Patologia anal

Dr. Oscar Samayoa Osorio MIR MFyC Lanzarote, Canarias PATOLOGIA ANAL

PATOLOGIA ANAL
RECUERDO
ANATOMICO

RECUERDO ANATOMICO…
LOCALIZACION
CAPAS
CARACTERIST. PROPIAS
VASCULATURA
INERVACION
ANO

LOCALIZACION
Porción más distal de TD
Intrapélvico
3-4 cm
L. Mucocutánea -> L. Pectínea
Oblicuo 80º Posteroinferior
ANO

CAPAS
Aparato esfinteriano
Comprende 3 gpos musculares:
EAI
EAE
MEA
Pubococcígeo
Puborrectal
Iliococcígeo
ANO

Mucosa superficial: epit pluriestratif cuboideo + epit cilíndrico simple: Columnas de Morgagni.
Cutánea: Epit plano con cornificado, sin faneras.
Criptas anales: extremo inferior de criptas; 6-12; glándulas de Chiari –sudoríparas atróficas- origen de Ca.
ANO

Espacios perianales: son espacios potenciales.
Perianal
Isquiorrectal
Supraelevador
Submucoso
Retrorrectal
Postanal
ANO

VASCULATURA
IRRIGACION :
AMI -> AHS -> Ramas submucosas hasta canal anal.
AII -> API -> Ramas profundas hacias las capas musculares.
ANO

VASCULATURA
DRENAJE : Plexo venoso rectal inferior hacia el sistema pudento -> VII -> VCI.
ANO

VASCULATURA
DRENAJE LINFATICO :
ARRIBA DE LINEA PECTINEA: Gpo Rectal Superior -> Paraórticos.
ABAJO DE LINEA PECTINEA: Gpo Inguinales superficiales -> Ilíacos externos.
ANO

INERVACION
Motora:
EAI:
- Simpático (Plexo presacro)
-> motor
- Parasimpático (ramas S3-S4)
-> inhibidor.
EAE: somático S4.
ANO

INERVACION
Sensorial:
Ramas somáticas S3-S4 –nervios pudendos.
ANO

PATOLOGIA ANAL
IMPORTANCIA
EN A.P.

IMPORTANCIA
Motivo de consulta frecuente en AP: 80% en >50 años - Consultan sólo 20%.
Automedicación frecuente –mucho pudor-; sin diagnóstico preciso.
Grupo variado de patologías que requieren diagnóstico preciso para un tratamiento correcto.
Se debe tener un alto índice de sospecha ante cáncer.
Todo sangrado debe ser motivo de evaluación médica.
Racionalizar la derivación a CCEE Especializada.

PATOLOGIA ANAL
EVALUACION
CLINICA

EVALUACION CLINICA
INSPECCION
Posición: genupectoral; ginecológica; lateral izquierda de Sims.
Buena iluminación.
Separación apropiada de nalgas: visualizar orificio anal, región perineal, nalgas, genitales externos, cara interna de muslos.
Se buscarán anomalías cutáneas, humedad, secreciones, puntos fistulosos, ulceraciones, masas.
PALPACION
Buscar abscesos, induraciones, trayectos fistulosos, masas,
etc.

EVALUACION CLINICA
TACTO RECTAL:
Técnica : guante, lubricante; palpar rafé; pedir que haga esfuerzo; introducir lentamente.
Evaluar: tono esfinteriano; estado de mucosa; sensibilidad; estrechez; consistencia fecal; tumoraciones; órganos vecinos; espacios.
ANOSCOPIA

PATOLOGIA ANAL
MOTIVOS
DE CONSULTA

MOTIVOS DE CONSULTA
La sintomatología anorrectal a menudo es común para distintos cuadros de la zona.
La principales causas de consulta son:
Dolor
Picor
Sangrado
Secreción
Presencia de masa

DOLOR
Puede ser de aparición aguda o crónica.
C on la defecación : criptitis, papilitis, ulceraciones, crisis hemorroidal, cáncer ulcerado.
Terminada la defecación : fisura anal.
Sin relación a defecación : proctalgia fugax; crisis tabética.
Dolor continuo : Prolapso anal; trombosis hemorroidal; abscesos anorrectales; cáncer avanzado.
Dolor con la menstruación : endometrioma rectal.
Con Tenesmo : cáncer rectal; proctitis; CUI.
PICOR
Problemas anorrectales
Problemas dermatológicos
Enfermedades sistémicas
Infecciones
Idiopáticos

SANGRADO
Posdefecación: fisura anal o hemorroides.
Mezclada con heces: CUI, divertículos, neoplasias.
MOCO
Adenoma velloso: CUI.
PUS
Abscesos que se evacúan; fístulas.
MASAS
Agudo: trombosis hemorroidal; absceso.
Crónico: carcinomas; repliegues cutáneos; condilomas.

PATOLOGIA ANAL
PROBLEMAS
MAS FRECUENTES EN A.P.

PROBLEMAS FRECUENTES EN A.P.
Hemorroides
Fisura anal
Abscesos y fístulas perianales
Prolapso rectal
Prurito anal
Tumores
Dolor recto-anal crónico

HEMORROIDES
Son dilataciones varicosas del plexo venoso hemorroidal submucoso del canal anal, recubiertos de epitelio escamoso.
Casi la mitad de la población las padece a los 50 años.
Causadas por aumento de presión -estreñimiento crónico, mecánica postural, embarazo-, factores hereditarios; dietéticos; obstrucción portal.
Presentación clínica: rectorragia indolora, anemia; prurito; prolapso; dolor con o sin trombosis; incontinencia fecal.

HEMORROIDES

HEMORROIDES ACS Surgery: Principles & Practice, 2007

HEMORROIDES
Medidas higiénico-dietéticas:
Aumento de la ingesta de líquidos (2-3 lt/día) y fibra (natural o preparados comerciales -30-40 gr/día). Ablandadores de heces en casos agudos.
Suprimir irritantes de la dieta: café, tabaco, chile,
Aumento de ejercicio, pérdida de peso, evitar sedestación prolongada.
Baños de asiento caliente (20 min c/6-8 hs) en agua con sales de zinc + Mg + alumbre (alivia la inflamación) . Buena hiegiene postdefecación.
Tratamiento tópico (anestésicos y corticoides):
Tratamiento sintomático, y no terapéutico.
Uso en períodos cortos (5-7 d); evitar si sospecha de infección.
Otros:
Si dolor: AINES (paracetamol) –evitarlos si sangrado rectal.
Si sangrado: diosmina.

FISURA ANAL
Desgarro longitudinal en el anodermo que llega hasta las fibras musculares del esfínter interno.
Igual frecuencia en ambos sexos; edad media de vida.
Localización habitual: línea media posterior (>90%); línea media anterior (>8%). Otra localización: buscar otras patologías (HIV, VDRL, biopsia, colonoscopia).
Causa desconocida.- Factores favorecedores: estreñimiento, heces duras, gran esfuerzo; hipertonía del esfínter interno.

FISURA ANA L
Clasificación:
Agudas: < 6-8 sem; desgarro superficial de bordes limpios.
Crónicas: > 8 sem; desgarro profundo, con ulceración de bordes indurados, papila hipertrófica proximal y pliegue cutáneo distal
Diagnóstico:
Dolor lacerante intenso al evacuar, que disminuye lentamente (círculo fisura-> espasmo EAI -> dolor -> temor evacuar -> estitiquez -> fisura ).
Sangrado rojo brillante escaso con el esfuerzo o al defecar –no se mezcla con heces-.
Inspección: buscar signos característicos –tríada de Brodie de fístula crónica: úlcera anal, colgajo cutáneo y papila anal hipertrófica.
el tacto rectal contraindicado -> síncope vasovagal/parada. Util analgesia y anestesia previa.

FISURA ANAL
Tratamiento para fisura anal Aguda:
Cerca 50% curan espontáneamente.
Corregir estreñimiento.
Baños de asiento con calor local húmedo c/8 hs por 20 min.
Analgesia oral: lisina, ibuprofén; diacepam si ansiedad.
Nitratos tópicos (superior a corticoides).
Toxina botulínica 20 UI en EAI radialmente y en la base de la fisura.
Cirugía si no hay mejoría en 4-6 sem.
Tratamiento para fisura anal Crónica:
Cirugía.

ABSCESO PERIANAL Y FISTULA
Son etapas diferentes de un mismo proceso fisiopatológico.
ABSCESO: Proceso inflamatorio agudo.
FISTULA: Proceso inflamatorio crónico.
Causa:
Infección localizada, secundaria a obstrucción de las glándulas crípticas anales (>90%). La persistencia del proceso favorece el desarrollo de fístula.

ABSCESO PERIANAL Y FISTULA

ABSCESO PERIANAL
Clasificación:
Perianal (>90%)
Isquioanal
Supraelevador
Interesfintérico

ABSCESO PERIANAL
Clínica:
Dolor, abombamiento, fiebre.
Eritema, fluctuación.
Masa palpable al tacto rectal o vaginal.
Síntomas urinarios -> Supraelevaror.
Anoscopia: No recomendable.

ABSCESO PERIANAL
Tratamiento:
Drenaje abierto: anestesia local, incisión elíptica, no packing.
ATB: Amox/clav; metronidaz; ciprofloxacino.
Otros tipos de abscesos:
Derivar para drenaje bajo anestesia regional.
Conducta expectante y cobertura antibiótica -> No recomendado .

ABSCESO PERIANAL
Complicaciones :
Recurrencia: Interesfintérico o isquianal -> ~90%
Incontinencia.
Infección necrotizante anorrectal (Fournier).

FISTULA PERIANAL
Fístula : comunicación anormal entre 2 epitelios –anorrecto con otra región-.
Causa : secundaria a infección criptoglandular (>95%). La fístula es la evolución natural del absceso.
Otras: Crohn, trauma, ca, etc.
Clínica: “ano húmedo”-> descarga constante de secreción –mancha la ropa.

FISTULA PERIANAL
Clasificación : en base a su relación con los esfínteres.
Interesfinterianas (70%)
Transesfinterianas (23%)
Supraesfinterianas (5%)
Extraesfinterianas (<2%)
Estudio proctológico:
anoscopia, regla de Goodsall, fistulografía en retirada, ecografía, RMN -> Planificar el procedimiento quirúrgico apropiado según tipo de fístula.

PRURITO ANAL
Afecta al 5% de la población, ♂ > ♀
El calor favorece el prurito, y aumenta por la noche, debido al aumento de la temperatura en la región perineal producto del calor de la cama.
El rascado alivia el prurito por 15 a 20 min.
Prurito + rascado: produce lesiones dérmicas (excoriaciones, costras, pigmentación, liquenificación) aparecen mediadores de la inflamación que producen mayor prurito
El stress y el trauma psíquico disminuyen el umbral para el prurito.
La región perineal es propensa al prurito por estar entre los glúteos. Estos aumentan la temperatura, la humedad y el ph. Además hay mas número de receptores para el prurito y mayor cantidad de glándulas sudoríparas. Todo esto aumenta la humedad y el prurito.
Puede ocasionar insomnio, ansiedad y/o depresión.

PRURITO ANAL
Diagnóstico :
Interrogatorio dirigido, inspección, tacto rectal.
Anoscopia
Analítica normal.
Coproparasitológico, directo y seriado (test de Graham).
Si sospecha incontinencia -> manometría, ecografía.
Si no se observa patología -> I/C Derma (valorar test del parche, biopsia cutánea, etc).

PRURITO ANAL
Tratamiento:
Medidas generales: evitar jabones, perfumes, cremas, ropa ajustada y alimentos laxantes e irritantes (café, chocolate, alcohol, té, etc); tratar el estreñimiento.
Promover: uso ropa holgada, mantener área seca, ducha postejercicio, lavado y secado posdefecación agua y jabón neutro, baños tibios, cortar uñas y evitar rascado.
Tópico: óxido de zinc, hidrocortisona crema 1%.
Oral: Antihistamínicos H1 (loratadina, hidroxicina, etc.)
Otros: Azul metileno al 1% subcutáneo solo o con hidrocortisona + anestésico local (destruye terminales nerviosas).

PROLAPSO RECTAL AGUDO
Invaginación rectal que sale fuera del canal anal.
Puede ser completa o incompleta.
Suele ocurrir en los extremos de la vida( > ♀).
Aparece después de defecar.
Salida de abundante moco, sangrado fresco, dolor, imposibilidad para reducción manual.
Se observa salida de mucosa con círculos concéntricos y eritema intenso con edema. Si progresa, ulceración y signos de infarto.

PROLAPSO RECTAL AGUDO
Tratamiento:
Intentar reducción manual: abundante gel + lidocaína sobre la superficie, y con ambas manos reducirla lentamente.
Si no es posible, llevar a quirófano para reducción bajo anestesia general.
Cubrir con ATB por riesgo de bacteriemia.
Si no es posible la reducción, o hay signos de gangrena, se realizará rectosigmoidectomía.
En cuadros a repetición, el tratamiento definitivo es cirugía electiva previo estudio.

TUMORES ANALES
Representan 1.5-2% de los tumores del TGI.
Canal anal:
Suelen localizarse entre la línea pectínea y el margen anal.
Frecuencia > ♀
Tipos: Epidermoide; adenocarcinoma (raro), melanoma (raro).
Margen anal:
Del margen anal a 5 cm circundantes.
Frecuencia > ♂
Tipos: Epidermoide; Kaposi; Enf de Bowen; Enf de Paget.

TUMORES ANALES
Factores de riesgo: Homosexuales; VIH; PVH; tabaquismo; inmunosuprimidos; trasplantados.
Cuadro clínico : Dolor, sangrado, prurito, sensación pesantez, masa, fístula.
El protocolo diagnóstico incluye estudio de extensión para estadiaje y fines terapéuticos (cirugía y/o quimioterapia/radiación).

DOLOR ANAL CRONICO
Grupo de patologías que comparten características comunes:
Etiología desconocida.
Fisiopatogenia incierta.
Curso clínico evolutivo persistente en el tiempo e incierto.
Ausencia de trastornos funcionales.
El dolor clásico (somático, visceral, neuropático) se solapan.
Ausencia de tratamientos satisfactorios.
Frustrante para el paciente y el médico.

DOLOR ANAL CRONICO
PATOLOGIAS :
Dolor anal crónico idiopático (DACI) – 40%.
Proctalgia fugax
Coccigodinia
Síndrome del periné descendente (SPD)
Neuralgia pudenda

DOLOR ANAL CRONICO
Diagnóstico:
Deben derivarse a Consulta Especializada.
Tratamiento:
Desde medidas generales hasta ablación neuroquirúrgica.

BIBLIOGRAFIA
Condado N, Villarroel M, Patología orificial [monografía en línea, acceso 28 ene 2012]. Disponible en: http://www.gastroenlared.com/template.php?pagina=./Articulos/IX/marzo/PatologiaOrificial.htm
Elmédicointeractivo.com, Trastornos anorrectales en atención primaria [monografía en línea], Diario electrónico de la sanidad [acceso 27 enero 2012]. Disponible en:
http://2011.elmedicointeractivo.com/formacion_acre2006/temas/tema8/tt4.htm
Wikispace.com, Patología ano-rectal [monografía en línea, acceso 30 ene 2012]. Disponible en:
http://pqax.wikispaces.com/Tema+31.-+Patolog%C3%ADa+ano-rectal
Marín JA, Enfermedades anorrectales [monografía en línea, acceso 20 ene 2012]. Disponible en:
http://drmarin.galeon.com/rectowom.htm
- Pontificia universidad católica de Chile, Escuela de medicina. Manual de patología quirúrgica, Problemas proctológicos en atención primaria [monografía en línea, acceso 25 ene 2012]. Disponible en:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_024.html

BIBLIOGRAFIA
Enríquez J, Alósegui J, Placer C, Dolor crónico anal idiopàtico, Hospital Donostia, San Sebastian, Servicio de Cirugía General y Digestiva [monografía en línea, acceso 30 ene 2012]. Disponible en:
http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir16-02/16-02-01.pdf
Residentes de cirugía, Universidad de Chile, Hospital Salvador. Presentación de temas digestivo bajo [presentación en línea, acceso 20 ene 2012]. Disponible en:
http://www.cirugiahsalvador.cl/ed_continua/presentaciones/166-prolapso-rectal.html
Fisterra.com, Atención primaria en la red, Guías clínicas [monografía en línea, acceso 15 ene 2012]. Disponible en:
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Patologia anal

by Raúl Carceller

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