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  • EUA 2007 1 de cada 18 óbitos Custo em 2007 $ 25 billhões
  • >80- anos, NIHSS > 25, hipodensidade > 1/3 do território da ACM, uso prévio de anticoagulantes (independente do INR), história de DM e stroke prévios IAM nos últimos 3 meses
  • Transcript

    • 1. Mercredi Intensif PaNCE
    • 2.  
    • 3. <ul><li>Homem de 62 anos com início súbito de fraqueza em membro superior e inferior à esquerda e disartria. História prévia de HAS e tabagismo (45 maços-ano). Os sintomas tiveram início 1,5 horas antes de dar entrada na emergência. Nega cefaléia e vômitos. PA = 180x100mmHg e FC = 76 bpm (RCR). Exame neurológico: disartria, hemianopsia homônima è esquerda, hemiplegia esquerda e hemiparesetesia à esquerda. </li></ul><ul><li>E agora o que fazer? </li></ul>
    • 4. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico <ul><li>80-87% dos Strokes </li></ul><ul><li>Segunda maior causa de perda de anos de vida por incapacidade </li></ul><ul><ul><li>Maior causa de incapacidade nos EUA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cerca de 800.000 casos /ano (EUA) </li></ul></ul></ul><ul><li>Framingham Heart Study – sobreviventes ≥ 65 anos após 6 meses </li></ul><ul><ul><li>50% mantém alguma hemiparesia </li></ul></ul><ul><ul><li>30% incapacidade de deambular sem assistência </li></ul></ul><ul><ul><li>19% persiste afasia </li></ul></ul><ul><ul><li>26% institucionalizados </li></ul></ul>
    • 5. Acidente Vascular Encefálico Isquêmico <ul><li>Mortalidade no 1 o . mês 2,5-78% (lacunar vs. hemisférico) </li></ul><ul><ul><li>Mortalidade em 30 dias 8-12% (45-65 anos de idade) </li></ul></ul><ul><li>Maior idade = maior risco (e pior prognóstico!) </li></ul><ul><li>Sexo </li></ul><ul><li>Raça </li></ul><ul><li>E se tiver co-morbidades... </li></ul>
    • 6. Fisiopatologia <ul><li>Fluxo </li></ul><ul><li>Penumbra </li></ul><ul><li>Trombose vs. embolia </li></ul>Subtipo Frequência Trombótico Lacunar Grandes vasos 25% 20-35% 1-5% Embólico Cardioembólico Artéria-artéria Criptogênico Outros 75% 20% 15% 30% 10%
    • 7. “ Penumbra”
    • 8. Quadro Clínico <ul><li>Aparecimento súbito </li></ul><ul><ul><li>Em alguns casos gradual, AIT ou ainda crise convulsiva </li></ul></ul><ul><li>Trombose vs. embolia </li></ul><ul><ul><li>Velocidade de instalação </li></ul></ul><ul><ul><li>Crise convulsiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Transformação hemorrágica </li></ul></ul><ul><li>Cardioembólico </li></ul><ul><ul><li>Origem e fim </li></ul></ul><ul><ul><li>Fatores de risco </li></ul></ul><ul><li>Artéria artéria </li></ul><ul><ul><li>Sítio mais comum de trombo </li></ul></ul><ul><ul><li>Outros tipos </li></ul></ul><ul><li>Atenção para o nível de consciência de admissão e evolutivamente </li></ul>
    • 9. Diagnóstico Topográfico
    • 10. Fatores de Risco <ul><li>Aterosclerose </li></ul><ul><li>Idade </li></ul><ul><li>Obesidade </li></ul><ul><li>História familiar de AVE </li></ul><ul><li>AVE ou AIT prévios </li></ul><ul><li>DM </li></ul><ul><li>HAS </li></ul><ul><li>Tabagismo </li></ul><ul><li>Hipercolesterolemia </li></ul><ul><li>Aspectos nutricionais </li></ul><ul><li>Alcoolismo </li></ul><ul><li>Terapia de reposição hormonal e contraceptivos orais </li></ul><ul><li>FAC </li></ul><ul><li>Doença coronariana </li></ul><ul><li>ICC </li></ul><ul><li>Uso de drogas (cocaína ou anfetamina) </li></ul><ul><ul><li>Se Idade – se &lt; 50 anos ou sem fatores de risco - pesquisar causas atípicas </li></ul></ul>
    • 11. Diagnóstico Diferencial <ul><li>Enxaqueca </li></ul><ul><li>Paresia pós-ictal </li></ul><ul><li>Hipoglicemia </li></ul><ul><li>Conversão </li></ul><ul><li>Hematoma subdural </li></ul><ul><li>Tumores cerebrais </li></ul><ul><li>Encefalopatia hipertensiva </li></ul><ul><li>AVE isquêmico vs. hemorrágico </li></ul><ul><li>AIT </li></ul><ul><li>Encefalopatia metabólica </li></ul>
    • 12. Causas comuns Causas não comuns Trombose Embolia Artéria-artéria Bifurcação carotídea Arco aórtico Emergência das vertebrais Cardioembólico Fibrilação atrial Trombo mural IAM MCPD Doenças valvares Embolia paradoxal Aneurisma de septo atrial Contraste ecocardiográfico espontãneo Trombofilia Trombose seio venoso Displasia fibromuscular Vasculites Cardiogênico (mixoma, endocardites assépticas) Vasoespasmo Drogas Doença de Moya-Moya CADASIL Dissecção de artérias cervicais
    • 13. Exames de Admissão <ul><li>Exame físico </li></ul><ul><li>Exame laboratorial </li></ul>
    • 14. Exame Neurológico de Admissão <ul><li>NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) </li></ul>
    • 15. National Institutes of Health Stroke Scale
    • 16. Exames de Imagem <ul><li>Qual a primeira escolha na emergência? </li></ul><ul><li>Por quê? </li></ul><ul><li>Qual o método mais sensível? </li></ul>
    • 17. &nbsp;
    • 18. &nbsp;
    • 19. &nbsp;
    • 20. &nbsp;
    • 21. &nbsp;
    • 22. &nbsp;
    • 23. &nbsp;
    • 24. &nbsp;
    • 25. &nbsp;
    • 26. &nbsp;
    • 27. Tratamento – Medidas Gerais <ul><li>Controle de PA </li></ul><ul><ul><li>Candidato ou não a trombólise? </li></ul></ul><ul><li>Controle da glicemia </li></ul><ul><li>Controle da temperatura </li></ul><ul><li>Controle da natremia </li></ul><ul><li>Controle da pO 2 , pCO 2 </li></ul>
    • 28. Tratamento <ul><li>Trombólise </li></ul><ul><ul><li>Venosa – 3 horas de sintomas (4,5 horas respeitando algumas exclusões) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Indicações e contra-indicações </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Arterial </li></ul></ul><ul><li>Outros tratamentos </li></ul><ul><ul><li>Aspirina – quando? </li></ul></ul><ul><ul><li>Clopidogrel e dipiridamol? </li></ul></ul><ul><ul><li>Anticoagulação? – quando? </li></ul></ul>
    • 29. AVE isquêmico: Indicações da Trombólise <ul><li>Idade ≥ 18 anos </li></ul><ul><li>Início dos sintomas &lt; 3 horas (alguns casos 4,5 horas) </li></ul><ul><li>Sem Stroke ou TCE nos últimos 3 meses </li></ul><ul><li>Sem cirurgia maior nos últimos 14 dias* </li></ul><ul><li>Sem história prévia de hemorragia intracraniana </li></ul><ul><li>PA sist &lt; 185 mmHg </li></ul><ul><li>PA diast &lt; 110 mmHg </li></ul><ul><li>Sintomas sem resolução rápida ou sintomas menores de stroke* </li></ul><ul><li>Sem sintomas sugestivos de HSA </li></ul><ul><li>Sem sangramentos gastrointestinais ou urinários nos últimos 21 dias* </li></ul><ul><li>Sem punção arterial ou de sítios não compressíveis nos últimos 7 dias </li></ul><ul><li>Sem crise convulsiva no início do quadro* </li></ul><ul><li>INR ≤ 1,7 sem uso de anticoagulantes </li></ul><ul><li>PTT dentro da normalidade </li></ul><ul><li>Plaquetas &gt; 100.000/mm3 </li></ul><ul><li>Glicemia &gt; 50mg/dl </li></ul><ul><li>Sem a necessidade de medidas agressivas para redução da PA para dentro dos limites acima especificados. </li></ul>
    • 30. Trombólise – rt-PA endovenoso <ul><li>T-PA 0,9 mg/Kg (máximo de 90mg) </li></ul><ul><ul><li>Infundir em 60 minutos, sendo que 10% da dose inicialmente em bolus em 1 minuto. </li></ul></ul><ul><li>Exame neurológico a cada 15 minutos durante a infusão, a cada 30 minutos nas próximas 6 horas e a cada 60 minutos nas próximas 16 horas. </li></ul><ul><ul><li>Caso cefaléia intensa, hipertensão aguda, náusea ou vômito descontinuar a infusão e TC de crânio de emergência. </li></ul></ul><ul><li>Medidas da PA não invasiva a cada 15 minutos por 2 horas, a cada 30 minutos nas próximas 6 horas e a cada 60 minutos nas próximas 16 horas. </li></ul><ul><ul><li>Reduzir o intervalo de aferição se PA sist &gt; 180 mmHg ou PA diast &gt; 105 mmHg e se necessário utilizar antihipertensivos por via endovenosa) </li></ul></ul>
    • 31. Trombólise - Complicações <ul><li>Hemorragia </li></ul><ul><ul><li>Intracraniana sintomática – 1,7-8% </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistêmica grave – 0,4-1,5% </li></ul></ul><ul><ul><li>Angioedema – 1-5% </li></ul></ul>
    • 32. Tratamento <ul><li>Prevenção e manejo das complicações </li></ul><ul><ul><li>Internação em UCI </li></ul></ul><ul><ul><li>Nutrição </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevenção TVP/TEP </li></ul></ul><ul><ul><li>Craniectomia </li></ul></ul><ul><li>Redução do risco de recorrência </li></ul><ul><ul><li>Antiagregação plaquetária e anticoagulação? </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamento dos fatores de risco (p.ex: HAS, DM, tabagismo, etc.) </li></ul></ul><ul><ul><li>Endarterectomia carótidas </li></ul></ul>
    • 33. AVE isquêmico: Tratamento Cirúrgico <ul><li>Craniotomia: </li></ul><ul><li>Nos infartos malignos da artéria cerebral média – nas primeiras 24 horas. </li></ul><ul><li>Atenção para isquemias cerebelares e hidrocefalia (craniotomia suboccipital) </li></ul><ul><li>Endarterectomia ou angioplastia de carótida: doença obstrutiva de carótida sintomática: </li></ul>
    • 34. Incertezas <ul><li>Trombólise em até 6 horas? </li></ul><ul><li>Sonotrombólise? </li></ul><ul><li>Trombólise arterial? </li></ul><ul><li>Trombectomia ou outras métodos mecânicos? </li></ul><ul><li>Combinação de tratamentos? </li></ul><ul><li>Neuroproteção? </li></ul>
    • 35. &nbsp;
    • 36. &nbsp;
    • 37. &nbsp;
    • 38. &nbsp;
    • 39. &nbsp;
    • 40. &nbsp;
    • 41. OBRIGADO

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