Laura Murillo Sanjuán
MIR Pediatría
C.S. Torre Ramona
Mayo 2014
Menor Maduro
 Menor de edad desde el punto de vista legal, pero con
capacidad intelectual y emocional suficiente para
com...
Edades con Significación
 7 años: “uso de razón”
 12 años: legalmente derecho a ser oído
 13 años: capacidad para conse...
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Derechos y Obligaciones en materia de infor...
Consentimiento informado del menor
 En función de la edad
 7 – 12 años: Dar información, obtener
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Excepciones
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 16 años o emancipados: criterio legal de madurez
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Consentimiento informado del menor
 Escuchar y razonar:
 Razonamientos  real conocimiento de su enfermedad
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¿Cómo medir la madurez?
 No hay algoritmos, guías, protocolos ni recetas…
Entrevista con el adolescente
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Valoración de la madurez
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Capacidad de decisión del menor
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 Universidad de Lleida
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 Cursos extremos:
 Rechazo absoluto a su petición
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 Otros cursos...
 Explicar mecanismo de acción y efectos secundarios, entregar documento de
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 Necesario (al menos conveniente) poner el asunto en conocimiento
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 IVE
 Ley 41/2002: ...
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Profesionales
que no objetan la
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Profesionales
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Conclusiones
 Reto de la entrevista con el adolescente
 Derecho del niño a ser informado y a opinar
 El consentimiento ...
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  1. 1. Laura Murillo Sanjuán MIR Pediatría C.S. Torre Ramona Mayo 2014
  2. 2. Menor Maduro  Menor de edad desde el punto de vista legal, pero con capacidad intelectual y emocional suficiente para comprender la información, el alcance de la intervención y evaluar los riesgos y consecuencias.  Capacidad para involucrarse en la toma de decisiones tanto médicas, como de otro tipo.
  3. 3. Edades con Significación  7 años: “uso de razón”  12 años: legalmente derecho a ser oído  13 años: capacidad para consentir relaciones sexuales sin que éstas sean delito  14 años: contraer matrimonio con permiso judicial  16 años: mayoría de edad sanitaria. Emancipación  18 años: mayoría de edad legal y penal
  4. 4. Ley 41/2002 de Autonomía  Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de información y documentación clínica.  Fundamentada en el respeto de las decisiones autónomas de los ciudadanos.  CONSENTIMIENTO INFORMADO
  5. 5. Consentimiento informado del menor  En función de la edad  7 – 12 años: Dar información, obtener asentimiento  > 16 años: Mayoría de edad sanitaria  12 – 16 años: Menor maduro  > 14 años: presunción inicial de capacidad para decidir  12 – 14 años: individualizar
  6. 6. Excepciones  Interrupción voluntaria del embarazo  Ensayos Clínicos  Técnicas de Reproducción Asistida  Mayoría de edad legal: 18 años
  7. 7. Los adolescentes ≥ 16 años  16 años o emancipados: criterio legal de madurez  No se requiere consentimiento por representación excepto:  Impedimento por estado físico o psíquico  Incapacitación legal  Menor sin capacidad intelectual ni emocional  Situación de grave riesgo a criterio del facultativo  Sólo obligación de informar a los padres cuando el menor presenta falta de capacidad por inmadurez, adicción o dependencia o riesgo importante para la vida o salud.
  8. 8. Consentimiento informado del menor  Escuchar y razonar:  Razonamientos  real conocimiento de su enfermedad  Consciente de riesgos y beneficios de su decisión  Calibra probabilidades de éxito o fracaso  Valorar: experiencias anteriores, carácter emocional, capacidad intelectual, adaptación familiar y social  marcan criterio toma de decisiones
  9. 9. ¿Cómo medir la madurez?  No hay algoritmos, guías, protocolos ni recetas…
  10. 10. Entrevista con el adolescente  Proceso de crecimiento y maduración  Identidad  Intimidad  Integridad  Independencia psicológica  Independencia física
  11. 11. Entrevista con el adolescente  CONFIDENCIALIDAD: básico  Miedo de que se lo cuenten a sus padres  Respeto por su autonomía  Buscar su beneficio, desde el principio de justicia  No juzgarle  No su aliado, no aliado de sus padres, no moralizante.
  12. 12. Valoración de la madurez  “La madurez de una persona, sea esta mayor o menor de edad, debe medirse por sus capacidades formales de juzgar y valorar situaciones, no por el contenido de los valores que asuma o maneje. El error clásico ha sido considerar inmaduro o incapaz a todo el que tenía un sistema de valores distinto del nuestro” D. García. Gracia D, Jarabo Y, Martín Espíldora N, Ríos J. Toma de decisiones en el paciente menor de edad. Med Clin (Barc). 2001; 117:179-90
  13. 13. Capacidad de decisión del menor  Capacidad o competencia  1) Valoración de capacidades para la toma de decisiones  2) Valoración fase del razonamiento moral Cognitiva Emocional Ético-Moral Toma de decisiones
  14. 14. Valoración aplicada  Criterios de Roth: 1. Comprensión de la información relevante para la decisión a tomar 2. Apreciación de la situación (enfermedad, elección) y sus consecuencias 3. Manipulación racional de la información 4. Capacidad de comunicar una elección Appelbaum PS, Grisso T. Assessing Patients' capacities to consent to treatment. N Engl J Med. 1988;319:1635-8. No en menores
  15. 15. Recomendaciones British Medical Association & the Law Society  Capacidad de entender que hay una elección y que esta elección tiene sus consecuencias  Habilidad para hacer una elección, incluyendo la posibilidad de elegir a otra persona para realizar la elección del tratamiento  Capacidad de entender los riesgos y efectos secundarios  Capacidad de entender las alternativas al procedimiento y el riesgo asociado a ella, así como las consecuencias del no tratamiento
  16. 16. Valoración Madurez Moral  Niveles y Estadios Kohlberg (1992)
  17. 17. Algo más sencillo…  Escala de la competencia de Lleida (2011)  Universidad de Lleida  Test de fácil aplicación y corrección, basado en los dilemas morales de Kohlberg  Validado en muestra de 430 adolescentes de 12 – 16 años  Autoadministrable (duración de 10-15 minutos)  Resultado: Coincidente con la madurez valorada por tutores  Prueba complementaria para ayudar al facultativo en la valoración de un menor ante una decisión sanitaria.
  18. 18. Caso Clínico 1  La Dra. Gil está de guardia en un CS. A las 5 a.m. atiende a una joven muy asustada. Mientras mantenía relaciones sexuales con su novio, se les rompió el preservativo. Solicita la pastilla postcoital. La paciente tiene 14 años.  La Dra. Gil le dice “lo siento pero no te la puedo dar sin el permiso de tus padres, porque si así lo hiciera podrían llevarme incluso a prisión”.
  19. 19. Caso Clínico 2  Rocío es una joven de 14 años que acudió a consulta de su pediatra por presentar naúseas y vómitos. En la anamnesis se encuentra un retraso menstrual de 5 días. Su médico le realiza un test de embarazo que resulta positivo. Ante la noticia de que está embarazada, Rocío solicita la IVE. Su médico le indica que debe hablar del problema con su madre antes de tomar ninguna decisión y qué, de lo contrario, se verá obligado a hacerlo él mismo por tratarse de una menor de edad.  Rocío apela a la confidencialidad del ejercicio profesional y amenaza al médico con ir a algún sitio (fuera de la red sanitaria) donde sabe que hacen ese tipo de intervenciones. Amenazándole con que si le pasa algo será responsabilidad suya por no haberle querido ayudar.
  20. 20. Comentarios Caso 1  Cursos extremos:  Rechazo absoluto a su petición  Acceder directamente a su petición  Otros cursos de acción posibles:  A) Acuda a su médico/pediatra de cabecera, que conoce sus circunstancias médicas y sociofamiliares…  B) Explicar mecanismo de acción y efectos secundarios, entregar documento de consentimiento informado, administrar la pastilla (si el profesional no es objetor de conciencia) y remitir a centro de planificación familiar con Centro de Consulta Joven Consecuencias peligrosas
  21. 21.  Explicar mecanismo de acción y efectos secundarios, entregar documento de consentimiento informado, administrar la pastilla (si el profesional no es objetor de conciencia) y remitir a centro de planificación familiar con Centro de Consulta Joven  ¿Test de Embarazo previo?  No confundir píldora postcoital con píldora abortiva  Anticoncepción de urgencia: Altas dosis de Levonorgestrel  Evita implantación  No efectiva si hay un embarazo  Píldora abortiva: RU-486 (Mifepristona)  interrumpe la gestación  Consentimiento informado  constancia escrita en la Hª Clínica  Aprovechar la petición de auxilio de la joven para ayudarla a ejercer su sexualidad de un modo responsable, utilizando la ocasión para darle una información y educación adecuadas (a ella y su pareja)
  22. 22. Comentarios Caso 2  Necesario (al menos conveniente) poner el asunto en conocimiento de los padres.  IVE  Ley 41/2002: Mayoría de edad 18 años  Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo.  Artículo 13. Requisitos comunes.  Tercero.–Que se realice con el consentimiento expreso y por escrito de la mujer embarazada o, en su caso, del representante legal, de conformidad con lo establecido en la Ley 41/2002,  Cuarto.–En el caso de las mujeres de 16 y 17 años, el consentimiento para la interrupción voluntaria del embarazo les corresponde exclusivamente a ellas de acuerdo con el régimen general aplicable a las mujeres mayores de edad.  Al menos uno de los representantes legales, padre o madre, personas con patria potestad o tutores de las mujeres comprendidas en esas edades deberá ser informado de la decisión de la mujer.  Se prescindirá de esta información cuando la menor alegue fundadamente que esto le provocará un conflicto grave, manifestado en el peligro cierto de violencia intrafamiliar, amenazas, coacciones, malos tratos, o se produzca una situación de desarraigo o desamparo.
  23. 23. Tener en cuenta: Profesionales que no objetan la interrupción del embarazo Profesionales que expresan al paciente su actitud contraria al aborto  Tratar de revisar con la joven las opciones o salidas que tiene, acompañándola en el proceso de deliberación, pero no en el de decisión.  En muchos casos es la familia la que puede resolver de modo óptimo, o menos traumático, estas situaciones tan dilemáticas  Es necesario que los profesionales colaboren en la educación de los adolescentes en el ejercicio responsable de su sexualidad y el respeto de la vida humana en formación.  Hay que evitar que el aborto se convierta en un método anticonceptivo.
  24. 24. Conclusiones  Reto de la entrevista con el adolescente  Derecho del niño a ser informado y a opinar  El consentimiento informado como una herramienta de participación activa en la toma de decisiones  Debemos hacer un ejercicio de reflexión interior si nos exponemos ante un caso conflictivo de menor maduro  Escucha activa, valorar madurez, no juzgar  Muchas ocasiones: adolescente demanda ayuda
  25. 25. Bibliografía  Ley básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica. Ley 41/2002, de 14 de noviembre. Boletín Oficial del Estado, n.o 274, (15-11-2002)  Esquerda M, Pifarré J, Miquel E. La capacidad de decisión en el menor. Aspectos particulares de la información en el niño y en el joven. An Pediatr Contin. 2013; 11(4): 204-11  Espejo M, Miquel E, Esquerda M, Pifarré J. Valoración de la competencia del menor en relación con la toma de decisiones sanitarias: escala de la competencia de Lleida. Med Clin (Barc). 2011; 136: 26-30.  Olivares Casado A. El menor maduro. Mesa Redonda del Adolescente. XIX Reunión Anual de la SEUP. Abril 2014.  Gracia D, Jarabo Y, Martín Espíldora N, Ríos J. Toma de decisiones en el paciente menor de edad. Med Clin (Barc). 2001; 117:179-90  Ogando Díaz B, García Pérez C. Consentimiento informado y capacidad para decidir del menor maduro. Pediatr Integral 2007; XI (10): 877-883  Sanchez Jacob M. El menor maduro. Bol Pediatr. 2005; 45: 156-160  Castellano Barca G. Atención al adolescente. Aspectos éticos y legales. Revista Española de Pediatría. Vol 63. Enero-febrero 2007.  Cornellà i Canals J, Llusent i Guillamet A. La relación médico – adolescente. Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia.  De la Cruz C, Fernández Cuesta MA, Bataller V. Educar y atender la sexualidad desde pediatría. Aspectos legales de la salud sexual y reproductiva en la adolescencia. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2010.
  26. 26. Gracias

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