Embarazo gemelar monocorial

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Embarazo gemelar monocorial

  1. 1. EMBARAZO MULTIPLE DR. MIGUEL ANGEL HUESPE Jefe de Departamento Materno Infantil - Hospital Santojanni
  2. 2. Embarazo Múltiple•Embarazo Gemelar Monocorial El embarazo monocorial (MC) es un embarazo de alto riesgo, siendo significativamente más alto que en los bicoriales (BC). En los últimos años se produjeron importantes avances en el conocimiento de la fisiopatología, y del diagnóstico y manejo de las complicaciones de los MC. Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  3. 3. Embarazo Múltiple Enfoque clínico del embarazo gemelar MC Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  4. 4. Embarazo Múltiple Enfoque clínico del embarazo gemelar MCAlrededor del 70% de los gemelares MC cursarán, sin mayores complicaciones y resultaran en recién nacidos vivos y sanos.El 30% restante presentarán complicaciones, que en general, son severas con alto riesgo de morbimortalidad perinatal y a largo plazo. Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  5. 5. Embarazo Múltiple Enfoque clínico del embarazo gemelar MC El diagnóstico de monocorionicidad en el primer trimestre, el seguimiento y detección precoz de complicaciones, el tratamiento intraútero y el manejo perinatal adecuado pueden prevenir muchas de estas complicaciones graves Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  6. 6. Embarazo MúltipleLa placenta monocorial: Fuente de problemasEn el embarazo MC ambos gemelos comparten la misma placenta, la cual destina una porción de su masa para cada feto y contiene anastomosis vasculares que comunican las circulaciones de ambos gemelos. Estas anastomosis pueden ser arterio-arteriales, veno- venosas o arterio-venosas. Las dos primeras son superficiales y bidireccionales, en tanto que la última es profunda y unidireccional. Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  7. 7. Embarazo Múltiple La placenta monocorial: Fuente de problemas Si la porción de placenta que corresponde a cada gemeloes similar y si la hemodinamia resultante de las anastomosisentre ambos está balanceada, el embarazo suele evolucionarsin complicaciones mayores. EMBARAZO MONOCORIAL “NO COMPLICADO” •Tamaños fetales similares •Volumen de LA similares •Anatomía normal Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  8. 8. Embarazo Múltiple La placenta monocorial: Fuente de problemasCuando la porción de placenta de cada gemelo es muy desigual, seproducirá un crecimiento discordante, con RCIU de uno de ellos. Lo queactualmente se denomina RCIU selectivo.Si el problema principal radica en una hemodinamia desbalanceada selas anastomosis hacia uno de los gemelos se producirá un sindrometransfundido transfusor (STT).La combinación entre ambas “desigualdades”, la territorialidadplacentaria despareja y la hemodinamia de las anastomosis entre losgemelos desbalanceados, genera cuadros clínicos mixtos.Otra característica de este tipo de placenta es la alta prevalencia deinserción marginal y velamentosa de cordón, generalmente del feto conRCIU y/o feto donante en el STT. Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  9. 9. Embarazo Múltiple Objetivo Clave: Diagnostico de corionicidad en 1er trimestre Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  10. 10. Embarazo Múltiple Diagnostico de corionicidad en 1er trimestreEl diagnostico precoz de gemelares MC es elrequisito principal para identificar estosembarazos que requieren un seguimientoespecial.El primer trimestre del embarazo es el periodomas fácil y confiable para hacer eldiagnostico. Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  11. 11. Embarazo Múltiple Diagnostico de corionicidad en 1er trimestre •Antes de las 10 semanas: Entre las 7 y las 9-10 semanas de amenorrea es especialmente sencillo: la imagen panorámica de un útero con un saco y dos fetos es inconfundible del gemeral monocorial(MC). Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  12. 12. Embarazo Múltiple Diagnostico de corionicidad en 1er trimestre •Antes de las 10 semanas: En tanto la observación de dos sacos claramente separados con un feto cada uno permiten hacer el diagnostico bicorial. Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  13. 13. Embarazo Múltiple Diagnostico de corionicidad en 1er trimestre•Antes de las 10 semanas:En éste periodo es un momento adecuado para establecer si el MC esbiamniótico (mas del 99% de los MC) o si es monoamniótico (menos del 1%).Primero se busca la membrana y si no se logra identificarla (situación frecuentea esa edad gestacional) hay que buscar los sacos vitelinos. El número devitelinos corresponde al número de sacos amnióticos. Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  14. 14. Embarazo Múltiple Diagnostico de corionicidad en 1er trimestre •Entre las 10 y las 14 semanas: Hay que tener en cuenta los signos que se describen clásicamente: Número de masas coriónicas, inserción de la membrana en la placenta (signo de “lambda” o “twin peak” en los BC e inserción en “T” en los MC), grosor de la membrana y el sexo fetal (13-14 semanas). A partir del 2º trimestre la exactitud del diagnótico de corionicidad va disminuyendo. Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  15. 15. Embarazo Múltiple Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  16. 16. Embarazo Múltiple Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  17. 17. Embarazo Múltiple Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  18. 18. Embarazo Múltiple Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  19. 19. Embarazo Múltiple IMPORTANTE:Todos los embarazos gemelares deberían estar clasificados como MC o BC al final del 1er trimestra.Si en la ecografía de un embarazo gemelar nole comfirman corionicidad, hay que reclamar el diagnostico.Si no logra establecer la corionicidad, solicite ayuda a alguien con mayor experiencia. Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  20. 20. Embarazo Múltiple ¿Cuándo un embarazo gemelar MC es de mayor riesgo? Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  21. 21. Embarazo Múltiple ¿Cuándo un embarazo gemelar MC es de mayor riesgo?Existen condiciones clínicas que implican que el embarazo gemelar MC está complicado.Esto significa que tiene más alto riesgo de morbi-mortalidad perinatal y a largo plazo que el gemelar MC “no complicado”. La identificación precoz de estas condiciones permite establecer las conductas más adecuadas. Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  22. 22. Embarazo Múltiple ¿Cuándo un embarazo gemelar MC es de mayor riesgo? Situaciones presentes desde el inicio del embarazo:•Anomalías genéticas, cromosómicas y génicas(ambos gemelos suelen estar afectados); 1-2%•Anomalías multifactoriales: mayor riesgo dedefectos del tubo neural, cardiopatías, etc.(generalmente afecta a un solo gemelo): 1-2% Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  23. 23. Embarazo Múltiple ¿Cuándo un embarazo gemelar MC es de mayor riesgo? Situaciones presentes desde el inicio del embarazo:Malformaciones exclusivas de los MC: •Monoamnióticos (1 de cada 25.000 embarazos) •Arcádico- acéfalo o TRAP (1 de cada 35.000 embarazos) •Gemelos siameses (1 de cada 25.000 a 80.000 embarazos) Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  24. 24. Embarazo Múltiple ¿Cuándo un embarazo gemelar MC es de mayor riesgo? Situaciones que se desarrollan durante el embarazo:•Síndrome Trasfundido-transfusor (STT) (10-15% de los MC)•RCIU selectivo (10-15% de los MC)•Muerte de un gemelo•Secuencia anemia –policitemia o TAPS Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  25. 25. Embarazo Múltiple Embarazos Gemelares de alto riesgo Los embarazos múltiples monocoriales complicados con alguna de las condiciones clínicas mencionadas suelenpresentar mayor riesgo de prematurez, de daño neurológico y muerte. Estos resultados adversos pueden estar relacionados entre sí y pueden afectar a uno o a ambos gemelos.La prematurez puede ser espontánea o iatrogénica, el dañoneurológico puede ser secundaria a la muerte de un gemelo o asociada a prematurez, y la muerte puede producirse en uno o en ambos gemelos, ya sea intraútero o en etapa neonatal. Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  26. 26. Embarazo Múltiple Embarazos Gemelares de alto riesgo Muerte de un Gemelo: Puede ser consecuencia de un embarazo gemelar MC complicado (como monoamniótico, TRAP, STT, RCIU selectivo) o, más raramente, en forma espontánea en gemelares “no complicados”. La caída brusca de presión del gemelo que muere, puede facilitar una hemorragia severa del sobreviviente a través de las anastomosis. Este fenómeno se asocia con un riesgo de 20 a 30%de daño neurológico o muerte para el co-gemelo sobreviviente. Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  27. 27. Embarazo Múltiple Embarazos Gemelares de alto riesgo Sindrome transfundido-transfusor (STT): Es una complicación grave que se produce en el 10 a 15 % de los MC, habitualmente durante el segundo trimestre. El desequilibrio hemodinámico a través de las anastomosis resulta en un oligoamnios por hipovolemia en el feto donante y un polihidramnios por sobrecarga en el receptor. El oligoamnios, definido como un BVM (Bolsillo vertical máximo) menor a 2cm, y el polihidramnios, definido como un BVM mayor a 8 cm, son los criterios esenciales para el diagnostico de este trastorno. Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  28. 28. Embarazo Múltiple Embarazos Gemelares de alto riesgo Sindrome transfundido-transfusor (STT): De acuerdo a la severidad del cuadro, se podrán identificar otros hallazgos ecográficos. La clasificación que se utiliza actualmente es la estadificación de Quintero. SINDROME TRASFUNDIDO-TRANSFUSOR I.Oligoamniossevero: BVM<2cm (Dador) Polihidramnios: BMV >8cm (Receptor) II.Oligo-poli+ausencia vejiga en el Dador. III. Oligo-poli + Doppleranormal. IV:Oligo-plo+1 feto hidrópico. V. 1 Feto Muerto Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  29. 29. Embarazo Múltiple Embarazos Gemelares de alto riesgo Sindrome Transfundido Transfsor (STT)La mitad de los casos en estadío I se estabilizan orevierten y la mejor conducta es aún controvertida. Losestadíos II, III, IV tienen muy mal pronóstico perinatalpara ambos fetos sin tratamiento, y deben ser asistidoscon cierta urgencia.Los tratamientos descriptos son: Amniorreduciónseriada, septostomía, ablación láser por fetoscopía delas anastomosis vasculares (“discorionización”) yfeticido selectivo. Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  30. 30. Embarazo Múltiple Embarazos Gemelares de alto riesgo Sindrome Transfundido Transfsor (STT) De acuerdo a recientes revisiones y meta-análisis, la ablación láser de las anastomosis es el tratamiento es el tratamiento de elección, con los mejores resultados perinatales y a largo plazo. Permite salvar a los dosgemelos en alrededor de la mitad de los casos, y protegería del daño neurológico al gemelo sobreviviente en el 25 al 30% de los casos que indefectiblemente se produce lapuerte de uno. En un 25 al 30% de los casos no sobrevivirá ninguno de los fetos. Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  31. 31. Embarazo Múltiple Embarazos Gemelares de alto riesgo Sindrome Transfundido Transfsor (STT) Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  32. 32. Embarazo Múltiple Embarazos Gemelares de alto riesgo Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  33. 33. Embarazo Múltiple Embarazos Gemelares de alto riesgo Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  34. 34. Embarazo Múltiple Embarazos Gemelares de alto riesgo Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  35. 35. Embarazo Múltiple Embarazos Gemelares de alto riesgo RCIU Selectivo: Discrepancia de tamaño entre ambos gemelos mayor al 25% y/o un feto con peso fetal estimado menor al percentilo 10. Complica al 10 a 15% de los gemerales MC. Generalmente es producto de una porción placentaria desigual para cada gemelo y tiene alta prevalencia de inserción de cordón marginal y velamentosa. A su vez, tiene mayor frecuencia de arteria umbilical única. Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  36. 36. Embarazo Múltiple Embarazos Gemelares de alto riesgo RCIU SelectivoSuele evidenciarse una alteración precoz del Dopplerumbilical del feto con RCIU y se asocia con mayorriesgo de muerte feta, daño neurológico y STT.De acuerdo a las características del Doppler de laarteria umbilical en el feto con RCIU, algunos autores loclasifican en tipo I (flujo de fin de diástole presente), II(Flujo de fin de diástole ausente o reverso) y III (flujo defin de diástole presente-ausente o en formaintermitente). Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  37. 37. Embarazo Múltiple Embarazos Gemelares RCIU Selectivo de alto riesgo Diagnóstico diferencial con STT: En el RCUI selectivo el feto mas chico puede tener un oligoamnios leve, pero nunca severo o anhidramnios como en el STT, en tanto que el feto con tamaño normal tiene un volumen de LA normal en logar de polihidramnios necesario para el diagnostico de STT. RCIU Selectivo •Tamaños fetales discordantes: >25% •Volumen LA normal en gemelo normal. •Volumen LA normal o disminuído en gemelo con RCIU. •Gemelo con RCIU frecuentemente: •Inserción del cordón marginal y/o velamentosa •Dopplearteria umbilicar alterado Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  38. 38. Embarazo Múltiple Embarazos Gemelares de alto riesgo TRAP “Twin reverse arterial perfusión” o gemelo arcádico- acéfalo. Se trata de un gemelo sin polo cefálico y sin corazón, habitualmente hidrópico, con una sola arteria umbilical con circulación invertida (la sangre ingresa por la arteria y sale por la vena) mantenida por el corazñon del gemelo sano o “bomba”. Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  39. 39. Embarazo Múltiple Embarazos Gemelares TRAP de alto riesgoPuede darse la resolución del cuadro espontáneamentesi la circulación del acárdico se detiene durante laprimera mitad del embarazo.Si continúa creciendo en el transcurso del segundotrimestre suele llevar al gemelo “bomba” a lainsuficiencia cardíaca e hidrops con polihidramnios y,si no se realiza el tratamiento intraútero, sueleprogresar a la muerte. Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  40. 40. Embarazo Múltiple Embarazos Gemelares TRAP de alto riesgo El tratamiento tiene muy buenos resultados y consiste en el bloqueo de la circulación del TRAP con radiofrecuencia intraabdominal (para muchos centros el tratamiento de elección), o con coagulación bipolar o con láser del cordón arcádico. Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  41. 41. Embarazo MúltipleSeguimiento del embarazo monocorial-biámniotico Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  42. 42. Embarazo MúltipleNo existe aún un protocolo estandarizado, pero serecomienda en general:•Ecografía precoz (7 a 10 semanas): • Diagnostico de corionicidad y amniocidad.•Ecografía 11-14 semanas: • Corionicidad y amniocidad. • Anatomía y marcadores fetales (translucencia nucal, hueso nasal, ductus venoso, regurgitación tricuspídea). • Evaluación de cordones umbilicales: inserciones y número de vasos umbilicales.•Ecografía cada 2 semanas hasta las 34 semanas: • Biometrías fetales • Bolsillo vertical máximo de líquido amniótico (BVM) en cada saco.•Ecografía 20 semanas: • Anatomía fetal detallada • Doppler fetal: umbilical, ductus venoso, arteria cerebral media.•Ecografía transvaginal 22-24 semanas: • Medición de longitud cervical • Doppler arterias uterinas. Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  43. 43. Embarazo Múltiple ¿Qué hacer ante hallazgos ecográficos anormales o de alarma? Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  44. 44. Embarazo Múltiple ¿Qué hacer ante hallazgos ecograficos anormales o de alarma?•Marcadores positivos o alteraciones en la anatomía fetal: ofrecerdiagnostico genético prenatal.•Diagnóstico de TRAP: cariotipo fetal, seguimiento y tratamientointrauterino si corresponde.•Discrepancia en los tamaños fetales o peso fetal estimado de uno menoral percentilo 10: seguimiento mas frecuente para detección precoz deRCIU selectivo.•Discrepancia en el BVM (bolsillo vertical máximo) de los sacos > 3.5 cm:seguimiento más frecuente para detección precoz de STT.•Oligoamnios en una bolsa: evaluar para RCIUs y/o STT.•Polihidramnios: evaluar para STT y para anormal.•Discrepancia marcada entre gemelos en el pico sistólico de la arteriacerebral media (PS-ACM): seguimiento más frecuente para diagnosticoprecoz TAPS. Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  45. 45. Embarazo Múltiple ¿Cuándo y como finalizar un embarazo gemelar MC? Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  46. 46. Embarazo Múltiple ¿Cuándo y como finalizar un embarazo gemelar MC?•Gemelares MC Complicados: • Dependerá del tipo de complicación, sus características clínicas, el grado de severidad y edad gestacional. La toma de decisiones, sobre el momento de finalizar estos embarazos, suele ser producto del balance entre riesgo de prematurez significativa fuera del útero versus riesgo de muerte prenatal de un gemelo. Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  47. 47. Embarazo Múltiple ¿Cuándo y como finalizar un embarazo gemelar MC? •Gemelares MC No Complicados: •Momento del parto: La conducta obstñetrica en estos casos es un tema actual de controversia. Distintas series recientes han observado en esta población una mayor incidencia de muerte fetal tardía inexplicable (de 1 a 10%). Estas observacionesb han generado la discusión sobre si estos embarazos deben dejarse evolucionar hasta el término (37-38 semanas). •Vía del parto: Si bien existe un uso creciente de la operación cesárea para el parto de gemelares, no existen evidencias que sugieran una superioridad de una vía sobre la otra en caso de presentaciones vertex/vertex. Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  48. 48. Embarazo Múltiple •Conclusiones:•El embarazo gemelar monocorial es un embarazo de alto riesgo porquepresenta complicaciones severas en el 30% de los casos.•El diágnostico de monocorionicidad en el primer trimestre es esencialpara establecer los controles adecuados.•El seguimiento del embarazo gemelar monocorial “no complicado”actualmente incluye una evaluación ecográfica frecuente (cada dossemanas).•La detección precoz de las complicaciones permite en muchos casosinstrumentar las intervenciones necesarias para prevenir o disminuir elimpacto sobre los gemelos.•El seguimiento del embarazo gemelar MC “complicado” requiere unasupervisión especializada en medicina fetal. Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE
  49. 49. Muchas Gracias Por Su Atención Embarazo Gemelar, DR. MIGUEL ANGEL HUESPE

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