CEFALEA POST ANESTESIA RAQUIDEA

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CONFERENCIA PRESENTADA EN LAS JORNADAS MEDICAS SURCOLOMBIANAS.
EL VIERNES 13 DE JUNIO DE 2008. EN EL AUDITORIO FACULTAD DE SALUD.
CEFALEA POST ANESTESIA RAQUIDEA
DR. DANIEL RIVERA TOCANCIPA
MEDICO GENERAL- U -NACIONAL
ANESTESIOLOGO U - SURCOLOMBIANA

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  • Hola soy un hombre de 55 años de edad, se me practico una infiltración epidural, para tratarme un dolor en la pierna derecha por causa de una protusión en la columna causada por una caída. En el mismo momento, se produjo un dolor de cabeza muy intenso insoportable, que mediante goteros bajo a un dolor intenso incapacitante, pero soportable, sin dolor en posición acostado y dolor inmediato de pie o sentado. Pero el problema es que dos años y medio después tengo el mismo dolor, con variaciones según los medicamentos, con los que me tratan, pero lo mas irritante es que la la Mutua FREMAP, dice que es imposible y me deniega cualquier incapacidad, pero me es imposible trabajar. En estos momentos estoy en tratamiento de DEPRELIO y XERIESTAR de continuo y en estos momentos VIMPAT. Pero me atenúan un poco el dolor pero muy poco. También tengo otras patologías asociadas como epoc, insuficiencia epatica, diabetes, tensión alta etc...
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CEFALEA POST ANESTESIA RAQUIDEA

  1. 1. Cefalea Post Anestesia Raquídea DANIEL RIVERA TOCANCIPA ANESTESIOLOGO
  2. 2. No Conflicto de Intereses
  3. 3. Que es Cefalea Postanestesia Raquídea?
  4. 5. Anestesia Raquídea
  5. 7. CEFALEA POSTPUNCION <ul><li>1898 Dr. Bier y Dr. Hildebrand. </li></ul><ul><li>7% en A. Espinal . </li></ul><ul><li>Mejoría de las agujas: 0,02 – 3% </li></ul><ul><li>Después de punción dural accidental: 31 – 75%. </li></ul>
  6. 8. Asociación Internacional de Cefalea: Comité de Clasificación <ul><li>Cefalea bilateral que aparece dentro de los 7 días psteriores a una punción lumbar y desaparece dentro de los 14 dias. Exacerba dentro de los 15 minutos después de pararse y mejora dentro de los 30 minutos de acostarse. </li></ul><ul><li>¨Cefalea Postural¨ </li></ul>
  7. 9. DIAGNOSTICO <ul><li>“ Basado en las características clínicas” </li></ul><ul><li>Inmediata/ después de la punción. Varias horas a 48 horas después. Hasta 5 meses después. </li></ul><ul><li>Cefalea bifrontal y occipital. Hombros y cuello. </li></ul><ul><li>Rigidez y dolor nucal, dolor de espalda. </li></ul><ul><li>Dolor moderado a debilitante. Aturdimiento u obnubilación. </li></ul>
  8. 10. DOLOR POSTURAL . <ul><li>Cuadro severo: fotofobia, nauseas, vomito, paresia de nervios craneales (ocular, vestibular). Diplopia secundaria a tracción del nervio abducens. </li></ul>
  9. 11. Por qué para Médicos en General? <ul><li>1200 procedimientos mes. </li></ul><ul><li>35% A. regional: 420 </li></ul><ul><li>Incidencia 1-10%: </li></ul><ul><li>5 a 42 casos mes </li></ul><ul><li>↓↓↓ </li></ul><ul><li>Dx y Tto Inicial por </li></ul><ul><li>Md. No Anestesiólogos </li></ul>Cálculos tomados de Trabajo de Grado de Drs. Tejada E. y Tovar J. Cálculos Tomados de Trabajo de Grado de Dra. Godoy D.
  10. 12. <ul><li>Anestesia Espinal </li></ul><ul><li>Punción Lumbar: Quimio </li></ul><ul><li>Pruebas Diagnósticas </li></ul><ul><li>Terapias Neuroaxiales </li></ul><ul><li>Punciones Peridurales </li></ul><ul><li>Fisuras Quirúrgicas </li></ul><ul><li>Trauma </li></ul><ul><li>Punción Dural </li></ul>Incidencia > a 42 ptes mes HUN
  11. 14. Copyright restrictions apply . Turkoz, A. et al. Anesth Analg 2007;104:465 Figure 1. Avulsion of the brachial plexus nerve root and cerebrospinal fluid leakage
  12. 15. MECANISMO
  13. 19. FUGA DE LCR MECANICO VASCULAR 200 ML/24h Baja Presión de LCR Vasodilatación refleja
  14. 20. MECANISMO: <ul><li>Fuga de LCR x defecto dural. </li></ul><ul><li>La gravedad causa tracción del contenido intracraneano (meninges y vasos). </li></ul><ul><li>Vasodilatación intracraneana en respuesta a la disminución del volumen intracraneal. </li></ul><ul><li>Transmisión de la disminución de la presión del LCR a la endolinfa. </li></ul>
  15. 21. Cuando Aparece? Choi A., Laurito CE., Cunningham FE.: Pharmacologic management of postdural puncture headache. (Rewiew). Annals of Pharmacoterapy 1996; 30: 831 - 9.
  16. 22. DX DIFERENCIAL <ul><li>Baja incidencia de convulsiones. </li></ul><ul><li>Fiebre y focalización neurológica = Dx Diferencial. </li></ul><ul><li>Hematoma subdural. </li></ul><ul><ul><li>Ruptura y sangrado venoso. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mortalidad del 14%. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefalea refractaria, no es postural, recidiva después de resuelta, progresión de alteración neurológica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento temprano? </li></ul></ul>
  17. 23. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
  18. 24. Factores de Riesgo <ul><li>Antecedente de cefalea postpunción. </li></ul><ul><ul><li>Al parecer hay una mayor incidencia. </li></ul></ul><ul><ul><li>El mecanismo aún no ha sido esclarecido. </li></ul></ul>
  19. 25. Factores de Riesgo <ul><li>Edad: < 30 años. </li></ul><ul><ul><li>Riesgo mínimo en niños prepúberes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Incidencia aumenta después de los 10 años. Pico a los 15 años. </li></ul></ul><ul><ul><li>Después de los 50 años el riesgo es mínimo . </li></ul></ul>
  20. 26. Niños…. No? <ul><li>Incidencia: </li></ul>7 – 8 % SUSAN LOWERY MBBS MRCPCH FRCA, ALEXANDER OLIVER MBBS FRCA (2008) Incidence of postdural puncture headache and backache following diagnostic/therapeutic lumbar puncture using a 22G cutting spinal needle, and after introduction of a 25G pencil point spinal needle Pediatric Anesthesia 18 (3) , 230–234 . March 2008.
  21. 27. Genero <ul><li>Factor de riesgo independiente. </li></ul><ul><ul><li>Vandam y Dripps: incidencia 2 veces mayor que en hombres ( 14% Vs 7%). </li></ul></ul><ul><ul><li>Lybecke y cols, estudio prospectivo con 1021 pacientes a quienes se les dio anestesia espinal = género femenino no es factor de riesgo </li></ul></ul><ul><li>Controversial. </li></ul>
  22. 28. Embarazo: Postparto <ul><li>Vandam y Dripps: mayor tasa después de parto vaginal : </li></ul><ul><li> presión intraabdominal </li></ul><ul><li> presión epidural </li></ul><ul><li> pérdida de LCR. </li></ul><ul><li>El pujo aumenta la pérdida de LCR. </li></ul>
  23. 29. <ul><li>Mujer + Jóven + Embarazo </li></ul><ul><li>↓↓↓↓ </li></ul><ul><li> CESAREA </li></ul><ul><li>↓↓↓↓ </li></ul><ul><li>ALTA INCIDENCIA DE CEFALEA </li></ul>
  24. 30. <ul><li>Cambios hormonales hacen especialmente reactiva la vasculatura cerebral. </li></ul>39% Hacen Cefalea Postparto . ↓↓ 75% Primaria < 5% Postpunción dural The incidence and etiology of postpartum headaches: a prospective cohort study. Goldszmidt E , Kern R , Chaput A , Macarthur A . Can J Anaesth. 2005 Nov;52(9):971-7
  25. 32. 2.2 0.7 9.7 5.6 2.7
  26. 33. <ul><li>Rev. Col. Anest. , jan./abr. 2007, vol.35, no.2, p.121-127 BAYTER, Alejandro , IBANEZ, Fabián , GARCIA, Mario et al . </li></ul>Disminuye 45% Incidencia de Cefalea Postpunción .
  27. 34. <ul><li>PREVENCION </li></ul>
  28. 35. Tipo de aguja <ul><ul><li>Meta-análisis de 1994: agujas pequeñas disminuyen la incidencia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Agujas cortantes VS no cortantes . </li></ul></ul><ul><ul><li>Causan menos trauma. </li></ul></ul>
  29. 36. Dirección del Bisel <ul><li>Orientación paralela al plano longitudinal del cuerpo. </li></ul><ul><ul><li>Las fibras vuelven a su posición natural. </li></ul></ul><ul><ul><li>Norris et al encontro que la adecuada orientación del bisel disminuye el riesgo de CPP (31% vs. 75%). </li></ul></ul>
  30. 37. Dirección del Bisel <ul><li>Holst D., Mollmann M., Ebel C. et al.: Anesth Analg. 1998; 87 </li></ul>P < 0,03
  31. 39. Disminuye Riesgo
  32. 40. Mitos: <ul><li>Controversia en uso de cafeína como profilaxis. </li></ul><ul><li>El reposo en cama no previene la cefalea postpunción, pospone la aparición de los síntomas. </li></ul><ul><li>Guarmanik: cefalea después de anestesia espinal secundaria a contaminación con yodo – povidona. </li></ul>
  33. 41. TRATAMIENTO CONSERVADOR INVASIVO Recomendaciones Fármacos Parche Peridural Médico General Anestesiólogo Dx. Correcto
  34. 42. Recuperación Espontánea 72%
  35. 43. T. Conservador: Recomendaciones <ul><ul><li>Reposo en cama: disminuye la tracción del contenido intracraneano causado por la gravedad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Faja abdominal: aumenta la presión venosa epidural. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hidratación : aumenta la producción de LCR. </li></ul></ul><ul><ul><li>Apoyo psicológico </li></ul></ul>
  36. 44. T. Conservador: Fármacos <ul><li>Según Intensidad del Dolor: </li></ul><ul><li>EVA </li></ul>
  37. 45. EVA: Escala Visual Análoga ADULTOS: NIÑOS: 0 4 7 1 10
  38. 46. Elección del analgésico: OMS <ul><li>Pain Severity </li></ul><ul><li>Analgesic Choice </li></ul><ul><li>Examples </li></ul><ul><li>Mild (pain score 1-3) </li></ul><ul><li>Acetaminophen, Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents </li></ul><ul><ul><li>Tylenol®, ibuprofen (Motrin®), naproxen (Naprosyn® ) </li></ul></ul><ul><li>Moderate (pain score 4-6) </li></ul><ul><li>IV Ketorolac, oral acetaminophen/opioid combinations </li></ul><ul><li>Toradol®, Vicodin®, Tylox®, Tylenol® with codeine #3 </li></ul><ul><li>Severe (pain score 7-10) </li></ul><ul><li>Opioid </li></ul><ul><li>Morphine, hydromorphone (Dilaudid®), fentanyl </li></ul>
  39. 47. T. Conservador: Fármacos <ul><li>Acetaminofen </li></ul><ul><li>AINES </li></ul><ul><li>AINES + Opiodes Leves </li></ul><ul><li>Opioides I.V. </li></ul>
  40. 48. T. Conservador: Fármacos <ul><li>L.I.V. </li></ul><ul><li>Cafeína. </li></ul><ul><li>Ergotamina. </li></ul><ul><li>Sumatriptan </li></ul><ul><li>ACTH. </li></ul><ul><li>Vasopresina. </li></ul><ul><li>Hidrocortisona. </li></ul>Cafergot
  41. 49. Cafeína: 1,3,7-trimetilxantina <ul><li>↑ AMPc </li></ul><ul><li>↑ Calcio i </li></ul><ul><li>Hiperpolariza membrana </li></ul><ul><li>Antagoniza Rc Adenosina </li></ul><ul><li>↓↓↓ </li></ul><ul><li>250 mg total: Inicio. </li></ul><ul><li>15 1 150 mg/k : Letal </li></ul><ul><li>Relaja M. Liso </li></ul><ul><li>+ SNC </li></ul><ul><li>+ Cardiovascular. </li></ul><ul><li>+ M. Estriado </li></ul>
  42. 50. Contenido de Cafeína en Bebidas Comunes Extraída de Diálogos Clínicos en Anestesia Regional. Manejo del dolor de cabeza postpunción dural. Joseph Neal, Staff Anesthesiologist, Virginia Clinic. Enero 1996. N° 3 . Cefalea por Abstinencia de Cafeína: 1 ° Signo. Ayuno preop?? 20 Pepsi Cola 14 Cola Ligh 18 Coca Cola BEBIDAS 20 Negro, en 1 min. 33 Negro, en 5 min. TE 97 Destilado 73 Precolado 44 Instantáneo CAFÉ Contenido mg / 100 ml BEBIDA
  43. 51. Dosificación de Cafeína <ul><li>Técnica de Jarvis: 0.5gr/1L/1H IV </li></ul><ul><li>Doble del consumo usual de café. </li></ul><ul><li>20 a 30 tazas de té/día. </li></ul>
  44. 52. Ergotamina: 1-3 mg día <ul><li>Alcaloides del cornezuelo del centeno </li></ul><ul><li>↓↓↓ </li></ul><ul><li>> 2000 años. </li></ul><ul><li>+ Uterino </li></ul><ul><li>↓↓ </li></ul><ul><li>Rc: Adrenérgicos, Dopaminérgicos, Triptaminérgicos. </li></ul><ul><li>Ergonovina </li></ul><ul><li>Metilergonovina </li></ul><ul><li>Metisergida </li></ul><ul><li>Metisergida. </li></ul><ul><li>↓↓↓ </li></ul><ul><li>Vasoconstricción </li></ul><ul><li>Depresión centros vasomotores </li></ul>
  45. 53. Ergotamina: Contraindicaciones: <ul><li>Embarazo. </li></ul><ul><li>Enfermedad vascular periférica. </li></ul><ul><li>Cardiopatía coronaria </li></ul><ul><li>Hipertensió arterial </li></ul><ul><li>Trastornos hepáticos. </li></ul><ul><li>Alteración renal. </li></ul><ul><li>Sépsis. </li></ul><ul><li>Sumatriptán (efecto aditivo teórico) </li></ul>
  46. 54. SUMATRIPTAN : Rc 5 HT1 <ul><li>Vasoconstricción Anastomosis Arterio-Venosas carotídeas. (Heyck, 1969) </li></ul><ul><li>Extravasación plasmática neurógena perivascular. (Moskowitz y cols. ). </li></ul><ul><li>Indicado en Migraña. </li></ul><ul><li>No en cefalea post anestesia raquídea. </li></ul>
  47. 55. ACTH: 20-40 UI/día. <ul><li>Acción mediada por corticoide endógeno. </li></ul><ul><li>Estimula producción de LCR. </li></ul><ul><li>↑ B-endorfinas. </li></ul>
  48. 56. VASOPRESINA (ADH) <ul><li>V1: Vascular </li></ul><ul><li>V2: Renal </li></ul><ul><li>V3: ACTH </li></ul>
  49. 57. Hidrocortizona <ul><li>Efector final de ACTH </li></ul><ul><li>- Anti-inflamatorio </li></ul>
  50. 58. Tratamiento Invasivo: <ul><li>Parche Hemático Epidural: PHEP </li></ul><ul><ul><li>Sello del defecto dural </li></ul></ul><ul><ul><li>Incremento de la presión en espacio epidural. </li></ul></ul><ul><ul><li>Causa desplazamiento cefálico del LCR aliviando la tracción meníngea. </li></ul></ul><ul><ul><li>↓↓↓ </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejoría Inmediata de Síntomas: 80-99%. </li></ul></ul>Gormerly JB.: Treatment of postdural spinal headache. Anesthesiology. 1960, Dr. Anthony Di Giovanni .
  51. 59. Parche Hemático Peridural <ul><ul><li>Se aplica sangre aséptica en el espacio epidural hasta que el paciente presente dolor lumbar o hasta un total máx. de 20 cc. </li></ul></ul><ul><ul><li>Crawford: 20 cc dio alivio en el 96% ( 15 cc – 70%). </li></ul></ul><ul><ul><li>Taivainen y cols: no diferencia significativa en el volumen. </li></ul></ul><ul><ul><li>Volumen ∞ % éxito ∞ Complicaciones </li></ul></ul>
  52. 61. Parche Hemático: Mínimo 2h reposo Producción LCR: 0.35 ml/min. Fuga de 20 ml: Cefalea.
  53. 62. PHEP: Complicaciones: 35% <ul><li>Dolor Lumbar - Nuca </li></ul><ul><li>Punción dural accidental </li></ul><ul><li>Infección: </li></ul><ul><li>- Absceso peridural </li></ul><ul><li>- Meningitis Bacteriana </li></ul><ul><li>Meningitis aséptica </li></ul><ul><li>Aracnoiditis. </li></ul><ul><li>Parestesias </li></ul><ul><li>Radiculitis </li></ul><ul><li>Disfuncion nervios craneales </li></ul>
  54. 63. Indicaciones del parche hemático: <ul><li>Se ha descartado otra causa de cefalea. </li></ul><ul><li>Cefalea severa que incapacita a actividades diarias </li></ul><ul><li>Falla en tratamiento conservador </li></ul>
  55. 64. Contraindicaciones del Parche Peridural <ul><li>Igual que Peridural </li></ul><ul><li>Rechazo por el paciente. </li></ul><ul><li>Infección local o sistémica. </li></ul><ul><li>Trastornos de coagulación. </li></ul>
  56. 65. Parche Hemático: Toma de Sangre
  57. 66. Parche Hemático: Peridural
  58. 67. Parche Hemático: Volumen a Inyectar <ul><ul><li>Volumen ∞ % éxito ∞ Complicaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>3 ML A 20 ML: 15 ML . </li></ul></ul>
  59. 68. Tratamiento <ul><li>CONSERVADOR ? </li></ul><ul><li>INVASIVO ? </li></ul>QUE HACER ??
  60. 70. Gormerly JB.: Treatment of postdural spinal headache. Anesthesiology. 1960 Dr. Anthony Di Giovanni .
  61. 72. <ul><li>1. Medidas Generales: Md. General. </li></ul><ul><li>2. Llamado a Anestesia: Parche Hemático. </li></ul>
  62. 73. CEFALEA POSTPUNCION: QUE HACER? Clinica Imbanaco, Cali. Dr. Harvey Ararat   <ul><li>1. Antecedentes. </li></ul><ul><li>2. Clasifique severidad: (EVA) </li></ul><ul><li>Leve </li></ul><ul><li>Moderada </li></ul><ul><li>Severa: Incapacitante </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Sg/St Neurológicos </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>3. Tratamiento </li></ul>
  63. 75. Propuesta HUN: Md. Gral: Tto Conservador Ambulatorio . Mg. Gral Tto Conservador Observación 12-24h Anestesiólogo – Neurólogo Parche Hemático Epidural Observación 12 h. Cafeína Aines Hidratación Reposo Faja Ergotamina LIV Aines I.V. Corticoides Opioides Certeza Dx. Leve: EVA 1-4 No St Neurológicos No Discapacita Moderada: EVA: 4-7 Discapacidad Tolerable Severa: EVA: > 7 Incapacita St/Sg Neurológicos

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