pertenecientes diagnosticar una neumonía sobre la base de un examenRev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38 www.sochinf.cl S11
  4. 4. Suplemento físico solamente28. Sin embargo, algunas declaraciones hallazgos clínicos y radiológicos graves, serán necesarios sobre la radiografía de tórax han resultado dudosas de- para evaluar la gravedad de la enfermedad. Este paso bido a la escasez de estudios que evalúan su sensibilidad puede ser inevitable para decidir el lugar de asistencia para detectar infiltrados pulmonares en pacientes con y el tratamiento antimicrobiano inicial y para estimar el NAC29,30. De hecho, hasta donde sabemos, solamente pronóstico, como sugiere la mayoría de los lineamientos un estudio examinó la capacidad de la radiografía de publicados4-10. El segundo se basa en la sugerencia de que tórax para detectar infiltrados en pacientes con NAC, ciertos hallazgos de laboratorio son pronósticos de un mal comparada con la TAC de alta resolución. La radiografía resultado en pacientes que presentan NAC. Ciertamente, de tórax fue capaz de detectar alteraciones pulmonares Fine y cols31, establecieron que valores de glicemia ≥ 250 en solamente 18 de 47 pacientes (38%)30. Aún así, el mg/dL, sodio < 130 meq/L, nitrógeno ureico en sangre ConsenSur recomienda enfáticamente la radiografía de ≥ 30 mg/dL y pH arterial < 7,35 se deben tomar en cuenta tórax, debido a las razones declaradas en el fundamento para un aumento del riesgo de mortalidad en estos paci- y en los comentarios generales. entes. En resumen, el ConsenSur considera que a pesar de que las pruebas de laboratorio de rutina podrían ser de relativa importancia para los pacientes con NAC tratados Pruebas de laboratorio rutinarias en forma ambulatoria, son obligatorias en los pacientes a hospitalizar o en aquellos en quienes se sospecha un Comentario general. La realización inicial de pruebas resultado incierto. de laboratorio de rutina en pacientes con sospecha de NAC puede depender del estado clínico de los individuos, la Observación. Hasta donde sabemos, no se informaron presencia de evidencia epidemiológica específica o la estudios abordando específicamente la utilidad de las necesidad de efectuar ciertos diagnósticos diferenciales. pruebas de laboratorio de rutina en pacientes con NAC que Además, las variaciones entre los diferentes sistemas de pertenecen a una clase de bajo riesgo. Un estudio clínico asistencia de la salud en las diferentes regiones también efectuado en Argentina incluyó únicamente esta clase de pueden influenciar la relación costo/beneficio de las pacientes para ser tratados en forma ambulatoria15. En evaluaciones de rutina del laboratorio en pacientes con este estudio se efectuaron pruebas de laboratorio durante NAC de bajo riesgo para tratamiento ambulatorio. En el enrolamiento y a los 10-17 días después del trata- cualquier caso, como se señala a continuación, muchos miento. Aunque estos análisis no probaron el valor para casos de NAC pueden merecer algunas pruebas de labo- el manejo de la NAC en caso alguno, 3 de 84 pacientes ratorio de rutina para obtener una aproximación clínica (3,6%) presentaron diabetes mellitus, un potencial factor requerida para estratificar a los pacientes antes de elegir predisponente para la enfermedad del legionario32 y dos el tratamiento antimicrobiano y el lugar de asistencia. de ellos desconocían su enfermedad subyacente hasta que ingresaron al estudio. Este hecho debe tenerse en cuenta Recomendación. Las pruebas de laboratorio de rutina para la recomendación de las pruebas de laboratorio de pueden ser innecesarias para pacientes bajo 50 años de rutina, aun si los pacientes pertenecen a una clase de bajo edad, con sospecha de padecer una NAC, sin antecedentes riesgo. Sin embargo, debido al grado limitado de esta de enfermedades neoplásicas, cerebrovasculares, renales situación en esta clase de pacientes, el panel confirma la ni hepáticas, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes recomendación de no efectuar pruebas de laboratorio de mellitus y ausencia de las siguientes características: rutina en individuos que se tratarán en forma ambulatoria. alteración del estado mental, pulso ≥ 125/ lpm, frecuen- cia respiratoria ≥ 30 respiraciones/min, presión arterial sistólica < 90 mm Hg y temperatura cutánea < 35 ºC o Estudios microbiológicos ≥ 40 ºC. De lo contrario, los pacientes deben efectuar un hemograma completo, evaluación renal (incluyendo Comentario general. A pesar de la ventaja aparente concentración de electrolitos séricos) y hepática mínima, de efectuar investigaciones microbiológicas en pacientes glicemia y medición de saturación de O2 (II). Además, con NAC, tal como la detección de microorganismos de todo paciente con co-morbilidades que requieran hospi- importancia epidemiológica o la evaluación de suscep- talización, deben someterse a una prueba serológica para tibilidad en especies con sensibilidad impredecible a los VIH (recomendación del panel). antimicrobianos (por ej. S. pneumoniae o Haemophilus influenzae), el costo/efectividad de efectuar los estudios Fundamento. Existen, como mínimo, dos motivos para en estos pacientes, tal como cultivo de esputo y de sangre efectuar ciertas pruebas de laboratorio de rutina en el gru- o detección de antígenos y anticuerpos, permanece como po de pacientes anteriormente seleccionado. El primero controversial. De hecho, la realización de investigaciones es que algunos de esos resultados, conjuntamente con microbiológicas parece ser más evidente en pacientesS12 www.sochinf.cl Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38
  5. 5. Suplementopara internar, especialmente en la Unidad de Cuidados de pacientes con NAC atribuible a Legionella spp en laIntensivos (UCI). Aunque el grado de utilidad de tales región44-46, nos llevó a sugerir estas pruebas en pacientesinvestigaciones para guiar la terapia en estos pacientes con NAC que ingresen en la UCI.es desconocida4-10 las siguientes evidencias recientes Por otro lado, la detección de microorganismos depodrían hacer conveniente la prueba de antígeno urinario importancia epidemiológica (es decir C. psittaci, Legio-para Legionella y S. pneumoniae: ciertos antimicrobianos nella spp, hantavirus, Leptospira spp o Mycobacterium(levofloxacina) probaron ser particularmente eficaces en la tuberculosis) o la realización de pruebas de suscepti-NAC por Legionella spp33,34; algunos informes sugieren bilidad en especies con sucseptibilidad impredecible aque el resultado clínico de los pacientes con bacteriemia antimicrobianos (es decir S. pneumoniae o H. influenzae)neumocóccica pueden mejorar si se aplica un tratamiento puede ser un tema mayor a considerar. Además, otracombinado35. ventaja de determinar el agente etiológico de la NAC es la recolección de datos microbiológicos confiables para Recomendación. No se recomiendan los estudios mi- sentar las bases para ajustar el tratamiento antimicrobianocrobiológicos en los pacientes con sospecha de NAC que inicial y diseñar lineamientos adecuados5-10, especial-se tratarán en forma ambulatoria (II). Todos los pacientes mente en aquellas regiones donde los datos locales sona ser internados en una sala de clínica general o en una escasos. Así, en vista de que Sudamérica parece ser elinstitución asistencial deben efectuar cultivo de sangre caso5,12,13,210; el panel considera que se debe efectuar un(dos frascos) y análisis de esputo (tinción de Gram y Ziehl- esfuerzo para llegar a un diagnóstico etiológico, al menosNeelsen y cultivo). En pacientes que ingresen a UCI, se en los pacientes a internar o en aquellos que fracasan endeben efectuar pruebas de muestras séricas pareadas para la respuesta al tratamiento inicial, como así también enChlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y pacientes en quienes se sospecha un resultado incierto.antígeno urinario para Legionella spp y S. pneumoniae Además, se deben programar estudios a gran escala espe-(III). En caso de sospecha epidemiológica o clínica, cíficamente diseñados para determinar la etiología de lacomo así también en pacientes con mal resultado inex- NAC en aquellas regiones donde faltan datos confiablesplicable, se pueden investigar los siguientes organismos (es decir, países en desarrollo), incluyendo la búsqueda de(II): Coxiella burnetii, hantavirus, “virus respiratorios” patógenos virales emergentes, tal como metapneumovirus(virus influenza, virus respiratorio sincicial, adenovirus, humano, bocavirus humano y nuevos coronavirus.virus parainfluenza), Chlamydia psittaci y Pneumocystisjiroveci (ex P. carinii). Observación. Se ha debatido largamente, la relación costo/beneficio de efectuar investigaciones microbio- Fundamento. Aunque la relación costo/beneficio de lógicas en pacientes con NAC, probablemente debido,efectuar estudios microbiológicos no se aseguró en forma en parte, al bajo rendimiento en la detección de losexhaustiva, están bien descritas las evidencias del bajo diferentes patógenos asociados con esta infección4-10.impacto del conocimiento del patógeno sobre el resultado La posibilidad de recuperar un potencial patógeno declínico36. Ciertamente, se demostró que es el acierto en la NAC del cultivo del esputo, habitualmente no supera elelección de los antimicrobianos activos contra los agentes 50%47-49. Además, el hallazgo de un posible patógeno encausales habituales de NAC y no la identificación del los cultivos de sangre promedia el 11%50. Sin embargo,patógeno lo que demostró un efecto benéfico sobre el se debe observar que la bacteriemia neumocóccica podríaresultado37. Además, la corrección del tratamiento antimi- no estar necesariamente relacionada con la gravedadcrobiano inicial inadecuado de acuerdo con el patógeno de la enfermedad. Ciertamente, en un estudio de NACidentificado posteriormente, no parece afectar el resultado en Sudamérica, 51% de 93 pacientes con bacteriemiade pacientes con NAC grave ingresados en la UCI38. Estos neumocóccica pertenecían a una clase de bajo riesgo (A.hallazgos se pueden explicar por el hecho que la demora Jasovich y cols, comunicación personal). Levy y cols51,en instaurar el tratamiento adecuado demostró ser crucial publicaron un trabajo correlacionando los hallazgospara el aumento de la mortalidad en los pacientes inter- bacteriológicos con los patrones radiográficos en 119nados con NAC grave39 y los resultados microbiológicos adultos inmunocomprometidos con NAC. El rendimientoraramente están disponibles para respaldar la elección de los cultivos de esputo y sangre fue solamente de 44inicial. Además, la identificación del agente causal puede y 12% respectivamente, por lo que los autores proponenllevar a un cambio del antimicrobiano inicial en < 10% una estrategia pragmática para el manejo inicial de lade los casos40. Sin embargo, los crecientes informes NAC. Un estudio prospectivo que incluyó 90 pacientessobre el desempeño del antígeno urinario rápido para ambulatorios de Argentina evaluó el valor del cultivoLegionella spp y S. pneumoniae41-43, conjuntamente con del esputo para el diagnóstico etiológico de infeccionesla implicancia terapéutica mencionada anteriormente en del tracto respiratorio inferior. Considerando cualquierlos comentarios generales y el aumento de los informes crecimiento, la sensibilidad y especificidad fueron de 57Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38 www.sochinf.cl S13
  6. 6. Suplemento y 55%, respectivamente. Cuando se adoptó un criterio de gold65 hace más de una década. Este autor estableció que “crecimiento preponderante”, la especificidad se elevó a siempre se debe asumir una microbiota autóctona mixta 80%, pero la sensibilidad disminuyó a 22%52. En este país como etiología en pacientes ambulatorios y demostró se efectuaron dos estudios más recientes y se reconoció que los anaerobios estrictos (por ej.: Prevotella, Por- un potencial patógeno (incluyendo virus y “microorga- phyromonas, Bacteroides, Fusobacterium y especies de nismos atípicos”) en 51 y 25% de los casos entre 45 y 84 Peptostreptococcus), Streptococcus del grupo viridans y pacientes con NAC de bajo riesgo, respectivamente14,15. microaerófilos, M. catarrhalis y Eikenella corrodens son Este último fue un estudio clínico prospectivo, en el que los microorganismos involucrados con mayor frecuencia se observó el fracaso del tratamiento en dos pacientes. en estos casos. Sin embargo, la opinión actual de algunas El agente causal se recuperó después del tratamiento en autoridades es que estos hallazgos están limitados sola- ambos casos (S. pneumoniae en uno y H. influenzae en mente a cierto subgrupo de pacientes (véase a continua- otro)15. En los 19 pacientes restantes en quienes se efectuó ción: neumonía aspirativa). un diagnóstico etiológico, el conocimiento del resultado Finalmente, ciertos pacientes pueden presentar una microbiológico no afectó el manejo del paciente. Aunque NAC grave por Pseudomonas aeruginosa (fibrosis el panel considera que los estudios microbiológicos no quística, bronquiectasias), bacterias aeróbicas gramne- se deben efectuar en la práctica clínica en pacientes con gativas (grandes consumidores de alcohol o individuos NAC con tratamiento ambulatorio, se debe efectuar un provenientes de instituciones de asistencia prolongada) esfuerzo para llegar a la etiología en aquellos casos que y S. aureus (mujeres embarazadas o pacientes > 70 años fracasan en la respuesta al tratamiento inicial. Asimismo, de edad con antecedentes recientes de influenza, indivi- no se evaluó en forma extensiva el costo/efectividad de duos que padecieron traumas o consumidores de drogas efectuar la prueba de antígenos urinarios. En un estudio, la inyectables)4-10. La frecuencia de los diferentes patógenos realización del antígeno neumocóccico se asoció con una informados en varios estudios, se muestra en la Tabla 1. reducción del espectro del tratamiento en 60% de 92 pa- cientes internados con NAC en una sala de emergencias53. Resistencia bacteriana Etiología Streptococcus pneumoniae. La emergencia en todo el mundo de cepas de S. pneumoniae con una susceptibilidad En la mayoría de la regiones, S. pneumoniae corres- disminuida a penicilina, es probablemente uno de los ponde aproximadamente a los dos tercios de los casos de eventos que indujo los más significativos cambios en el NAC en los cuales se efectúa un diagnóstico del agente campo de las enfermedades infecciosas en las últimas etiológico5-10,15,16,52,54-58,210. Además, H. influenzae y, en dos décadas66-67. Los índices actuales de aislados de S. menor grado, Moraxella catarrhalis, como así también pneumoniae que muestran una reducción de la suscepti- bacterias atípicas, están apareciendo como frecuentes bilidad a penicilina (S. pneumoniae resistente a penicilina agentes causales en varios pacientes de ciertas regio- - SPRP) obtenidos por los estudios de vigilancia de los nes1,9,14,15,52,60,210 y pueden observarse eventuales diferen- laboratorios de varias regiones diferentes (incluyendo cias en la incidencia de M. pneumoniae relacionada con la América Latina) pueden variar entre menos de 10% y presencia o ausencia de epidemia al momento del estudio9. más de 50%. Además, se puede presentar una resistencia Probablemente, una de las evidencias más ilustrativas de asociada a otros antimicrobianos en varios aislados de la relativa frecuencia de patógenos asociados en la NAC, SPRP11,54,68-80. Sin embargo, se debe notar que rara vez en un meta análisis publicado por Fine y cols61. Este es- se tuvo en cuenta la discriminación por edad, muestra tudio analizó 7.079 pacientes adultos que padecían NAC clínica y tipo de infección respiratoria (es decir, niños de etiología conocida en E.U.A. y Europa. En general, versus adultos, esputo versus sangre o efusión pleural y S. pneumoniae fue el patógeno identificado con mayor exacerbaciones de bronquitis crónica versus NAC, respec- frecuencia en la mayoría de los estudios (65%), seguido tivamente), en la mayoría de estos estudios. Ciertamente, por H. influenzae (12%), bacterias “atípicas” (12%) y M. los aislados de SPRP se observan con mayor frecuencia catarrhalis (2%). Aunque estos datos son similares a los en niños que en adultos y la diseminación de SPRP desde encontrados en América Latina15-16,52,60,62-64, se observó la primera población a la última parece poco probable81. una mayor frecuencia de aislados de H. influenzae (20 Asimismo, las cepas de SPRP son menos prevalentes entre a 24%) y M. catarrhalis (4 a 6%) en algunos países de los cultivos de sangre en comparación con las muestras Sudamérica14-15,43. Raramente se encontró Legionella spp respiratorias, probablemente debido a la inclusión de en América del Sur, pero los informes aumentaron desde pacientes con exacerbaciones agudas de bronquitis cró- el año 2001 hasta la fecha14-16,44-46,60-63. nica en estas últimas muestras clínicas69. Además, para La neumonía aspirativa fue bien examinada por Fine- estimar el índice de SPRP, todos los informes anterioresS14 www.sochinf.cl Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38
  7. 7. Suplemento Tabla 1. Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en pacientes adultos de diferentes regiones geográficas Frecuencia (%)a: Región (ref) Streptococcus Haemophilus Moraxella M. pneumoniae/ Legionella Otrasb pneumoniae influenzae catarrhalis C. pneumoniae especies E.U.A.-Europa (60) 65 12 2 7/1 3 10 Reino Unido (9) 70 10 0 2,5/0 3,8 13,7 Europa, Asia, Sudáfrica, 67 21,5 NS 5,5/1,7 0,3 13,5 América Latina (62) Argentina (15) 62 24 4,5 9,5/0 NI 0 Argentina (51) 68 20 6 NI NI 6 Uruguay (59) 96 4 0 15/7 NI 0 Uruguay (61) 77 10 3,5 10/9 NI 20 º La frecuencia se indica en los casos de NAC en los cuales se efectuó un diagnóstico etiológico del agente. NS, no mostrado; NI, no investigado. b Otros incluye virus, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetti, Staphylococcus aureus y bacterias gramnegativas.adoptaron el antiguo “punto de corte microbiológico” Así, en el escenario de las evidencias actuales, como(es decir, CIM de penicilina > 0,06 µg/ml) en lugar del otros82,90-92, el panel considera que el impacto clínico deactualmente recomendado “punto de corte respiratorio” SPRP sobre el manejo de la NAC, al menos en adultos,(es decir CIM de penicilina > 2 µg/ml)82. De hecho, la parece ser un “fantasma” más que la anterior creencia deinterpretación del actual Instituto de Estándares Clínicos un problema preocupante. Sin embargo, se debe tenery de Laboratorio (Clinical and Laboratory Standards precaución con la bacteriemia neumocóccica en aquellosInstitute - CLSI)83 para el punto de corte “respiratorio” pacientes infectados por VIH, dado que un estudio dede CIM para penicilina es ≤ 2,0 µg/ml (susceptible), 4,0 Sudáfrica describió un aumento de la frecuencia de SPRPµg/ml (intermedio) y ≥ 8,0 µg/ml (resistente). Además, durante el curso de una década (desde 1986 hasta 1997)a pesar de que se informó una mayor frecuencia global entre estos individuos, en comparación con pacien-tesde cepas de SPRP en todo el mundo, no se encontraron seronegativos para el VIH en quienes no se observócepas que muestren un alto nivel de resistencia a penicilina ninguna modificación93.(es decir CIM > 2µg/ml) en los estudios de vigilanciamicrobiológica antes mencionados, ni en grandes estudios La disminución de la susceptibilidad de S. pneumoniaeclínicos prospectivos efectuados en pacientes adultos a las cefalosporinas utilizadas con más frecuencia encon NAC15,44,84-88. En Argentina se efectuó un estudio pacientes con NAC (es decir cefuroxima, cefotaxima oespecíficamente diseñado para comparar la frecuencia de ceftriaxona y en menor grado cefpodoxima, o cefpro-SPRP entre 121 adultos con NAC pertenecientes a varios zil) depende frecuentemente del nivel de resistencia aestudios clínicos conducidos en este país entre 1999 y penicilina. Así, las principales consideraciones para estos2000, con el obtenido por dos informes de vigilancia de fármacos son similares a las establecidas para las peni-laboratorios. Solamente dos cepas de S. pneumoniae con cilinas. Sin embargo, se debe hacer una distinción entredisminución de la susceptibilidad a penicilina (CIM 0,25 cefotaxima o ceftriaxona y cefuroxima o cefpodoxima- 1 µg/ml) se encontraron entre 45 aislados recuperados y cefprozil, dado que las cepas que muestran un bajode pacientes enrolados en los estudios clínicos, mientras nivel de resistencia a penicilina (es decir, CIM ≤ 2 µg/que ambos estudios de vigilancia informaron un índice de ml) parecerían permanecer susceptibles a cefotaxima ySPRP de 25% en el mismo país89. Este estudio se extendió ceftriaxona, pero probablemente muestren resistenciaa otras provincias de Argentina, como así también a Chile clínica relevante a cefuroxima y cefpodoxima o cefprozil.y Uruguay. Se recolectaron datos de 101 NAC bacteriémi- Por cierto, mientras que los índices de resistencia a cefo-cas por S. pneumoniae y solamente se demostró una cepa taxima permanecen por debajo de 4% en la mayoría decon disminución de susceptibilidad a penicilina (CIM las regiones, las respectivas frecuencias para cefuroxima1 µg/ml) (A. Jasovich y cols, comunicación personal). o cefpodoxima varían entre 10 y 30%69,74.Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38 www.sochinf.cl S15
  8. 8. Suplemento La resistencia de S. pneumoniae a macrólidos y Las “quinolonas respiratorias”: gatifloxacina, gemi- azálidos, una opción mayor ofrecida por la mayoría de floxacina, grepafloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, los lineamientos4-10,94, está ampliamente diseminada por sparfloxacina y trovafloxacina, se convirtieron en una el mundo, con índices que varían entre 10 y 39%69,95-97. opción adecuada para el tratamiento de la NAC, dado que La mayoría de los estudios de vigilancia de laboratorio son igualmente activas contra S. pneumoniae resistente de América Latina encuentran resistencia a macrólidos en y susceptible a penicilina. Varias de estas quinolonas no hasta 15% de las cepas54,70-75,98. Un estudio de Argentina se comercializan más. Estos fármacos son mencionados que incluyó 262 pacientes adultos con NAC mostró una en todos los lineamientos en diferente grado y los ín- resistencia a estos fármacos que aumentó de 9% en los dices de resistencia de S. pneumoniae permanecen por años 1997-1998 a 16% en los años 2000-2002, princi- debajo de 1% en todo el mundo (incluyendo América palmente atribuible al mecanismo de eflujo (presencia Latina)68-75,94,100. Sin embargo, varios autores están del gen mef-E) (13 de 19 aislados)99. Otro estudio en el informando un preocupante aumento en las CIM de mismo país, examinó 138 cepas susceptibles a penicilina las fluoroquinolonas contra S. pneumoniae de diferen- y 45 cepas no susceptibles. Los respectivos índices de tes regiones106-109. Un estudio de Argentina encontró resistencia a claritromicina entre estos aislados fueron 3% de resistencia para estas tres “fluoroquinolonas de 4,6 y 35%100. Asimismo, la prevalencia de resistencia respiratorias” disponibles en América Latina (es decir a macrólidos en aislados brasileños fue de 2,2 y 12,5% gatifloxacina, levofloxacina y moxifloxacina)99. Ho y entre 277 cepas susceptibles a penicilina y 82 cepas no cols110, demostraron en un estudio de caso control que susceptibles75. En el Reino Unido, la resistencia de S. el tratamiento previo con levofloxacina fue un factor de pneumoniae a macrólidos aumentó de 3% en 1989 a 12% riesgo independiente (Índice de probabilidad 10,7) para en 1998, mientras que la resistencia a penicilina y tetracic- la colonización o infección por S. pneumoniae resis- lina permaneció sin cambios a través del mismo período9. tente a fluoroquinolonas. Además, se informó un brote Además, está bien demostrada una estrecha correlación hospitalario de infección del tracto respiratorio inferior entre la frecuencia de cepas de S. pneumoniae resistente causado por una cepa de S. pneumoniae resistente a a macrólidos y el amplio uso de estos fármacos101-102. Un las nuevas fluoroquinolonas en Canadá111. El microor- estudio de caso control en cuatro hospitales de E.U.A. y ganismo se recuperó sucesivamente de 16 pacientes y España demostró el significado clínico de la resistencia a los primeros pacientes habían recibido ciprofloxacina macrólidos entre las diferentes infecciones causadas por (una quinolona con actividad marginal contra S. pneu- S. pneumoniae, incluyendo 155 pacientes con NAC. Los moniae68,69,82,100), como tratamiento inicial. Por lo tanto, autores encontraron que el fracaso del tratamiento con se debe enfatizar el potencial de resistencia selectiva macrólidos, evidenciado por el desarrollo de un brote de de estos fármacos y se debe evitar el uso de quinolonas bacteriemia, fue más frecuente en pacientes infectados antiguas (es decir ciprofloxacina u ofloxacina) como con cepas resistentes o con resistencia intermedia a eritro- tratamiento inicial de la NAC4-10. El Grupo de Trabajo micina, que en aquellos en quienes se recuperaron cepas Terapéutico de Streptococcus pneumoniae Resistente a totalmente susceptibles (22 versus 0%, respectivamente). Fármacos señaló la necesidad del uso cauteloso de las De 19 pacientes que presentaron fracaso, 6 habían sido nuevas quinolonas para limitar la emergencia de aislados tratados con azitromicina, 6 con claritromicina, 5 con resistentes. Los expertos sugieren que estas fluoroqui- eritromicina y 2 con josamicina. Estos fracasos fueron nolonas se limiten solamente a los adultos para quienes independientes del tipo de resistencia involucrado (es uno de los regímenes primarios ya fracasó, a sujetos decir, mecanismo de eflujo o metilasa)103. Así, parece alérgicos a los agentes alternativos o a pacientes que que este fenómeno está apareciendo como un problema presenten infección documentada con S. pneumoniae preocupante104-105. altamente resistente a penicilina82. En general, el Co- senSur II concuerda con estas declaraciones. Doxiciclina es otra opción primaria propuesta por algunos lineamientos4,5,8,12,94. Sin embargo, se informaron Haemophilus influenzae. Esta especie es la tercera índices de resistencia considerables (12 a 40%) a tetraci- causa más común de NAC que requiere hospitalización clinas para S. pneumoniae, aun en regiones a las cuales y se describió más frecuentemente en pacientes con en- se dirigían estos lineamientos69. En América Latina, la fermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave o mayoría de las vigilancias de laboratorios informan de fumadores. La resistencia adquirida más relevante en esta índices de resistencia a tetraciclina mayores a 20%69-71. especie es a aminopenicilina mediada por β-lactamasas, En el estudio de Argentina descrito anteriormente, la re- que se puede evitar por el agregado de clavulanato o sistencia a tetraciclina en S. pneumoniae fue de 21 y 31% sulbactam y no afecta la actividad de las cefalosporinas para las cepas susceptibles y no susceptibles a penicilina, de segunda y tercera generación68-69,75,100. En E.U.A., la respectivamente99. prevalencia de este fenómeno aumentó sostenidamenteS16 www.sochinf.cl Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38
  9. 9. Suplementode 16% en 1986112 a 36% en 1995113 y a 41,6% en 199768. de los índices de susceptibilidad in vitro, el Consensur IIEntre 1997 y 1999, el programa SENTRY recolectó considera que los macrólidos y azálidos no se deben uti-6.242 aislados del tracto respiratorio de H. influenzae lizar cuando se sospecha que H. influenzae es la etiologíadel hemisferio occidental (incluyendo América Latina), en pacientes con NAC.Europa y la región Asia-Pacífico. Los índices de resis-tencia a amoxicilina variaron entre 11,8% (Europa) y La resistencia del H. influenzae a tetraciclinas se31,5% (E.U.A.), siendo de 12,5% entre 526 cepas de demostró por debajo de 3% en la mayoría de las regionesAmérica Latina69. Aunque algunos autores establecieron (incluyendo América Latina)69. Sin embargo, aún debela necesidad de una distinción entre los adultos y los establecerse el rol de cualquier miembro de este gruponiños para analizar la resistencia a aminopenicilina de de fármacos para los pacientes en tratamiento por NACH. influenzae113, otros no encontraron ninguna diferencia causada por H. influenzae4-10. Al igual que los macrólidosen los índices de resistencia cuando los estratificaron por y azálidos, el panel considera que las tetraciclinas no seedad68. Sin embargo, a diferencia de S. pneumoniae, las deben utilizar cuando se sospecha esta especie comodiferencias entre los índices de resistencia clínicamente etiología.relevantes a amoxicilina informados por los estudios devigilancia de laboratorio y aquellos encontrados en los Las fluoroquinolonas, tanto las nuevas como cipro-estudios clínicos de NAC, pueden ser poco notorios en floxacina, son uniformemente activas contra H. influenzaeH. influenzae. Por ejemplo, mientras que la prevalencia en todo el mundo y son igualmente activas contra las cepasde H. influenzae resistente a amoxicilina promedió el 20% productoras y no productoras de β-lactamasas68-69,75,100.en un estudio de vigilancia de un laboratorio multinacio- Por lo tanto, estos fármacos parecen ser una opción ade-nal69, el índice de resistencia de un estudio clínico que cuada para los pacientes tratados por NAC en quienes seincluyó 337 pacientes con NAC de las mismas regiones sospecha de H. influenzae como un patógeno potencial.se encontró en 10%60. En América del Sur, los estudiosde vigilancia demostraron aumento de los índices de Moraxella catarrhalis. Prácticamente todas las cepasresistencia de H. influenzae a amoxicilina, hasta 25% en de esta especie producen una β-lactamasa que les con-algunos países72,114, mientras que se encontraron niveles fiere un bajo nivel de resistencia a aminopenicilinas. Alde resistencia tan altos como 41% entre 346 pacientes igual que con H. influenzae, este fenómeno puede seradultos con NAC en la misma región14. Los datos actuales superado por el agregado de clavulanato o sulbactamson coincidentes con estos informes previos77-78. Por lo y no se afectan las cefalosporinas de segunda o terceratanto, el panel recomienda considerar la resistencia de H. generación. Además, M. catarrhalis permanece uniforme-influenzae a aminopenicilina mediada por β-lactamasas, mente susceptible a macrólidos y azálidos, tetraciclinaspara la selección del tratamiento inicial en pacientes con y fluoroquinolonas (incluyendo ciprofloxacina)68-69,75,100.NAC en quienes se sospecha esta especie como etiología. De las cinco principales causas bacterianas de NAC, Categorización clínica de los pacientesH. influenzae es la menos susceptible a macrólidos yazálidos. De acuerdo con los puntos de corte del CLSI, Comentario general. Este paso debe ser el primerclaritromicina se debe considerar como de actividad objetivo para el manejo de los pacientes con NAC, dadointermedia contra esta especie, mientras que azitromicina que tanto el fundamento de los estudios adicionales comodemuestra la mejor actividad83. Sin embargo, Jacobs la definición del tipo y el lugar de asistencia, como asíy cols68, señalaron las diferencias observadas cuando también la elección del tratamiento antimicrobiano inicial,los resultados de las CIM de macrólidos y azálidos se están fuertemente influenciados por el estado clínicointerpretan por parámetros in vitro y farmacodinámicos. inicial y el pronóstico del paciente4-10,94,115-117. Ciertamente,Por ejemplo, cuando se presumió la susceptibilidad a cla- se probaron varios sistemas de clasificación para estimarritromicina y azitromicina de H. influenzae sobre la base el riesgo de muerte en la NAC grave, tal como el am-de un criterio in vitro, los índices de susceptibilidad fueron pliamente aceptado índice de puntuación de evaluaciónde 76,6 y 99,7%, respectivamente. Sin embargo, cuando de asistencia sanitaria aguda fisiológica y crónica (Acutese aplicó un criterio farmacodinámico, la susceptibilidad Physiological and Chronic Health Care Evaluation -se convirtió en 0% para ambos fármacos. Además, hasta APACHE II) para pacientes en cuidados intensivos, comodonde sabemos, hasta la fecha no se informaron estudios así también otros dos pronosticadores limitados, el puntajeclínicos que evalúen específicamente el resultado clínico fisiológico agudo (Acute Physiological Score - APS) yde pacientes con NAC por H. influenzae tratados con la calificación fisiológica aguda simplificada (Simplifieddiferentes agentes pertenecientes a las familias de los Acute Physiological Score- SAPS). Aunque estos últi-macrólidos y azálidos. Por lo tanto, independientemente mos sistemas pueden ser de utilidad para comparar laRev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38 www.sochinf.cl S17
  10. 10. Suplemento gravedad de la enfermedad y el resultado del tratamiento sobre-estime. En cualquier caso, la estratificación clínica entre diferentes cohortes de pacientes, carecen de poder inicial de los pacientes efectuada por normas validadas de predictor para el manejo de los pacientes individuales118. predicción parece ser un paso inevitable para el manejo Por lo tanto, se desarrollaron estrategias más recientes adecuado de la NAC4-10,94,115-117. Sin embargo, este tema para estratificar el riesgo de los pacientes con NAC merece una nueva evaluación, dado que nuevas clasifi- sobre la base de la posibilidad de muerte. El primero fue caciones clínicas -además de las pautas CURB y PSI- se efectuado por el Comité de investigación de la Sociedad hicieron más populares en la práctica clínica (por ejemplo Británica de Tórax - British Thorax Society-BTS)119 la clasificación CURB modificada, CURB-65, CRB-65, para identificar pacientes que no solamente requieren apéndice)120,122. Además, recientemente se describieron internación, sino también merecen la admisión en UCI, estrategias para predecir qué pacientes requerirán apoyo mediante la evaluación del estado confusional, uremia, respiratorio intensivo o vasopresor (es decir la clasifica- frecuencia respiratoria y presión arterial (actualmente ción SMART-COP, apéndice)123. Sobre la base del cono- conocido como la clasificación CURB). Esta clasifica- cimiento actual sobre la categorización clínica primaria ción fue luego expandida por el agregado de la edad de pacientes con NAC, el panel ConsenSur II modificó su en los pacientes sobre 65 años de edad (CURB-65)120. parecer con respecto a la recomendación anterior indicada El Equipo de Investigación de Resultados en Pacientes en la versión del ConsenSur I. con Neumonía (Pneumonia Patient Outcomes Research Team - PORT) desarrolló otra clasificación (PSI)121. De Recomendación. Cada paciente con presunción de hecho, ambos sistemas son complementarios; mientras NAC se debe estratificar según la clase de riesgo. El panel que las pautas de la BTS están dirigidas a identificar a considera que la clasificación CRB-65 es un sistema de los pacientes de alto riesgo para que la gravedad de la clasificación primaria adecuado. Luego de que el paciente enfermedad no se subestime, los pronosticadores PORT es asignado a una categoría, se debe decidir el lugar de están enfocados en el reconocimiento de los pacientes de asistencia de acuerdo con ello, como se sugiere en la bajo riesgo para que la gravedad de la enfermedad no se Figura 1 (II). Paciente con NAC* CRB-65 + saturación de O2 CRB-65 = 0 con saturación arterial CRB-65 = 0 y sat. O2 ≥ 90% de O2 < 90% o CRB-65 = 1-4Figura 1. Estratificaciónclínica de pacientes con neu-monía adquirida en la comu-nidad. *Neumonía adquirida Hospitalización - Imposibilidad de medicación oralen la comunidad. - Falta de soporte familiar Confusión, frecuencia res- - Efusión pleuralpiratoria, presión arterial, 65años de edad y mayores (paradetalles véase el Apéndice). SMART-COP¥ ≥ 3 o criterio ATS-mod¶¥ Presión arterial sistólica, (1 mayor o 3 menores)compromiso multilobar en NO SÍradiografía de tórax, nivel dealbúmina, frecuencia respira-toria, taquicardia, confusión, NO SÍoxigenación y pH arterial (para Tratamientodetalles véase el Apéndice).¶ ambulatorio Criterios modificados de laAmerican Thoracic Society Sala general Terapia intensiva(para detalles véase el Apén-dice).S18 www.sochinf.cl Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38
  11. 11. Suplemento Fundamento. La estratificación clínica de pacientes ejemplo, aunque los expertos extrapolan la necesidad decon NAC está principalmente dirigida a definir el lugar internación a partir de este sistema de calificación, lasde asistencia mediante la identificación del riesgo de pautas realmente se diseñaron para predecir mortalidad ymuerte del paciente. De hecho, la decisión de internar a no se efectuó ningún intento de utilizar la estratificaciónun paciente depende de muchas variables, incluyendo la de riesgo con el propósito de definir la necesidad degravedad de la enfermedad, enfermedades asociadas y internación en la UCI. Además, estas pautas incluyenotros factores pronósticos61. También se deben tener en principalmente pacientes en una sala de emergencias decuenta la aptitud del apoyo domiciliario y la probabilidad hospital y toma en cuenta pocos pacientes ambulatoriosde cumplimiento124. Fine y cols, (PSI)125-126 desarrollaron evaluados en el consultorio del médico que se enviaronun sistema de puntuación para predecir el riesgo de muerte a su domicilio125-126. Rosón y cols132, publicaron unde pacientes con NAC en base a la edad, co-morbilidades ilustrativo estudio que evaluó 533 pacientes con NACy ciertos hallazgos clínicos y de laboratorio. Anterior- y comparó los criterios de internación convencional conmente, nosotros adoptamos tales pautas de predicción el sistema de calificación PSI. En general, 40% de losclínica en el ConsenSur I, debido a que fueron derivadas pacientes hospitalizados por los criterios convencionalesde datos sobre 14.199 pacientes, se validaron con datos se asignaron a la categoría de bajo riesgo por el índice PSI.de 38.039 individuos con NAC y probaron ser de utilidad Sin embargo, 60% de esos pacientes requirieron oxígenopara identificar un paciente a internar125-126 o dar de alta suplementario o tuvieron complicaciones pleurales. Pordel hospital en forma segura125-126. Este índice también ende, puede requerirse una evaluación juiciosa del pacien-abordó el desarrollo de normas críticas para el manejo te y la decisión final se debe adoptar independientementede la NAC en ambientes institucionales127. Además, el del sistema de calificación, tal como lo sugiere la Sociedaduso rutinario del PSI se asoció con una mayor proporción Americana de Tórax8.de pacientes con bajo riesgo de NAC que se trataron enforma ambulatoria128, con los consiguientes beneficiosatribuibles al tratamiento ambulatorio en este tipo de Tratamiento antimicrobianopacientes129. Ciertamente, el índice PSI es aún el sistemade clasificación más ampliamente utilizado en estudios Comentario general. El conocimiento de los potencia-clínicos de eficacia. Por ejemplo, en un estudio clínico les patógenos regionales y de los índices de resistenciaprospectivo efectuado en Argentina, la clasificación PSI bacteriana, como así también la probada seguridad yfue utilizada con éxito para seleccionar pacientes con eficacia de los fármacos, son un tema mayor a tener enNAC con bajo riesgo, para ser tratados en forma oral y cuenta para seleccionar el tratamiento antimicrobianoambulatoria durante 7 días15. Aun así, se debe notar que empírico inicial para administrar a los pacientes queademás de los pacientes pertenecientes a la clase de riesgo presentan NAC. Además, el estado clínico inicial demás baja del PSI (es decir PORT I, PSI < 70), la asignación los pacientes, la presencia de co-morbilidades, el riesgode sujetos con NAC a las restantes clases de riesgo del de muerte y el lugar de la asistencia también se debenPSI requerirían varios análisis de laboratorio125-126. Por considerar en la decisión final4-10. Las sugerencias delesta razón, el panel revisó la recomendación del sistema ConsenSur están destinadas principalmente a suministrarde clasificación PSI, dado que la mayoría de los pacientes una recomendación práctica para el tratamiento antimicro-con NAC concurrirán a la sala de emergencias donde un biano inicial de los pacientes con NAC, con la esperanzasistema de clasificación clínica más simple sería de mayor de procurar una herramienta adecuada para ser utilizadautilidad. Sobre esta base, tanto el sistema de clasificación por los diferentes profesionales de la salud involucradosCURB-65 como el CRB-65 demostraron ser comparables en el manejo de esta infección en América del Sur o encon el PSI130. El panel prefiere el CRB-65, dado que no cualquier otro país donde las consideraciones principalesse requieren análisis de laboratorio para este sistema, que de la NAC sean comparables con aquellas de nuestrapresta una aproximación clínica apta para ser utilizada en región. Con este propósito, los pacientes se clasificaránuna sala de emergencias. En cambio, el panel considera en grupos de acuerdo con el lugar de asistencia y con laque se debe efectuar el esfuerzo de estimar la saturación presencia de ciertas condiciones de co-morbilidad. Sinarterial de oxígeno mediante un oxímetro de pulso en este embargo, debido a la evidencia descrita en Etiología,primer paso en la sala de emergencias131. Por lo tanto, el el panel, como la mayoría de los lineamientos, cree quepanel recomienda el algoritmo expuesto en la Figura 1 S. pneumoniae siempre debe ser cubierto por cualquierpara la estrategia inicial de evaluación de pacientes que tratamiento inicial, independientemente de cualquierse presentan con NAC. otra consideración en pacientes con NAC. De cualquier forma, se suministrará un fundamento y una declaración Observación. Se debe notar que las normas de pre- de precaución para respaldar la recomendación de lasdicción para la neumonía tienen algunas debilidades. Por diferentes elecciones en cada grupo de pacientes.Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38 www.sochinf.cl S19
  12. 12. Suplemento Categorización de pacientes para el • Grupo 1b: Se recomienda amoxicilina asociada con tratamiento antimicrobiano inicial un inhibidor de β-lactamasa (es decir clavulanato [I] o sulbactam [II]) administrados por vía oral como Grupo 1 (CRB-65:0, pacientes ambulatorios). Este opción primaria. Las fluoroquinolonas “respiratorias” grupo incluye pacientes a ser tratados en forma completa- disponibles en América del Sur (levofloxacina y mente ambulatoria o después de una breve internación (es moxifloxacina), se proponen como alternativa en estos decir < 4 días). Los pacientes no deben presentar alguna pacientes (I), como así también en aquellos alérgicos a de las siguientes características: origen en instituciones penicilina y pertenecientes a este grupo. Tanto la dosis asistenciales de largo plazo, evidencia de efusión pleural, como el esquema de administración para el Grupo 1 saturación arterial de oxígeno < 90%, sospecha de neu- completo se muestran en la Tabla 2. monía aspirativa, cualquier evidencia que sugiera falta de cumplimiento con un tratamiento oral programado o Cualquier paciente que presente persistencia de fiebre falta de adaptación del apoyo domiciliario. Este grupo se o que muestre signos o síntomas de deterioro después del dividió en dos subgrupos de pacientes: tercer día de tratamiento, debe ser re-evaluado en forma • Grupo 1a. Pacientes con menos de 60 años de edad, sin clínica. Si no se encuentra una evidencia causal del fra- evidencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica caso del tratamiento, se debe considerar un cambio en el (EPOC) incluyendo asma, tabaquismo, alcoholismo o tratamiento (III), especialmente en aquellos pacientes que diabetes mellitus. reciben la opción primaria (β-lactámicos), dado que las • Grupo 1b. Pacientes de 60 años de edad o mayores, o bacterias “atípicas” no están cubiertas por este esquema. que presentan cualquiera de los factores predisponentes mencionados anteriormente. Fundamento. Las penicilinas son los antimicrobia- nos más extensamente utilizados y económicos para Recomendación tratar pacientes con NAC y su seguridad y eficacia están • Grupo 1a: El panel recomienda amoxicilina a admi- ampliamente documentadas en esta infección. Cierta- nistrar en forma oral como opción primaria en estos mente, continúan siendo la opción preferida en pacientes pacientes (I). Los macrólidos (es decir claritromicina manejados en la comunidad en Europa7,9-11,133. Como se [eritromicina en mujeres embarazadas]) pueden ser señaló en el comentario general, S. pneumoniae es el una opción alternativa y deben ser la elección en patógeno principal a considerar en la NAC y aún cuando individuos con alergia conocida a penicilina o si se las bacterias “atípicas” puedan ser la etiología, no se sospecha que presentan microorganismos “atípicos” espera que ocurran casos fatales en este grupo de pacien- (I). Si el paciente debe ser internado debido a la falta tes125-126,134, por lo que sería posible una modificación del de cumplimiento con un tratamiento oral programado, tratamiento en los pocos casos en que no se observe una penicilina intravenosa puede ser una opción alternativa respuesta clínica precoz y se sospeche la presencia de (II). esos microorganismos. Amoxicilina fue el comparador Tabla 2. Tratamiento antimicrobiano inicial en pacientes con neumonía leve adquirida en la comunidad, con y sin co-morbilidades, a manejar en forma ambulatoria, grupos 1b y 1a, respectivamente Medicación, dosis y duración de la terapia para los siguientes grupos*Opción de tratamiento Grupo 1a Grupo 1b Primaria Amoxicilina, 500 mg dos veces por día po Amoxicilina/clavulanato, 875 mg/125 mg dos veces por día po Amoxicilina, 875 mg - 1.000 mg dos veces por día po 5-7 días Amoxicilina/sulbactam, 875 mg/125 mg dos veces por día po 5-7 días Alternativa (incluye alérgicos a penicilina Claritromicina, 500 mg dos veces por día po 5-7 días Levofloxacina, 750 mg diariamente po o sospecha de bacterias “atípicas”)** Moxifloxacina, 400 mg diariamente po 5-7 días Mujeres embarazadas, alérgicos a Eritromicina, 500 mg cuatro veces por día po 5-7 días penicilina *Véase el texto para mayores detalles. po: oral. bid, tid y qid: dos, tres y cuatro veces por día. **Los pacientes que presentan fracaso con β-lactámicos se deben tratar con la opción alternativa. Si se sospecha Legionella, la duración del tratamiento debe ser de 21 días.S20 www.sochinf.cl Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38
  13. 13. Suplementoen varios estudios clínicos que evaluaron la eficacia de del tracto respiratorio inferior con ambas combinacionesvarias fluoroquinolonas nuevas. Todos estos estudios aminopenicilina/inhibidor de β-lactamasas146-148. Debidofueron asignados al azar y con doble ciego y la eficacia a la baja actividad de los macrólidos contra H. influenzae,de amoxicilina fue similar a la de quinolonas en todos el panel recomienda evitar estos fármacos en pacientesellos, aún en un escenario de “SPRP fantasma”135-137. del grupo 1b. En cambio, las nuevas fluoroquinolonasEsto no sorprende, dado que como se mencionó en Re- pueden ser una opción alternativa en individuos pertene-sistencia, la mayoría de las cepas anteriormente llamadas cientes a este grupo, ya que se publicaron varios estudiosSPRP son actualmente asumidas como clínicamente clínicos controlados para las “quinolonas respiratorias”susceptibles a amoxicilina (punto de corte CIM 8 µg/ml) disponibles en América del Sur (levofloxacina y moxi-cuando causan una infección respiratoria82-83 y las cepas floxacina)144,149-150.realmente resistentes parecen ser infrecuentes en todoel mundo (incluyendo América Latina)69,138-139. Sobre la Observación. Se deben efectuar algunas conside-base de estas evidencias y debido a su bajo costo, el panel raciones para el fundamento anterior: se describieronconsidera que amoxicilina continúa siendo una opción varios fracasos clínicos y microbiológicos en pacientesprimaria adecuada en pacientes pertenecientes al Grupo con bacteriemia neumocóccica y NAC de bajo riesgo1a. Una opción alternativa pueden ser los macrólidos, tratados con azitromicina y, en forma infrecuente, conincluyendo aquellos pacientes alérgicos a penicilina. En claritromicina105,151-152. Debido al hecho de que puedenopinión del panel, se debe seleccionar la claritromicina observarse un significativo número de pacientes condado que existen varios estudios clínicos controlados, bacteriemia neumocóccica en individuos con NAC conasignados al azar, doble ciego que demuestran la eficacia bajo riesgo15,90, el panel considera que los macrólidos yde claritromicina oral140-145. Eritromicina (excepto en la azálidos orales deben ser considerados una alternativamujeres embarazadas alérgicas a penicilina) y azitromi- pero no como opción primaria en estos pacientes; lacina no se recomiendan debido a las razones señaladas a adecuada eficacia de eritromicina fue demostrada encontinuación en el punto de observación. estudios clínico controlados, asignados al azar, doble El Grupo 1b incluye pacientes con ciertas co-morbili- ciego153 y es un atractivo macrólido debido a su bajo costo.dades o factores predisponentes. Aunque no se reportaron Estas sean probablemente las razones por las cuales esteestudios controlados diseñados para demostrar el aumento antimicrobiano permanece como el macrólido preferidode la posibilidad de H. influenzae, M. catarrhalis y en entre algunos expertos9. Sin embargo, debido a la bajamenor grado, bacterias gramnegativas en estos individuos, tolerabilidad de eritromicina, el panel recomienda limitaractualmente se asume este concepto en la mayoría de los este medicamento a las mujeres embarazadas que sonlineamientos4-10. En un estudio clínico abierto que incluyó alérgicas a penicilina.84 pacientes de Argentina, perteneciente a la clase deriesgo I a III de PSI, 46, 14 y 12% de los pacientes erangrandes fumadores, alcohólicos o tenían EPOC, respec- Grupo 2 (CRB-65: 1-3, pacientes hospitalizados entivamente. En este estudio, la frecuencia de H. influenzae sala general, SMART-COP < 3, ausencia de criteriosy M. catarrhalis entre los pacientes en quienes se efectuó ATS modificados para la admisión en UCI). Este grupoun diagnóstico etiológico, fue de 24 y 5%, respectivamen- de pacientes con NAC con clase de riesgo moderado sete15. Dado que estos microorganismos pueden producir dividirá en dos subgrupos:β-lactamasas en un grado significativo, la recomendación • Grupo 2a, pacientes a ser manejados en la sala generalde utilizar una combinación de amoxicilina más un inhi- o en sala de enfermería del hospital.bidor de β-lactamasas parece ser razonable. Al menos dos • Grupo 2b, pacientes a ser manejados en el domiciliode tales combinaciones están disponibles en América del (tratamiento domiciliario).Sur. Amoxicilina/clavulanato administrada en forma oraldemostró ser eficaz en varios estudios clínicos, aun con un Recomendaciónesquema de dos tomas diarias60. Amoxicilina/sulbactam, Grupo 2a. El panel recomienda una aminopenicilinauna combinación que se comercializa en Argentina desde asociada con un inhibidor de β-lactamasas administrados1998 y está actualmente disponible en 29 países, demostró en forma oral o intravenosa (iv) (es decir, amoxicilina/ser eficaz cuando se administra en forma oral dos veces clavulanato [I], amoxicilina/sulbactam [III]) o ampicilina/por día para el tratamiento de pacientes con NAC con sulbactam (solamente iv, II). Ceftriaxona o “fluoroquino-bajo riesgo. Aunque este estudio fue no controlado, se lonas respiratorias” están propuestas como alternativas (I).observaron claros resultados de eficacia (97,6 %, intervalo Grupo 2b. El panel ofrece ceftriaxona como opciónde confianza 95% [CI95], 94,3% - 100%)15. Además, las primaria (III), aunque la combinación de aminopenicilina/evidencias farmacodinámicas respaldan la aptitud de una inhibidor de β-lactamasas o las nuevas fluoroquinolonas seesquema de dos veces por día para tratar las infecciones consideran una alternativa adecuada para estos pacientesRev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38 www.sochinf.cl S21
  14. 14. Suplemento Tabla 3. Tratamiento antimicrobiano inicial para pacientes con neumonía moderada adquirida en la comunidad a ser manejada en una sala general del hospital y para ser manejada en el domicilio (tratamiento domiciliario), Grupos 2a y 2b, respectivamente Medicación, dosis y duración de la terapia para los siguientes grupos*Opción de tratamiento Grupo 2a Grupo 2b Primario** Amoxicilina/clavulanato, 875 mg/125 mg tres veces por día po Ceftriaxona, 1g diario im 5-7 días Amoxicilina/sulbactam, 875 mg/125 mg tres veces por día po Ampicilina/sulbactam 1,5g tres veces por día iv 5-7 días Alternativa** Ceftriaxona, 1g diario im o iv Amoxicilina/clavulanato, 875 mg/125 mg tres veces por día po Levofloxacina, 750 mg diarios po Amoxicilina/sulbactam, 875 mg/125 mg tres veces por día po Moxifloxacina, 400 mg diarios po 5-7 días Levofloxacina, 750 mg diarios po Moxifloxacina, 400 mg diarios po 5-7 días* Véase el texto para mayores detalles. po: oral. iv: intravenoso. im: intramuscular. tid: tres veces por día. **Se debe agregar un macrólido en pacientes tratados con unβ-lactámico y sospecha o confirmación de NAC por “bacterias atípicas”. Si se sospecha Legionella la duración del tratamiento debe ser de 21 días. (III). Los esquemas de administración para el Grupo 2 se estudios que evalúan la eficacia y seguridad de ampicilina/ muestran en la Tabla 3. sulbactam parenteral son escasos e incluyen un número limitado de pacientes164. Sin embargo, ampicilina/sulbac- Fundamento. Varios estudios demostraron que los tam se está utilizando en cierto grado en E.U.A. (es decir patógenos más comunes recuperados de pacientes que 28% de 67 pacientes con NAC internados en un hospital pertenecen a este grupo son S. pneumoniae (más de la escuela en Michigan durante un período de 6 meses)165 y mitad de los casos), H. influenzae y, en menor grado, S. amoxicilina/sulbactam se comercializa y utiliza en forma aureus y Enterobacteriaceae154-156. Por ello, la elección del amplia para el tratamiento de la NAC en América Latina antimicrobiano debe cubrir principalmente estos microor- desde 1988 hasta la fecha147. Por ende, debido al hecho de ganismos. La eficacia y seguridad, tanto de ceftriaxona154 que la disponibilidad de cualquiera de las combinaciones como de amoxicilina/clavulanato156, fueron evaluadas en de aminopenicilina/inhibidor de β-lactamasas puede de- estudios clínicos con asignación al azar que enrolaron pender de las diferentes disponibilidades en la asistencia esta clase de pacientes. Además, un estudio que incluyó de salud, el panel considera que ambas combinaciones 378 pacientes comparó la eficacia clínica de estos dos mencionadas de aminopenicilina/sulbactam pueden ser fármacos en la “era de SPRP” y no encontró ninguna di- utilizadas si no se obtiene amoxicilina/clavulanato. Las ferencia entre las dos ramas del estudio (aproximadamente nuevas fluoroquinolonas también se proponen como una 90% de éxito clínico para ambos antimicrobianos)157. Sin alternativa adecuada para el Grupo 2a, dado que existen embargo, para el grupo 2a, el panel de consenso prefiere la varios estudios clínicos con asignación al azar que de- combinación de aminopenicilina/inhibidor de β-lactamasa muestran su eficacia en este grupo de pacientes85,144,167. como la opción primaria a ceftriaxona, debido a la poten- Sin embargo, como lo señalamos nosotros (véase la cial variedad y contagio de bacterias gramnegativas con sección Resistencia) y otros82, se debe tener en cuenta múltiple resistencia a este último fármaco en el ambiente la potencial variedad de la resistencia bacteriana a estos hospitalario158. De hecho, la prevalencia de estos micro- agentes. Por ende, el panel prefiere posicionar a las organismos, especialmente aquellos que producen un fluoroquinolonas como una opción alternativa en lugar amplio espectro de β-lactamasas, es extremadamente alto de la opción primaria. en América Latina57,159-162. En un hospital de Argentina, Para el Grupo 2b, las opciones propuestas son similares el uso de amoxicilina/sulbactam o ampicilina/sulbactam a las indicadas anteriormente, por lo que el fundamento para el tratamiento de pacientes con NAC internados en para el grupo 2a puede ser aplicable al Grupo 2b. No sala general, aumentó de 21% en 1999 a 78% en al año obstante, debido a los diferentes grupos de pacientes, es 2001, mientras que el uso de oximino-cefalosporinas de necesario establecer una consideración mayor. En opinión uso parenteral disminuyó de 47 a 6%. Durante este perío- del panel, ceftriaxona debe ser la opción primaria en do, los índices de resistencia de Klebsiella pneumoniae pacientes a ser manejados en el domicilio o en hogares al espectro extendido de las cefalosporinas disminuyó de ancianos debido a que su favorable farmacocinética significativamente desde 62 a 42%163. Es de notar que los permite una inyección en bolo una vez por día con unS22 www.sochinf.cl Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38

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