Trastornos del Ritmo Cardíaco
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Trastornos del Ritmo Cardíaco Trastornos del Ritmo Cardíaco Presentation Transcript

  • TRANSTORNOS DEL RITMO CARDÍACO
    CARLA SEGUÍN OTERO
    ANA MONTES COUÑAGO
    ENFERMERÍA CLÍNICA I
    2º Grado enfermería,E.u.e. meixoeiro
  • íNDICE
    • Introducción
    • Sistema de conducción
    • Electrocardiograma
    • Arritmias :
    Ritmos Supreventriculares
    A. Ventriculares
    Bloqueos de la conducción aurículo-ventricular
    • Diferencia entre desfibrilación y cardioversión
    • Marcapasos
    • Muerte súbita
    • Bibliografía
  • INTRODUCCIÓN
    El músculo cardíaco se contrae en respuesta a la estimulación eléctrica.
    En el corazón normal esta estimulación produce una contracción rítmica y sincronizada del músculo cardíaco, que empuja la sangre hacia el sistema vascular.
    Los cambios en el ritmo cardíaco afectan a esa actividad sincronizada y a la capacidad del corazón de bombear sangre con eficacia hacia los tejidos corporales.
  •  SISTEMA DE CONDUCCIÓN
    Nodo sinusal
    Haces interauriculares
    Nodo auriculoventricular
    Haz de His
    Ramas de Purkinje
  •  SISTEMA DE CONDUCCIÓN
  •  SISTEMA DE CONDUCCIÓN
  • Nodo sinusal 70-80 lat/min
    SNP frecuencia
    control autónomo
    SNS frecuencia
    control endocrino hormonas
    Nodo AV 40-60 lat/min
    Fibras de Purkinje 40 lat/min
  • ELECTROCARDIOGRAMA
    Registro gráfico de la actividad eléctrica cardíaca
    Obtenida desde la superficie corporal
    Electrocardiógrafo impulsos eléctricos ondas
    Despolarización
    Repolarización
  • tiempo 0,04´´
    voltaje o amplitud 0,1 mV
  • ONDAS
    DESPOLARIZACIÓN AURICULAR
    El impulso se origina en el nodo sinusal.
    Se propaga concéntricamente despolarizando las aurículas y produce la Onda P
    1º aurícula derecha y 2º aurícula izquierda.
  • ONDAS
    DESPOLARIZACIÓN VENTRICULAR
    1º porción medial del tabique interventricular
    2ºregión anteroseptal
    3ºlos ventrículos
    4ºbases ventriculares.
    Produce el complejo QRS.
  • ONDAS
    REPOLARIZACIÓN VENTRICULAR
    La deflexión sigue la misma dirección, que la deflexión inducida por la despolarización ventricular.
    Tiene el mismo sentido que el complejo QRS.
    Produce la onda T.
  • ONDAS
  • RITMO SINUSAL
    Es el ritmo normal, con impulso originado en el nodo sinusal y continuado por un camino correcto.
    Frecuencia – 60-100 lat/min
    Ritmo- Regular
    Ondas P y Complejo QRS- normales
  • ARRitMIAS CARDÍACAS
    Es una alteración del sistema eléctrico del corazón. Por lo tanto es todo ritmo diferente del sinusal normal.
  • ARRITMIAS CARDÍACAS
    ARRITMIAS VENTRICULARES
    Extrasístoles ventriculares
    Taquicardia ventricular
    Fibrilación ventricular
    BLOQUEOS DE LA CONDUCCIÓN AURÍCULO-VENTRICULAR
    Bloqueos AV de primer grado
    Bloqueos AV de segundo grado
    Bloqueos AV de tercer grado
    RITMOS SUPRAVENTRICULARES
    Ritmo sinusal
    Arritmias del nódulo sinusal
    • Arritmia sinusal
    • Taquicardia y bradicardia sinusal
    • Síndrome del seno enfermo
    Arritmias supraventriculares
    • Extrasístoles auriculares
    • Taquicardia supraventricular paroxística
    • Fluter auricular
    • Fibrilación auricular
  • ARRITMIA SINUSAL
    Interpretación clínica:
    Gente muy joven o muy anciana
    Aumento del tono vagal
    Intoxicación por la digital
    Administración de morfina
    Tratamiento:
    No lo requiere.
    Descripción:
    Inicio en nodo sinusal, pero varía la frecuencia de los impulsos.
    FC aumenta inspiración
    FC disminuye espiración
    Características del ECG:
    Frecuencia: variable (60-100lat/min)
    Ritmo: irregular (respecto a la respiración)
    Ondas P: normales
    Intervalo P-R: normal
    Complejo QRS: normal
  • ARRITMIA SINUSAL
  • TAQUICARDIA SINUSAL
    Descripción:
    Inicio en nodo sinusal.
    Aumento del automatismo.
    Características del ECG:
    Frecuencia: 100-180 lat/min.
    Ritmo: regular.
    Ondas P: normales (si la frecuencia es muy elevada, la onda P puede quedar escondida por la onda T del latido anterior)
    Intervalo PR: normal
    Complejo QRS: normal
    Interpretación clínica:
    Estimulación simpática (dolor, fiebre, ansiedad, excitación)
    Reacción normal al ejercicio.
    Hemorragia, hipoxia, IC, IAM, anemia, hipertiroidismo…
    Sobredosis de cafeína, atropina, adrenalina, isoprenalina…
    Cardiopatía o incremento de trabajo cardíaco dolor torácico
    Tratamiento:
    Dolor- aliviarlo con analgésico
    Ansiedad – calmar al paciente y administrar Valium
    Hipoxia- aliviarla con oxigenoterapia
    Controlar la hemorragia…
  • TAQUICARDIA SINUSAL
  • BRADICARDIA SINUSAL
    Descripción:
    Inicio en nodo sinusal.
    Disminución del automatismo.
    Características del ECG:
    Frecuencia: < 60 lat/min.
    Ritmo: regular.
    Ondas P: normales
    Intervalo PR: normal
    Complejo QRS: normal
    Interpretación clínica:
    Normal en adultos jóvenes atléticos.
    Disminuye durante el sueño (SNP)
    Otras: dolor, hipertensión intracraneal, enfermedad en el nodo sinusal, IAM, hipotermia, algunos fármacos…
    Tratamiento:
    Normalmente NO.
    Necesario cuando es sintomático:
    La presión sanguínea es muy baja.
    La piel está pálida, fría y húmeda.
    Hay confusión, mareos o pérdida de conciencia
    Aparecen arritmias ventriculares. (sulfato de atropina IV)
     
  • BRADICARDIA SINUSAL
  • SíNDROME DEL SENO ENFERMO
    Descripción:
    Enfermedad del nodo sinusal que provoca problemas para la formación, transmisión y conducción de los impulsos.
    Características ECG:
    Bradicardia sinusal y/o parada sinusal.
    Taquiarritmias auriculares (fibrilación, flúter o taquicardia auricular)
    Interpretación clínica:
    En ancianos
    Lesión directa del tejido sinusal
    Fribosisde las fibras de conducción por envejecimiento
    Fármacos (digital, betabloqueantes y los antagonistas del calcio)
    Tratamiento:
    Puede no ser necesario si no presenta síntomas
    La implantación de un marcapasos permanente puede ser necesaria si los síntomas están relacionados con bradicardia .
    La taquicardia se puede tratar con medicamento.
  • SíNDROME DEL SENO ENFERMO
  • EXTRASÍSTOLES AURICULARES
    Interpretación clínica:
    Alteraciones emocionales
    Tabaco, té o cafeína.
    Hipoxia, embolia pulmonar, toxicidad de la digital…
    Puede ser el aviso de otro tipo de disritmias auriculares.
    Tratamiento:
    Normalmente –NO
    Reducir alcohol y cafeína
    Intoxicación digitálica ver valores en sangre y modificar la pauta.
    Lesión auricular digoxinao betabloqueantes
    Descripción:
    Es un latido auricular ectópico que aparece antes que el siguiente latido sinusal esperable.
    Aparece un latido ectópico en un ritmo que, por otro lado , es normal.
    Características del ECG:
    Frecuencia: normal
    Ritmo: regular, excepto para la E.A.
    Ondas P: normales, pero anormales antes de la E.A.
    Intervalo PR: normal, menos cuando hay una E.A.
    Complejo QRS: normal
  • EXTRASÍSTOLES AURICULARES
  • TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA
    Descripción:
    Taquicardia de aparición y terminación súbita.
    El impulso hace un circuito y vuelve a entrar una y otra vez en la misma zona de tejido, ocasionando despolarizaciones repetidas.
    Características del ECG:
    Frecuencia: 100-280 lat/min
    Ritmo: regular.
    Ondas P: con frecuencia no se identifican.
    Intervalo PR: no se puede medir
    Complejo QRS: normal
    Interpretación clínica:
    Más frecuente en mujeres.
    Estimulación del SNS
    Factores de estrés(fiebre, sepsis…)
    Cardiopatías (IAM, cardiopatía reumática, miocarditis aguda)
    Las vías de conducción anormales (síndrome de Wolff-Parkinson- White)
     
    Tratamiento:
    Si es simtomático.(palpitaciones, mareo, ansiedad, disnea, dolor anginoso, diaforesis, poliuria, fatiga extrema)
    Maniobras vagales (masaje del seno carotídeo)
    Oxigenoterapia, Betabloqueante, marcapasos temporal o cardioversión sincronizada.
  • TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA
  • FLÚTER AURICULAR
    Características del ECG:
    Frecuencia:
    Frecuencia auricular (220-350 veces/ min) Frecuencia ventricular varía según grado de bloqueo del nodo AV (60-180 lat/ min)
    Ritmo: Ritmo auricular regular
    Ritmo ventricular puede ser irregular si varía el grado de bloqueo.
    Ondas P: no se ven, en su lugar están las ondas en sierra dentada.
    Intervalo PR: difícil de determinar.
    Complejo QRS: normal
    Descripción:
    El impulso se origina en la aurícula.
    Hay uno o varios focos ectópicos que inician impulsos muy rápidamente.
    La rápida frecuencia auricular aumenta las elevación en el ECG dándole apariencia de dientes de sierra(ondas F).
    Los ventrículos no responden a una frecuencia tan rápida, por lo que el nodo A-V bloquea muchos de los impulsos, por lo que aparecerán más ondas F que complejos QRS.
  • FLÚTER AURICULAR
  • FLÚTER AURICULAR
    Interpretación clínica:
    Estimulación del SNS (ansiedad, ingesta de alcohol y cafeína)
    Tirotoxicosis, cardiopatía coronaria, síndromes con alteración de la conducción como el síndrome Wolff-Parkinson- White
    Tratamiento:
    Reposar en la posición más confortable.
    Necesaria oxigenoterapia.
    El paciente podrá ser tratado con digoxina o con cardioversión.
    El paciente siente palpitaciones o sensación de aleteo en tórax o garganta.
  • FIBRILACIÓN AURICULAR
    Descripción:
    Similar al flutter.
    Hay más focos ectópicos auriculares y la frecuencia es de 360 lat/min
    Contracción auricular totalmente incoordinada.
    Frecuencia de bloqueo muy variable en el nodo AV, de la cual se capta una respuesta totalmente irregular del miocardio ventricular.
  • FIBRILACIÓN AURICULAR
    Características del ECG:
    Frecuencia:
    Auricular(300-600 lat/min)
    Ventricular(100-180 lat/min)
    Ritmo: totalmente irregular.
    Ondas P: no se observan, sólo hay pequeñas e irregulares ondas f
    Complejo QRS: normal
    Interpretación clínica:
    Incremento del tono simpático
    Daño en la aurícula por patología cardíaca
    IC
    Asociada a patología de la válvula mitral.
    Tratamiento:
    Como en el flutter
  • FIBRILACIÓN AURICULAR
  • ARRITMIAS VENTRICULARES
    • Extrasístoles ventriculares
    • Taquicardia ventricular
    • Flutter ventricular
    • Fibrilación ventricular
  • ARRITMIAS VENTRICULARES
    Se originan en los ventrículos
    Alteración del ritmo ventricular puede condicionar el gasto cardíaco y la perfusión tisular
    QRS ancho y de forma anormal (superior a 0,12segundos)
    Ausencia de relación entre el complejo QRS y la onda P
    Segmento ST anormal
    Onda T con una orientación opuesta al complejo QRS.
  • EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
    Descripción: latido prematuro que llega antes del siguiente latido normal y que se sigue por una pausa compensadora.
    Características ECG:
    • Frecuencia: normal
    • Ritmo: regular
    • Ondas P: no se ven
    • Intervalo P-R: no identificable
    • Complejo QRS: ancho y aberrante (superior a 0,12seg)
    Interpretacion clínica
    No tienen importancia en pacientes sin cardiopatía
    EV frecuentes, repetidas o multifocales se asocian a un riesgo alto de arritmias mortales
    Tratamiento
    Simple observación
    Si son muy frecuentes y/o tienen tendencia a disminuir el rendimiento cardíaco tratar con lidocaína.
  • EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
  • EXTRASÍSTOLES DE R EN T
    Descripción: el impulso se genera en el miocardio ventricular igual que Evs.
    Se inicia demasiado pronto
    La onda R recae sobre la T del latido anterior
    Características ECG:
    • Frecuencia: normal
    • Ritmo: normal
    • Ondas P: no se ven
    • Intervalo P-R: no identificable
    • Complejo QRS: ancho y aberrante con la onda R de la EV aparentemente repetida en la onda T del latido anterior
    Interpretación clínica: igual que para la EV, pero con mayor riesgo de sufrir disritmias ventriculares graves (FV).
    Tratamiento:
    Observación meticulosa y tratamiento medicamentoso (lidocaína IV)
  • BIGEMINISMO Y TRIGEMINISMO
    Bigeminismo ventricular
    • Cada unos de los latidos normales se alterna con una extrasístole ventricular.
    • El intervalo entre latido y EV es constante.
    Trigeminismo ventricular
    • Por cada dos latidos normales o sinusales aparece una EV.
  • BIGEMINISMO Y TRIGEMINISMO
    Bigeminismo ventricular
    Trigeminismo ventricular
  • TAQUICARDIA VENTRICULAR
    Interpretación clínica
    El mecanismo electrofisiológico que explica la TV es la reentrada.
    Puede deberse a :
    -lesión en las vías de conducción
    -incremento del tono simpático /parasimpático
    -hipoxia, acidosis
    -sobredosis de medicamentos
    Muy peligrosa: pérdida de conciencia y muerte
    Puede ser precursora de la FV
    Tratamiento
    Si está consciente: LIDOCAÍNA
    (síncope por lidocaína).
    Pérdida de conciencia: vigilancia exhaustiva (riesgo de PCR)
    Descripción: ritmo ventricular rápido definido por tres o más EV consecutivas.
    Características ECG:
    • Frecuencia: 140-220 lat/min
    • Ritmo: irregular
    • Ondas P: existen, pero pueden quedar bajo el complejo QRS
    • Intervalo P-R: no identificable
    • Complejo QRS: ancho y aberrante (0,12 seg)
  • TAQUICARDIA VENTRICULAR
  • TIPOS de TV
    Taquicardia ventricular sostenida:
    Cuando tarda por lo menos 30 seg. o el ritmo conlleva a un colapso hemodinámico que requiere cardioversión eléctrica.
    Taquicardia ventricular no sostenida
    Termina en forma espontánea antes de 30 segundos y no colapsa el paciente.
  • FLUTTER VENTRICULAR
    Frecuencia cardíaca muy rápida (>200 lpm)
    El ECG registra un patrón continuo, regular en zig-zag, sin una clara definición de los complejos QRS ni las ondas T
    Emergencia eléctrica intermedia entre TV y FV
  • FIBRILACIÓN VENTRICULAR
    Despolarización ventricular rápida y caótica que determina que los ventrículos dejen de contraerse y fibrilen.
    Los impulsos son originados en diferentes focos del ventrículo con una frecuencia muy rápida.
    CaracterísticasECG
    Frecuencia: >300lat/min
    Ritmo: irregular, descoordinado, caótico
    Ondas P: irreconocibles
    Intervalo P-R:ausente
    Actividaddescoordinada del miocardio
    PARADA CARDÍACA
  • FIBRILACIÓN VENTRICULAR
    CaracterísticasECG
    Frecuencia: >300lat/min
    Ritmo: irregular, descoordinado, caótico
    Ondas P: irreconocibles
    Intervalo P-R:ausente
  • FIBRILACIÓN VENTRICULAR
    Intepretación clínica
    Episodio terminal en muchos procesos patológicos o traumáticos. La FV se puede precipitar por una por una EV única o aparecer después de una TV.
    Causas: isquemia o IAM
    Otras: toxicidad por digitálicos, reperfusión, fármacos antiarrítmicos, hipotermia, acidosis metabólica, estimulación mecánica, shock eléctrico, etc…
    Ausencia del pulso palpable o audible.
    Paciente incosciente y sin respiración al interrumpirese la perfusión.
    Tratamiento:
    • Desfibrilación eléctrica inmediata.
    • Mantenimiento de la permeabilidad de las vías aéreas y administración de oxígeno mediante entubación endotraqueal.
    • Masaje cardíaco externo
    • Uso de vasopresores (adrenalina 0,02 mg/Kg en bolo)
    • Corrección de la acidosis
  • FIBRILACIÓN VENTRICULAR
  • BLOQUEOS DE LA CONDUCCIÓN AV
    • BLOQUEOS AV DE PRIMER GRADO
    • BLOQUEOS AV DE SEGUNDO GRADO
    • BLOQUEOS AV DE TERCER GRADO O COMPLETOS
  • BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO
    Descripción: retardo en la conducción de los impulsos.
    El impulso originado en el nódulo S-A es normal, pero la conducción a través del nódulo A-V es más lenta (alargamiento P-R).
    Características ECG:
    • Frecuencia: normal
    • Ritmo: regular
    • Ondas P: normales
    • Intervalo P-R: superior a 0,2 seg. (alargamiento)
    • Complejo QRS: normal
    Interpretación clínica:las causas pueden ser una lesión en el nódulo A-V (como resultado de una patología cardíaca), por un incremento del tono parasimpático en el nódulo A-V, por hipoxia, o por sobredosis de medicamentos (como digoxina o procainamida)
    Tratamiento:
    Frecuencia normal: no necesita tto.
    Asociado a patología cardíaca: riesgo de progreso al 2º o 3º grado
  • BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO
  • BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO
  • BLOQUEO AV DE 2º GRADO
    Mobitz tipo I
    (fenómeno de Wenckebach)
    Mobitz tipo II
  • MOBITZ TIPO I (F. de Weckebach)
    Descripción:
    La conducción a través del nódulo A-V es anormal.
    Muestra un progresivo retardo de la conducción auriculoventricular, hasta que un estímulo auricular queda bloqueado.
    Características del ECG
    • Frecuencia: normal o lenta
    • Ritmo: ondas P regulares, complejos QRS irregulares
    • Ondas P: normales
    • Intervalo P-R: aumenta la longitud en cada ciclo. Puede ser normal al inicio del ciclo.
    • Complejo QRS: normal
    Interpretación clínica
    Frecuencia es normal: paciente con sintomatología ligera.
    Frecuencia excesivamente lenta: se producen los signos y síntomas típicos de un bajo rendimiento cardíaco.
    Tratamiento: no necesario si el rendimiento cardiaco es normal. En este caso actuar con oxigenoterapia, sulfato de atropina, isoprenalina, etc..
  • MOBITZ TIPO I (F. de Weckebach)
  • Mobitz tipo II
    Descripción: produce la ausencia intermitente de un latido ventricular pero sin un retardo progresivo de la conducción.
    La frecuencia de bloqueo es regular.
    El ritmo individual puede ser descrito como bloqueo 2:1,3:1,4:1, etc, dependiendo de cuántas ondas P se observan antes de cada complejo QRS.
    Características del ECG
    • Frecuencia: normal o lenta
    • Ritmo: ondas P regulares, complejos QRS regulares (ocasionalmente irregulares)
    • Ondas P: normal
    • Intervalo P-R: cuando se ve, puede ser normal o prolongado, pero es constante. Puede haber dos, tres o más P antes de cada complejo QRS.
    • Complejo QRS: normal u ocasionalmente ensanchado.
  • Mobitz tipo II
  • BLOQUEO AV DE TERCER GRADO
    Descripción: ninguno de los impulsos auriculares llega al ventrículo. Sigue contrayéndose a expensas de marcapasos inferiores que, cuanto más bajo se encuentre, tendrá menos frecuencia cardíaca (entre 30-50 latidos).
    Las aurículas (con su habitual ritmo sinusal) lo harán entre 70 y 80 latidos por minuto.
    Las ondas P y los complejos QRS no tienen ninguna relación entre ellos, y las ondas P están a menudo perdidas en los complejos QRS.
    Características del ECG
    • Frecuencia: la frecuencia auricular puede ser normal; la frecuencia ventricular puede estar entre 20-50 lat/min
    • Ritmo: auricular regular, ventrículos, habtualmente regular.
    • Ondas P: normales, pero pueden no ser vistas si están tapadas por los complejos QRS
    • Intervalo P-R: ausente
    • Complejo QRS: anormal, el ancho y la forma pueden variar dependiendo del lugar exacto del foco.
  • BLOQUEO AV DE TERCER GRADO
  • BLOQUEO AV DE TERCER GRADO
    Interpretación clínica: puede estar causado por lesión en el nódulo A-V, en el Haz de Hiss o en sus ramas, o por incremento del tono parasimpático.
    La frecuencia ventricular es baja y se asocia a bajo rendimiento cardíaco. El paciente presentará signos y síntomas de descenso de dicho rendimiento, que pueden llevar a disritmias ventriculares.
    Tratamiento:
    Paciente con signos y síntomas de bajo rendimiento cardíaco: oxigenoterapia.
    Puede ser necesario administrar una infusión IV de isoprenalina.
    Puede también insertarse de manera temporal un marcapasos, mientras dura la emergencia
  • BLOQUEO AV DE TERCER GRADO
  • DESFIBRILACIÓN
    CARDIOVERSIÓN
    Intervención de urgencia que administra una corriente continua sin tener en consideración el ciclo cardíaco.
    Se utiliza en los casos de PCR, con el paciente inconsciente, que presenta FV o TV sin pulso.
    Son letales sin tratamiento.
    Los desfibriladores automáticos externos (DAE) están disponibles en la mayor parte de las unidades hospitalarias para realizar una desfibrilación precoz en caso de para cardíaca.
    Administra una corriente eléctrica directa sincronizada con el ritmo cardíaco del paciente.
    Se emplea para revertir todo tipo de arritmias reentrantes (salvo la FV)
    Se realiza de forma programada para el tratamiento de taquicardias supraventriculares, fibrilación auricular, flútter auricular o TV estable a nivel hemodinámico.
    DESFIBRILACIÓN / CARDIOVERSIÓN
  • DESFIBRILACIÓN
    CARDIOVERSIÓN
    DESFIBRILACIÓN / CARDIOVERSIÓN
  • MARCAPASOS
    Generador de pulsos utilizado para administrar un estímulo eléctrico al corazón cuando este deja de generar o conducir por sí solo a una velocidad suficiente para mantener el gasto cardíaco.
    Se emplean en el tratamiento de los defectos de conducción agudos y crónicos.
    Existen 2 tipos de marcapasos: los temporales y los permanentes.
    El marcapasos se detecta en el ECG por la presencia de artefactos asociados al mismo.
    El marcapasos auricular determina la aparición de una punta alta o “espiga” antes de la onda P y el ventricular antes del complejo QRS.
  • MUERTE SÚBITA CARDÍACA (MSC)
    Muerte inesperada que se produce en la primera hora posterior a la aparición de síntomas cardiovasculares.
    Suele deberse a una fibrilación ventricular con parada cardíaca (PCR).
    La fibrilación ventricular es la arritmia que con más frecuencia se asocia a la muerte súbita cardíaca y es la responsable de 65-80% de todas las paradas cardíacas.
    Puede venir precedida por síntomas típicos de un síndrome coronario agudo o IAM, como dolor torácico intenso, disnea u ortopnea y palpitaciones o mareo.
    El episodio aparece de forma abrupta con pérdida completa de la conciencia y muerte en minutos.
  • BIBLIOGRAFÍA
    Apuntes Enf. Clínica I 2010/2011
    Tortora, GJ y Derrickson, B. Principios de anatomía y fisiología
    Thibodeau, Ed. Elsvier
    ¿Qué nos dice el ECG? J. Gardiner
    Med. Quirúrgica Ed. Pearson
    Tutorial de EKG
    Curso ECG de Enfermería
    http://www.medicodeldeporte.es/articulo.php?id=419&idCategoria=20
    http://www.gratisweb.com/arritmias/mobitz.htm
    http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/arritmias%20ventriculares.pdf
    http://www.zonamedica.com.ar/categorias/medicinailustrada/arritmias/bloqueos.htm