Contra el tratamiento agresivo de la claudicación intermitente

Contra el tratamiento agresivo en la claudicación intermitente Pascual Lozano Vilardell Angiología y Cirugía Vascular Hospital Universitari Son Dureta Mallorca

Contra el tratamiento agresivo en la claudicación intermitente Pascual Lozano Vilardell cvascular.wordpress.com [email_address] @pascualozano

Contra el tratamiento agresivo en la claudicación intermitente EAO MMII: Escenario sin cambios Selección de pacientes Eficacia ATP/cirugía/rehabilitación Ausencia de estudios concluyentes

Historia natural de la claudicación intermitente Claudicación estable 80% Claudicación progresiva 20% Progresión a isquemia crítica 1-2% ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 Mar 21;113(11):e463-654.

Historia natural de la claudicación intermitente Ictus o IAM no mortal 20-30% Exitus 30% ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 Mar 21;113(11):e463-654.

Objetivo del tratamiento en la claudicación intermitente Mejorar el deterioro funcional Mejorar la calidad de vida Tratar la enfermedad sistémica Aumentar la supervivencia

Efecto del control FR sobre la claudicación
Estudios clínicos con programas de rehabilitación
Efectos del ejercicio físico
Contra el tratamiento agresivo en la claudicación intermitente

Efecto del control de los factores de riesgo sobre la claudicación TABAQUISMO Reduce la progresión de la enfermedad Reducción incidencia isquemia crítica Reducción morbi-mortalidad CV No reduce los síntomas de CI Jonason T, Bergstrom R. Cessation of smoking in patients with intermittent claudication. Effects on the risk of peripheral vascular complications, myocardial infarction and mortality. Acta Med Scand. 1987;221(3):253-60.

HIPERCOLESTEROLEMIA Disminución y regresión placa de ateroma Disminución incidencia de CI Reducción eventos cardiovasculares Estatinas: mejoría CI (DMR y DSRD) Efecto del control de los factores de riesgo sobre la claudicación Mohler ER, 3rd, Hiatt WR, Creager MA. Cholesterol reduction with atorvastatin improves walking distance in patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2003 Sep 23;108(12):1481-6. Blankenhorn DH, Azen SP, Crawford DW, Nessim SA, Sanmarco ME, Selzer RH, et al. Effects of colestipol niacin therapy on human femoral atherosclerosis. Circulation. 1991 Feb;83(2):438-47.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Su control reduce la mortalidad CV No reduce los síntomas de CI Ramipril Efecto del control de los factores de riesgo sobre la claudicación Ahimastos AA, Lawler A, Reid CM, Blombery PA, Kingwell BA. Brief communication: ramipril markedly improves walking ability in patients with peripheral arterial disease: a randomized trial. Ann Intern Med. 2006 May 2;144(9):660-4. Regensteiner JG, Hiatt WR. Current medical therapies for patients with peripheral arterial disease: a critical review. Am J Med. 2002 Jan;112(1):49-57.

HIPERGLUCEMIA No reduce los síntomas de CI Su control retrasa el desarrollo de EAO Claudicación intermitente Necesidad de revascularización Isquemia crítica Amputación Efecto del control de los factores de riesgo sobre la claudicación Adler AI, Stevens RJ, Neil A, Stratton IM, Boulton AJ, Holman RR. UKPDS 59: hyperglycemia and other potentially modifiable risk factors for peripheral vascular disease in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2002 May;25(5):894-9.

El entrenamiento con ejercicio físico:
Disminuye triglicéridos
Incrementa HDL colesterol
Reduce la presión sanguínea
Mejora el control de la glucemia
Reduce la adiposidad
Efectos del ejercicio físico en los pacientes con CI Taylor RS y cols. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. A m J Med 2004;116:682-92

Efecto del ejercicio físico sobre el organismo El ejercicio produce reducción significativa de : Morbilidad cardiovascular Mortalidad cardiovascular (20-32%) Mortalidad de cualquier causa Taylor RS y cols. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. A m J Med 2004;116:682-92

Efecto del ejercicio físico sobre la claudicación Gardner AW, Poehlman ET. Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain. A meta-analysis. JAMA. 1995 Sep 27;274(12):975-80. El ejercicio físico mejora el tiempo de deambulación sin dolor Incrementa la distancia de inicio de dolor El ejercicio físico mejora el tiempo de deambulación máxima recorrida

Efecto del ejercicio físico sobre la claudicación Watson L, Ellis B, Leng GC. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2008(4):CD000990. Incremento significativo del tiempo Máximo recorrido 50-200% (5,12’) Deambulación sin dolor 100% (2,91 ’) Incremento significativo de la distancia Deambulación sin dolor 75-200% (82 m.) Máxima recorrida 100% (113 m.)

Efecto del ejercicio físico sobre la claudicación Ratliff y cols. Supervised exercise training for intermitent claudication: Lasting benefit a three years. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34: 322-25 Efecto perdura en el tiempo

Efecto del ejercicio físico sobre la claudicación Watson L, Ellis B, Leng GC. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2008(4):CD000990. Sesión supervisada Duración sesión > 30’ Tres sesiones / semana Duración programa 6 meses Ejercicio hasta el umbral del dolor

Efecto del ejercicio físico sobre la claudicación Extremidades superiores Zwierska I y cols. Upper- vs lower-limb aerobic exercise rehabilitation in patients with symptomatic peripheral arterial disease: a randomized controlled trial. J Vasc Surg. 2005 Dec;42(6):1122-30

Efecto del ejercicio físico sobre la claudicación Marcha nórdica Oakley C, Zwierska I, Tew G, Beard JD, Saxton JM. Nordic poles immediately improve walking distance in patients with intermittent claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008 Dec;36(6):689-94

Efecto del ejercicio físico sobre la claudicación Ejercicio contra angioplastia Inicio: Incremento del TMR en el grupo ATP 6 meses: disminuía en el grupo ATP y había aumentado en el grupo ejercicio 12 meses: El TMR era más alto en el grupo ejercicio Hobbs SD, Bradbury AW. The EXercise versus Angioplasty in Claudication Trial (EXACT): reasons for recruitment failure and the implications for research into and treatment of intermittent claudication. J Vasc Surg. 2006 Aug;44(2):432-3 Creasy TS, McMillan PJ, Fletcher EW, Collin J, Morris PJ. Is percutaneous transluminal angioplasty better than exercise for claudication? Preliminary results from a prospective randomised trial. Eur J Vasc Surg. 1990 Apr;4(2):135-40.

Efecto del ejercicio físico sobre la claudicación Ejercicio contra angioplastia: estudio MIMIC Ensayo femoral 93 pacientes Ensayo aorto-iliaco 34 pacientes Greenhalgh RM y cols. The adjuvant benefit of angioplasty in patients with mild to moderate intermittent claudication (MIMIC) managed by supervised exercise, smoking cessation advice and best medical therapy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008 Dec;36(6):680-8.

Efecto del ejercicio físico sobre la claudicación Greenhalgh RM y cols. The adjuvant benefit of angioplasty in patients with mild to moderate intermittent claudication (MIMIC) managed by supervised exercise, smoking cessation advice and best medical therapy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008 Dec;36(6):680-8.

Efecto del ejercicio físico sobre la claudicación Ejercicio contra angioplastia: estudio MIMIC Resultados a 24 meses (DMR): ATP AFS incremento 38% ATP Ao-il incremento 78% ITB aumenta en el grupo ATP Calidad de vida (SF-36) sin diferencias Greenhalgh RM y cols. The adjuvant benefit of angioplasty in patients with mild to moderate intermittent claudication (MIMIC) managed by supervised exercise, smoking cessation advice and best medical therapy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008 Dec;36(6):680-8.

Efecto del control de los factores de riesgo sobre la claudicación Thijssen y cols. Impact of inactivity and exercise on the vasculature in humans. Eur J Appl Physiol 2010; 108:845-875

Efectos del ejercicio físico en los pacientes con CI Angiogénesis Función endotelial Estado hemoreológico Marcadores inflamatorios Metabolismo muscular Biomecánica de la marcha

Efectos del ejercicio físico en los pacientes con CI
Estimulación de la angiogénesis
Hipoxia: aumento de la expresión de VEFG
No existe aumento del flujo sanguíneo
No aumenta el índice tobillo-brazo
Redistribución del flujo sanguíneo

Mejoría de la función endotelial
El entrenamiento aumenta la vasodilatación endotelio dependiente mediada por NO
Aumento biodisponibilidad NO endotelial.
Aumento expresión NOS
Incremento defensas antioxidantes:
SOD y GP
Disminución citoquinas pro-inflamatorias
Ribeiro F, Alves AJ, Duarte JA, Oliveira J. Is exercise training an effective therapy targeting endothelial dysfunction and vascular wall inflammation? Int J Cardiol. 2009 Nov 5. Brendle DC, Joseph LJ, Corretti MC, Gardner AW, Katzel LI. Effects of exercise rehabilitation on endothelial reactivity in older patients with peripheral arterial disease. Am J Cardiol. 2001 Feb 1;87(3):324-9.

Mejoría estado hemoreológico
Disminución de la viscosidad
Disminución agregación eritrocitos
Mejoría intercambio tisular O 2
Ernst EE, Matrai A. Intermittent claudication, exercise, and blood rheology. Circulation. 1987 Nov;76(5):1110-4.

Cambios en el metabolismo muscular
Adaptación enzimática
Disminución acilcarnitinas plasmáticas
Aumento del metabolismo oxidativo
Aumento de la extracción de O 2
Stewart KJ, Hiatt WR, Regensteiner JG, Hirsch AT. Exercise training for claudication. N Engl J Med. 2002 Dec 12;347(24):1941-51.

Mejoría de la eficiencia energética
Disminución consumo O 2
Stewart KJ, Hiatt WR, Regensteiner JG, Hirsch AT. Exercise training for claudication. N Engl J Med. 2002 Dec 12;347(24):1941-51.

Disminución marcadores inflamatorios:
E-selectina, VCAM, ICAM
Amiloide
Proteína C-reactiva
Proteínas de stress (Hsp60, Hsp70)
Relación urinaria albúmina/creatinina
Incremento actividad antioxidante HDL
Tisi PV, Shearman CP. The evidence for exercise-induced inflammation in intermittent claudication: should we encourage patients to stop walking? Eur J Vasc Endovasc Surg. 1998 Jan;15(1):7-17. Efectos del ejercicio físico en los pacientes con CI

Conclusiones Control de los factores de riesgo Mejora el deterioro funcional Mejora la calidad de vida Aumenta la supervivencia Ayuda a tratar la enfermedad sistémica

Contra el tratamiento agresivo de la claudicación intermitente

by Pascual Lozano-Vilardell on Jun 18, 2010

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