Patologia anal

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Patologia anal

  1. 1. PATOLOGIA ANAL Dr. Oscar Samayoa Osorio MIR MFyC Lanzarote, Canarias
  2. 2. PATOLOGIA ANALPATOLOGIA ANAL RECUERDORECUERDO ANATOMICOANATOMICO
  3. 3. RECUERDO ANATOMICO…RECUERDO ANATOMICO…  LOCALIZACION  CAPAS  CARACTERIST. PROPIAS  VASCULATURA  INERVACION ANOANO
  4. 4. RECUERDO ANATOMICO…RECUERDO ANATOMICO…  LOCALIZACION  Porción más distal de TD  Intrapélvico  3-4 cm  L. Mucocutánea -> L. Pectínea  Oblicuo 80º Posteroinferior ANOANO
  5. 5. RECUERDO ANATOMICO…RECUERDO ANATOMICO…  CAPAS  Aparato esfinteriano  Comprende 3 gpos musculares:  EAI  EAE  MEA  Pubococcígeo  Puborrectal  Iliococcígeo ANOANO
  6. 6. RECUERDO ANATOMICO…RECUERDO ANATOMICO…  CAPAS  Aparato esfinteriano  Comprende 3 gpos musculares:  EAI  EAE  MEA  Pubococcígeo  Puborrectal  Iliococcígeo ANOANO
  7. 7. RECUERDO ANATOMICO…RECUERDO ANATOMICO…  CARACTERIST. PROPIAS  Mucosa superficial: epit pluriestratif cuboideo + epit cilíndrico simple: Columnas de Morgagni.  Cutánea: Epit plano con cornificado, sin faneras.  Criptas anales: extremo inferior de criptas; 6-12; glándulas de Chiari – sudoríparas atróficas- origen de Ca. ANOANO
  8. 8. RECUERDO ANATOMICO…RECUERDO ANATOMICO…  CARACTERIST. PROPIAS  Espacios perianales: son espacios potenciales.  Perianal  Isquiorrectal  Supraelevador  Submucoso  Retrorrectal  Postanal ANOANO
  9. 9. RECUERDO ANATOMICO…RECUERDO ANATOMICO…  VASCULATURA  IRRIGACION:  AMI -> AHS -> Ramas submucosas hasta canal anal.  AII -> API -> Ramas profundas hacias las capas musculares. ANOANO
  10. 10. RECUERDO ANATOMICO…RECUERDO ANATOMICO…  VASCULATURA  DRENAJE: Plexo venoso rectal inferior hacia el sistema pudento -> VII -> VCI. ANOANO
  11. 11. RECUERDO ANATOMICO…RECUERDO ANATOMICO…  VASCULATURA  DRENAJE LINFATICO:  ARRIBA DE LINEA PECTINEA: Gpo Rectal Superior -> Paraórticos.  ABAJO DE LINEA PECTINEA: Gpo Inguinales superficiales -> Ilíacos externos. ANOANO
  12. 12. RECUERDO ANATOMICO…RECUERDO ANATOMICO…  INERVACION  Motora:  EAI: - Simpático (Plexo presacro) -> motor - Parasimpático (ramas S3-S4) -> inhibidor.  EAE: somático S4. ANOANO
  13. 13. RECUERDO ANATOMICO…RECUERDO ANATOMICO…  INERVACION  Sensorial:  Ramas somáticas S3-S4 – nervios pudendos. ANOANO
  14. 14. PATOLOGIA ANALPATOLOGIA ANAL IMPORTANCIAIMPORTANCIA EN A.P.EN A.P.
  15. 15. IMPORTANCIAIMPORTANCIA  Motivo de consulta frecuente en AP: 80% en >50 años - Consultan sólo 20%.  Automedicación frecuente –mucho pudor-; sin diagnóstico preciso.  Grupo variado de patologías que requieren diagnóstico preciso para un tratamiento correcto.  Se debe tener un alto índice de sospecha ante cáncer.  Todo sangrado debe ser motivo de evaluación médica.  Racionalizar la derivación a CCEE Especializada.
  16. 16. PATOLOGIA ANALPATOLOGIA ANAL EVALUACIONEVALUACION CLINICACLINICA
  17. 17. EVALUACION CLINICAEVALUACION CLINICA  INSPECCION • Posición: genupectoral; ginecológica; lateral izquierda de Sims. • Buena iluminación. • Separación apropiada de nalgas: visualizar orificio anal, región perineal, nalgas, genitales externos, cara interna de muslos. • Se buscarán anomalías cutáneas, humedad, secreciones, puntos fistulosos, ulceraciones, masas. • PALPACION • Buscar abscesos, induraciones, trayectos fistulosos, masas, etc.
  18. 18. EVALUACION CLINICAEVALUACION CLINICA  TACTO RECTAL:  Técnica: guante, lubricante; palpar rafé; pedir que haga esfuerzo; introducir lentamente.  Evaluar: tono esfinteriano; estado de mucosa; sensibilidad; estrechez; consistencia fecal; tumoraciones; órganos vecinos; espacios. • ANOSCOPIA
  19. 19. PATOLOGIA ANALPATOLOGIA ANAL MOTIVOSMOTIVOS DE CONSULTADE CONSULTA
  20. 20. MOTIVOS DE CONSULTAMOTIVOS DE CONSULTA  La sintomatología anorrectal a menudo es común para distintos cuadros de la zona.  La principales causas de consulta son:  Dolor  Picor  Sangrado  Secreción  Presencia de masa
  21. 21. DOLOR  Puede ser de aparición aguda o crónica.  Con la defecación: criptitis, papilitis, ulceraciones, crisis hemorroidal, cáncer ulcerado.  Terminada la defecación: fisura anal.  Sin relación a defecación: proctalgia fugax; crisis tabética.  Dolor continuo: Prolapso anal; trombosis hemorroidal; abscesos anorrectales; cáncer avanzado.  Dolor con la menstruación: endometrioma rectal.  Con Tenesmo: cáncer rectal; proctitis; CUI. PICOR  Problemas anorrectales  Problemas dermatológicos  Enfermedades sistémicas  Infecciones  Idiopáticos
  22. 22. SANGRADO  Posdefecación: fisura anal o hemorroides.  Mezclada con heces: CUI, divertículos, neoplasias. MOCO  Adenoma velloso: CUI. PUS  Abscesos que se evacúan; fístulas. MASAS  Agudo: trombosis hemorroidal; absceso.  Crónico: carcinomas; repliegues cutáneos; condilomas.
  23. 23. PATOLOGIA ANALPATOLOGIA ANAL PROBLEMASPROBLEMAS MAS FRECUENTES EN A.P.MAS FRECUENTES EN A.P.
  24. 24. PROBLEMAS FRECUENTES EN A.P.PROBLEMAS FRECUENTES EN A.P.  Hemorroides  Fisura anal  Abscesos y fístulas perianales  Prolapso rectal  Prurito anal  Tumores  Dolor recto-anal crónico
  25. 25. HEMORROIDESHEMORROIDES  Son dilataciones varicosas del plexo venoso hemorroidal submucoso del canal anal, recubiertos de epitelio escamoso.  Casi la mitad de la población las padece a los 50 años.  Causadas por aumento de presión -estreñimiento crónico, mecánica postural, embarazo-, factores hereditarios; dietéticos; obstrucción portal.  Presentación clínica: rectorragia indolora, anemia; prurito; prolapso; dolor con o sin trombosis; incontinencia fecal.
  26. 26. HEMORROIDESHEMORROIDES
  27. 27. HEMORROIDESHEMORROIDES
  28. 28. HEMORROIDESHEMORROIDES ACS Surgery: Principles & Practice, 2007
  29. 29. HEMORROIDESHEMORROIDES  Medidas higiénico-dietéticas:  Aumento de la ingesta de líquidos (2-3 lt/día) y fibra (natural o preparados comerciales -30-40 gr/día). Ablandadores de heces en casos agudos.  Suprimir irritantes de la dieta: café, tabaco, chile,  Aumento de ejercicio, pérdida de peso, evitar sedestación prolongada.  Baños de asiento caliente (20 min c/6-8 hs) en agua con sales de zinc + Mg + alumbre (alivia la inflamación) . Buena hiegiene postdefecación.  Tratamiento tópico (anestésicos y corticoides):  Tratamiento sintomático, y no terapéutico.  Uso en períodos cortos (5-7 d); evitar si sospecha de infección.  Otros:  Si dolor: AINES (paracetamol) –evitarlos si sangrado rectal.  Si sangrado: diosmina.
  30. 30. FISURA ANALFISURA ANAL  Desgarro longitudinal en el anodermo que llega hasta las fibras musculares del esfínter interno.  Igual frecuencia en ambos sexos; edad media de vida.  Localización habitual: línea media posterior (>90%); línea media anterior (>8%). Otra localización: buscar otras patologías (HIV, VDRL, biopsia, colonoscopia).  Causa desconocida.- Factores favorecedores: estreñimiento, heces duras, gran esfuerzo; hipertonía del esfínter interno.
  31. 31. FISURA ANAFISURA ANALL  Clasificación:  Agudas: < 6-8 sem; desgarro superficial de bordes limpios.  Crónicas: > 8 sem; desgarro profundo, con ulceración de bordes indurados, papila hipertrófica proximal y pliegue cutáneo distal  Diagnóstico:  Dolor lacerante intenso al evacuar, que disminuye lentamente (círculo fisura-> espasmo EAI -> dolor -> temor evacuar -> estitiquez -> fisura).  Sangrado rojo brillante escaso con el esfuerzo o al defecar –no se mezcla con heces-.  Inspección: buscar signos característicos –tríada de Brodie de fístula crónica: úlcera anal, colgajo cutáneo y papila anal hipertrófica.  el tacto rectal contraindicado -> síncope vasovagal/parada. Util analgesia y anestesia previa.
  32. 32. FISURA ANALFISURA ANAL  Tratamiento para fisura anal Aguda:  Cerca 50% curan espontáneamente.  Corregir estreñimiento.  Baños de asiento con calor local húmedo c/8 hs por 20 min.  Analgesia oral: lisina, ibuprofén; diacepam si ansiedad.  Nitratos tópicos (superior a corticoides).  Toxina botulínica 20 UI en EAI radialmente y en la base de la fisura.  Cirugía si no hay mejoría en 4-6 sem.  Tratamiento para fisura anal Crónica:  Cirugía.
  33. 33. ABSCESO PERIANAL Y FISTULAABSCESO PERIANAL Y FISTULA  Son etapas diferentes de un mismo proceso fisiopatológico.  ABSCESO: Proceso inflamatorio agudo.  FISTULA: Proceso inflamatorio crónico.  Causa: Infección localizada, secundaria a obstrucción de las glándulas crípticas anales (>90%). La persistencia del proceso favorece el desarrollo de fístula.
  34. 34. ABSCESO PERIANAL Y FISTULAABSCESO PERIANAL Y FISTULA
  35. 35. ABSCESO PERIANALABSCESO PERIANAL  Clasificación:  Perianal (>90%)  Isquioanal  Supraelevador  Interesfintérico
  36. 36. ABSCESO PERIANALABSCESO PERIANAL  Clínica:  Dolor, abombamiento, fiebre.  Eritema, fluctuación.  Masa palpable al tacto rectal o vaginal.  Síntomas urinarios -> Supraelevaror.  Anoscopia: No recomendable.
  37. 37. ABSCESO PERIANALABSCESO PERIANAL  Tratamiento:  Drenaje abierto: anestesia local, incisión elíptica, no packing.  ATB: Amox/clav; metronidaz; ciprofloxacino.  Otros tipos de abscesos:  Derivar para drenaje bajo anestesia regional.  Conducta expectante y cobertura antibiótica -> No recomendado.
  38. 38. ABSCESO PERIANALABSCESO PERIANAL  Complicaciones:  Recurrencia: Interesfintérico o isquianal -> ~90%  Incontinencia.  Infección necrotizante anorrectal (Fournier).
  39. 39. FISTULA PERIANALFISTULA PERIANAL  Fístula: comunicación anormal entre 2 epitelios –anorrecto con otra región-.  Causa: secundaria a infección criptoglandular (>95%). La fístula es la evolución natural del absceso. Otras: Crohn, trauma, ca, etc.  Clínica: “ano húmedo”-> descarga constante de secreción –mancha la ropa.
  40. 40. FISTULA PERIANALFISTULA PERIANAL  Clasificación: en base a su relación con los esfínteres.  Interesfinterianas (70%)  Transesfinterianas (23%)  Supraesfinterianas (5%)  Extraesfinterianas (<2%)  Estudio proctológico: anoscopia, regla de Goodsall, fistulografía en retirada, ecografía, RMN -> Planificar el procedimiento quirúrgico apropiado según tipo de fístula.
  41. 41. PRURITO ANALPRURITO ANAL  Afecta al 5% de la población, >♂ ♀  El calor favorece el prurito, y aumenta por la noche, debido al aumento de la temperatura en la región perineal producto del calor de la cama.  El rascado alivia el prurito por 15 a 20 min.  Prurito + rascado: produce lesiones dérmicas (excoriaciones, costras, pigmentación, liquenificación) aparecen mediadores de la inflamación que producen mayor prurito  El stress y el trauma psíquico disminuyen el umbral para el prurito.  La región perineal es propensa al prurito por estar entre los glúteos. Estos aumentan la temperatura, la humedad y el ph. Además hay mas número de receptores para el prurito y mayor cantidad de glándulas sudoríparas. Todo esto aumenta la humedad y el prurito.  Puede ocasionar insomnio, ansiedad y/o depresión.
  42. 42. PRURITO ANALPRURITO ANAL  Diagnóstico:  Interrogatorio dirigido, inspección, tacto rectal.  Anoscopia  Analítica normal.  Coproparasitológico, directo y seriado (test de Graham).  Si sospecha incontinencia -> manometría, ecografía.  Si no se observa patología -> I/C Derma (valorar test del parche, biopsia cutánea, etc).
  43. 43. PRURITO ANALPRURITO ANAL  Tratamiento:  Medidas generales: evitar jabones, perfumes, cremas, ropa ajustada y alimentos laxantes e irritantes (café, chocolate, alcohol, té, etc); tratar el estreñimiento.  Promover: uso ropa holgada, mantener área seca, ducha postejercicio, lavado y secado posdefecación agua y jabón neutro, baños tibios, cortar uñas y evitar rascado.  Tópico: óxido de zinc, hidrocortisona crema 1%.  Oral: Antihistamínicos H1 (loratadina, hidroxicina, etc.)  Otros: Azul metileno al 1% subcutáneo solo o con hidrocortisona + anestésico local (destruye terminales nerviosas).
  44. 44. PROLAPSO RECTAL AGUDOPROLAPSO RECTAL AGUDO  Invaginación rectal que sale fuera del canal anal.  Puede ser completa o incompleta.  Suele ocurrir en los extremos de la vida( > ).♀  Aparece después de defecar.  Salida de abundante moco, sangrado fresco, dolor, imposibilidad para reducción manual.  Se observa salida de mucosa con círculos concéntricos y eritema intenso con edema. Si progresa, ulceración y signos de infarto.
  45. 45. PROLAPSO RECTAL AGUDOPROLAPSO RECTAL AGUDO  Tratamiento:  Intentar reducción manual: abundante gel + lidocaína sobre la superficie, y con ambas manos reducirla lentamente.  Si no es posible, llevar a quirófano para reducción bajo anestesia general.  Cubrir con ATB por riesgo de bacteriemia.  Si no es posible la reducción, o hay signos de gangrena, se realizará rectosigmoidectomía.  En cuadros a repetición, el tratamiento definitivo es cirugía electiva previo estudio.
  46. 46. TUMORES ANALESTUMORES ANALES  Representan 1.5-2% de los tumores del TGI.  Canal anal:  Suelen localizarse entre la línea pectínea y el margen anal.  Frecuencia > ♀  Tipos: Epidermoide; adenocarcinoma (raro), melanoma (raro).  Margen anal:  Del margen anal a 5 cm circundantes.  Frecuencia > ♂  Tipos: Epidermoide; Kaposi; Enf de Bowen; Enf de Paget.
  47. 47. TUMORES ANALESTUMORES ANALES  Factores de riesgo: Homosexuales; VIH; PVH; tabaquismo; inmunosuprimidos; trasplantados.  Cuadro clínico: Dolor, sangrado, prurito, sensación pesantez, masa, fístula.  El protocolo diagnóstico incluye estudio de extensión para estadiaje y fines terapéuticos (cirugía y/o quimioterapia/radiación).
  48. 48. DOLOR ANAL CRONICODOLOR ANAL CRONICO  Grupo de patologías que comparten características comunes:  Etiología desconocida.  Fisiopatogenia incierta.  Curso clínico evolutivo persistente en el tiempo e incierto.  Ausencia de trastornos funcionales.  El dolor clásico (somático, visceral, neuropático) se solapan.  Ausencia de tratamientos satisfactorios.  Frustrante para el paciente y el médico.
  49. 49. DOLOR ANAL CRONICODOLOR ANAL CRONICO  PATOLOGIAS:  Dolor anal crónico idiopático (DACI) – 40%.  Proctalgia fugax  Coccigodinia  Síndrome del periné descendente (SPD)  Neuralgia pudenda
  50. 50. DOLOR ANAL CRONICODOLOR ANAL CRONICO  Diagnóstico:  Deben derivarse a Consulta Especializada.  Tratamiento:  Desde medidas generales hasta ablación neuroquirúrgica.
  51. 51. BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA - Condado N, Villarroel M, Patología orificial [monografía en línea, acceso 28 ene 2012]. Disponible en: http://www.gastroenlared.com/template.php? pagina=./Articulos/IX/marzo/PatologiaOrificial.htm - Elmédicointeractivo.com, Trastornos anorrectales en atención primaria [monografía en línea], Diario electrónico de la sanidad [acceso 27 enero 2012]. Disponible en: http://2011.elmedicointeractivo.com/formacion_acre2006/temas/tema8/tt4.htm - Wikispace.com, Patología ano-rectal [monografía en línea, acceso 30 ene 2012]. Disponible en: http://pqax.wikispaces.com/Tema+31.-+Patolog%C3%ADa+ano-rectal - Marín JA, Enfermedades anorrectales [monografía en línea, acceso 20 ene 2012]. Disponible en: http://drmarin.galeon.com/rectowom.htm - Pontificia universidad católica de Chile, Escuela de medicina. Manual de patología quirúrgica, Problemas proctológicos en atención primaria [monografía en línea, acceso 25 ene 2012]. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_024.html
  52. 52. BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA - Enríquez J, Alósegui J, Placer C, Dolor crónico anal idiopàtico, Hospital Donostia, San Sebastian, Servicio de Cirugía General y Digestiva [monografía en línea, acceso 30 ene 2012]. Disponible en: http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir16-02/16-02-01.pdf - Residentes de cirugía, Universidad de Chile, Hospital Salvador. Presentación de temas digestivo bajo [presentación en línea, acceso 20 ene 2012]. Disponible en: http://www.cirugiahsalvador.cl/ed_continua/presentaciones/166-prolapso-rectal.html - Fisterra.com, Atención primaria en la red, Guías clínicas [monografía en línea, acceso 15 ene 2012]. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/

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