Embarazo de postérmino huespe corregido3

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Embarazo de postérmino huespe corregido3

  1. 1. EMBARAZOPOSTERMINODr. Miguel Ángel Huespe
  2. 2. Introducción:El embarazo postérmino es un problema común en lapráctica obstétrica.Debido al uso frecuente de la ecografía en el primertrimestre hay menos pacientes con errores de laestimación de la edad gestacional .El manejo global del embarazo postérmino incluye laspruebas fetales y la planificación del momento del partodependiendo la elección de varios factores clínicos.
  3. 3. Objetivos Delimitar el problema del embarazo postérmino de acuerdo con criterios científicos actualizados. Brindar una caracterización de las complicaciones y los riesgos más frecuentes. Identificar las estrategias de tratamiento más ade- cuadas a los distintos casos en función de la evi- dencia científica disponible. Evaluar las pruebas de vigilancia fetal y cuando aplicarlas.
  4. 4. Esquema de Contenidos Embarazo postérmino Introducción Definición Antecedentes Incidencia Principales riesgos Esquema de tratamiento Pacientes con cuello Pruebas de vigilancia fetal favorableCuidados durante el Parto Pacientes con cuello desfavorable
  5. 5. DefiniciónEmbarazos que superan las 42 semanas ( 294días contados desde el primer día de la últimamenstruación).
  6. 6. Antecedentes Semanas gestacionales
  7. 7. Existe consenso acerca de que la mortalidadperinatal se duplica a las 42 semanas, por lo que ese límite es un adecuado punto de corte.
  8. 8. IncidenciaOscila entre el 3.5 y 7% de los embarazosEl 50 % de los partos se producen a las 40 semana.El 40% se descencadena en las 2 semanassiguientes.El 10 % restante supera las 42 semanas ydisminuye a un 3 % con control prenatal y ecoprecoz
  9. 9. Etiología En la mayoría de los casos se desconoce el factor etiológico. La mayoría son embarazadas sanas y normales. En raros casos se acompaña de  Malformación del sistema nervioso central  Hipoplasia de la glándula suprarenal  Deficiencia de sulfatasa placentaria.
  10. 10. Diagnóstico El registro preciso del 1 día del último periodo normal de la paciente.Tacto vaginal en el primer trimestre.La fecha de la primera prueba de laboratorio positiva.Primera detección de los latidos cardiacos fetales ( 12semanas con Doppler y 18 semanas con estetoscopio). Registro regular del crecimiento uterino ( fondo uterino anivel del ombligo 20 semanas). La biometría ultrasónica precoz en el primer y segundotrimestre .
  11. 11. Es fundamental hacer un diagnostico preciso dela edad gestacional usando la biometría ecográfica en el primer trimestre
  12. 12. La ecografía es más precisa paradeterminar la edad gestacional aún con una FUM cierta y menstruaciones regulares
  13. 13. Diagnóstico Nunca debe emplearse la biometría ultrasónicadel tercer trimestre aisladamente para descartarun embarazo de postérmino, pues unasubestimación de la edad gestacional puedellevar a decisiones inapropiadas con resultadosominosos
  14. 14. Riesgo MaternoMayor frecuencia de cesárea(doble que el embarazo de término). Mayor frecuencia de parto instrumentales. Aumento de lesiones del canal del parto.
  15. 15. Riesgo Fetal Mayor mortalidad y asfixia perinatal, que los embarazos de termino. Mayor frecuencia de macrosomía fetal. Distocia de hombros. Mayor incidencia de CIR por insuficiencia placentaria ( Posmaduros)
  16. 16. Riesgo Neonatal Aspiración meconial. Admisión a cuidados intensivos neonatales. Intubación endotraqueal. Distress respiratorio. Persistencia de circulacón fetal. Neumonía y convulsiones.
  17. 17. Si bien el concepto más universalmenteaceptado es que el ECP conlleva un riesgoaumentado de mal resultado perinatal,relacionado con la senescencia placentariay la insuficiencia placentaria consecuente,ha sido demostrado que en embarazosno complicados de otra manera, losintercambios materno – fetales no estanafectados.
  18. 18. Después de la introducción de unasemiología instrumental fetal masprecisa, podemos decir que los riesgosfetales verdaderos no estánrelacionados con la prolongacióndel embarazo sino con el RCIU yanomalías fetales
  19. 19. RIESGO DE MACROSOMIA PESO AL NACER en ECP: >4000 gr ocurren en 22% >4500 gr ocurren en 4% POR LO TANTO LA TASA DE CESAREAS POR FALTA DE PROGRESION DEL TRABAJO DE PARTO ESTA SIGNIFICATIVAMENTE INCREMENTADA
  20. 20. ECPCON INSUFICIENCIA PLACENTARIA RETRASO DE CRECIMIENTO
  21. 21. ECPCON FUNCION PLACENTARIA ADECUADA Macrosomía
  22. 22. TratamientoPARA ELEGIR UNA CONDUCTA EN ESTASPACIENTES, LO ESENCIAL ES SABER SI SEHA PODIDO ESTABLECER O NO, CON CER-TEZA, LA EDAD GESTACIONAL.
  23. 23. Esquemas de tratamientoExisten básicamente dos esquemas para lasembarazadas de postérmino con datos ciertos:Las pacientes con cuellos favorables ( puntaje de Bi-shop mayor de 6) se benefician claramente con la in-ducción, pero lamentablemente son la minoría. Unarazón para ello es que muchos fetos continúan cre-ciendo y evolucionan a la macrosomía, y otra es quefallas ocasionales en los métodos de diagnóstico de-rivan en un 0.5 a 1 mil de nacidos muertes por causasinexplicables.
  24. 24. Esquemas de tratamientoEn las pacientes con cuello desfavorable, se abren dos opciones: Controlar la Salud fetal hasta que se produzca en forma espontánea la maduración cervical o el desencadenante del trabajo de parto. Administrar análogos de las prostaglandinas por vía vaginal y proceder luego a la inducción.
  25. 25. PARA EVITAR EL RIESGOTEORICO EN LOS ECP SE HAPROPUESTO LA INDUCCION DERUTINA DEL TRABAJO DE PARTOA LAS 41 SEMANAS.Sin embargo, no se ha podido demostrar fehacientemente una mejoría en el resultado perinatal, por lo que esta medida es motivo de controversia.
  26. 26. Evidencia científica Metaanálisis de 11 trabajos realizados por GrantCuando se analizó la efectividad de la inducción al parto versus manejo expectante se observó: Una menor tasa de muerte fetal y neonatal Una menor tasa de operación de cesárea Una menor tasa de macrosomía Una menor tasa de líquido amniótico contenido de meconio Una menor tasa de cambios en la F.C.F
  27. 27. Evidencia científica Dos grandes estudios controlados La prueba norteamericana incluyó 440 pacientes y no halló diferencias en los resultados perinatales adversos, la macrosomía y la frecuencia de cesárea El estudio canadiense abarcó 3407 pacientes y arrojó un reducción significativa de las cesáreas indicadas por sufrimiento fetal
  28. 28. ACOG Practice patterns: Management of postterm pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1997, 60; 86 THERE IS GOOD EVIDENCE THAT EITHER INDUCTION OR EXPECTANT MANAGEMENT WILL RESULT IN GOOD OUTCOMES AMONGPOSTTERM PATIENTS WITH UNFAVOURABLE CERVICES AND WITHOUT ADDITIONAL COMPLICATIONS. RECOMMANDATION A I (“Hay buena evidencia de que tanto la inducción o elmanejo expectante puede resultar en buenos resultadosperinatales en pacientes con embarazos postermino concuellos desfavorables y sin complicaciones adicionales”)
  29. 29. UN MANEJO “EXPECTANTE” ES POSIBLE EN“EMBARAZOS NO COMPLICADOS” (MATERNO Y FETAL)ES CRUCIAL LA DISPONIBILIDAD DE METODOS PRECISOS DE DIAGNOSTICO PARA EL MONITOREO DEL BIENESTAR FETAL
  30. 30. ACOG: Boletín de manejo del ECP Nº 55, septiembre 2004 “EL PARTO DEBE SER EFECTUADO SI HAY EVIDENCIA DE COMPROMISO FETAL”
  31. 31. Pruebas de vigilancia Monitoreo fetal Ecografía en tiempo real: biometría fetal, grado placentario y volumen líquido amniótico Velocimetría doppler Perfiles biofísicos fetal
  32. 32. Pruebas de Vigilancia fetal: Monitoreo fetalNo es un método perfecto para la evaluación delbienestar fetal, especialmente en los embarazos deriesgo.Es muy fácil de realizar, de bajo costo y ofrece unabuena evaluación de la oxigenación fetal y tiene buenvalor pronóstico con respecto a la acidemia o muertefetal intrauterinaCuando se le efectúa una vez por semana, lafrecuencia de falsos negativos es de 6 por mil(nacidos muertos dentro de los 7 días de un trazado
  33. 33. Pruebas de Vigilancia fetal: Monitoreo fetalEl hallazgo de desaceleraciones espontáneas se asociasignificativamente con resultados perinatalesdesfavorables.
  34. 34. Perfil biofísico fetal
  35. 35. Perfil biofísico fetalCon una modificación del perfil biofísico deManning, usando sólo el NST y el volumen delliquido amniótico a razón de 2 veces por semana,en grandes series de embarazadas de postérmino,la mortalidad fetal fue menor del 1 por mil.La cantidad de liquido amniótico después de ter-mino puede descender abruptamente en el lapsode 1 a 4 días siguientes a un hallazgo normal,justificándose así su determinación 2 veces porsemana.
  36. 36. Oligoamnios
  37. 37. Placenta Grado IV
  38. 38. DopplerLa introducción del Doppler en la práctica clínicaobstétrica ayuda a verificar el riesgo fetal real, jun-to con otras técnicas de vigilancia prenatal, funda-mentalmente el perfil biofísico (NST y valoracióndel LA principalmente) a fin de tener la más claraevaluación de a salud fetal y poder decidir con ma-yor corrección el momento en que se debe interve-nir en estos embarazos de alto riesgo.
  39. 39. Fetal and uteroplacental blood fow inprolonged pregnancies :A clinical study.Malcus P.et Al. Ultrasound Obstet Gynaecol 1991,1; 40 Doppler flow velocimetry of the umbilical artery,uteroplacental arteries and fetal middle cerebral artery inprolonged pregnancy.Zimmermann P. et Al. Ultrasound Obstet Gynaecol 1995, 5; 189(“La velocimetría Doppler de la arteria umbilical, arteriasuteroplacentarias y arteria cerebral media fetal en elembarazo prolongado”)
  40. 40. Respuesta fetal a la hipoxia Progresiva bra- La respuesta cardiovascular del feto a la dicardia por au- asfixia es la que dicta el efecto de la mento del tono asfixia sobre el cerebro fetal. vagal y por el Incremento en efecto de la hi- flujo cerebral, poxia sobre el suprarrenal y miocardio cardíaco. Aumento de la TA + + debido a un Acidosis provocada incremento Menor por aumento del á- RVP consumo cido láctico por gli- de O2 cólisis anaerobia SI LARedistribución del flujo HIPOXIA PERSISTE sanguíneo
  41. 41. Arteria umbilical normal
  42. 42. Arteria umbilical con FDA
  43. 43. Arteria umbilical con FDR
  44. 44. Arteria Cerebral Media
  45. 45. O.V.F. De Arteria Cerebral Media
  46. 46. Indicaciones de terminación del embarazo N.S.T. no reactivo desacelaraciones espontáneas repetidas. Oligoamnios I.L.A. Menor al p10. Prueba U.S de insuficiencia placentaria: placenta grado IV. Tono disminuído, movimientos respiratorios y corporales disminuidos. Doppler que muestra ausencia F.F.D o F.D.R. de la arteria umbilical, IC/U <1.
  47. 47. Cuidados durante el parto Las complicaciones más frecuentes derivan de: El liquido amniótico meconial. La macrosomía El sufrimiento fetal.
  48. 48. Algoritmo de tratamiento del embarazo de postérmino Embarazo 41 semanas cierta (287 días) Examen del cuello uterino Maduro Inmaduro PgE2Inducción con oxitocina Vigilancia fetal Bienestar Bienestar fetal Maduro fetal normal - 2 veces por semana alterado Inducción con Reactivo oxitocina ILA> 8 Terminación Más de 42 semanas cierta ( 294)
  49. 49. Conclusiones Una conducta de inducción rutinaria antes de las 41 semanas completas en embarazadas nor-males no se justifica a la luz de las evidencias acumuladas hasta ahora. Después de las 41 semanas, la inducción del parto no se asocia con mayor desventajas. En cambio, esta conducta reduce el riesgo de mor- bimortalidad perinatal con respecto a aquellas que superan las 42 semanas.
  50. 50. ConclusionesEl uso de métodos apropiados para la madu-ración cervical da como resultado una dismi-nución de la frecuencia de cesárea.Debe enfatizarse la pobre calidad de las evi-dencias que sostiene el uso de los actuales mé-todos de vigilancia fetal en las embarazadas depostérmino
  51. 51. NO HAY QUE SER RITUALISTAS! El manejo del embarazo prolongado debe estar basado en las características de cada caso individual (como en otras condiciones clínicas!) Y de acuerdo con la opinión de los pacientes

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