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Cribado cardiovascular en la infancia
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  • La intencion de este trabajo viene a exponer la controversia existente respecto al conveniencia o no de realizar un screening de los niveles de colesterol. En la primera guia, mas reciente, aprovado por dichos organismos, en el capitulo de manejo de las dislipemias en el contexto de prevencion de la enfermedad cardiovascular proponen la indicacion de cribado sistematico de los niveles de colesterol en el niño, esta postura choca con la de la anterior guia en el 2007. Pese a que ambas guias trabajan con los mismos materiales de evidencia, en el lapso de 4 años las indicaciones han cambiado mucho. 2007-2011
  • Estas son las evidencias que se tienen respecto a la hipercolesterolemia y la arterioesclerosis en enfermedad cardiovascular. Estas evidencias son semejantes en ambos estudios. Arterioesclerosis. Es el endurecimiento de las arterias de mediano y gran calibre, lo que produce una estenosis de las arterias llegando hasta la oculsion del vaso. Los niveles elevados de colesterol son capaces de dañar el tejido endotelial mediante su fagocitosis por los macrofagos y la produccion de radicales libres, citocinas… etc que acaban dañando el vaso. Inicio de la arterioresclerosis Esta esta determinada por unos factores de riesgo los cuales estan presentees en la niñez, determinan arterioesclerories y tambien ellos mismos, los factores de riesgo permanecen en la vida adulta. De entre todos, la dislipemia en el grupo de los niños se ha relacionado con la obesidad infantil, dando la siguiente asociacion dislipemia y obesidad dando estas alteraciones en el perfil lipidico Por tanto es primordial detectar a los niños con estas alteraciones en el perfil lipidico. NO OBSTANTE LA ARTERIOESCLERORIS EN EDAD INFANTIL, SU MANIFESTACION ES REMOTA Y EL RIESGO ES BAJO
  • La revision de la US. Preventive Services Task Force se fundamento en la respuesta de 11 preguntas relativas al establecimiento de la prueba de screening. Efectividad del cribado. Precision del cribado Niveles lipidisoc anormales Test diagnositicos Se mantiene la dislipemia con la edad Se puede valorar la historia familiar Otros factores de riesgo utiles en el cribado. Indicaciones para realizarlo. Frecuencia y edad para el cribado. Efectos adversos del cribado Efectividad del tratamiento posterior Coste eficacia Intento de cifras de normalicad con las escalas de la Lipid Researc Clinics Valorado en nivel de ayunas de TC. Nivel de corte colesterol total usar el 95 percentil como anormal Estudio LRC 69%sensibilidad y 98 especificidad para detectar elevacion de LDL-C Formula TC menos HDL puede ser mas sensible pero no se ha evaluado exaustivamente. NHANES 50% sensibilidad y 90% especificidad “” Una simple medida de TC no es suficiente. La correlacion de TC, LDL-C niveles en en medidas futuras es de 0,4 a 0,6. Aproximadamente la mitad de esos con valores de TC por encima del percentil 75 en la niñez tendran niveles elevados de TC en la vida adulta. La inexactitud de la historia clinica familiar es comun en ambas guias. Controlled and noncontrolled studies of treatment reported adverse effects of drug, diet, exercise, and combination therapy in children and adolescents. Statin drugs were associated primarily with elevations in liver enzymes (aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase) and CK levels. Bile-acid–binding resins were associated with adverse gastrointestinal effects and decreased levels of serum vitamins and minerals. Low-fat diets have been associated with growth retardation and nutritional dwarfing in 3 children who were placed on low-fat diets without formal advice and monitoring. Most studies show normal growth and development in children2 y old on monitored low-fat diets. Few adverse effects other than elevated blood pressure were noted with exercise. The duration of follow-up in these studies ranged from 10 d to 8 y. Studies were generally not of sufficient duration to determine long-term effects of either short or extended use.
  • Orientado a hipercolesterolemia y arterioesclerosis De las anteriores guias, quedaron partes inconclusas, las cuales seran retomadas en la guia del 2011 para dar indicacion en la realizacion del screening
  • ; la correlación estadística más fuerte ocurre entre la infancia tardía y la 3ª a 4ª décadas de la vida
  • * Valores de los niveles en plasma para lipidos y lipoptroteinas obtenitdos de National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Cholesterol Levels in Children. Valores de No HDL-C obtenidos de Bogalusa Heart Study que son equivalentes a los de NCEP Pediatric Panel para LDL-C. Valores de los niveles plasmaticos de apoB y apoA-1 son obtenidos de National Health and Nutrition Examination Survey III. + Los puntos de corte para los niveles elevado y borderline representan aproximadamente el 95 y 75 percentil respectivamente. El punto de corte bajo para HDL-C y apoA-1 representan aproximadamente el percentil 10. * Valores obtenidos de Lipid Research Clinics Prevalence Study. Los puntos de corte para TC, LDL-C and non-HDL-C representan el percentil 95 para sujetos de 20-24 años y nos son identicos con los puntos de corte usados en las quias de adulto de la NHLBI que son mas recientes. adult guidelines, ATP III, which are derived from combined data on adults of all ages. The age-specific cut points given here are provided for pediatric care providers to use in managing this young adult age group. For TC, LDL-C and non-HDL-C, borderline high values are between the 75th and 94th percentile, while acceptable are < 75th percentile. The high TG cut point represents approximately the 90th percentile with borderline high between the 75th and 89th percentile and acceptable < 75th percentile. The low HDL-C cut point represents roughly the 25th percentile, with borderline low between the 26th and 50th percentile and acceptable > the 50th percentile. The NCEP has defined levels of LDL for which drug treatment (LDL190 mg/dL or LDL160 mg/dL with family history of early CHD), additional evaluation, diet therapy and testing (LDL130 mg/dL), and diet therapy with increased surveillance (LDL110–129 mg/dL) are recommended. pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota con valores mínimos de colesterol LDL (LDL-C) de 160 mg/dl, y en general por encima de 200 mg/dl, y colesterol total (CT) por encima de 250 mg/dl, de comienzo en la infancia, el 50% de los hombres y el 25% de las mujeres sufren un evento coronario en torno a los 50 años. Existen diferencias raciales en los resultados del estudio de lipidos: Varones blancos incrementean LDL-C VLDL-C y HDL-C A los 26 años 9% Varones blancos, 8% mujeres blancas 2% varones negros 6% mujeres negras tienen dislipemia. Ratio TC/HDL-C anormal en Varon blanco. Las diferencias en los niveles aun asi son modestas entre los grupos. No se aconseja tener estandares diferentes para el manejo de la dislipemia por grupos etnicos.
  • no-HDL-C ha demostrado ser sensible y específico para la identificación de aquellos que tienen elevados niveles de colesterol LDL y otras dislipidemias tanto en niños como adultos. Es la lipoproteina que se asocia al engrosamiento de la aterioesclerodis en vasoso, cosa que no ocurre con otras lipoproteinas medidas. Se puede realizar en estado postpandrial Sirve como predictor para valorar la existencia de arterioesclerosis en niños y adolescentes Tanto para adultos como niños, no HDL-C tiene mayor capacidad de prediccion de dislipemia persistente y arterioesclerosis y eventos futuros que TC,LDL-C o HDL-C niveles por separado.
  • Retraso de las mediciones haste mas de 3 semanas postinfeccion
  • Puntos en comun en ambas guias: La ateroesclerosis comienza en la infancia y los niveles más altos de LDL-C se asocian con la presencia y gravedad de las lesiones arterioescleróticas. Hay una continuacion en el perfil lipídico desde la infancia a la vida adulta y una asociación de la dislipemia con el riesgo cardiovascular a lo largo de la vida. La disminución de LDL-C en la infancia retrasa la ateroesclerosis al menos en pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota. Basar la recomendación de cribado en la historia familiar hará que se pierdan muchos niños con LDL-C elevado. Supongamos que un paciente tiene una cifra de colesterol elevado en el screening.. Hacen falta trabajos con mayor tamaño muestral y de mayor duración para demostrar los beneficios en salud y los efectos adversos a largo plazo en niños. enero de 2012, Matthew W. Gillman y Stephen R. Daniels, miembros del Expert Panel que han elaborado estas nuevas guías, publicaron un artículo en el que manifiestan su desacuerdo con el consejo de cribado universal en niños 6 diferencias entre las recomendaciones del USPSTF y las nuevas guías. Las preguntas clave que se planteó el USPSTF eran más equilibradas, aunque pasaron por alto la utilización de sustitutos de la ateroesclerosis para valorar los beneficios de la intervención. El Expert Panel no incluyó explícitamente cuestiones esenciales, como la precisión de los test de cribado y efectos adversos, infraestimando el riesgo e inclinandose a favor del cribado.

Cribado cardiovascular en la infancia Cribado cardiovascular en la infancia Presentation Transcript

  • Cribado cardiovascular para niños y adolescentes ¿Debemos realizar cribado de colesterol a toda la población infantil? Juan Carlos Primo Álvarez Estudiante 6º de Medicina
  • Nuevas indicacionesExpert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and RiskReduction in Children and Adolescents.National Heart, Lung and Blood Institute, del National Institutes of HealthAmerican Academy of Pediatrics. Guía diciembre 2011 Recomendación de cribado de colesterol de todos los niños al menos una vez SIA entre los 9 y los 11 años y de nuevo entre los 17 y los 21 años. O VER CONTR Vs Cribado en niños con historia familiar de enfermedad cardiovascular o colesterol elevado.NCEP (Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents), publicadas en1992.U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) Guía 2007
  • Arterioesclerosis evidencia en pediatríaComienza en la infancia y progresa a lo largo de los años. Factor de riesgo cardiovascular importante.Correlación con edad, niveles elevados No HDL-C, niveles bajos HDL-C, HTA, tabaquismo, DM y obesidad(factores de riesgo de la ateroesclerosis). Agrupamiento de FR ateroesclerosis prematura. Se pueden identificar y controlar. Correlación FR en la infancia y persistencia en la vida adulta, Tracking así como riesgo de ECV en adulto. La mayor prevalencia de obesidad ha aumentado la población de niños que tienen dislipemia.El arquetipo de dislipemia predominante en la niñez es la asociada con obesidad Elevacion de moderada a grave de TG Valores normales o ligeramente elevados de LDL-C Reducción de HDL-C IV O OBJET Identificación de niños con una elevación de LDL-C.
  • Conclusiones U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) 2007Efectividad del cribado de dislipemia en la infancia y adolescencia (1)No evidencias.Precisión del cribado para identificar la población infantil con un riesgo aumentado (2):-Valores lipídicos anormales (2a) Escasos.-Test más apropiados (2b) Escasos.-Tracking lipídico desde la infancia a la edad adulta (2c) Si hay evidencia. 40-55% de los niños condislipemia persiste en la edad adulta-Exactitud de la historia familiar (2d) Si hay evidencia. Fiabilidad diagnóstica limitada de la historia familiar.-Papel de otros factores de riesgo en el cribado (2e) No hay evidencias. Si que se puede considerar el sobrepeso y la historia familiar como un factor a considerar pararealizar el screening.-Frecuencia y edad óptima para el cribado (2f)No hay evidencias.
  • Conclusiones U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) 2007Efectos adversos del cribado y de las intervenciones (3 y 9) No hay evidencias.Efectividad de la intervención en los niños y adolescentes identificados con dislipemia (4-8 y 10) Si hayevidencia. Sólo en casos de hipercolesterolemia familiar (HF)Coste del cribado en la infancia y la adolescencia (11) No hay evidencias
  • Historia familiarPresencia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica temprana implica mayorriesgo para que la descendencia padeciera enfermedades cardiovasculares.Es indicación para realizar screening en niños. Guía 1992 NCEP.No obstante -Estudios determinan este criterio de indicación de screening como no útil. Conclusión 2007 USPSTF -Historia familiar negativa no descarta dislipemia en los niños -No detecta un 30-60% de los niños con niveles elevados de colesterol total (TC). -Tampoco la historia familiar no tiene mas precisión que un test de screenig. SobrepesoMejor factor de riesgo para predecir dislipemias combinadas.El uso de factores de riesgo, separados o en combinación no son capaces de identificar niñoscon riesgo de dislipemia que justifique la realizacion del screening. Conclusión 2007 (USPSTF)La magnitud del efecto del sobrepeso en la dislipemia es variable.
  • Bases de recomendación guía 2011Historia familiar de ECV prematura o hipercolesterolemia insuficiente.(Grado B). Enausencia de marcadores clínicos o históricos, la identificación de los niños conalteraciones lipídicas que predisponen a ateroesclerosis requiere análisis lipídicouniversal (Grado B). (Contradice guía 2007)Identificación y control a largo plazo de la dislipemia en jóvenes disminuirá riesgo deECV clínica de inicio en los adultos jóvenes (Grado B). (Contradice guía 2007)Estudios de cohortes han demostrado relación significativa de los niveles lipídicos elevadosdesde la infancia a la vida adulta, siendo predictores del futuro perfil lipídico en el adulto(Grado B). (Confirma guía 2007)Estudios prospectivos han mostrado la distribución normal de lípidos y lipoproteínasen la infancia, adolescencia y adultos jóvenes. (Valores semejantes revisión 2007)
  • Valores de corte Concentraciones plasmáticas de lípidos, lipoproteínas y Apolipoproteinas para niños yadolesctentes. En mg/dl Categoría Aceptable Borderline-Elevado Elevado+ TC < 170 170-199 ≥ 200 LDL-C < 110 110-129 ≥ 130 No-HDL-C < 120 120-144 ≥ 145 ApoB < 90 90-109 ≥ 110 TG 0-9 años < 75 75-99 ≥ 100 10-19 años < 90 90-129 ≥ 130 Categoría Aceptable Borderline-Bajo Bajo+ HDL-C > 45 40-45 < 40 ApoA-I >120 115-120 <115 Valores de corte recomentados para lípidos y lipoproteínas en adultos jóvenes en mg/dl. Categoría Aceptable Borderline-elevado Elevado TC <190 190-224 ≥225 LDL-C <120 120-159 ≥160 No-HDL-C <150 150 -189 ≥190 TG <115 115-149 ≥150 Categoría Aceptable Borderline-Bajo Bajo HDL-C >45 40-44 < 40
  • Test de screeningLos niveles de CT y LDL-C estables a la edad de 10 años (rango entre 9-11 años) momentoadecuado para el análisis de los lípidos. Recomendación no establecida en 2007Niveles elevados de No-HDL-C predice la presencia de ateroesclerosis y parece ser máspredictivo de dislipemia persistente que CT, LDL-C o HDL-C solos. Calculo sencillo sin necesidadde estar en ayunas. Herramienta de cribado de dislipemia en la infancia (Grado B). Confirmaestudio 2007Otros lípidos para cribado universal: apoB, apoA1, Lp(a), no son utiles (Grado B).El análisis de colesterol en niños con sobrepeso y obesidad identificará una proporciónimportante con anomalías lipídicas significativas (Grado B). Confirma hipótesis 2007.En familias con hipercolesterolemia familiar debería iniciarse screening en la infancia ycontinuar a lo largo de toda la vida adulta. (Grado B)
  • Exógenas Hepaticas Alcohol Enfermedad hepatica obstructiva /colestasis Fármacos Cirrosis Biliar Corticosteroides Sindrome de Alagille Isoretinoides Enfermedades inflamatorias MR Beta-bloquantes Anticonceptivos orales LES Quimioterápicos Artritis Reumatoide Juvenil Antiretrovirales Enfermedades de deposito Endocrino/Metabólicas Glucogeno Hipotiroidismo/hipopituitarismo Enfermedad de Gaucher Diabetes mellitus tipo 1 y 2 AR Cistina Embarazo Enfermedad de Tay-Sachs Síndrome de ovario poliquistico Enfermedad de Niemann-Pick Lipositrofia Porfiria aguda intermitente Otras Enfermedad de Kawasaki MR con aneurismas AR Renal Anorexia nerviosa Enfermedad renal cronicaAR Trasplante de organo sólidoAR Síndrome urémico hemolítico Cancer en la infancia Síndrome hemolítico MR Progeria Infecciones Hipercalcemia idiopatica Síndrome de Klinefelter Infeccion aguda viral/bacteriana Síndrome de Werner VIH MR HepatitisEl análisis lipídico en estos pacientes identifica una proporciónimportante con dislipemia (Grado B).
  • Recomendaciones basadas en la evidencia para el análisis lipídicoNacimiento – 2 años No cribado lipídico Grado C Recomendado2 – 8 años No cribado lipídico rutinario Grado B RecomendadoPerfil lipídico en ayunas* si: Grado B•Historia familiar positiva: padres, abuelos, tíos, hermanos, con IAM, angina, ACVA, bypass Fuertemente recomendadocoronario/Stent/angioplastia en varones <55 años en varones, o mujeres <65 años Grado B•Padres con CT≥240 mg/dl o dislipemia conocida Fuertemente recomendado•Niño con cualquier otro FR: DM, HTA, obesidad, tabaquismo Grado B•Niño con otras enfermedades de especial riesgo DM1 y 2, Enfermedad renal cronica y trasplantados renales y Fuertemente recomendadocardiacos, enfermedad de Kawasaky con aneurismas./ Inmunodeficiencias, Enfermedades cronica inflamatorias, VIH, Grado BSindrome nefrotico Fuertemente recomendado9 – 11 años cribado universal Grado B•mediante: No-HDL-C (sin estar en ayunas) Fuertemente recomendadoNo-HDL-C = CT – HDL-C•o bien: perfil lipídico en ayunas12 – 16 años No cribado rutinario& Grado BPerfil lipídico en ayunas* si nuevos conocimientos de: Recomendado•Historia familiar positiva Grado B•Padres con CT≥240 mg/dl o dislipemia conocida Fuertemente recomendado•Niño con cualquier otro F de riesgo: DM, HTA, obesidad, tabaquismo Grado B•Niño con otra enfermedades de especial riesgo (tabla 9-7) Fuertemente recomendado & El cribado lipídico no se recomienda entre los 12 -16 años por una disminución de la sensibilidad y especificidad Grado Bpara predecir los niveles de LDL-C en el adulto y aumentan significativamente los resultados falsos negativos en este Fuertemente recomendadogrupo de edad. Se recomienda cribado selectivo para aquellos con indicaciones clínicas. Grado B*2 mediciones separadas de 2 semanas a 3 meses Fuertemente recomendado17 – 21 años Cribado universal una vez en este periodo de tiempo Grado B•mediante: No-HDL-C (sin estar en ayunas) RecomendadoNo-HDL-C = CT – HDL-C•o bien: perfil lipídico en ayunas
  • 9 – 11 años cribado universal Grado B•mediante: No-HDL-C (sin estar en ayunas) Fuertemente recomendadoNo-HDL-C = CT – HDL-C•o bien: perfil lipídico en ayunas
  • Cuestiones a la guia 2011Persistencia de factor de riesgo no se traduce en una alta sensibilidad y especificidaddel perfil lipídico para predecir la aparición posterior de enfermedad, dado que laincidencia de enfermedades cardiovasculares en jóvenes y adultos en edadesmedias de la vida es baja (no es prevalente).Ensayos clínicos realizados con estatinas en niños y adolescentes son relativamentecortos (de 8 semanas a 2 años), con un número limitado de pacientes.Se desconoce la duración de las intervenciones de cambio de estilo de vida ytratamiento para disminuir el riesgo a largo plazo.Epidemia de análisis de colesterol y de tratamiento con estatinas en niños con elconsiguiente aumento del coste y del riesgo de efectos adversos.
  • ESTRATEGIA POBLACIONAL O GENERALIZADA DEPREVENCIÓNNiños mayores de 2 años y adolescentes 1.Recomendaciones dietéticas: Alimentación normocalórica y equilibrada Evidencia II-2 • Grasas totales de la dieta no superior al 30% y y II-3 no inferior al 20% de las calorías totales. Recomendació •Grasas saturadas inferior al 10% de las calorías nB totales. • Colesterol menor a 300 mg/día. 2.Implicación de todos los colectivos Evidencia III relacionados con la alimentación infantil: Recomendació nI 3.Recomendación de ejercicio físico: Evidencia II-2 y II-3 Recomendació nB
  • ESTRATEGIA INDIVIDUAL.Se recomienda cribado de colesterol en niñosy adolescentes con:Padre o madre con dislipemia genética con altoriesgo cardiovascular Evidencia II-2 y II-3Antecedentes familiares de enfermedad Recomendacióncardiovascular prematura en padres o abuelos IIndependientemente de la historia familiar, si seasocian otros factores de riesgo: HTA, obesidad(IMC ≥ p.95), diabetes mellitus.