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Crisis convulsiva Crisis convulsiva Presentation Transcript

  • Crisis Convulsiva en Pediatría Silvia Espina Cadena
  • Caso clínico
  • Enfermedad actual• 15/02/13 (12:54) Lactante de 7,5 meses de edad que acude a su pediatra de AP por presentar desde la noche pasada una Tª máx. de 39º, con 2 vómitos alimenticios y deposiciones más blandas. No disnea. Exp: AP normal, orofaringe congestiva con algún punto de exudado (?), otoscopia N. Signos meníngeos negativos, fontanela normotensa. Impresión dx: Faringoamigdalitis aguda. Se pauta tto con Amoxicilina.• 15/02/13 (17:02) Acude de nuevo al CS por disnea y cianosis. Se administra Oxígeno y se llama al 061.
  • Antecedentes personales• 1,5 meses: Frenectomía lingual• 3 meses: Microcefalia (estancamiento del PC). Derivación a Neurología• 6 meses: Laringitis aguda• Adecuado calendario vacunal
  • Informe de Urgencias• Episodio de mirada fija y desconexión del medio, con caída cefálica hacia delante, salivación,cianosis labial y espasmos de unos 10 minutos de duración. No movimientos tónico- clónicos. Posteriormente hipotonía generalizada mantenida unos 15 minutos.No stesolid.• Exp: Glasgow lactante 15, reactiva, buen contacto. Seguimiento visual conservado.Fontanela NT. Llanto vigoroso. Pupilas ICNR. Oculomotricidad normal, no asimetrías faciales.Tono adecuado, buena movilidad espontánea de las 4 EE. ROT presentes y simétricos. Buen estado general. Normocoloreada y normohidratada. Bien perfundida. No exantemas ni petequias. No signos meníngeos.• Impresión dx: Convulsión febril típica. Ingresa en planta de pediatría.
  • Evolución• Durante su ingreso en planta, presenta nueva crisis febril típica, que cede espontáneamente.• Nuevo episodio que evoluciona a estatus convulsivo (crisis febril atípica) de 30´, que cede tras administración de diacepam rectal, IV y fenitoína IV. Paresia de ESD posteriormente. Ingreso en UCIP.• Exp NRL: estado postcrítico y bajo efectos de fármacos antiepilépticos. Pupilas mióticas IC y lentamente reactivas. Paresia de ESD, que mejora progresivamente. No otra focalidad neurológica. Fontanela normotensa a punta de dedo.
  • Pruebas complementarias• Gasometría (capilar): (15/02/13) pH 7.36 pCO2 44 mmHg HCO3 24.9 mmol/L EB -0.5 mmol/L Láctico 2.1 mmol/l. Na 136 mmol/L K 4.8 mmol/L. Glc 193 mg/dl. (16/02/13): pH 7.39 pCO2 43 mmHg. HCO3 26 mmol/L EB 1 mmol/L Láctico 2 mmol/l. Na 137 mmol/L K 4.9 mmol/L. Glc 87 mg/dl.• Hemograma: (15/02/13) Leucos 17200 (N 36.7%, Mo 12.3%, Li 50%) Hb 11.1 g/dl, Hto 34.3% Plq 280 000. (16/02/13) Leucos 12000 (N 53 %, M 13 %, L 33 %), Hb 15 g/dl, Hto 47 %, Plq 183000• Hemostasia (15/02/13) Actividad de protrombina 88%.• Marc inflamación (15/02/13) PCR 0.94 mg/dl, PCT 0. 14 ng/ml.(16/02/13) PCR 2,6 mg/dl, PCT 1,7 ng/ml
  • Pruebas complementarias• TAC craneal (15/02/13): asimetría por disminución de los surcos hemisféricos derechos (edema citotóxico?) y/o lesiones residuales frontotemporales izquierdas (patología inflam o isquémica?). Posteriormente se descarta alteración morfológica.• Punción lumbar (15/02/13) BQ: 10 células nucleadas, 42 hematíes, Glc 0 g/L, prot 0,28 g/L. Gram negativo. Cultivo pendiente (de momento negativo). PCR enterovirus y virus herpes negativas. (18/02/13): BQ Glc N.• Hemocultivo (15 y 16/02/13) de momento negativo• Aspirado nasofaríngeo: adenovirus (+)• Frotis faríngeo: cultivo negativo, ag streptococo negativo
  • Procedimientos terapéuticos• Monitorización continua no invasiva: TA, FC, perfusión periférica y diuresis. Estable.• Fluidoterapia IV a su ingreso con SSF. A las 5 horas, inicia alimentación oral con adecuada ingesta y tolerancia.• Oxígeno suplementario en gafas nasales durante el periodo postictal, que se retira posteriormente.• Tto antibiótico amox-clavulánico VO por sospecha FA bacteriana. Se descarta meningitis
  • PROTOCOLO DE CRISIS CONVULSIVA ENURGENCIAS DE PEDIATRIA
  • Introducción• Las crisis epilépticas, que pueden ser convulsivas o no convulsivas, obedecen a múltiples causas: toda afección aguda o crónica, primaria o secundaria, del SNC puede manifestarse por una crisis. – Crisis epiléptica. Todo fenómeno de aparición brusca, transitorio, de tipo motor, sensitivo, sensorial, autonómico o de la conciencia, que se produce como resultado de una descarga excesiva e hipersincrónica de un grupo de neuronas hiperexcitables. – Convulsión. Descarga paroxística de neuronas corticales, que origina alteraciones motoras (en el tono muscular o en forma de movimientos anormales). – Estatus epiléptico. Actividad convulsiva prolongada, definida como una sola crisis o como varias crisis recurrentes que duran más de 30 min, en los cuales no llega a recuperarse el conocimiento. Se habla de estatus epiléptico refractario cuando dura más de 60 min. – Período poscrítico. Es el que sigue a una convulsión, en el que el paciente está confuso, letárgico o somnoliento, o irritable. Puede presentar mialgias, vómitos o cefalea.
  • ACTITUD INICIAL ANTE UNA CONVULSION en Urgencias, Hospital de día o Planta1º ABC• VÍAS RESPIRATORIAS LIBRES, CABEZA LADEADA, ASPIRACIÓN SECRECIONES• OXIGENACIÓN - AMBU PREPARADO- valorar GUEDEL• MONITORIZACIÓN ECG y PULSIOXIMETRÍA- desde el INICIO• VÍA VENOSA Diacepam * SSF Si fiebre Perfalgan iv 15mg/kg+ Observación del tipo de crisis, anamnesis inicial
  • ACTITUD INICIAL ANTE UNA CONVULSION en Urgencias, Hospital de día o Planta2º Extracción analítica• En una gota glucemia capilar• Glucemia, urea, iones, calcio, creatinina, proteínas totales, osmolaridad, equilibrio ácido-base venoso.• Si FIEBRE hemograma, hemocultivo, PCR3º Manejo terapéutico 1º DIACEPAM * IV 0,3-0,6-1 mg/Kg: de forma lenta hasta 0,3 y si no cede hasta 0,5 y hasta 1,1-2 mg/min. Sin diluir. Acción rápida. Máximo 10 mg. Riesgo depresión respiratoria, hipotensión, laringoespasmo, broncoespasmo
  • ACTITUD INICIAL ANTE UNA CONVULSION en Urgencias, Hospital de día o Planta2º FENITOINA IV: NO antes de 10 minutos tras inicio crisis y 5 minutos tras el diacepam. 10-20 mg/kg: cargar 20 mg/kg y poner al menos hasta 10mg/Kg. Pasar lentamente por riesgo de taquiarritmias: 20-50 mg/min o 1mg/Kg/min. Máximo 1 gr/24h o 20-30 mg/Kg/día.3º Nueva dosis DIACEPAM a partir de los 20 minutos de la primera dosis.4º UCIP Valorar si >30 min y persistencia de: • Crisis convulsiva o no convulsivas • Glasgow bajo (<15) • Movimientos anormales o alteraciones pupilares • Hipoxemia – depresión respiratoria • Alteración estado general o alteraciones hemodinámicas • Indicativas de status convulsivo o no, encefalopatía aguda o gravedad
  • Valentín L, Sáenz I, Martínez L, Riaño B, López C. Pautas de actuación diagnóstico-terapéuticas en urgencias pediátricas en atención primaria. FMC 2009; 16 (2): 5-33
  • ACTITUD UNA VEZ CEDIDA LA CRISIS EN PACIENTE NO CONOCIDO (no crisis previas)• Ingreso de toda primera crisis afebril o febril. – Anamnesis (AP, AF, desarrollo psicomotor, episodio actual: situación previa, desencadenantes, momento-forma inicio) – Exploración sistémica y neurológica completas • Tensión arterial, Temperatura • Estado general, Estado de conciencia-GLASGOW, movimientos adecuados de las 4 extremidades • Focalidades neurológicas • MENINGISMO indicativo meningoencefalitis o hemorragia subaracnoidea • Cardiovascular (petequias, manchas), olor cetósico • Fondo de ojo: No es habitualmente determinante. Una HIC aguda difícilmente produce papiledema en las primeras horas. Control muy estrecho hasta normalización con CONSTANCIA escrita y HORA de cada valoración
  • ACTITUD UNA VEZ CEDIDA LA CRISIS ENPACIENTE NO CONOCIDO (no crisis previas)– EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • TAC: – si hay signos de hipertensión intracraneal – si persiste un déficit neurológico focal prolongado tras la crisis – si presenta varias crisis en intervalos cortos o en estatus epiléptico • Valorar PUNCION LUMBAR SIEMPRE TRAS realización de TAC Si sospecha clínica de MENINGOENCEFALITIS.
  • Diagnóstico etiológicoValentín L, Sáenz I, Martínez L, Riaño B, López C. Pautas de actuación diagnóstico-terapéuticas en urgencias pediátricas en atención primaria. FMC 2009; 16 (2): 5-33
  • Convulsiones febriles
  • Introducción• Son convulsiones producidas en niños de entre 6 meses y 6 años de edad relacionadas con la presencia de fiebre, sin infección del SNC, sin lesiones o anomalías neurológicas previas, y que no ha presentado previamente una convulsión afebril.• La causa más frecuente son las infecciones virales de las vías respiratorias, si bien es necesario descartar, sobre todo en un primer episodio, que se trate de una infección del SNC (encefalitis, meningitis, abscesos…).
  • Tipos de convulsiones febrilesSIMPLE O TÍPICA COMPLEJA, ATÍPICA O COMPLICADA70% del total 30% del total< 15´ > 30´Crisis generalizada (tónico-clónica) Crisis focal con o sin generalización secundariaNo repetición en tiempo < 24 h Recurrente (2 ó más episodios en > 24 h)No secuelas Hallazgos neurológicos focales en el periodo postcrítico o paresia postictal de Todd.
  • Algunas evidencias• Sobre las pruebas complementarias – No se recomienda realizar determinaciones analíticas de rutina ni exploración de neuroimagen en la evaluación de un niño con crisis febril simple. – La punción lumbar tampoco se realizará de rutina, aunque se considerará fuertemente en < 12 meses.• Sobre el tratamiento profiláctico – Los antitérmicos (ibuprofeno, paracetamol) no son eficaces en la prevención de las recurrencias de las crisis febriles. – La Academia Americana de Pediatría recomienda no instaurar tratamiento profiláctico von Diazepam de forma continua ni intermitente a los niños con una o varias crisis febriles simples dado su carácter benigno y el buen pronóstico de estos niños.
  • Evolución y pronóstico• El riesgo de recurrencia depende de la edad (menores de 12 meses), de las características de la crisis (complejas) y de la presencia de antecedentes familiares.• Seguimiento posterior del niño con convulsión febril simple por el pediatra de AP y del niño con convulsión febril atípica por el neuropediatra.