Fatores pronósticos en ulcera de pie diabético
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Fatores pronósticos en ulcera de pie diabético

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Factores pronosticos (infección, isquemia, neuropatía) en la úlcera del pie diabético

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  • La UPD está entre lascomplicacionesmásfrecuentes, y a la vez, más graves de la DM yes la principal causa de hospitalización de estospacientes
  • La neuropatía diabética afecta predominantemente a miembros inferiores.Se encuentra aproximadamente en un 30% de los diabéticos, aumentando su prevalencia conforme aumenta el tiempo de evolución de la enfermedad, afectando al 10% de diabéticos en el momento del diagnóstico y hasta un 50% a los de 25 años de evolución.El factor de riesgo más importante para el desarrollo de la neuropatía diabética es la hiperglucemia mantenida
  • Aunque la tradición diceque la causainicial de la ulceración del pie en pacientes con DM es la neuropatía (pérdida de sensaciónpropioceptiva + deformidad del pie porneuropatíasensitivo-motora), sin embargo las UPD puede ser categorizada en tresgrupos...Si bienhace 20 ó 30 años la ulceraneuropática era la quemásprevalenciatenía en el diabético
  • Segúnrecientesestudios la prevalencia de la ulceraneuroisquémicaestáaumentandoprogresivamentedesdey en la actualidadcasi el 70% de lasulcerastienen un componenteisquémico
  • La probabilidad de curación de la UPD estámuyrelacionada con estostresfactores (neuropatía, infeccióneisquemia), Sin embargo, lascomorbilidadesasociadastambiénpuedenjugarsupapel, sobretodo la presencia de insuficiencia renal crónicay la presencia de insuficienciacardiacaPerovamos a centrarnos en las 3 másimportantes
  • Cual es la tasa de incidencia anual de UPD?Esta es el sistema de clasificación de la IWG on DF que divide a los pacientes en 4 grupo: 0, 1, 2 y 3, según la presencia de neuropatía e isquemia
  • Como pueden ver a la incidencia anual es de
  • En esteotroestudiorealizadopararevalidar la clasificación del IWG on DF, 236pacientesfueronseguidosdurantetresañosEn estatabla se condensan los resultados al cabo de tresaños de seguimiento
  • Este estudiosugiereque los pacientes con historia de ulceracióntienen 17,8 vecesmásprobabilidad de desarrollaruna UPD, que los pacientes sin historia de úlceración.52 vecesmasprobabilidades de sufrierunaamputación mayory 13 vecesmás de que se les realice un procedimiento vascular
  • Aproximadamente un 50% de las UPD van a estar infectadas durante su curso evolutivo.La DM es la causa de la mayoría de las amputaciones en los paises desarrollados y la infeccion es el factor desencadenante en un 90% de ellas.La gravedad de estas infecciones abarca todo el rango desde infecciones leves, hasta infecciones graves que pueden afectar no solo la viabilidad de la extremidad sino la vida del paciente.La clasificación de las infecciones del pie diabético tanto de la IWG y de la IDSA son similares y tienen en cuenta la extensión y profundidad de la lesión y la afectación sistémica
  • En un estudio de validación de este sistema de clasificación que incluyó a casi 2.000 pacientes se confirmó que el incremento en el nivel de gravedad de la infección, conlleva un incremento del riesgo de hospitalización y de un incremento del riesgo de amputación mayor.Así este riesgo de amputación puede llegar a ser mayor del 75% en pacientes con infecciones graves o de grado 3
  • La isquemia como hemos comentado anteriormente es un factor que se presenta en el 70% de la UPDComo puden ver en la gráfica la curación de la UPD es prácticamente imposible con presiones maleolares < 60 mmHg
  • Se han hecho muchos intentos de estratificar a los pacientes con UPD, intentando asociar, la gravedad de la ulcera, con la gravedad de la isquemia y la gravedad de la infección.Uno de ellos es la clasificación TUSS de la universidad de Texas.Esta clasificación tiene en cuenta, no solo la profundidad de la lesión (como puede ser la de Wagner), sino la asociación, además, de isquemia, de infección o de ambas. Esta clasificación usa una matriz vertical que clasifica las lesiones por su gravedad, y una horizontal en la que determina la asociación de isquemia, infección o ambas.Las lesiones son graduadas de 0 a 3, por cada grado existen 4 estadios de A a D.A: heridas no isquemicas ni infectadasB: heridas infectadasC: heridas isquemicasy D: heridas infectadas e isquémicas
  • En un estudio de validación de esta clasificación, realizado por Armstrong y cols se vió que en una cohorte de 360 pacientes con lesiones de pie diabético, solo un 14% de los pacientes en el estadio C y un 6% en estadio D conservaban los pulsos distales. Lógicamente el ITB de los pacientes en estadio C y D era indicativo de algún grado de isquemia.Pero como pueden observar en ningún momento se puede hablar de ITB sugerentes de isquemia crítica
  • En esta tabla se puede apreciar la tasa de amputación mayor.Es decir, en pacientes con lesiones profundas e infectadas, sin pulso distales y con un ITB de 0,65, en principio fuera de los límites de isquemia crítica, la prevalencia de amputación mayor es del 20%
  • ¿Cómo evolucionaron estos pacientes? Los autores, vieron que existe un aumento de la prevalencia de amputaciones (de todo tipo), en la medida que las lesiones aumentaban en profundidad y en estadio, es decir, cuando se asociaban de infección e isquemia, salvo en el estadio A.
  • En otro estudio multicéntrico, basado en la clasificación TUSS, y que incluyó a 200 pacientes, se confirmaba que la presencia de isquemia (definida por ausencia de pulsos distales o índice tobillo-brazo < 0,9) aumentaba la prevalencia de las amputaciones.Por lo tanto la presencia de EAO de miembros inferiores, aún sin cumplir los criterios de isquemia crítica, aumenta la tasa de amputaciones en estos pacientes.
  • Por lo tanto podemos decir si la isquemia afecta aun 70% de las UPD, no disponemos de ningún sistema objetivo para clasificar en estadios a estos pacientes.Ya que ni la clasificación de Fontaine, ni la de Rutherford, ni la definición de isquemia crítica ni el TASC II es útil para determinar el estadio de la isquemia y el consiguiente riesgo de amputación mayor, o la necesidad de revascularización en los pacientes con UPD e isquemia
  • Y además, como hemos visto antes y se ha mencionado en varias ponencias el curso, existen multitud de sistemas de clasificación, muy útiles, pero ninguno de los tres integra claramente los conceptos de ulcera, isquemia e infección
  • Este sistema WIFI, se basa en los sistemas de clasificación ya validados y estadía a los pacientes en 4 grados:0  ausencia1  leve2  moderado3  graveVamos a ver como lo hace
  • Con respecto a la heridao a la úlceraintegra la clasificación de la Universidad de Texasyañade el componente de gangrena
  • Esta clasificación no esta validada clínicamentePero sus creadores han realizado un estudio Delphi entre expertos

Fatores pronósticos en ulcera de pie diabético Presentation Transcript

  • 1. FACTORES PRONÓSTICOS EN LA ÚLCERA DEL PIE DIABÉTICO Pascual Lozano Vilardell Angiología y Cirugía Vascular
  • 2. ULCERA DEL PIE DIABÉTICO FACTORES PRONÓSTICOS EN LA UPD ICC Neuropatía Isquemia IRCr Edad Infección
  • 3. ULCERA DEL PIE DIABÉTICO NEUROPATÍA DIABÉTICA: CAUSAS Alrededor de un 30% de los diabéticos Edad Duración de la diabetes Mal control glicémico Hipetensión arterial HDL y TG Boulton AJM y cols. Diabetic Neuropathies. Diabetes care 2005,28:956-962
  • 4. ULCERA DEL PIE DIABÉTICO PREVALENCIA Úlcera Prevalencia Neuropática 60% Isquémica 15% Neuroisquémica 25% Armstrong y cols. DFU and vascular insufficiency : population has changed, but our methods have not. J Diabetes Sci Technol 2011;52:1591-5 Ndip y cols. Emerging evidence for neuroischemic diabetic foot ulcers. Int J Low Ext Wounds 2009;8:82-94
  • 5. ULCERA DEL PIE DIABÉTICO PREVALENCIA Úlcera Prevalencia 1990 Prevalencia 2010 Neuropática 60% 30% Isquémica 15% 20% Neuroisquémica 25% 50% Armstrong y cols. DFU and vascular insufficiency : population has changed, but our methods have not. J Diabetes Sci Technol 2011;52:1591-5 Ndip y cols. Emerging evidence for neuroischemic diabetic foot ulcers. Int J Low Ext Wounds 2009;8:82-94
  • 6. ULCERA DEL PIE DIABÉTICO FACTORES RELACIONADOS CON LA CURACIÓN DE UPD Apelqvist y cols. Factors related to outcome od neuroischemic/ischemic foor ulcers. J Vasc Surg 2011: 53: 1582-8
  • 7. ULCERA DEL PIE DIABÉTICO TASA DE INCIDENCIA ANUAL (SEGÚN IWG on DF) Grupo Neuropatía Isquemia 0 - - 1 + - 2 - + 3 + + Lavery y cols. Classiffication System of the IWG on Diabetic Foot. Diabetes Care 2008;31:154-6
  • 8. ULCERA DEL PIE DIABÉTICO TASA DE INCIDENCIA ANUAL (SEGÚN IWG on DF) Grupo Neuropatía Isquemia Incidencia UPD OR 0 - - 2% 1 + - 4,5% 2,4 (1,1-5) 2 - + 13.8% 9,3 (5,7-15,2) 3 + + 32,2% 52 (27,2-109,8) Lavery y cols. Classiffication System of the IWG on Diabetic Foot. Diabetes Care 2008;31:154-6
  • 9. ULCERA DEL PIE DIABÉTICO TASA DE INCIDENCIA ANUAL Grupo Neuropatía Isquemia Incidencia UPD 0 - - 5,1% 1 + - 14,3% 2 + + 20,3% Antecedentes UPD o amputación 55,8% Peters EJG y cols. Effectiveness of the diabetic foot risk Classification system of the IWG on Diabetic Foot. Diabetes Care 2001;8:1442-47
  • 10. ULCERA DEL PIE DIABÉTICO PROBABILIDAD DE APARICIÓN UPD OR UPD 17,8 (8,3-37,9) Amputación mayor 52,2 (6,7-404,1) Cirugía arterial 13,2 (1,5-115,1) Peters EJG y cols. Effectiveness of the diabetic foot risk Classification system of the IWG on Diabetic Foot. Diabetes Care 2001;8:1442-47
  • 11. ULCERA DEL PIE DIABÉTICO CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN IWG 0 IDSA no Descripción Afectación Herida sin infección 1 leve Eritema , dolor o induración < 2 cm Piel, tejido subcutáneo 2 moderada Celulitis > 2 cm, linfangitis, fascitis, abceso Músculo, tendón, articulación o hueso 3 grave SRIS (fiebre, taquicardia, hipotensión...) idem a 2 IWG: International Working Group on Diabetic Foot IDSA: Infectious Disease Society of America Lavery y cols. Validation of the IDSA Diabetic foot infection classification system. CID 2007;44:562-565
  • 12. ULCERA DEL PIE DIABÉTICO PRONÓSTICO DE LA INFECCIÓN Lavery y cols. Validation of the IDSA Diabetic foot infection classification system. CID 2007;44:562-565
  • 13. ULCERA DEL PIE DIABÉTICO ISQUEMIA: PROBABILIDAD DE CURACIÓN DE UPD % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 Presion maleolar 60 70 80 90 100 Presion dedo 110 120 130 140 mmHg TcO2 Andersen CA. Noninvasive assesment of lower limb hemodinamics in individuals with diabetes mellitus. J Vasc Surg 2010;52 (suppl):76S-80S
  • 14. ULCERA DEL PIE DIABÉTICO CLASIFICACIÓN DE LA ÚLCERA DEL PIE DIABÉTICO: TUSS Grado Úlcera pie diabético ESTADIO 0 epitelizada A, B, C o D superficial A, B, C o D profunda: tendón o cápsula A, B, C o D 1 2 3 penetrante: hueso o articulación A: infección B: Infección + C: infección D: infección + A, B, C o D isquemia isquemia isquemia + isquemia + Lavery LA y cols. Classification of diabetic foot wounds. J Foot Ankle Surg 1996;35:528-31
  • 15. ULCERA DEL PIE DIABÉTICO CLASIFICACIÓN TUSS: GRADO DE ISQUEMIA ESTADIO ITB Pulsos distales + A UPD epitelizada 1,03 78% B Infección 1,02 83% C Isquemia 0,72 14% D Inf + Isq 0,65 6% Armstrong DG y cols. Validation of a diabetic wound classification system. Diabetes Care 1998;21:855-859
  • 16. ULCERA DEL PIE DIABÉTICO CLASIFICACIÓN TUSS: PREVALENCIA AMPUTACIÓN MAYOR Grupo 0 1 2 3 A 0% 0% 0% 0% B 0% 0% 1,5% 8% C 0% 0% 1,5% 10% D 0% 1,5% 4% 20% Armstrong DG y cols. Validation of a diabetic wound classification system. Diabetes Care 1998;21:855-859
  • 17. ULCERA DEL PIE DIABÉTICO CLASIFICACIÓN TUSS: PREVALENCIA CUALQUIER AMPUTACIÓN Grupo 0 1 2 3 A 0% 0% 0% 0% B 12,5% 8,5% 28,5% 92% C 25% 20% 25% 100% D 50% 50% 100% 100% Armstrong DG y cols. Validation of a diabetic wound classification system. Diabetes Care 1998;21:855-859
  • 18. ULCERA DEL PIE DIABÉTICO CLASIFICACIÓN TUSS A B infección C Isquemia D Infección + isquemia 3,3% 27,5% 13,6% 33,3% 14,7% 32,5% Oyibo SO y cols. A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems. Diabetes Care 2001;24:8489
  • 19. ULCERA DEL PIE DIABÉTICO SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE LA ÚLCERA DEL PIE DIABÉTICO Úlcera Wagner PEDIS TUSS Isquemia Fontaine Rutherford Infección IWG IDSA
  • 20. Wound Ischemia Foot Infection
  • 21. ULCERA DEL PIE DIABÉTICO WIFI Basado en sistemas de clasificación ya validados 0: No /ausencia 1: Leve 2: Moderado 3: Grave
  • 22. ULCERA DEL PIE DIABÉTICO WIFI WIFI Grado Úlcera Gangrena PEDIS / TUSS 0 No / dolor de reposo No 0 1 Úlcera pequeña y superficial (< 5 cm2) Falange distal 1 ó 2 dedos No 1 2 Úlcera profunda (5-10 cm2 ) Exposición ósea, tendón, articulación Dedos 2y3 3 Úlcera extensa (> 10 cm2 ) o profunda Afecta antepie o talón Antepie o talón
  • 23. ULCERA DEL PIE DIABÉTICO WIFI WIFI Grado ITB Presión tobillo Presión dedo 0 > 0,80 > 100 mmHg > 60 mmHg 1 0,6-0,79 70-100 mmHg 40-59 mmHg 2 0,4-0,59 50-70 mmHg 30-39 mmHg 3 < 0,39 < 50 mmHg > 30 mmHg
  • 24. ULCERA DEL PIE DIABÉTICO WIFI WIFI Grado Manifestaciones clínicas IDSA / IWG 0 Herida sin síntomas o signos de infección No infección / 1 1 Infección local, solo piel o tejido subcutáneo Leve / 2 2 Infección local que afecta a estructuras profundas: abceso, osteomielitis, artritis, fascitis... Moderada /3 3 Como 2 + SRIS (fiebre > 38º, leucocitosis, taquipnea, taquicardia...) Grave / 4
  • 25. Grados: 0,1,2,3 Clase : WIFI 0 3 0 Estadíos clínicos (riesgo de amputación mayor): 1 Very Low 2 Low 3 Medium 4 High
  • 26. ULCERA DEL PIE DIABÉTICO WIFI: RIESGO ESTIMADO DE AMPUTACIÓN A 1 AÑO
  • 27. ULCERA DEL PIE DIABÉTICO WIFI: ESTIMACIÓN DE REQUERIMIENTO DE REVASCULARIZACIÓN
  • 28. Dolor de reposo, no herida (W grado 0) ITB 0,30 (I grado 3) No infección (FI grado 0) Clase WIFI 030 Estadío WIFI: 2 (bajo riesgo de amputación) Beneficio revascularización: 4 (alto)
  • 29. Diabético con necrosis seca 2 dedos (W 2) Celulitis < 2 cm en la base de los dedos (FI 1) ITB 1,65 ; presión dedo 35 mmHg (I 2) Clase WIFI: 221 Estadío WIFI: 4 (alto riesgo de amputación) Beneficio revascularización: 4 (alto)
  • 30. 39,5 C, 26.000 L, Glucosa 600 mg/dl (FI 3) Úlcera plantar 6 cm con crepitación (W 2) Pulso pedio + e ITB 1,06 (I 0) Clase WIFI: 203 Estadío WIFI: 4 (alto riesgo de amputación) Beneficio revascularización: 1 (muy bajo)
  • 31. ULCERA DEL PIE DIABÉTICO FACTORES PRONÓSTICOS EN LA UPD ICC Neuropatía Herida Isquemia IRCr Edad Infección