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Cardiopatia y embarazo
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Cardiopatia y embarazo Cardiopatia y embarazo Presentation Transcript

  • Cardiopatia y embarazo
  • MODIFICACIONES HEMODINÁMICAS • Disminución de resistencia vascular periférica. • Disminución de resistencia vascular pulmonar. • Disminución de la presión coloidosmótica.• Aumento del gasto cardiaco. • Aumento de la frecuencia cardiaca.
  • Indicadores Clínicos Síntomas • Disnea grave a progresiva. • Ortopnea progresiva. • Disnea paroxística nocturna. • Hemoptisis. • Síncope con esfuerzos.• Dolor precordial a esfuerzos o emociones.
  • Hallazgos Clínicos: • Cianosis (acrociansis - livedo reticularis). • Dedos en palillos de tambor. • Soplo sistólicos o diastólico. • Cardiomegalia. • Arritmia persistente.• Desdoblamiento persistente del 2º ruido.
  • DIAGNÓSTICO• Electrocardiografía • Ecocardiografía. • Clínico.
  • CLASIFICACION NYHA • CLASE I: Sin compromiso. • CLASE II: Compromiso leve.• CLASE III: Compromiso marcado. • CLASE IV:Compromiso grave.
  • EFECTOS DEL EMBARAZO EN CARDIOPATIA • Aumento trabajo cardiaco: cardiaco – Insuficiencia cardiaca congestiva – Edema pulmonar – Muerte súbita – Mortalidad materna aumenta hasta 10% • Periodos de mayor descompensación: descompensación– 12-32 semanas (28-32 semanas es el más crítico) – Dilatación y parto – Puerperio mediato (4-5 días)
  • EFECTOS DE LA CARDIOPATIAEN EMBARAZO 1. Aumento morbilidad fetal (prematuros y RCIU). 2. Muerte fetal por deterioro materno grave. 3. Anomalías vasculares congénitas (4.5% Vs 0.5%).
  • DIFERENCIAS ENTRE LA PREECLAMPSIAY LA HTA CRONICA • EdadJóven (20años)Mayor (30años) • ParidadPrimigestaMultipara • Inicioantes 20 semanasdesp 20 semanas • peso y edemaSúbitoGradual • T/A sistólica 160mmHg<160mmHg • Fondo de ojo Espasmo y edema Cruces A-V y exudados • ProteinuriaPresenteAusente • Ac. ÚricoAumentadoNormal • T/A post-partoNormalElevada
  • MEDIDAS GENERALES DE CUIDADO • Falla cardiaca izquierda: izquierda  Fatiga  Acortamiento de respiración  Ortopnea  Congestión pulmonar • Falla cardiaca derecha:  Edema  Hepatomegalia Aumento presión venosa yugular
  • REDUCCION MODIFICACIONESHEMODINAMICAS • ANTEPARTO:  Reposo en cama.  Restricción aporte de sal en dieta.  Diuréticos.  Digitalización profiláctica.
  • • TRABAJO DE PARTO Y PARTO: PARTO  Permanaecer en decúbito lateral izquierdo.  Buena analgesia  Monitoreo de gases arteriales.  Control estricto de líquidos.  Profilaxis antibiótica.  Anticoagulación profiláctica.  Prevención edema pulmonar.
  • CARDIOPATIAS • La asociación entre cardiopatía materna y embarazo se estima en alrededor de 1%• Más de 2/3 de los casos corresponde a valvulopatía de etiología reumática, • Segundo grupo en frecuencia cardiopatía congénita (aproximadamente 10%).
  • CARDIOPATIAS • En países desarrollados ambas etiologías se presentan con igual frecuencia.• La importancia de esta asociación es que, pese a los riesgos que conlleva tanto para la madre como para el feto, su adecuado manejo obstétrico conducirá, la mayoría de las veces, a un buen resultado perinatal.
  • RIESGOS MATERNOS• La morbilidad para la mujer cardiópata que se embaraza dependerá del tipo de cardiopatía y de la capacidad funcional al momento de la concepción• Las cardiopatías que revisten mayor riesgo de descompensación son aquellas que presentan una resistencia fija al aumento de demanda circulatoria (ej. estenosis mitral, coartación aórtica);
  • • Las con cortocircuito de derecha a izquierda (ej. tetralogía de Fallot) y la hipertensión pulmonar (considerada por sí sola como la condición de mayor gravedad). • Aproximadamente el 98% de las cardiópatas que se embarazan presentan Clase funcional (CF) I o II (según la NYHA). • Para la mayoría el embarazo cursará sin inconvenientes y con una mortalidad de aproximadamente 0.4%.• Aquellas con capacidad funcional III o IV, la mayoría sufrirá descompensación o agravamiento de su cuadro durante el embarazo, señalándose para ellas cifras de mortalidad entre el 6-10%.
  • • Existen tres momentos de especial riesgo de descompensación, ya sea por aumento o por disminución brusca de los volúmenes que deberá manejar un ventrículo insuficiente• El primero de ellos es al final del 2 trimestre (entre las 28 y 32 semanas de gestación), que gestación corresponde al período de mayor expansión de volumen plasmático;• el segundo es durante el trabajo de parto y parto, en que durante las contracciones uterinas se produce flujo de sangre desde la circulación útero-placentaria hacia el sistema cava, con el consiguiente aumento del débito cardíaco en 15-20%.
  • • Por otra parte, el pujo materno en el período del expulsivo, por un efecto mecánico compresivo, genera una disminución del retorno venoso que puede llegar a ser crítica• El tercer período clave corresponde al del puerperio precoz, ello porque una vez precoz producido el alumbramiento e iniciada la retracción uterina, se libera la obstrucción mecánica de la vena cava con aumento del retorno venoso, asociado a lo cual existe un aumento de la resistencia vascular sistémica, y un rápido flujo de sangre desde la circulación útero-placentaria,.
  • RIESGOS FETALES:• El resultado perinatal también se encuentra comprometido, y en directa relación con la capacidad funcional materna al momento del embarazo.• En este caso la explicación fisiopatológica se encuentra relacionada con una insuficiencia del riego útero-placentario (insuficiencia cardiaca) y con hipoxemia (cardiopatía cianótica), con la consiguiente disminución del aporte de oxígeno y nutrientes al feto.
  • • La morbilidad asociada corresponde principalmente: • Parto pretérmino: 20-30% de los embarazos (2 ó 3 veces mayor que la población general) • Aumento en la incidencia de RCIU, alcanzando aproximadamente al 10% (el triple de la población general).
  • • Existe, además, un aumento de la mortalidad perinatal a expensas principalmente de la prematurez, para lo cual se señalan cifras de entre 15-30% para cardiópatas con capacidad funcional III o IV.
  • MANEJO:CONTROL PRENATAL: PRENATAL• Al comienzo del control prenatal toda paciente debe ser sometida a un cuidadoso examen físico y anamnesis, incluyendo examen cardiopulmonar. • Recordar que muchos síntomas propios del embarazo simulan a los generados por enfermedades cardiacas.
  • • Debe, por tanto, buscarse síntomas y signos propios de la enfermedad como son disnea paroxística nocturna, hemoptisis, cianosis, hipocratismo digital, ingurgitación yugular, crepitaciones bibasales, soplo sistólico >III-IV, soplo diastólico o cardiomegalia.
  • • La paciente ya diagnosticada debe ser referida en el primer control prenatal, y luego con la frecuencia prenatal que la gravedad del cuadro lo amerite, a interconsulta con cardiología para su evaluación y manejo conjunto. conjunto• La idea es monitorizar clínicamente y eventualmente mediante exámenes (ecocardiografía) la función cardiaca.
  • Indicar medidas de cuidado general como:a) Disminución de actividad física, de acuerdo a la capacidad funcional b) Restricción en la ingesta de sal, habitualmente a 4-6g/día. c) Énfasis en la terapia ferrosa profiláctica y en la detección precoz de infección urinaria.
  • Diuréticos:Diuréticos • Deben ser indicados en el manejo de la cardiópata para colaborar en el manejo de volumen. • Su indicación durante el embarazo sigue las normas habituales de su utilización en la paciente no embarazada. • Para los diuréticos en general se ha descrito la asociacion, con RCIU; en lo posible debe preferirse el uso de hidroclorotiazida, medicamento no teratogénico y para el cual está descrito como único riesgo la rara ocurrencia de trombocitopenia neonatal.
  • Anticoagulación: • Para las pacientes en que esté indicado, siguiendo las recomendaciones de la Asociación Americana de Cardiología; debe evitarse el uso de anticoagulantes orales durante el primer trimestre dado el riesgo de teratogenia. • De ser posible planificar la resolución del parto, previo paso a terapia anticoagulante con heparina • Durante el resto del embarazo puede usarse con seguridad la anticoagulación oral con acenocumarol.
  • Profilaxis de endocarditis bacteriana: bacteriana • En caso de ser la paciente sometida a procedimientos invasivos (ej. extracción dental, cirugía, cordocentesis), • Se utilizará Ampicilina 2gr i.v. y Gentamicina 1.5 mg/k i.m., 30 minutos antes del procedimiento, y con posterioridad a él, 2 dosis adicionales separadas por 8hrs. • En caso de alergia a Penicilina, debe utilizarse Vancomicina 1gr i.v. Y Gentamicina (igual dosis anterior), administradas 30 minutos antes y 12hrs después del procedimiento.
  • CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN:1. Por causa materna: • Evidencias de descompensación cardiaca, presencia de patología concomitante, especialmente infecciosa, y con fines de readecuación de terapia medicamentosa.2 Por causa fetal: • Deterioro del crecimiento fetal o del perfil biofísico.3 Inicio de trabajo de parto, y a las 37 parto semanas en pacientes con CF III o IV.
  • INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Y VÍA DE PARTO1. Pacientes CF I y II, manejo obstétrico habitual encuanto a interrupción y vía de parto.2. Pacientes CF III y IV: <Hospitalizacion a las 37 semanas para esperar inicio espontáneo de trabajo de parto hospitalizada. <No existe contraindicación absoluta al parto vaginal en la cardiópata. <Debe planificarse cesárea electiva a término (38-39 semanas) si existe indicación obstétrica, o si presenta condiciones cervicales inadecuadas para inducción ocitócica después de las 39 semanas de gestación.
  • TRABAJO DE PARTO, PARTO y PUERPERIO: Medidas generales: generales - permanecer en decúbito lateral izquierdo,- evitar uso de altas dosis de oxitocina; uso de bomba de infusión, - restricción en la administración de fluidos i.v., habitualmente 75ml/hr. Monitorización: - oximetría de pulso, - evaluación frecuente de pulso, tensión arterial y diuresis, - monitorización electrocardiográfica, de ser necesario, - en CF III o IV, eventual uso de catéter venoso central y/o Swan-Ganz.
  • Analgesia: • Debe preferirse la anestesia peridural, la cual debe ser indicada precozmente, ya que el dolor es un factor de descompensación.
  • Anticoagulación: • Previo al inicio del trabajo de parto (37semanas) debe cambiarse la anticoagulación oral por endovenosa con heparina. • Usar 5.000UI e.v. de carga y luego 1000UI/h en bomba de infusión. • Controlar TTPK 6hrs después del inicio y suspender el anticoagulante oral cuando el TTPK duplique al basal. • La heparina debe ser suspendida 6hrs previo al parto, pudiéndose usar sulfato de protamina en caso de emergencia
  • Profilaxis endocarditis bacteriana: bacteriana • Se utilizará el esquema propuesto para procedimientos invasivos, en el caso de operación cesárea electiva. • En caso de trabajo de parto se utiliza el mismo esquema, pero iniciando la administración de antibióticos al comienzo de la fase activa (4cm de dilatación), y manteniéndola hasta 2 dosis post parto (separadas por 8 horas).
  • Parto: • Procurar un expulsivo breve, • Evitar el pujo materno excesivo mediante aplicación de forceps profiláctico.Puerperio:Puerperio • Debe evitarse el sangrado puerperal excesivo mediante una cuidadosa atención del parto, y masaje uterino suave. • No utilizar derivados del ergotamina.
  • • Corregir anemia si se produce. • Controlar hematócrito a las 48hrs post parto.Lactancia: • No existe contraindicación a la lactancia materna, incluso en las pacientes con tratamiento anticoagulante.
  • Riesgo de mortalidad materna causado por diversas cardiopatíasGrupo 1(mortalidad 0 al 1%) • CIA • CIV • Ductus arterioso persistente • Valvulopatía pulmonar o tricúspide • Tetralogía de Fallot corregida • Prótesis valvular biológica • Estenosis mitral clase I y II de la NYHA
  • Grupo 2 (mortalidad: 5 - 15%)• 2A • • Estenosis mitral clase III y IV de la NYHA • • Estenosis aórtica • • Coartación de la aorta sin compromiso valvular • • Tetralogía de Fallot no corregida • • IAM previo • • Síndrome de Marfan aorta normal• 2B • • Estenosis mitral con fibrilación auricular • • Prótesis valvular
  • Grupo 3 (mortalidad: 25 - 50%) • Hipertensión pulmonar • Coartación de la aorta con compromiso valvular• Síndrome de Marfan con compromiso aórtico
  • Muchas gracias por su atencion