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Yolanda Lorenzo Escobar
MIR-MFyC. Lanzarote
La patología de la articulación temporomandibular (ATM)
    PUNTOS CLAVES


   Presenta una elevada prevalencia (20-40% de la población).
   Existen muchas clasificaciones pero básicamente podemos dividirlas en dos
     Las puramente musculares o miofasciales .

     Las intrínsecas de la propia articulación.

   El síndrome más frecuente es el intrínseco de la propia articulación (síndrome de
    disfunción de la ATM [SDTM]).
   Un factor predisponente muy importante es el estrés.
   En la historia clínica debe darse una importancia especial al síntoma que motiva
    la consulta.
   Los síntomas fundamentales son: dolor, chasquido y limitación a la apertura
    bucal.
PUNTOS CLAVES



    El manejo de la patología de la ATM debe ser gestionado de forma
     multidisciplinar.
    Se debe derivar al odontólogo de Atención Primaria a todo paciente que
     presente historial de dolor, chasquidos, bloqueos y/o desgastes
     importantes de los dientes.
    La prueba complementaria habitual es la ortopantomografía y la de
     elección, la resonancia magnética (RM).
    El tratamiento conservador es eficaz en el 90% de los casos.
ATM. ¿PORQUE ES IMPORTANTE ?
ATM


   Presenta un papel fundamental en la masticación, deglución,fonación y
    expresividad facial.
    Indispensable las necesidades básicas de alimentación.
    Vida de relación social del paciente.
   Interviene en el desarrollo y crecimiento facial,
   Tiene una importante representación en el cortex sensorial, igual que el
    resto de estructuras faciales.
   Área anatómica donde produce una gran incapacidad física con secuelas
    psicológicas.
PREVALENCIA



   Entidad muy frecuente, el 40- 75% de la población ha tenido algún signo a
    lo largo de su vida.
   50% de la población presenta ruidos en la ATM
   33% algún síntoma.
   Síntoma principal : Dolor orofacial. (Disfunción de la ATM).
   Mujeres 3:1 Hombres , demanda de tratamiento es 9 veces.
   Se estima una incidencia en nuestro medio de 1´8-3´9 casos nuevos por cada
    100 personas y año.
   Edad: 15 y 45 años.
   La incidencia es mínima en la edad infantil.  
   En España, el 5% de la población, requiere tto, pero menos del 1% lo
    solicitan.
ATM - ANATOMÍA


    La articulación temporomandibular (ATM) es de pequeño tamaño, posee
     una compleja anatomía y una gran capacidad funcional.

    La ATM comprende un conjunto de estructuras anatómicas que establecen
     una relación entre el hueso temporal, en la base del cráneo, y la
     mandíbula.
ANATOMÍA


   La ATM es una estructura doble y simétrica, una diartrosis bicondílea con una
    compleja gama de movimientos que incluye 6 tipos: apertura, cierre,
    protrusión, retrusión y lateralización a derecha e izquierda.

   Las dos ATM, derecha e izquierda, trabajan simultáneamente cada
    movimiento que realiza la mandíbula.
ATM



   Las alteraciones patológicas de la ATM adquirieron importancia a
    principios de 1930 (Good Friend)s eguido por Costen en 1934, (término
    síndrome de Costen.)

   Este tema es y ha sido muy controvertido a través del tiempo, pues existe
    gran diversidad de criterios en relación con su denominación y etiología,
    manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento
QUE ENTENDEMOS POR PATOLOGÍA ATM?


    Se entiende como patología de la ATM aquellas entidades nosológicas
     orgánicas o funcionales que afectan al sistema de relación
     craneomandibular.
    Engloban un gran número de trastornos, no sólo de origen traumático,
     neoplásico, autoinmunitario, infeccioso sino también los derivados de las
     alteraciones disfuncionales de su estructura interna tanto muscular como
     articular.
    De todos ellos, el más frecuente es el llamado «síndrome de disfunción
     temporomandibular», en el que se produce una anormal relación entre el
     disco articular respecto del cóndilo, la fosa y la eminencia de la ATM.
    Existen otras patologías muy frecuentes(bruxismo y el síndrome miofascial)
     que no son propias de la ATM, pero sí pueden derivar en ella.
CLASIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS DE LA ATM



   Existen múltiples clasificaciones de la patología de la ATM.
   Teniendo en cuenta las múltiples clasificaciones existentes y
    basándonos      en     criterios     prácticos,   los     problemas
    temporomandibulares los podemos clasificar en:
      Desórdenes musculares o miopatías temporomandibulares: los
       cuadros más frecuentes son el síndrome miofascial y el bruxismo.
      Desórdenes articulares o artropatías temporomandibulares: son
       los cuadros intrínsecos de la propia ATM (luxaciones,
       desplazamientos discales, bloqueos, etc.).
OBJETIVO



   Incrementar la concienciación de los profesionales sobre el problema
    sanitario de la patología de la ATM.
   Homogeneizar la actuación de los profesionales ante este tipo de
    trastornos.
   Se aplica un especial énfasis en la exploración clínica y
    pruebas complementarias.
   Ayudar al profesional a la toma de decisiones, mejorando la
    calidad de la atención ofrecida al paciente.
MECANISMOS DE PRODUCCIÓN.



   El manejo de la patología de la ATM debe ser gestionado de
    forma multidisciplinar, pudiendo intervenir médicos de
    familia, odontólogos, médicos estomatólogos, cirujanos
    maxilofaciales, fisioterapeutas, psicólogos e incluso, unidades
    del dolor.

   El origen de este síndrome es multifactorial y produce
    alteraciones en la cinética articular que dan lugar a una serie
    de signos y síntomas característicos.
ETIOPATOGENIA




   Predisponentes (estrés, ansiedad, artritis, bruxismo, trastornos del
    desarrollo, hábitos para funcionales).

   Iniciadores y perpetuadores (traumatismos, sobrecarga funcional,
    laxitud articular, osteoartritis degenerativa, espasmo muscular
    masticatorio, aumento de la fricción articular).
¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DE LA DTM?



    Tres son los síntomas fundamentales que pueden hacer pensar en una
     patología o trastorno de la ATM:

        Dolor,
        Chasquido
        Limitación a la apertura bucal.
DIAGNOSTICO


   Síntoma principal
   Síntomas uni o bilaterales.
   Nivel de dolor, localización, duración, evolución.
   Accidentes y traumatismos cráneocérvico-faciales
   Infecciones.
   Alteraciones del sueño.
   Factores posturales.
   Antecedentes de aperturas prolongadas.
   Episodios de bloqueo o luxación mandibular.
   Cefaleas, dolor cervical o dolor de dientes.
   Cambios recientes en la oclusión.
   Hábitos parafuncionales.
HÁBITOS



   Muerde o aprieta los dientes de día o de noche
   Muerde las uñas o mastica chicle con frecuencia
   Come de un solo lado
   Ronca o tiene apneas del sueño
   Toma algún medicamento
   Hábitos : café, tabaco, alcohol.
¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DE LA DTM?


   Dientes y Boca: apretar o rechinar los dientes (Bruxismo), sensación de
    dientes sueltos, incomodidad al masticar.
   Mandíbula: ruido o chasquido en las articulaciones, dolor de músculos de
    la mandíbula, limitación y desviación para abrir la boca, dislocación de
    mandíbula al abrirla o cerrarla.
   Faciales: dolor facial o de cabeza en la zona frontal, obstrucción nasal,
    dolor en la zona alta o posterior de la cabeza, cuero cabelludo sensible,
    sensación de hormigueo en el rostro.
   Ojos: dolor ocular o por detrás de los ojos, sensibilidad a la luz, visión
    distorsionada.
   Oídos: ruidos, dolor, pérdida de audición, picor, vértigos.
   Garganta: ardor, inflamación, hinchazón, dificultad para tragar.
   Cuello y Espalda: rigidez, dolor, inflamación muscular, pérdida de
    movilidad.
ENFOQUE DIAGNOSTICO SEGÚN EL TIPO Y LOCALIZACIÓN DEL DOLOR


   Dolor regional, moderado y sordo, que se agrava con la función mandibular
    y puede desencadenarse por diversos estímulos (presión, contacto, frío, etc.).
    Estaremos ante un síndrome miofascial.
   Dolor agudo, localizado y relacionado con un movimiento desviado de
    apertura y cierre y acompañado o no de clic articular.
    Estaremos ante un trastorno intrínseco de la ATM, y más concretamente, del
    disco articular.
   Dolor masetesino, de cabeza y/o cuello acompañado de hipertrofia
    muscular.
    Estaremos ante un cuadro de bruxismo.
COMO ORIENTARNOS.QUE PREGUNTAR?


     Según la Sociedad Americana del Dolor Orofacial, las 10 preguntas básicas o
     preliminares1 que deben reflejarse en un cuestionario sobre desórdenes
     temporomandibulares son:
    ¿Tiene dificultad, dolor o ambos al abrir la boca, por ejemplo, al bostezar?
    ¿Se ha quedado alguna vez su mandíbula atascada, bloqueada o desencajada?
    ¿Tiene dificultad, dolor o ambos cuando mastica, habla o mueve la mandíbula?
    ¿Ha notado ruidos en las articulaciones mandibulares?
    ¿Nota frecuentemente rigidez, tirantez o cansancio en la mandíbula?
    ¿Siente dolor alrededor de los oídos, sienes o mejillas?
    ¿Tiene frecuentes dolores de cabeza, cuello o dientes?
    ¿Ha tenido recientemente algún traumatismo en la cabeza, cuello o mandíbula?
    ¿Ha notado algún cambio reciente en su forma de morder?
    ¿Ha sido previamente tratado de algún dolor cervicofacial inexplicable o por un
     problema de la ATM?
ANAMNESIS


    Todas ellas se pueden sintetizar en cinco preguntas relacionadas con los
    síntomas más importantes: Dolor, ruidos y función mandibular alterada .

   1. ¿Tiene dolor de cabeza ,cara y oídos?
   2.Tiene dolor al abrir la boca o masticar alimentos?
   3. Tiene crujidos o ruidos al abrir la boca masticar alimentos?
   4. Tiene dificultad para abrir mucho la boca?
   Se le atasca o bloquea la mandíbula en alguna ocasión?
EXPLORACIÓN BÁSICA DE LA ATM




   Inspección: observar al paciente de pie y si existen deformidades
    faciales y/o asimetrías de maxilares y de las arcadas.

       Evaluar signos de desgaste oclusal excesivo.Mandar al paciente
        que abra y cierre la boca. La apertura debe ser en línea recta.
EXPLORACIÓN BÁSICA DE LA ATM


   Palpación: se palparán los músculos y la ATM. La palpación debe ser indolora.

       Temporal: mandar al paciente apretar los dientes y se palpa.
        Es importante también palpar el tendón del temporal dentro de la boca, deslizando
        el dedo sobre la rama ascendente de la mandíbula hasta la apófisis coronoides.
       Masetero: mandar al paciente a apretar los dientes y se palpa su inserción en los
        arcos zigomáticos y en el borde inferior de la mandíbula.
       Esternocleidomastoideo: se palpa en su totalidad atrapándolo entre los dedos.
       Trapecio: se palpa siguiendo su ascenso hasta el cuello por debajo del
        esternocleidomastoideo y la parte superior pinzándola entre los dedos.
       ATM: se hará preauricular e intraauricularmente en reposo y movimiento con la boca
        cerrada y abierta.
EXPLORACIÓN BÁSICA DE LA ATM


    Auscultación: con un fonendoscopio en la zona preauricular se invita al
     paciente a que abra y cierre la boca para detectar ruidos o clics articulares.
     Lo normal es no percibir ruido alguno.
    Manipulación mandibular: lo primero es comprobar la amplitud de la
     apertura. Se mide entre los bordes incisales de los incisivos.
     Lo normal es de 40-45 mm.
    Se comprobará la presencia de end feel (se indica al paciente que abra la
     boca lo máximo que pueda o hasta que aparezca dolor y a partir de ahí se
     fuerza la apertura).
     Si abre más, el problema es muscular, en caso contrario estamos ante un
     problema óseo.
    También se observará si existe dolor o dificultad para los movimientos de
     protrusión y lateralidad.
DIAGNOSTICO


   El diagnóstico de la patología de la ATM es clínico, basado en la
    anamnesis y exploración, pero en ocasiones es necesario recurrir a otras
    pruebas complementarias para observar tanto los tejidos duros como
    blandos.
   Las pruebas complementarias sólo se solicitarán si no hemos llegado al
    diagnóstico y el paciente sigue presentando clínica importante ya que lo
    único que hacen es confirmar los datos de exploración.
   Solicitar las pruebas de laboratorio si se sospecha un trastorno metabólico
    o autoinmune.
¿CÓMO RECONOCER UN PROCESO MIOFASCIAL?


   Se puede denominar como una enfermedad psicofisiológica que empieza por
    una alteración muscular funcional (de los músculos masticatorios) que puede
    llegar a producir cambios degenerativos en la ATM.
   El mecanismo exacto del proceso es desconocido, aunque se cree que es
    debido a un espasmo, hiperactividad o tono muscular aumentado.
    Este espasmo puede originarse por cuatro vías: traumática, hipercontractura
    muscular, sobreestiramiento muscular o fatiga muscular, siendo la más frecuente
    esta última.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS


   Dolor regional generalmente de carácter sordo, agravado por la función
    mandibular.
   Lugares de irritabilidad (puntos gatillo) frecuentemente palpados dentro
    de las bandas de tejido muscular o fascias.
     La estimulación de estos puntos gatillo o dolorosos altera el dolor y a
    menudo revela patrones de dolor referido.
   Reducción de más del 50% del dolor mediante inyección de anestésico
    local en el músculo, o nebulización por frío de los puntos
    desencadenantes del dolor, seguido de estiramiento muscular por masaje
    o ejercicios de relajación muscular.
    Este criterio se utiliza en caso de no haber confirmado el diagnóstico.
¿QUÉ ES EL BRUXISMO?


  Se considera que el bruxismo es un movimiento oral parafuncional
   liberador de tensión emocional (de ahí la importancia del estrés), con
   apretamiento o rechinamiento dentario fuera de los movimientos
   fisiológicos masticatorios o de deglución.
 En cuanto a la etiopatogenia, el bruxismo es considerado una condición
   multifactorial de variables anatómicas, fisiológicas y psicológicas.
Las raíces del problema se pueden sintetizar en los siguientes puntos:
 Genética y personalidad.

 Alteraciones del sistema nervioso central (SNC).

 Trastornos del sueño.

 Estrés.

 Oclusión
¿CÓMO RECONOCER EL BRUXISMO? CRITERIOS DIAGNÓSTICOS



   Criterios presuntivos(revelados por el paciente o familiar):
     Dolor, tensión o rigidez muscular masticatoria por la tarde o al despertar
       por la mañana.
     Autoconocimiento de rechinado o apretamiento dental.

     Rechinado dental nocturno confirmado por un familiar.



   Criterios de confirmación (objetivables):
     Hipertrofia maseterina/temporal.

     Sensibilidad muscular aumentada a la exploración manual.

     Facetas de desgaste dentarias.
¿CÓMO RECONOCER UN TRASTORNO DEL DISCO ARTICULAR?



   Se trata de un tipo de patología de la ATM caracterizada por la
    alteración en la relación disco-cóndilo mandibular.

   El síntoma estrella es el clic o chasquido articular, que, según la relación
    que tenga el disco respecto del cóndilo, puede ser de tres tipos:
TIPOS DE CLIC

   Clic benigno:
     Es casi inaudible y detectable sólo por amplificación o palpación.
     No supone interferencia mecánica con el movimiento mandibular ni produce dolor.
     Puede significar un leve desplazamiento del disco o una ligera variación de la
        normalidad sin más.
   Desplazamiento discal anterior con reducción:
     Clic claramente audible y simétrico de apertura y cierre.
     Desaparece o se reduce al posicionar la mandíbula hacia delante.
     Desviación mandibular hacia el lado afectado hasta la aparición del clic. A partir
        de ahí se centra la mandíbula.
     Produce dolor inmediatamente antes del clic o durante éste.
   Desplazamiento discal anterior sin reducción:
     Desviación mandibular al lado afectado.
     Ausencia de clic o ruido por imposibilidad de recapturación del disco.
     Apertura limitada a sólo 25 mm (sólo movimiento rotacional).
¿QUÉ SÍNTOMAS O SIGNOS INDICAN PATOLOGÍA GRAVE?



   Dolor intenso o persistente que no cede tras el tratamiento conservador.
   Presencia de chasquidos o ruidos articulares en fase avanzada de la
    apertura bucal y que son progresivos o acompañados de dolor.
   Historia de bloqueos articulares repetidos con o sin ruidos.
   Desviación importante a la apertura bucal acompañada de dolor y/o
    bloqueos.
   Presencia de importantes facetas de desgaste en piezas dentarias.
¿CUÁNDO DERIVAR Y A QUIÉN?


Son susceptibles de derivación al odontoestomatólogo de Atención Primaria:
 Todos los síndromes musculares o parafuncionales (espasmos, contracturas, bruxismo,
   maloclusiones).
 Pacientes desdentados totales o con una importante disminución de la altura o
   dimensión vertical bucal por ausencia importante de piezas dentarias.
 Pacientes con ruidos articulares con o sin dolor.

 Pacientes con aparición de bloqueo articular esporádico con o sin ruido.

 Pacientes con importante atrición dentaria.



Son susceptibles de derivación a cirugía maxilofacial:
 Pacientes con historial de bloqueos articulares repetidos con o sin dolor.

 Pacientes que una vez instaurado el tratamiento conservador, tanto médico como
   odontoestomatológico, siguen presentando dolor y/o impotencia funcional importantes.
DIAGNOSTICO POR LA IMAGEN



    Las técnicas habituales son:
   Ortopantomografía (es una prueba de cribado). Visualiza tejidos duros.
   Tomografía computarizada. Permite un estudio más detallado de los tejidos
    duros pero no del disco articular.
   Resonancia magnética. Permite visualizar estructuras blandas.
    Es la técnica ideal ya que además permite estudiar los trastornos del disco
    articular.
   Gammagrafía 
   SPECT
   Artroscopia diagnóstica y exploradora. Biopsia
ENFOQUE TERAPÉUTICO DE LA PATOLOGÍA DE LA ATM



   1.-Prevención de hábitos y parafunciones (grado de recomendación A).

       Evitar situaciones de estrés.
       Evitar malos hábitos : Morderse las uñas u objetos , mascar chicle, exceso de
        café, alcohol, café y té.
       Alimentación blanda y beber mucha agua todos los días.
       No apretar los dientes.
       Dormir cómodo un mínimo de 8 horas.
       Realizar algún ejercicio físico diario.
       Aprender técnicas de relajación para reducir el estrés general y la tensión
        muscular.
PREVENCIÓN


    Mantener una buena postura, especialmente si la persona trabaja todo el
     día con una computadora.
     Se recomienda hacer pausas con frecuencia para cambiar de posición,
     descansar las manos y los brazos y aliviar los músculos estresados.
    Utilizar medidas de seguridad para reducir el riesgo de fracturas y
     dislocaciones.
    Ante patología traumática, es evidente que en deportes o actividades de
     riesgo se deben utilizar las protecciones adecuadas: mentoneras,
     protectores dentales, cascos integrales.
    En las enfermedades autoinmunes, el tratamiento sistémico de la misma
     puede evitar o retrasar el progreso a nivel de la ATM.
ENFOQUE TERAPÉUTICO DE LA PATOLOGÍA DE LA ATM



   3.Ejercicios de contracción/relajación muscular y mental (grado de
    recomendación B).

   4.Calor/frío en las zonas doloridas o contracturadas                      (grado
    de recomendación B).

   5.Fisioterapia: ejercicios de distensión activa y pasiva y masaje muscular (grado
    de recomendación B).

   6.Psicoterapia: si existen desórdenes emocionales
    (grado de recomendación B).
ENFOQUE TERAPÉUTICO DE LA PATOLOGÍA DE LA ATM



   7.Tratamiento oclusal: empezando por la eliminación de prematuridades y
    continuando con tratamientos rehabilitadores más complejos si es preciso
    (grado de recomendación A).

   8.Técnicas de biofeedback: con procedimientos de autorrelajación (grado de
    recomendación B).

   9.Férulas de reposo o de descarga muscular: permite la relajación muscular
    y la modificación del hábito parafuncional. También existen otras férulas (de
    recapturación) que se utilizan para recapturar el disco articular en
    desplazamientos leves (grado de recomendación A).

   10.Neuroestimulación eléctrica transcutánea y ultrasonidos (grado de
    recomendación B).
¿COMO SE TRATA?


   11. Dieta blanda durante las crisis

   12. Farmacológico:
     Comprende antiinflamatorios no esteroideos,

     Analgésicos,

     Ansiolíticos,

     Hipnóticos,

     Relajantes musculares

     Antidepresivos (grado de recomendación B).
¿COMO SE TRATA?

   13.Infiltraciones: se basa en la infiltración muscular de anestésicos (grado de
    recomendación B).
Si estas medidas no son suficientes, podemos recurrir a:
 14.Artroscopia: técnica quirúrgica mínimamente invasiva que consiste en un lavado

    de la articulación (hipomovilidades, desplazamientos discales degeneracionales) y
    que permite tratar los trastornos intracapsulares de la ATM cuando no se resuelven
    con el tratamiento convencional (grado de recomendación A).
 15.Artrocentesis: técnica de lavado por doble punción de la ATM que se utiliza

    también en trastornos intracapsulares (grado de recomendación B).
 16.Cirugía abierta de la ATM: entre ellas figuran la condilotomía, eminectomía,

    condilectomía, meniscoplastia entre otras (grado de recomendación B).
 Todas ellas en casos de patología avanzada y con sintomatología en las que ha

    fracasado el tratamiento conservador.
SECUENCIA DE TRATAMIENTO
CONCLUSIONES


   Podemos concluir que los DTM constituyen en la actualidad un problema de salud
    pública.
   Se continúa con el criterio que los primeros esfuerzos en el tratamiento de los
    trastornos temporomandibulares están encaminados al alivio del dolor y el
    restablecimiento de la función.
   Antes de la realización de cualquier tratamiento es necesario un buen diagnóstico y
    detección  de los factores causales.
   Existen en general variados enfoques terapéuticos para los trastornos
    temporomandibulares, lo cual está justificado por la etiología multifactorial.
   El estrés es un factor etiológico importante a tener en cuenta en la terapia de los
    trastornos  temporomandibulares.
   Las terapias basadas en la fisioterapia y en las técnicas psicológicas de modificación
    de conducta se están teniendo en cuenta cada vez más.
CONCLUSIONES

   La  quimioterapia no es solución absoluta, aumenta el peligro de reacciones adversas,
    por lo que la mayoría de los autores prefieren la fisioterapia como coadyuvante
    terapéutica de los trastornos temporomandibulares, pues resulta un método
    conservador, inocuo y económico.
   Primero se aplicarán formas de tratamiento reversibles, como los desprogramadores
    oclusales, y si fuese necesario se llevarán a cabo otras alternativas terapéuticas de
    mayor grado de irreversibilidad, como el tallado selectivo o las rehabilitaciones
    oclusales prostodónticas u ortodónticas.
   Las férulas oclusales y el tallado selectivo son las 2 alternativas terapéuticas más
    realizadas entre los profesionales para el tratamiento de los trastornos
    temporomandibulares.
   El tratamiento quirúrgico está indicado solo cuando han fracasado los métodos
    conservadores.
   La importancia para que especialistas investiguen y amplíen sus conocimientos para
    poder prevenir, diagnosticar, tratar y entender el componente psicológico acerca de
    esta condición. (Igualmente es esencial conseguir una unificación de criterios).
Muchas gracias




 Famosa maniobra de Nélaton (1807-1873) fue realmente descrita por Hipocrates
 (460 a.C.-370 a.C.); Nélaton fue un cirujano en el tiempo de Napoleón III
BIBLIOGRAFÍA



    Fisterra.com: Disfunción de la articulación temporomandibular ultima revisión
     27/2/2012.

    AMF: Patología de la articulación temporomandibular.2010. Roberto
     Rodríguez- Ozores Sánchez.

    Bermejo Fenoll A. Desórdenes temporomandibulares. Madrid: Science Tools;
     2008.

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  • 2. La patología de la articulación temporomandibular (ATM) PUNTOS CLAVES  Presenta una elevada prevalencia (20-40% de la población).  Existen muchas clasificaciones pero básicamente podemos dividirlas en dos  Las puramente musculares o miofasciales .  Las intrínsecas de la propia articulación.  El síndrome más frecuente es el intrínseco de la propia articulación (síndrome de disfunción de la ATM [SDTM]).  Un factor predisponente muy importante es el estrés.  En la historia clínica debe darse una importancia especial al síntoma que motiva la consulta.  Los síntomas fundamentales son: dolor, chasquido y limitación a la apertura bucal.
  • 3. PUNTOS CLAVES  El manejo de la patología de la ATM debe ser gestionado de forma multidisciplinar.  Se debe derivar al odontólogo de Atención Primaria a todo paciente que presente historial de dolor, chasquidos, bloqueos y/o desgastes importantes de los dientes.  La prueba complementaria habitual es la ortopantomografía y la de elección, la resonancia magnética (RM).  El tratamiento conservador es eficaz en el 90% de los casos.
  • 4. ATM. ¿PORQUE ES IMPORTANTE ?
  • 5. ATM  Presenta un papel fundamental en la masticación, deglución,fonación y expresividad facial.  Indispensable las necesidades básicas de alimentación.  Vida de relación social del paciente.  Interviene en el desarrollo y crecimiento facial,  Tiene una importante representación en el cortex sensorial, igual que el resto de estructuras faciales.  Área anatómica donde produce una gran incapacidad física con secuelas psicológicas.
  • 6. PREVALENCIA  Entidad muy frecuente, el 40- 75% de la población ha tenido algún signo a lo largo de su vida.  50% de la población presenta ruidos en la ATM  33% algún síntoma.  Síntoma principal : Dolor orofacial. (Disfunción de la ATM).  Mujeres 3:1 Hombres , demanda de tratamiento es 9 veces.  Se estima una incidencia en nuestro medio de 1´8-3´9 casos nuevos por cada 100 personas y año.  Edad: 15 y 45 años.  La incidencia es mínima en la edad infantil.    En España, el 5% de la población, requiere tto, pero menos del 1% lo solicitan.
  • 7. ATM - ANATOMÍA  La articulación temporomandibular (ATM) es de pequeño tamaño, posee una compleja anatomía y una gran capacidad funcional.  La ATM comprende un conjunto de estructuras anatómicas que establecen una relación entre el hueso temporal, en la base del cráneo, y la mandíbula.
  • 8. ANATOMÍA  La ATM es una estructura doble y simétrica, una diartrosis bicondílea con una compleja gama de movimientos que incluye 6 tipos: apertura, cierre, protrusión, retrusión y lateralización a derecha e izquierda.  Las dos ATM, derecha e izquierda, trabajan simultáneamente cada movimiento que realiza la mandíbula.
  • 9. ATM  Las alteraciones patológicas de la ATM adquirieron importancia a principios de 1930 (Good Friend)s eguido por Costen en 1934, (término síndrome de Costen.)  Este tema es y ha sido muy controvertido a través del tiempo, pues existe gran diversidad de criterios en relación con su denominación y etiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento
  • 10. QUE ENTENDEMOS POR PATOLOGÍA ATM?  Se entiende como patología de la ATM aquellas entidades nosológicas orgánicas o funcionales que afectan al sistema de relación craneomandibular.  Engloban un gran número de trastornos, no sólo de origen traumático, neoplásico, autoinmunitario, infeccioso sino también los derivados de las alteraciones disfuncionales de su estructura interna tanto muscular como articular.  De todos ellos, el más frecuente es el llamado «síndrome de disfunción temporomandibular», en el que se produce una anormal relación entre el disco articular respecto del cóndilo, la fosa y la eminencia de la ATM.  Existen otras patologías muy frecuentes(bruxismo y el síndrome miofascial) que no son propias de la ATM, pero sí pueden derivar en ella.
  • 11. CLASIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS DE LA ATM  Existen múltiples clasificaciones de la patología de la ATM.  Teniendo en cuenta las múltiples clasificaciones existentes y basándonos en criterios prácticos, los problemas temporomandibulares los podemos clasificar en:  Desórdenes musculares o miopatías temporomandibulares: los cuadros más frecuentes son el síndrome miofascial y el bruxismo.  Desórdenes articulares o artropatías temporomandibulares: son los cuadros intrínsecos de la propia ATM (luxaciones, desplazamientos discales, bloqueos, etc.).
  • 12. OBJETIVO  Incrementar la concienciación de los profesionales sobre el problema sanitario de la patología de la ATM.  Homogeneizar la actuación de los profesionales ante este tipo de trastornos.  Se aplica un especial énfasis en la exploración clínica y pruebas complementarias.  Ayudar al profesional a la toma de decisiones, mejorando la calidad de la atención ofrecida al paciente.
  • 13. MECANISMOS DE PRODUCCIÓN.  El manejo de la patología de la ATM debe ser gestionado de forma multidisciplinar, pudiendo intervenir médicos de familia, odontólogos, médicos estomatólogos, cirujanos maxilofaciales, fisioterapeutas, psicólogos e incluso, unidades del dolor.  El origen de este síndrome es multifactorial y produce alteraciones en la cinética articular que dan lugar a una serie de signos y síntomas característicos.
  • 14. ETIOPATOGENIA  Predisponentes (estrés, ansiedad, artritis, bruxismo, trastornos del desarrollo, hábitos para funcionales).  Iniciadores y perpetuadores (traumatismos, sobrecarga funcional, laxitud articular, osteoartritis degenerativa, espasmo muscular masticatorio, aumento de la fricción articular).
  • 15. ¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DE LA DTM?  Tres son los síntomas fundamentales que pueden hacer pensar en una patología o trastorno de la ATM:  Dolor,  Chasquido  Limitación a la apertura bucal.
  • 16. DIAGNOSTICO  Síntoma principal  Síntomas uni o bilaterales.  Nivel de dolor, localización, duración, evolución.  Accidentes y traumatismos cráneocérvico-faciales  Infecciones.  Alteraciones del sueño.  Factores posturales.  Antecedentes de aperturas prolongadas.  Episodios de bloqueo o luxación mandibular.  Cefaleas, dolor cervical o dolor de dientes.  Cambios recientes en la oclusión.  Hábitos parafuncionales.
  • 17. HÁBITOS  Muerde o aprieta los dientes de día o de noche  Muerde las uñas o mastica chicle con frecuencia  Come de un solo lado  Ronca o tiene apneas del sueño  Toma algún medicamento  Hábitos : café, tabaco, alcohol.
  • 18. ¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DE LA DTM?  Dientes y Boca: apretar o rechinar los dientes (Bruxismo), sensación de dientes sueltos, incomodidad al masticar.  Mandíbula: ruido o chasquido en las articulaciones, dolor de músculos de la mandíbula, limitación y desviación para abrir la boca, dislocación de mandíbula al abrirla o cerrarla.  Faciales: dolor facial o de cabeza en la zona frontal, obstrucción nasal, dolor en la zona alta o posterior de la cabeza, cuero cabelludo sensible, sensación de hormigueo en el rostro.  Ojos: dolor ocular o por detrás de los ojos, sensibilidad a la luz, visión distorsionada.  Oídos: ruidos, dolor, pérdida de audición, picor, vértigos.  Garganta: ardor, inflamación, hinchazón, dificultad para tragar.  Cuello y Espalda: rigidez, dolor, inflamación muscular, pérdida de movilidad.
  • 19. ENFOQUE DIAGNOSTICO SEGÚN EL TIPO Y LOCALIZACIÓN DEL DOLOR  Dolor regional, moderado y sordo, que se agrava con la función mandibular y puede desencadenarse por diversos estímulos (presión, contacto, frío, etc.). Estaremos ante un síndrome miofascial.  Dolor agudo, localizado y relacionado con un movimiento desviado de apertura y cierre y acompañado o no de clic articular. Estaremos ante un trastorno intrínseco de la ATM, y más concretamente, del disco articular.  Dolor masetesino, de cabeza y/o cuello acompañado de hipertrofia muscular. Estaremos ante un cuadro de bruxismo.
  • 20. COMO ORIENTARNOS.QUE PREGUNTAR? Según la Sociedad Americana del Dolor Orofacial, las 10 preguntas básicas o preliminares1 que deben reflejarse en un cuestionario sobre desórdenes temporomandibulares son:  ¿Tiene dificultad, dolor o ambos al abrir la boca, por ejemplo, al bostezar?  ¿Se ha quedado alguna vez su mandíbula atascada, bloqueada o desencajada?  ¿Tiene dificultad, dolor o ambos cuando mastica, habla o mueve la mandíbula?  ¿Ha notado ruidos en las articulaciones mandibulares?  ¿Nota frecuentemente rigidez, tirantez o cansancio en la mandíbula?  ¿Siente dolor alrededor de los oídos, sienes o mejillas?  ¿Tiene frecuentes dolores de cabeza, cuello o dientes?  ¿Ha tenido recientemente algún traumatismo en la cabeza, cuello o mandíbula?  ¿Ha notado algún cambio reciente en su forma de morder?  ¿Ha sido previamente tratado de algún dolor cervicofacial inexplicable o por un problema de la ATM?
  • 21. ANAMNESIS Todas ellas se pueden sintetizar en cinco preguntas relacionadas con los síntomas más importantes: Dolor, ruidos y función mandibular alterada .  1. ¿Tiene dolor de cabeza ,cara y oídos?  2.Tiene dolor al abrir la boca o masticar alimentos?  3. Tiene crujidos o ruidos al abrir la boca masticar alimentos?  4. Tiene dificultad para abrir mucho la boca?  Se le atasca o bloquea la mandíbula en alguna ocasión?
  • 22. EXPLORACIÓN BÁSICA DE LA ATM  Inspección: observar al paciente de pie y si existen deformidades faciales y/o asimetrías de maxilares y de las arcadas.  Evaluar signos de desgaste oclusal excesivo.Mandar al paciente que abra y cierre la boca. La apertura debe ser en línea recta.
  • 23. EXPLORACIÓN BÁSICA DE LA ATM  Palpación: se palparán los músculos y la ATM. La palpación debe ser indolora.  Temporal: mandar al paciente apretar los dientes y se palpa. Es importante también palpar el tendón del temporal dentro de la boca, deslizando el dedo sobre la rama ascendente de la mandíbula hasta la apófisis coronoides.  Masetero: mandar al paciente a apretar los dientes y se palpa su inserción en los arcos zigomáticos y en el borde inferior de la mandíbula.  Esternocleidomastoideo: se palpa en su totalidad atrapándolo entre los dedos.  Trapecio: se palpa siguiendo su ascenso hasta el cuello por debajo del esternocleidomastoideo y la parte superior pinzándola entre los dedos.  ATM: se hará preauricular e intraauricularmente en reposo y movimiento con la boca cerrada y abierta.
  • 24. EXPLORACIÓN BÁSICA DE LA ATM  Auscultación: con un fonendoscopio en la zona preauricular se invita al paciente a que abra y cierre la boca para detectar ruidos o clics articulares. Lo normal es no percibir ruido alguno.  Manipulación mandibular: lo primero es comprobar la amplitud de la apertura. Se mide entre los bordes incisales de los incisivos. Lo normal es de 40-45 mm.  Se comprobará la presencia de end feel (se indica al paciente que abra la boca lo máximo que pueda o hasta que aparezca dolor y a partir de ahí se fuerza la apertura). Si abre más, el problema es muscular, en caso contrario estamos ante un problema óseo.  También se observará si existe dolor o dificultad para los movimientos de protrusión y lateralidad.
  • 25. DIAGNOSTICO  El diagnóstico de la patología de la ATM es clínico, basado en la anamnesis y exploración, pero en ocasiones es necesario recurrir a otras pruebas complementarias para observar tanto los tejidos duros como blandos.  Las pruebas complementarias sólo se solicitarán si no hemos llegado al diagnóstico y el paciente sigue presentando clínica importante ya que lo único que hacen es confirmar los datos de exploración.  Solicitar las pruebas de laboratorio si se sospecha un trastorno metabólico o autoinmune.
  • 26. ¿CÓMO RECONOCER UN PROCESO MIOFASCIAL?  Se puede denominar como una enfermedad psicofisiológica que empieza por una alteración muscular funcional (de los músculos masticatorios) que puede llegar a producir cambios degenerativos en la ATM.  El mecanismo exacto del proceso es desconocido, aunque se cree que es debido a un espasmo, hiperactividad o tono muscular aumentado. Este espasmo puede originarse por cuatro vías: traumática, hipercontractura muscular, sobreestiramiento muscular o fatiga muscular, siendo la más frecuente esta última.
  • 27. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS  Dolor regional generalmente de carácter sordo, agravado por la función mandibular.  Lugares de irritabilidad (puntos gatillo) frecuentemente palpados dentro de las bandas de tejido muscular o fascias. La estimulación de estos puntos gatillo o dolorosos altera el dolor y a menudo revela patrones de dolor referido.  Reducción de más del 50% del dolor mediante inyección de anestésico local en el músculo, o nebulización por frío de los puntos desencadenantes del dolor, seguido de estiramiento muscular por masaje o ejercicios de relajación muscular. Este criterio se utiliza en caso de no haber confirmado el diagnóstico.
  • 28. ¿QUÉ ES EL BRUXISMO?  Se considera que el bruxismo es un movimiento oral parafuncional liberador de tensión emocional (de ahí la importancia del estrés), con apretamiento o rechinamiento dentario fuera de los movimientos fisiológicos masticatorios o de deglución.  En cuanto a la etiopatogenia, el bruxismo es considerado una condición multifactorial de variables anatómicas, fisiológicas y psicológicas. Las raíces del problema se pueden sintetizar en los siguientes puntos:  Genética y personalidad.  Alteraciones del sistema nervioso central (SNC).  Trastornos del sueño.  Estrés.  Oclusión
  • 29. ¿CÓMO RECONOCER EL BRUXISMO? CRITERIOS DIAGNÓSTICOS  Criterios presuntivos(revelados por el paciente o familiar):  Dolor, tensión o rigidez muscular masticatoria por la tarde o al despertar por la mañana.  Autoconocimiento de rechinado o apretamiento dental.  Rechinado dental nocturno confirmado por un familiar.  Criterios de confirmación (objetivables):  Hipertrofia maseterina/temporal.  Sensibilidad muscular aumentada a la exploración manual.  Facetas de desgaste dentarias.
  • 30. ¿CÓMO RECONOCER UN TRASTORNO DEL DISCO ARTICULAR?  Se trata de un tipo de patología de la ATM caracterizada por la alteración en la relación disco-cóndilo mandibular.  El síntoma estrella es el clic o chasquido articular, que, según la relación que tenga el disco respecto del cóndilo, puede ser de tres tipos:
  • 31. TIPOS DE CLIC  Clic benigno:  Es casi inaudible y detectable sólo por amplificación o palpación.  No supone interferencia mecánica con el movimiento mandibular ni produce dolor.  Puede significar un leve desplazamiento del disco o una ligera variación de la normalidad sin más.  Desplazamiento discal anterior con reducción:  Clic claramente audible y simétrico de apertura y cierre.  Desaparece o se reduce al posicionar la mandíbula hacia delante.  Desviación mandibular hacia el lado afectado hasta la aparición del clic. A partir de ahí se centra la mandíbula.  Produce dolor inmediatamente antes del clic o durante éste.  Desplazamiento discal anterior sin reducción:  Desviación mandibular al lado afectado.  Ausencia de clic o ruido por imposibilidad de recapturación del disco.  Apertura limitada a sólo 25 mm (sólo movimiento rotacional).
  • 32. ¿QUÉ SÍNTOMAS O SIGNOS INDICAN PATOLOGÍA GRAVE?  Dolor intenso o persistente que no cede tras el tratamiento conservador.  Presencia de chasquidos o ruidos articulares en fase avanzada de la apertura bucal y que son progresivos o acompañados de dolor.  Historia de bloqueos articulares repetidos con o sin ruidos.  Desviación importante a la apertura bucal acompañada de dolor y/o bloqueos.  Presencia de importantes facetas de desgaste en piezas dentarias.
  • 33. ¿CUÁNDO DERIVAR Y A QUIÉN? Son susceptibles de derivación al odontoestomatólogo de Atención Primaria:  Todos los síndromes musculares o parafuncionales (espasmos, contracturas, bruxismo, maloclusiones).  Pacientes desdentados totales o con una importante disminución de la altura o dimensión vertical bucal por ausencia importante de piezas dentarias.  Pacientes con ruidos articulares con o sin dolor.  Pacientes con aparición de bloqueo articular esporádico con o sin ruido.  Pacientes con importante atrición dentaria. Son susceptibles de derivación a cirugía maxilofacial:  Pacientes con historial de bloqueos articulares repetidos con o sin dolor.  Pacientes que una vez instaurado el tratamiento conservador, tanto médico como odontoestomatológico, siguen presentando dolor y/o impotencia funcional importantes.
  • 34. DIAGNOSTICO POR LA IMAGEN Las técnicas habituales son:  Ortopantomografía (es una prueba de cribado). Visualiza tejidos duros.  Tomografía computarizada. Permite un estudio más detallado de los tejidos duros pero no del disco articular.  Resonancia magnética. Permite visualizar estructuras blandas. Es la técnica ideal ya que además permite estudiar los trastornos del disco articular.  Gammagrafía   SPECT  Artroscopia diagnóstica y exploradora. Biopsia
  • 35. ENFOQUE TERAPÉUTICO DE LA PATOLOGÍA DE LA ATM  1.-Prevención de hábitos y parafunciones (grado de recomendación A).  Evitar situaciones de estrés.  Evitar malos hábitos : Morderse las uñas u objetos , mascar chicle, exceso de café, alcohol, café y té.  Alimentación blanda y beber mucha agua todos los días.  No apretar los dientes.  Dormir cómodo un mínimo de 8 horas.  Realizar algún ejercicio físico diario.  Aprender técnicas de relajación para reducir el estrés general y la tensión muscular.
  • 36. PREVENCIÓN  Mantener una buena postura, especialmente si la persona trabaja todo el día con una computadora. Se recomienda hacer pausas con frecuencia para cambiar de posición, descansar las manos y los brazos y aliviar los músculos estresados.  Utilizar medidas de seguridad para reducir el riesgo de fracturas y dislocaciones.  Ante patología traumática, es evidente que en deportes o actividades de riesgo se deben utilizar las protecciones adecuadas: mentoneras, protectores dentales, cascos integrales.  En las enfermedades autoinmunes, el tratamiento sistémico de la misma puede evitar o retrasar el progreso a nivel de la ATM.
  • 37. ENFOQUE TERAPÉUTICO DE LA PATOLOGÍA DE LA ATM  3.Ejercicios de contracción/relajación muscular y mental (grado de recomendación B).  4.Calor/frío en las zonas doloridas o contracturadas (grado de recomendación B).  5.Fisioterapia: ejercicios de distensión activa y pasiva y masaje muscular (grado de recomendación B).  6.Psicoterapia: si existen desórdenes emocionales (grado de recomendación B).
  • 38. ENFOQUE TERAPÉUTICO DE LA PATOLOGÍA DE LA ATM  7.Tratamiento oclusal: empezando por la eliminación de prematuridades y continuando con tratamientos rehabilitadores más complejos si es preciso (grado de recomendación A).  8.Técnicas de biofeedback: con procedimientos de autorrelajación (grado de recomendación B).  9.Férulas de reposo o de descarga muscular: permite la relajación muscular y la modificación del hábito parafuncional. También existen otras férulas (de recapturación) que se utilizan para recapturar el disco articular en desplazamientos leves (grado de recomendación A).  10.Neuroestimulación eléctrica transcutánea y ultrasonidos (grado de recomendación B).
  • 39. ¿COMO SE TRATA?  11. Dieta blanda durante las crisis  12. Farmacológico:  Comprende antiinflamatorios no esteroideos,  Analgésicos,  Ansiolíticos,  Hipnóticos,  Relajantes musculares  Antidepresivos (grado de recomendación B).
  • 40. ¿COMO SE TRATA?  13.Infiltraciones: se basa en la infiltración muscular de anestésicos (grado de recomendación B). Si estas medidas no son suficientes, podemos recurrir a:  14.Artroscopia: técnica quirúrgica mínimamente invasiva que consiste en un lavado de la articulación (hipomovilidades, desplazamientos discales degeneracionales) y que permite tratar los trastornos intracapsulares de la ATM cuando no se resuelven con el tratamiento convencional (grado de recomendación A).  15.Artrocentesis: técnica de lavado por doble punción de la ATM que se utiliza también en trastornos intracapsulares (grado de recomendación B).  16.Cirugía abierta de la ATM: entre ellas figuran la condilotomía, eminectomía, condilectomía, meniscoplastia entre otras (grado de recomendación B).  Todas ellas en casos de patología avanzada y con sintomatología en las que ha fracasado el tratamiento conservador.
  • 42. CONCLUSIONES  Podemos concluir que los DTM constituyen en la actualidad un problema de salud pública.  Se continúa con el criterio que los primeros esfuerzos en el tratamiento de los trastornos temporomandibulares están encaminados al alivio del dolor y el restablecimiento de la función.  Antes de la realización de cualquier tratamiento es necesario un buen diagnóstico y detección  de los factores causales.  Existen en general variados enfoques terapéuticos para los trastornos temporomandibulares, lo cual está justificado por la etiología multifactorial.  El estrés es un factor etiológico importante a tener en cuenta en la terapia de los trastornos  temporomandibulares.  Las terapias basadas en la fisioterapia y en las técnicas psicológicas de modificación de conducta se están teniendo en cuenta cada vez más.
  • 43. CONCLUSIONES  La  quimioterapia no es solución absoluta, aumenta el peligro de reacciones adversas, por lo que la mayoría de los autores prefieren la fisioterapia como coadyuvante terapéutica de los trastornos temporomandibulares, pues resulta un método conservador, inocuo y económico.  Primero se aplicarán formas de tratamiento reversibles, como los desprogramadores oclusales, y si fuese necesario se llevarán a cabo otras alternativas terapéuticas de mayor grado de irreversibilidad, como el tallado selectivo o las rehabilitaciones oclusales prostodónticas u ortodónticas.  Las férulas oclusales y el tallado selectivo son las 2 alternativas terapéuticas más realizadas entre los profesionales para el tratamiento de los trastornos temporomandibulares.  El tratamiento quirúrgico está indicado solo cuando han fracasado los métodos conservadores.  La importancia para que especialistas investiguen y amplíen sus conocimientos para poder prevenir, diagnosticar, tratar y entender el componente psicológico acerca de esta condición. (Igualmente es esencial conseguir una unificación de criterios).
  • 44. Muchas gracias  Famosa maniobra de Nélaton (1807-1873) fue realmente descrita por Hipocrates (460 a.C.-370 a.C.); Nélaton fue un cirujano en el tiempo de Napoleón III
  • 45. BIBLIOGRAFÍA  Fisterra.com: Disfunción de la articulación temporomandibular ultima revisión 27/2/2012.  AMF: Patología de la articulación temporomandibular.2010. Roberto Rodríguez- Ozores Sánchez.  Bermejo Fenoll A. Desórdenes temporomandibulares. Madrid: Science Tools; 2008.