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Paciente dificil
 

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    Paciente dificil Paciente dificil Presentation Transcript

    • Mikel Glez. Gracianteparaluceta MfyC. C.S. Valterra Abordaje del paciente difícil en atención Primaria
    • ¿Quien es un paciente difícil?
      • Hiperfrecuentador
      • El somatizador
      • Paciente agresivo
      • Psiquiátrico
      • El no cumplidor
      • Paciente terminal
      • Enfermedad rara, grave ,progresiva
      • Anciano itinerante
      • Paciente informado
      • Paciente desinformado
      • Paciente amigo, compañero (médico)
      • El broncas
      • El fuera de hora el que siempre llega tarde
      • Con el que nos equivocamos
      • El paciente abusón
      • Paciente desconfiado
      • Desplazado abusador
      • Paciente desagradable
      • El que te dice lo que tienes que hacer
      • El independiente
      • EL perfeccionista
    • Conceptos
      • 1.-(O´Dowd). Grupo heterogéneo de pacientes, frecuentemente afectados de enfermedades relevantes , cuyo único rasgo en común es la capacidad de producir distrés en el médico y el equipo que los atiende.
      • 2.-(Ellis). El paciente difícil simplemente es aquel que consigue hacerte sentir ese desagradable nudo en el estómago cada vez que lees su nombre en el listado de pacientes del día.
      • 3.-(Martin). Persona que provoca de forma habitual una sensación de angustia o rechazo en el profesional .
      • 3-5% de los pacientes
      • Suelen ser hiperfrecuentadores por lo que representan el 10% de las consultas diarias
      • 3-4 pacientes al día en una consulta
      • Hay gran variabilidad entre cupos, es decir ; influye el profesional
      • “ No podemos huir de ellos”
    • Analizamos... ¿no hablamos en realidad de...?
      • La patología que desconozco
      • El que no se o no he sabido curar, mejorar, tratar: mi fracaso
      • Mi error
      • El que me pone nervioso
      • Con el que no consigo conectar
      • El que me exige hacerme entender
      • El que me critica
      • El que sabe más que yo
      • El que critica mi forma de hacer las cosas
    • Traducido....
      • Perdida de control
      • Autoridad
      • Autoestima
      • Aversión
      • Temor
      • Resentimiento
      Desesperación Enojo Frustración Desesperanza Aburrimiento Rechazo Agresividad Emociones, sensaciones displacenteras
    • ¿Existe el médico difícil?
      • “ De cualquier manera es un concepto que no nos podemos permitir”
      • A mi médico no se le puede preguntar nada
      • No se le puede decir nada
      • No me escucha
      • Nunca tiene tiempo
      • No me deja preguntarle
      • Me echa de la consulta
      • Siempre está de mal humor
      • Chilla...
    • Es decir hablamos de ...
      • Relaciones difíciles
      • Entorno en que se generan
      • Características del profesional: médico-enfermer@
      • Características del paciente :Patología, personalidad y circunstancias
      • Emociones entre ambos
      • “ No todos los pacientes difíciles lo son por igual para todos los profesionales de la salud”
    • Hablemos del entorno
      • Circuitos inapropiados: No centrados en el usuario
      • Tiempo excesivo de espera
      • Interrupciones frecuentes en consulta
      • Fallos reiterados en cuestión burocrática
    • Hablemos del profesional
      • Personalidad y profesionalidad
      • Carácter difícil
      • Barreras comunicacion ales (Idioma)
      • Barreras socioculturales (CDVP,Extranjero,Ideologías)
      • Actitudes profesionales disfuncionales (Burn Out)
      • Problemas concomitantes del profesional(enfermedad, familiar por ejemplo un divorcio)
      • Mucha demanda con lo que se manifiesta prisa
    • Hablemos del profesional
      • Circunstancias en que se desenvuelve
      • Dificultad para abordar contenido psicosocial
      • Experiencias negativas previas (P.Ej. un agresión)
      • Actitud negativa hacia la salud mental
      • Estres o insatisfacción personal (Burn Out)
    • Hablemos del paciente …
      • Enfermedad complicada o rara o problemas añadidos
      • Síntomas raros o confusos o difíciles de expresar o difíciles de catalogar
      • Dificultad para expresarse o miedo
      • Problema mental no identificado o mal manejado
      Patología que presenta
    • Hablemos del paciente …
      • No la podemos cambiar, hay que aceptarla
      • Alteraciones psicológicas que pueden complicar el trato o molestar al profesional
      • Características físicas (Higiene, vestido,...)
      • Barreras comunicacionales o socioculturales
      • Opiniones contrapuestas a las nuestras
      Personalidad
    • Hablemos del paciente …
      • Ambiente en que se mueve el paciente
      • Nivel cultural y profesional elevado
      • Entorno intimo, social o familiar problemático
      • Experiencias previas negativas con el sistema sanitario: P.ej. Adicto
    • Manejo del paciente difícil
    • 1.-Actitud Evaluativa
      • “ Voluntad y actitud de estudiar objetivamente la relación”
      • Cuando un paciente me toca los … antes de verlo hay que pararse a analizar
      • Solo analizar a veces quita el componente emotivo
    • 2.-Aceptar sentimientos
      • No se trata de evitarlos . Ser conscientes y aceptar los sentimiento que el paciente genera en nosotros
      • Evitamos así sentirnos culpables, avergonzados, frustrado o resentido
    • 3.-Actitud positiva
      • Ante todo la actitud y sentimientos hacia el paciente tiene que ser positiva
      • Siempre respetuoso, digno, amable y bien intencionado
    • 4.-Analizar
      • Honestidad autocrítica : “Es doloroso”
      • ¿Es un proceso psicopatológico? Importante identificar problemas mentales . Apoyarse en otro profesional. (Psiquiatra)
      • ¿Cual es nuestro papel y el del paciente en el problema?
    • 5.-Plantear acciones globales
      • Modificar el entorno
      • Modificar el perfil profesional
      • Plantear acciones orientadas al caso
    • Modificar el entorno
      • Tiempo excesivo de espera (Saber pedir perdón aunque no sea culpa nuestra)
      • Interrupciones frecuentes: Escucha atenta
      • Fallos reiterados en cuestiones burocráticas : No podemos encogernos de hombros. Manifestar interés y suplir deficiencias (llamar o reclamar en su nombre)
      • Aceptar las sugerencias del paciente, animar a corregir(”reclamar”)
    • Modificar el perfil profesional
      • Cuando estamos con un paciente no debemos traslucir nuestro estado de ánimo ; si estamos tristes, cansados, enfadados...
      • No eludir responsabilidades derivando o prescribiendo o pasando por alto ante la prisa
      • Temperamento difícil: Hay que dominarse aunque el paciente diga algo ofensivo o chocante. Considerarlo como “un síntoma más”
      • Formación en comunicación
    • Plantear acciones orientadas al caso
      • Minimizar la medicalización del caso
      • Mantener la continuidad
      • Objetivos asumibles (clínicos o en el ámbito de la comunicación)
      • Cuidar la autoestima profesional: Tomar decisiones basándose en criterios científicamente aceptables.
    • Plantear acciones orientadas al caso
      • Negociación, corresponsabilización y el pacto
      • En estos casos no hay relación perfecta : Siempre será menos satisfactoria que lo deseable
      • Implicar al resto del equipo asistencial. : Objetivos diseñados, pactados, asumidos y aplicados por el conjunto de los profesionales implicados
    • Somatizador
      • Hiperfrecuentador.
      • Pacientes que presentan repetidas veces síntomas variados en cuanto a intensidad y cualidades que, característicamente, se resisten a cualquier explicación biomédica.
      • Su presencia se siente como negativa en el conjunto equipo de salud
      • Insatisfecho de los servicios que recibe(¡Esto cada vez funciona pero!,¡No me han hecho ni una prueba!, ¡el médico del hospital no tiene ni idea!)
      • Más problemas de salud que su edad y sexo,y de forma más compleja e inusual
      • Generan mayor nº exploraciones complementarias, derivaciones y gasto de prescripción .(¡Mándeme al especialista!, ¡quiero una resonancia!)
      • Escaso o conflictivo soporte y contención social (Familia , trabajo, relaciones...)
      • Son fieles a su profesional de referencia( se niegan a cambiar de cupo)
      Somatizador
      • “ No viene por algo , viene por todo” M. Balint
      • “ No viene para fastidiarnos, viene por que algo le está inquietando y sufre”
      • “ ¡Escúcheme, compréndame, acépteme como enfermo(pero no como psiquiátrico, infórmeme de qué me pasa y alivieme este malestar, coño , que estoy sufriendo!”
      Somatizador
      • Conocer “ ¿Qué sabe y qué le han dicho? ”. Aclarar dudas y contradicciones
      • Explorar. Si es negativa señalarlo así. “ Destacar positivamente la ausencia de síntomas”
      • Decirle la verdad : Trastorno de somatización (Sistema nervioso autonomo, recidivante, exacerbaciones)
      • Stress: “No causalidad, simplemente asociación” (No aceptan el origen PSIQUICO)
      • Explicar: “Es mejorable, no curable” . Se puede adquirir cierto control.
      • Involucrar familia y allegados en refuerzo de conductas apropiadas
      Somatizador...cómo actuar
      • “ Evitar el refuerzo inapropiado de la convicción de enfermedad y de las conductas evitativas”
      • “ El objetivo es aliviarles el sufrimiento : Tienen que desaprender a utilizar la enfermedad como método de afrontar situaciones estresantes de la vida diaria”
      Somatizador...cómo actuar
      • Explicar la gran frecuencia de sus consultas y cómo debe ser la consulta normal(tiempo que dura)
      • Adelantarse a la evolución de la enfermedad, explicar (Ej madre primeriza)
      • Pactar periodicidad (tiempo para venir a consulta sin queja y abordar “el otro aspecto”, refuerzo + repartición (Due-Médico)
      • Ser consciente de que es difícil empatizar
      • Entender el “sufrimiento que hay detrás”
      Somatizador...cómo actuar
    •  
    •  
    • Exigente Agresivo
      • Gran demandante
      • Usan frecuentemente agresividad, culpabilizan, devalúan al profesional
      • Desconocen su gran dependencia
      • Esgrimen sus derechos
    • Exigente Agresivo
      • “ ¡Usted me ha tenido media hora esperando!. Esto cada vez funciona peor. Quiero que me mande hacer una RMN de la rodilla, preferente y me de el Neobrufen... Y no me venga con lo del genérico que no es lo mismo. Mire que al otro médico le tuve que poner una reclamación y al final me mandó al reumatólogo, así va esto!”
    • Exigente Agresivo...cómo actuar
      • Permanecer en nuestra propia sintonía emocional
          • No basta con proponérselo, hay que entrenarse
          • Tendencia a la respuesta automática a la desconfianza y agresividad (Iris)
      • No razonar con el paciente
      • Aceptar el derecho del paciente a mostrarse airado
      • “ Nosotros escucha relajada”
      • “ dejar actuar el contrabalanceo emocional”
      • “ Si el paciente viene agresivo el problema es suyo , si yo me activo el problema es mío”
    • Exigente Agresivo
      • No pronunciarnos sobre lo que nos diga. “Todo lo que digas puede ser usado en tu contra”
      • Transmitir interés y aceptación, sin pronunciarnos, por lo que dice.
      • Reconocer errores: Puede desactivar de inmediato a un paciente agresivo
      • Reconducción por objetivos: el objetivo no es la discusión o quién tiene la razón, es la salud del paciente”
      • Delimitar el objetivo+Acuerdo negociado
      • Mostrarle que “queremos ayudarle sinceramente” (Paciente que se acaba de cambiar de médico)
    • Exigente Agresivo
      • Cuando se llega al sosiego (siempre ocurre)
        • Mostramos nuestra opinión al paciente sobre la conducta inaceptable, no sobre el contenido
        • Si no resulta (ruptura confianza y respeto)
      • “ Estoy acostumbrado a un trato amigable y de confianza con mis pacientes. Si usted piensa que eso no va a ser posible con usted, puede ser conveniente para ambos plantearse si yo soy el profesional más adecuado para hacerme cargo de su salud”
    • Pinceladas
      • Manipulaciones, seducciones, halagos, sobornos y otras lindezas : “¡Muchiiiiiiiiiiiiiiisimo cuidado! son trampas prácticamente insalvables sin posterior factura emocional”
      • Con el que nos equivocamos, pedir perdón ” Más vale una vez rojo que cien amarillo”.
      • El paciente desconfiado: “¿No me hará mal esto que me está mandando?”, “Yo soy tu médico y mi trabajo es ayudarle; jamás intentaría hacerle daño, ¿No lo cree?”
    • Pinceladas
      • El paciente bien informado :
        • Sobre alguna enfermedad común ó su enfermedad: “No es un problema, es una solución”
        • Sobre sus derechos, sobre el sistema sanitario y sus vericuetos
      • El paciente desinformado o mal informado
        • “ Corregir a la peluquera, a la de la carnicera y a mi madre que me lo ha dicho”
        • ” Este si que es un problema, que está en nuestra mano resolver”
    • Pinceladas
      • El broncas : No echar balones fuera. Medicina defensiva.
      • El paciente compartido : Especialistas, urgencias, primaria. (Nosotros lo asumimos).Si hay discrepancias, no criticar al compañero pero sí mostrár las discrepancias al paciente para que tome decisiones
      • Amigos y compañeros pacientes: Se atiende en la consulta y lo primero son pacientes
      • El abusuario : Nos cansamos,Actitud de todos los profesionales
    • Pinceladas
      • Paciente Itinerante(“Anciano-maleta”):
        • Deberían llevar siempre su historia con ellos
        • Asignarse como médico de referencia
      • Incumplidor Negador
        • Aquellos que incumplen por f alta de autosusceptibilidad o de información sobre su problema. Gran demandante.
        • Aquellos quienes, a pesar de sentirse susceptibles y estar bien informados, no desean seguir las prescripciones porque se sienten autónomos y creen poseer valores personales suficientes para resolver sus problemas por si mismos. Independencia.
        • Aquellos a los que a su incumplimiento se asocia un carácter autodestructivo .(Fumador)
    • Conclusiones
      • No hay paciente difícil sino relación difícil.
      • “ No colgar el cartel, pues nos lo colgamos a nosotros mismos: Inutil , incapaz….”
      • Componente subjetivo es determinante “las emociones y sentimientos”
      • “ Unos pacientes nos caen bien y otros mal”
      • El paciente “sufre” . Actúa por algo.
      • Pararse a analizar todos los factores de la relación e individualizar ante estos sentimientos.
    • Conclusiones
      • Actitud positiva hacia el paciente:
      • “ Trato respetuoso, digno, amable y bien intencionado”
      • Aceptar situación actual y real .
      • “ ni es ideal , ni lo va a ser”
      • Es imprescindible mejorar la formación en entrevista clínica y las habilidades comunicativas
      • Que no digan de ti que eres un “médico difícil”
      • “ ¡Escúcheme, compréndame, acépteme como enfermo(pero no como psiquiátrico), infórmeme de qué me pasa y alívieme este malestar, coño , que estoy sufriendo!”
      • “ Muchas veces no es posible cambiar al paciente difícil o problemático , ni su enfermedad o sus circunstancias pero sí podemos mejorar nuestro modo de afrontarlo”
    • Gracias
    • Bibliografía
      • Está sesión clínica está basada prácticamente sobre el primer trabajo de esta bibliografía:
      • 1.- El paciente difícil: quién es y cómo manejarlo The difficult patient: who he is and how to deal with him
      • J. Ágreda 1 , E. Yanguas 2 Suplemento 2 de ananles de CFNavarra
      • http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol24/suple2/suple8a.html
      • 2.- Entrevista clínica con pacientes "dificiles".El médico interactivo.Aula acreditada
      • http://www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold/aula2003/tema1/ehcc3.htm