AVC Hemorragico

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AVC Hemorragico

  1. 1. Mercredi Intensif PaNCE
  2. 2. Hemorragia Cerebral Espontânea
  3. 3. Epidemiologia <ul><li>10-15% dos Strokes </li></ul><ul><li>Mortalidade em 30 dias  35-52% (1/2 nos primeiros 2 dias) </li></ul><ul><li>Localização </li></ul><ul><ul><li>50% profundos </li></ul></ul><ul><ul><li>35% lobar </li></ul></ul><ul><ul><li>10% cerebelar </li></ul></ul><ul><ul><li>6% tronco cerebral </li></ul></ul><ul><li>Mortalidade em 1 ano </li></ul><ul><ul><li>51% em sangramentos profundos </li></ul></ul><ul><ul><li>57% nas lobares </li></ul></ul><ul><ul><li>42% nas cerebelares </li></ul></ul><ul><ul><li>65% em tronco cerebral </li></ul></ul><ul><li>Sobreviventes em 1 ano – 38% </li></ul><ul><li>67.000 pacientes EUA em 2002  apenas 20% funcionalmente independentes após 6 meses do evento </li></ul>
  4. 4. Hemorragia Intracerebral Espontânea <ul><li>Classificação </li></ul><ul><ul><li>Primária – 78-80% </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ruptura dos pequenos vasos ( HAS , Microangiopatia amilóide) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Secundária – minoria dos casos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Associação com anormalidades vasculares (aneurismas, MAV), tumores, alterações da coagulação. </li></ul></ul></ul>
  5. 5. Incidência <ul><li>Aumento com a idade </li></ul><ul><li>Mais comum em homens </li></ul><ul><li>Mais comum em negros e nipônicos </li></ul><ul><li>Baixos níveis educacionais </li></ul><ul><li>Baixos níveis de colesterol </li></ul>
  6. 6. Fatores de Risco <ul><li>HAS </li></ul><ul><li>Idade </li></ul><ul><li>Tabagismo </li></ul><ul><li>Álcool </li></ul><ul><li>Anticoagulação </li></ul><ul><li>Baixos níveis de colesterol </li></ul><ul><li>Fatores genéticos (mutação da subunidade α do Fator XIII) </li></ul><ul><li>Angiopatia amilóide </li></ul>
  7. 7. Outras Causas <ul><li>MAV </li></ul><ul><li>Aneurismas </li></ul><ul><li>Angioma cavernoso </li></ul><ul><li>Angioma venoso </li></ul><ul><li>Trombose de seio venoso </li></ul><ul><li>Neoplasia cerebral </li></ul><ul><li>Coagulopatia </li></ul><ul><li>Vasculite </li></ul><ul><li>Uso de cocaína ou álcool </li></ul><ul><li>Transformação hemorrágica </li></ul><ul><li>Encefalopatia hipertensiva </li></ul><ul><li>Sepse </li></ul><ul><li>Moya-Moya </li></ul><ul><li>Hemorragia Intraventricular primária </li></ul><ul><li>(Trauma*) </li></ul>
  8. 8. HIP Hipertensiva <ul><li>Ruptura espontãnea das aa. perfurantes </li></ul><ul><li>Localizações mais frequentes: </li></ul><ul><ul><li>Gânglios da base (putâmen, tálamo); </li></ul></ul><ul><ul><li>Ponte </li></ul></ul><ul><ul><li>Cerebelo </li></ul></ul><ul><li>Outros locais  pulga atrás da orelha! </li></ul><ul><ul><li>Discrasia? Neoplasia? MAV? </li></ul></ul><ul><li>Logo a sintomatologia... </li></ul><ul><ul><li>Efeito de massa  expansão! </li></ul></ul>
  9. 9. HIP Angiopatia Amilóide Cerebral <ul><li>Microangiopatia congofílica pela histopatologia </li></ul><ul><li>Talvez a maior causa de HIP lobar no idoso </li></ul><ul><li>Múltiplos episódios de hemorragias parenquimatosas durante meses ou anos </li></ul>
  10. 10. Quadro Clínico <ul><li>Em geral ao despertar ou stress </li></ul><ul><li>Ponto fundamental  progressão </li></ul><ul><ul><li>Reconhecimento e diagnóstico rápidos </li></ul></ul><ul><li>Déficit súbito com progressão em minutos a horas </li></ul><ul><ul><li>Incomum no AVEi e raro na HSA </li></ul></ul><ul><li>Edema perilesional com 12-72 horas </li></ul><ul><li>Cefaléia </li></ul><ul><ul><li>Mais comum na HSA do que no AVEi </li></ul></ul><ul><li>Vômitos, hipertensão  Hipertensão Intracraniana </li></ul><ul><li>Clínica sozinha é insuficiente!  Imagem </li></ul>
  11. 11. Preditores de Mortalidade <ul><li>Em 6 meses: 23-58% </li></ul><ul><li>Baixa ECG </li></ul><ul><ul><li>< 9 ou ≥9 </li></ul></ul><ul><li>Volume do hematoma </li></ul><ul><ul><li>Como estimar? </li></ul></ul><ul><ul><li>>90ml ou < 30ml (supratentorial) </li></ul></ul><ul><ul><li>> 3cm (infratentorial) </li></ul></ul><ul><li>Hemoventrículo </li></ul>
  12. 12. Prognóstico <ul><li>Principais (mortalidade 30 dias): </li></ul><ul><ul><li>Volume da hemorragia intracraniana (HIC) </li></ul></ul><ul><ul><li>Escala de Coma de Glasgow na admissão </li></ul></ul><ul><ul><li>Hidrocefalia </li></ul></ul><ul><ul><li>Localização - lobar </li></ul></ul><ul><ul><li>Progressão do hematoma </li></ul></ul><ul><li>Bom prognóstico nas médias e grandes HIC: </li></ul><ul><ul><li>Localização cortical </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfunção neurológica leve </li></ul></ul><ul><ul><li>Baixos níveis de fibrinogênio </li></ul></ul>
  13. 13. Marcadores clínicos e laboratoriais de prognóstico <ul><li>Glicemia </li></ul><ul><li>TAX > 37,5 o C </li></ul><ul><li>INR </li></ul><ul><li>Neutrofilia </li></ul><ul><li>Fibrinogênio </li></ul><ul><li>Metaloproteinases 3 e 9 </li></ul><ul><li>Fibronectina -c </li></ul><ul><li>Interleucina -6 </li></ul><ul><li>Fator de necrose tumoral - α (alfa) </li></ul>
  14. 14. Admissão: Informações Importantes <ul><li>Hora do início dos sintomas é crucial! </li></ul><ul><li>Trauma? </li></ul><ul><li>HAS </li></ul><ul><li>AVE prévio (isquêmico ou hemorrágico) </li></ul><ul><li>DM </li></ul><ul><li>Tabagismo </li></ul><ul><li>Alcoolismo </li></ul><ul><li>Uso de drogas (cocaína) </li></ul><ul><li>Uso de antiagregante ou cumarínico </li></ul><ul><li>Dças associadas a discrasia sanguínea (p.ex. dças hematológicas, cirrose, etc.) </li></ul>
  15. 15. Diagnóstico <ul><li>TC de crânio sem contraste na fase aguda do evento </li></ul><ul><li>Limitações: </li></ul><ul><ul><li>Infratentorial </li></ul></ul><ul><ul><li>tronco </li></ul></ul><ul><li>Outros: </li></ul><ul><ul><li>Lobar? Idade < 45 anos?Hemoventrículo solitário?Sem HAS? </li></ul></ul><ul><ul><li>RNM e suas variações, arteriografia, etc. para investigação da etiologia do sangramento </li></ul></ul><ul><li>HDA e HPP (trauma? Anticoagulação? Drogas? Dça hematológica) </li></ul>
  16. 16. Hemorragia Intracraniana: Imagem <ul><li>Tomografia computadorizada vs. Ressonância Magnética de crânio </li></ul><ul><li>Angiografia </li></ul><ul><ul><li>HSA; Calcificações anormais; malformação vascular óbvia; sangramento em topografia incomum (p.ex. fissura silviana); pacientes sem causa óbvia de sangramento (p.ex. hemoventrículo isolado) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragia lobar </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemoventrículo isolado </li></ul></ul><ul><ul><li>HSA associada </li></ul></ul><ul><ul><li>Sangramentos recorrentes </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes sem histórico de HAS </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes com 45 ou menos anos </li></ul></ul><ul><ul><li>Causa primária desconhecida e que serão submetidos a cirurgia </li></ul></ul><ul><ul><li>E se ainda assim após arteriografia normal houver a suspeita de hemorragia secundária? Repetir arteriografia com 2-4 semanas após resolução do hematoma </li></ul></ul>
  17. 25. Tratamento Clínico <ul><li>Sangramento relacionado a heparina </li></ul><ul><ul><li>Protamina 1mg para cada 100 UI de heparina (dose máxima não deve exceder 50mg (em infusão < 5 mg/min)  cuidado com hipotensão! </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se heparina suspensa há 30-60 min: 0,5-0,75 mg protamina / 100UI heparina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se suspensa há 60-120 min: 0,375-0,5 mg protamina / 100UI heparina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se suspensa há mais de 120 min: 0,25-0,375 mg protamina / 100UI heparina </li></ul></ul></ul>
  18. 26. Tratamento Clínico <ul><li>Sangramento em usuários de antiagregantes plaquetários (AAS) </li></ul><ul><li>PATCH (em andamento) </li></ul>
  19. 27. Tratamento Clínico <ul><li>Sangramento relacionado a cumarínico </li></ul><ul><ul><li>Vitamina K + plasma fresco (15-20 ml/Kg) </li></ul></ul><ul><ul><li>Caso risco de sobrecarga de volume utilizar Complexo Protrombínico </li></ul></ul><ul><ul><li>Fator VII recombinante ativado? </li></ul></ul>
  20. 29. Tratamento Clínico <ul><li>Sangramento após trombólise </li></ul><ul><ul><li>Plaquetas e crioprecipitados </li></ul></ul><ul><ul><li>Concentrado de fibrinogênio? </li></ul></ul><ul><li>Fator VII recombinate ativado </li></ul><ul><ul><li>Até o consenso de 2007 não estava bem estabelecido </li></ul></ul><ul><ul><li>Hoje – FAST trial </li></ul></ul>
  21. 31. Tratamento Clínico <ul><li>Controle da PA </li></ul><ul><ul><li>ATACH e INTERACT </li></ul></ul><ul><ul><li>Hoje – INTERACT 2 (em andamento) </li></ul></ul><ul><li>Uso de agentes hiperosmolares  não devem ser utilizados de rotina </li></ul><ul><li>Anticonvulsivante profilático </li></ul><ul><ul><li>4,6-8,2% </li></ul></ul><ul><ul><li>CHANT </li></ul></ul>
  22. 32. Controle da Pressão Arterial
  23. 35. Profilaxia da Trombose Venosa Profunda (3,7-40%)
  24. 36. Evolução Clínica <ul><li>Acompanhar aparecimento de: expansão do hematoma, edema perilesional, isquemia, hidrocefalia e aparecimento de hemoventrículo </li></ul><ul><li>Maior risco de epilepsia sem crise clínica (estado de mal não convulsivo) – 30% </li></ul><ul><ul><li>Em especial pacientes com Escore NIHSS elevado, nas hemorragias lobares, e a presença de desvio da linha média </li></ul></ul>
  25. 37. Evolução Clínica <ul><li>Exame neurológico seriado </li></ul><ul><li>Balanço hídrico rigoroso – 4/4 horas </li></ul><ul><li>Curva térmica  tratar hipertermia nos casos agudos </li></ul><ul><ul><li>Pacientes com maior risco de hipertermia  hemoventrículo </li></ul></ul><ul><li>Diagnóstico e tratamento precoce de infecções </li></ul><ul><ul><li>Coleta de material biológico racional e antibiótico respeitando origem do paciente, tempo de internação (flora hospitalar) </li></ul></ul><ul><li>Rotina laboratorial – objetivos: </li></ul><ul><ul><li>Controle rigoroso da glicemia (< 150mg/dl), do sódio, do Mg, pO2, pCO2 </li></ul></ul><ul><li>TC de crânio </li></ul><ul><ul><li>De urgência caso piora súbita </li></ul></ul><ul><ul><li>De rotina em casos selecionados (p.ex: pacientes de risco de hidrocefalia) </li></ul></ul>
  26. 38. Hemorragia Intracraniana: Tratamento Cirúrgico <ul><li>Algoritmo para definição do tratamento cirúrgico da HIC espontânea </li></ul><ul><ul><li>1º. Supratentorial? </li></ul></ul><ul><ul><li>2º. Caso supra – superficial (<1cm do córtex) ou profundo (mais próximo da cápsula interna)? Qual nível de consciência? Há hemoventrículo? </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Há tendência a cirurgia minimamente invasiva nas drenagens profundas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>DVE caso hemoventrículo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PIC e PAM e ECG  deteriorou – cirurgia? </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>3º. Caso infratentorial (cerebelares) – Indicada cirurgia nas hemorragias > 3cm diâmetro; </li></ul></ul><ul><ul><li>Compressão tronco cerebral; </li></ul></ul><ul><ul><li>Hidrocefalia aguda. </li></ul></ul>
  27. 39. Hemorragia Intracraniana: Tratamento Cirúrgico <ul><li>STICH (International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage) </li></ul><ul><ul><li>(STICH II em andamento) </li></ul></ul><ul><li>Nas hemorragias lobares até 1cm de profundidade do coágulo: </li></ul><ul><ul><li>Melhor resultado em pacientes com ECG ≥ 9 </li></ul></ul>
  28. 40. Hemorragia Intracraniana: Tratamento Cirúrgico <ul><li>Cirurgias minimamente invasivas melhor? STICH não responde! </li></ul><ul><ul><li>Benefícios </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Redução do tempo operatório; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Possibilidade de anestesia local; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Redução do trauma tecidual (especialmente lesões profundas) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Problemas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Impossibilidade de tratamento definitivo (p.ex. MAV); </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Risco de ressangramento pelo uso de fibrinolíticos; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Risco de infecção pela presença prolongada de drenos </li></ul></ul></ul><ul><li>Modalidades: </li></ul><ul><ul><li>Aspiração endoscópica; </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pacientes < 60 anos? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Volume do hematoma  qualidade de vida vs. mortalidade </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Trombolíticos e aspiração do coágulo (MISTIE) </li></ul></ul>
  29. 41. Hemorragia Intracraniana: Tratamento Cirúrgico <ul><li>Qual o melhor momento para cirurgia? </li></ul><ul><ul><li>Controverso </li></ul></ul><ul><ul><li>Problemas com definições </li></ul></ul><ul><li>Ultra precoce (≤ 7 horas dos sintomas) </li></ul><ul><li>Com 12 horas? </li></ul><ul><li>24 horas? </li></ul><ul><li>48 horas? </li></ul><ul><li>96 horas? </li></ul>
  30. 43. Hemorragia Intracraniana: Prevenção <ul><li>Idade não se trata </li></ul><ul><li>Tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica </li></ul><ul><li>Tabagismo </li></ul><ul><li>Etilismo </li></ul><ul><li>Uso de drogas (cocaína) </li></ul>
  31. 47. OBRIGADO

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