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Distocia de hombros clase huespe
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Distocia de hombros clase huespe

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  • 1. Distocia de Hombr Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Gestacio Dr. Miguel Angel Huespe
  • 2. betes Gestacional  La diabetes materna tiene un riesgo de macrosomía Placent a mayor del doble con relación a la población general. Feto macrosómi co  Entre las diabéticas la incidencia de distocia de  hombros es 5de Los hijos veces más madres >4.500 g que en las no diabéticas. diabéticas tienen 10 veces más probabilidad que los de madres sin patología de pesar más de 4.500 g y tienen entre un 3 y un 9% de trauma al nacimiento fetal y neonatal de la Diabetes Ge Repercusión materno, por
  • 3. etes Gestacional y Macrosomía  Dicha macrosomía es 1. La sangre asimétrica con obesidad materna trae glucosa extra troncal lo que aumenta el al feto. 2. El feto riesgo de lesión al genera más insulina por nacimiento. la glucosa 3. extra. La glucosa extra se deposita  El depósito de grasa como grasa, incrementada en varios generando un feto más órganos puede ser debida grande que lo normal.  a la secreción aumentada tiene mayor perímetro El hijo de madre diabética de insulina de los hombros que un recién nacido torácico y en respuesta a la hiperglucemia. control de igual peso con igual perímetro cefálico. Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 4. betes Gestacional Complicaciones y su Activid EMBARA Fisiopatología ad • Abortos insulíni ZO 1° Tr. • Retraso de ca crecimiento Placent Mezcla Insulin • Malformacione Feto • s Macrosomía nutrient a a Fetal 2° Tr. • Retraso es PREGESTACIONAL desarrollo de 3° Tr. SNC • Hipoxia crónica GESTACIONAL • Muerte Intraútero PARTO • Traumatismo DIABETES DIABETES • Hipoglucemia • Hipocalcemia • Hipomagnese NEON mia ATO • Policitemia • Hiperbilirrubine mia • Diabetes Distrés ADOLESCEN • Obesidad respiratorio CIA • Alt. comportamient Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge o
  • 5. betes Gestacional Manifestaciones clínicas  Embara  Post- zo • Hijo - Mortalidad Embarazo • Hijo - Obesidad - perinatal Morbilidad - Diabetes • perinatal Macrosomía - Alteraciones • Hipoglucemia psicológicas o • Hiperbilirrubinemia de • Hipocalcemia comportamien • Policitemia to - • MadreRecurrencia • ¿Síndrome distres de Diabetes respiratorio? Gestacional • Traumatismo - Desarrollo de - obstétricos • MadreCesárea - hipertensión DM tipos 1 y 2 aretrial - Desarrollo de sindrome -Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge Polihidramnios metabólico
  • 6. etes Gestacional y Macrosomía  La incidencia de complicacio nes maternas, fetales y neonatales hace considerar riesgosa la vía vaginal y muchos autores Normal Diabetes proponen la Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 7. acrosomía  Definición El ACOG (Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología) la define como aquel feto que pesa al nacer más de 4.000 g o que tiene un peso fetal estimado por Frecuencia  ecografía de más de 4.500g. de los nacimientos tiene un peso al nacer > El 10% de 4.000 g, pero sólo el 1% supera los 4.500 g. La macrosomía ocurre en el 20-25% de las embarazadas diabéticas. En el Hospital Santojanni el 6.5% de los recién nacidos pesan más de 4.000 g y el 0.7% supera los Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 8. acrosomía  La macrosomía es el factor de riesgo más importante para DISTOCIA DE HOMBROS. La distocia de hombros se • presentó: más en los de 24 veces más de 4.500 g • 48 veces más en los de más de 5.000 g Las lesiones al nacimiento se • presentaron: en los de 2.4 veces más más de 4.500 g • 4 veces más en los de más de 5.000 g. Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 9. acrosomía  El diagnóstico de macrosomía fetal es impreciso.  Solo la mitad de las madres de fetos macrosómicos tienen factores de riesgo identificables.  La ecografía para identificar un feto macrosómico definido como peso al nacer  Indice de Macrosomía: mayor de 4000g tiene un sensibilidad del 65% Diámetro torácico - Diámetro Biparietal Un índice de 1,4 cm es el valor crítico para partos vaginales riesgosos Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 10. etes Gestacional y Macrosomía  Complicaciones Maternas • Hemorragia Postparto 11% • Desgarros Vaginales 19% • Desgarros Perineales (2º Am J Estudio (285 casos) - Gherman et al -3º) Gynecol176:656, 1997 Obstet 4% • Desgarro Cervical  Complicaciones 2% Fetales • Injurias del Plexo Braquial • Fracturas de húmero • Fracturas de clavícula Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 11. ncidencia  Distocia de hombros en nacidos según peso al nacer. Peso al Nacimie Distocia de nacer (g) ntos hombros < 3000 2953 0 (0.0%) 3001 – 4309 14 (0.3%) 3500 3501 – 2839 28 (1.0%) 4000 4001 – 704 38 (5.4%) 4500 >4500 91 17 (18.6%) Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 12. ncidencia  Distocia de hombros en nacidos según peso y diabetes materna. Peso al No Diabéticas (%) nacer (g) diabéticas (%) < 4000 0.1-1.1 0.6 - 3.7 4000 - 4499 1.1 - 10.04 4.9 - 23.1 ≥ 4500 4.1 - 22.6 20.0 - 50.0 Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 13. tocia de Hombros  Es una de las más serias complicaciones del parto que expone a la madre y al neonato a  Es unade injuria. riesgo • Infrecuente emergencia • No puede predecirse obstétrica con las • Alta morbilidad neonatal siguientes • Consecuencias médico características: legales costosas  Las complicaciones fetales más importantes son la injuria del plexo braquial y la encefalopatía hipóxica-isquémica con daño neurológico.  No hay consenso completo acerca de la definición.  Inconvenientes para establecer su incidencia, predicción, prevención, relación con lesiones neonatales y manejo. Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 14. tocia de Hombros Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 15. Definición  Es la dificultad en el desprendimiento de los hombros luego de la salida de la cabeza fetal.  Algunos consideran que la verdadera distocia de hombros es la que necesita maniobras específicas para el desprendimiento de los hombros además de la tracción habitual y la episiotomía.  Hay servicios que utilizan de rutina la maniobra de McRoberts o la presión suprapúbica en los partos vaginales, por lo tanto ellos definen distocia de hombros cuando es necesaria la maniobra de Woods o el desprendimiento del brazo posterior.  Spong propone que se la considere cuando transcurre un tiempo > de 60” luego de la salida de la cabeza fetal y hasta la salida del resto del Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 16. Impacto del hombro anterior en la sínfisis púbicaRepercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 17. ctores de Riesgo Signo de la tortuga  Signo de la tortuga: El descenso de la cabeza fetal con ascenso posterior al pujo materno es signo clínico que debe hacernos sospechar que Este ir y venir debe alertarnos sobre un posible el pasaje de los impacto hombrosde está siendo la cintura escapular. dificultoso.  Existen factores de riesgo anteparto y factores de riesgo intraparto. Los primeros nos obligan a un seguimiento meticuloso del trabajo de parto y los segundos exigen operadores idóneos para intervenir en Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 18. iagnóstico Diagnóstico por ECO y  CST electiva:peso por ECO e instauración de Estimación de política de CST electiva.  En población general ECO identifica correctamente la macrosomía en un 60%.  En gestantes DM: aumento de relación diámetro  Uso liberal respecto al biparietal útil en predicción de abdominal de • Características población. CST ante fetos en riesgo. macrosomía por • Incidencia y distribución DH. ECO (>4500gr o • Capacidad de predicción de >4000gr en DM) macrosomía de ECO. debe tener en • Incidencia de CST. cuenta: • Capacidad de absorber costos derivados de esta política. Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 19. Manejo  Presión suprapúbica.  Maniobra de McRobert.  Maniobra de Woods.  Maniobra de Rubin.  Parto del hombro posterior.  Zavanelli.  All-fours.  Cleidotomía.  Simfisiotomía. materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge Repercusión
  • 20. Manejo ACOG Issues Guidelines Recommendation -  1. Pedido de asistencia: asistentes, anestesiólogos.  2. Intento inicial de tracción suave.  3. Episiotomía generosa.  4. Presión Suprapúbica. Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 21. Manejo ACOG Issues Guidelines Recommendation -  5. Maniobra de Mc Roberts • Hiperflexión exagerada de muslos sobre el abdomen. • Enderezamiento del sacro. • Tiende a liberar el hombro anterior. • Presión suprapúbica en dirección de la Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 22. Manejo ACOG Issues Guidelines Recommendation - Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 23. Manejo ACOG Issues Guidelines Recommendation - Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 24. Manejo ACOG Issues Guidelines Recommendation - Presión suprapú bica en dirección de la cara fetal Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 25. Manejo ACOG Issues Guidelines Recommendation -  6. Si falla la Mc Roberts: Maniobra es colocada detrás La mano de Woods del hombro posterior del feto. El hombro es rotado progresivamente 180º como un sacacorchos. Así el hombr o anterio r impact ado es liberad o. Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 26. Manejo ACOG Issues Guidelines Recommendation -  7. Parto del brazo posterior Insertar una mano en la vagina posterior y rotar ventralmente el brazo en el hombro Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 27. Manejo  8. Otras técnicas: Maniobra de Zavanelli Reversión del mecanismo de parto del vertex bajo tocolíticos 1. La cabeza es primero rotada manualmente a occipito anterior. Posición (Pre- 2. Flexión de la restitución) cabeza, retornándolo a la vagina con una presión firme constante hacia arriba, seguido de fetal y neonatal de la Diabetes Ge Repercusión materno,
  • 28. Manejo  Rescate Abdominal Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 29. Manejo  Maniobra de Rubin Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 30. Manejo  “All-four” – Maniobra cuadruple Consiste en colocar a la paciente sobre sus manos y rodillas Permite el movimiento rotacional de la articulación sacroilíaca que resulta en incremento de 1-2 cm en el diámetro sagital permite su deslizamiento Libera los hombros y del canalpromontorio. sobre el pélvico. Efectiva también para la distocia bilateral. Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 31. Manejo  8. Otras técnicas Fractura Intencional de la clavícula o del húmero Para liberar el hombro anterior se presiona la clavícula correspondiente en contra de los ramos del púbis. Esta maniobra tiene el riesgo de provocar un hemo-neumotórax en el RN. Teóricamente la fractura de clavícula es menos grave que una lesión del plexo braquial y a menudo cura más rápidamente. Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 32. mplicaciones de la Distocia de Hombr Maternas Fetales Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 33. mplicaciones Maternas Complicaciones % Hemorragia posparto 11 Desgarros vaginales 19 Desgarros perineales de 4 2° y 3° grado Desgarros de cuello 2 Gherman y col. Am J Obstet Gynecol 176 - 1997 Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 34. mplicaciones Fetales •Son comunes, aún realizando maniobras adecuadas ANATOMY OF THE BRACHIAL PLEXUS •Injuria del plexo braquial 2 1 •Fractura de húmero 3 4 5 Roots 6 9 8 Trunks 7 Cords •Fractura de clavícula 1 2 3 Upper Middle Lower 4 5 6 Lateral Posterior Medial 7 8 9 Nerves Ulnar Median Radial •ACOG practice 1997 (A: II-2) Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 35. mplicaciones Fetales • Si el intervalo entre el desprendimiento de la cabeza y los hombros es > de 7 minutos Daño neurológico Sensibilidad y especificidad: 70% Si el feto está hipóxico, el tiempo es menor Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 36. uede predecir un Distocia de Hombro • Factores de Riesgo • Preconcepcionales • Peso materno • DH anterior: 12% • Macrosomía anterior • DBT • Obesidad • Multiparidad Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 37. Factores de Riesgo Intraparto• Fase activa lenta o detenida• Descenso del polo cefálico dificultoso• Necesidad de parto asistido Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 38. revención durante el Embarazo  Algunas de las causas posibles de presentar esta patología : DIABÉTICAS EMBARAZO PROLONGADO 1/3 de las distocia Al final del embarazo ↓ de hombros. ritmo de crecimiento de Prevenible con un la cabeza pero continúa tratamiento el crecimiento corporal adecuado. (cintura escapular), por lo tanto la distocia de Dieta estricta + hombros ↑ después del insulina. término del embarazo. Los fetos tienen Se incrementa 4 veces mayor en el postérmino predisposición de Conclusión: inducir el padecer lesiones en parto cuando la Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 39. revención durante el Embarazo  Algunas de las causas posibles de presentarESIDAD - patología excesivo de peso materno esta Aumento : Régimen higiénico dietético estricto, más aun cuando existe antecedentes de macrosomía. En fetos mayores de 4.000 g. se incrementa 20 veces la distocia de hombros, según Benedetti. Pero frente a esta realidad, deberíamos terminar en cesárea, todos los partos con fetos con peso mayor de 4000 grs. Sin embargo la evidencia nos dice que si adoptamos esta conducta elevaríamos el índice de cesáreas, sin descender significativamente la frecuencia de la distocia, incrementando la morbilidad materna por dichayintervención. Diabetes Ge Repercusión materno, fetal neonatal de la
  • 40. omendaciones del ACOG  Mayoría de DH: no predecidas ni prevenidas.  Estimación de macrosomía por ECO: fiablilidad limitada.  CST electiva ante sospecha macrosomía en población gral no es razonable.  CST electiva adecuada en gestantes DM con PFE > 4250-4500gr.  Lesiones fetales no infrecuentes incluso aplicando correctamente las maniobras.  < 10% DH: lesión neurológica permanente en R.N.  No evidencia de una maniobra superior a otra. Repercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge
  • 41. GraciasRepercusión materno, fetal y neonatal de la Diabetes Ge

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