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  • Fundamental permite conocer las características del problema y decidir la forma de abordarlo.
  • Aspectos básicos. Valorar las expectativas del paciente sobre el tratamiento y como repercute el dolor en su vida. La anamnesis nos guía sobre cómo continuar explorando al paciente.
  • Aspectos básicos. Valorar las expectativas del paciente sobre el tratamiento y como repercute el dolor en su vida. La anamnesis nos guía sobre cómo continuar explorando al paciente.
  • Aspectos básicos. Valorar las expectativas del paciente sobre el tratamiento y como repercute el dolor en su vida. La anamnesis nos guía sobre cómo continuar explorando al paciente.
  • Aspectos básicos. Valorar las expectativas del paciente sobre el tratamiento y como repercute el dolor en su vida. La anamnesis nos guía sobre cómo continuar explorando al paciente.
  • En ocasiones se confunde con escoliosis

Omalgiaparalanzaroteversióncorta Omalgiaparalanzaroteversióncorta Presentation Transcript

  • Enfoque Rehabilitador del hombro doloroso Hospital Dr. José Molina Orosa Servicio de Medicina Física y Rehabilitación 19 de Octubre de 2011
  • Objetivos:
    • Diagnóstico y tratamiento de la Omalgia Crónica Benigna
    • ¿Qué demonios es la Rehabilitación?
    • ¿Qué podemos hacer con tanto hombro doloroso cuando cada vez tenemos menos medios?
  • Omalgia
    • Dolor crónico del hombro.
    • Dolor de hombro:
      • Diagnóstico.
      • Sistemas de valoración y tratamiento.
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  • Introducción
    • Alta frecuencia ½ población al menos 1/año.
    • 3ª causa mecánica de IT tras lumbalgia y cervicalgia.
    • Afecciones más frecuentes en Rehabilitación:
      • Síndrome Subacromial.
      • Capsulitis adhesiva u Hombro congelado.
      • Inestabilidad Glenohumeral.
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    • Síndrome Subacromial:
      • Engloba:
        • tendinosis del manguito de los rotadores (MR)
        • tendinosis biceps
        • tendinitis calcificante
        • bursitis subacromial
        • rotura del MR
  • Introducción
    • Síndrome Subacromial:
      • Rotura del MR frecuentemente es asintomática
      • Causa controvertida sobreuso vs. Degenerativa, esta última más plausible.
        • 70% de lesiones en pacientes sedentarios y frecuentemente en lado no dominante
      • ¿Roce con art. acromioclavicular? ¿Pobre vascularización en inserción?
      • Relación con morfología de art. acromioclavicular probablemente inversa.
    • Síndrome Subacromial (Rotura del MR):
      • Rotura traumática de MR probablemente un hallazgo casual
      • Suele ser asintomática
      • Afecta más a Supraespinoso, puede progresar y afectar a infraespinoso y subescapular
    • Capsulitis Adhesiva u Hombro congelado:
      • Frecuentemente tras inmovilización por traumatismo.
      • También secundaria a patología previa.
      • Se cree que la causa incluye fenómenos inflamatorios.
      • Factores de Riesgo:
        • Ictus
        • Parkinsonismo
        • EPOC
        • Diabetes
    • Inestabilidad Glenohumeral (IGH):
      • Se define como: laxitud del hombro que produce síntomas.
      • Puede clasificarse según:
        • Grado: Luxación completa, subluxación o inestabilidad
        • Frecuencia: aguda, recurrente, crónica
        • Causa: traumática o espontanea
        • Dirección: unidireccional, bi-, multi-
  •  
  • Valoración clínica y funcional
    • Anamnesis
    • Examen Físico
      • Inspección
      • Balance articular
      • Balance muscular
      • Maniobras específicas de provocación
    • Pruebas Complementarias
    • Valoración Funcional
  • Anamnesis
    • Profesión, actividad deportiva, dominancia.
    • Tiempo de evolución
    • Forma de inicio
    • Características del dolor
    • ¿Qué modifica el dolor? Síntomas asociados
    • Signos de ALARMA.
  • Anamnesis
    • Tratamientos realizados y su resultado
    • Expectativas del paciente
    • Repercusión del dolor en la calidad de vida
  • Anamnesis
    • El Síndrome Subacromial
      • Inicio gradual, anterolateral que irradia a mitad del brazo.
      • Empeora al elevar el brazo y de noche al apoyarse sobre el brazo.
      • Se alivia con reposo en adducción
      • Puede asociar sensación de pérdida de fuerza
  • Anamnesis
    • El Hombro congelado
      • Suele ser autolimitado 18-24 meses
      • Dolor intenso al inicio que limita progresivamente el movimiento activo y pasivo.
      • En la fase final predomina la limitación sobre el dolor
  • Examen Físico
    • Examinar cuello y ambos hombros y regiones escapulares.
      • Examen básico para seleccionar pruebas específicas.
    • Inspección
    • Balance Articular
    • Balance muscular
    • Maniobras específicas
    • Palpación
  • Inspección
    • Postura, signos inflamatorios, cicatrices, deformidades, atrofia muscular, asimetrías.
    • Escápula alada
      • Normal en algunos hiperlaxos
      • Radiculopatía cervical, lesión de N. dorsal de escápula, escoliosis, patología glenohumeral, lesión de N. torácico largo.
  • Inspección
    • Alteración de la posición de reposo de escápula:
      • Elevación con hombro en rotura del MR
      • IGH y Hombro congelado
      • También hay asimetría en el individuo sano
  • Balance Articular
    • Primero BA activo luego el pasivo
      • Elevación en plano de la escápula
      • RE a 90 ° de abducción y en posición neutra
      • RI por nivel vertebral con el pulgar
      • Se debe comparar con el hombro contralateral
      • Determinar si la limitación es debida a dolor o a debilidad
  • Balance Articular
    • Limitación activa y pasiva sugiere patología intraarticular o capsular.
    • Dolor con ABD 80°-120° “arco doloroso” sugiere tendinosis del MR
    • También en Artrosis acromioclavicular, generalmente en últimos grados >120°
    • En el deportista es frecuente >RE y <RI en brazo dominante
    • “ Ritmo inverso” movimiento escápulotorácico que supera al glenohumeral es común en HC
  • Balance Muscular
    • El MR se explora mediante contracción isométrica resistida
      • Supraespinoso: RI+ elevación 90°
      • Infraespinoso + Redondo menor: Codo flexionado 90° y brazo pegado al cuerpo
      • Subescapular con palma sobre el abdomen
    • Comparar con el lado contralateral
    • ¿Limita el dolor o la debilidad?
  • Balance Muscular
    • Debilidad sin dolor sugiere rotura del MR
    • Debilidad para ABD a 10° por encima del 50% de brazo contralateral sugiere rotura masiva
    • La rotura crónica puede no presentar debilidad por compensación del Deltoides.
  • Maniobras específicas de provocación
    • Más sensibles que específicos
    • Deben seleccionarse en base a Historia Clínica
    • 2 Maniobras de SS positivas más debilidad significan hasta 98% de probabilidad de rotura del MR
    • Las maniobras del tendón de la porción larga del bíceps pueden dar falso positivo en:
      • patología del labrum aislada
      • Alteraciones glenohumerales
    • La rotura del tendón de la porción larga del bíceps puede dar signo de popeye
  • Signo de Neer
    • http://www.youtube.com/watch?v=k21FNtBjQ14
  • Hawkins Kennedy http://www.youtube.com/watch?v=HqII9KoJe2Q&feature=related
  • Empty-can test o Jobe http://www.youtube.com/watch?v=nSlrWoCfs4w
  • Lift off o Despegue http://www.youtube.com/watch?v=FYyhMAi0dqc
  • Yergason http://www.youtube.com/watch?v=ujar50Jo-t0&feature=related
  • Speed http://www.youtube.com/watch?v=P_tKizpAAow&feature=related
  • Palpación
    • En último lugar para evitar dolor. Localizar puntos dolorosos:
      • Troquíter
      • Tendón del Bíceps en corredera
    • Investigar dolor, inflamación, crepitación, deformidad, calor en:
      • Acromioclavicular, esternoclavicular y escapulotorácica
      • Trapecio, elevador de escápula y romboides
  • Pruebas complementarias
    • La primera prueba será siempre una Rx
      • Patología osteoarticular traumática
      • Degenerativa
      • Calcificaciones
  • Pruebas complementarias
    • La ecografía es la técnica de elección para las alteraciones de tejidos blandos.
      • Tiene una sensibilidad del 91%, similar a RM
      • Es mucho más barata que la RM
      • Permite maniobras funcionales.
    • La TC es muy sensible y específica en fracturas complejas y neoplasias óseas.
    • La RM es la mejor para tejidos blandos: cartílago, labrum, músculo y tendón. Con contraste en tumores y artropatía inflamatoria.
  • Pruebas complementarias
    • Los hallazgos deben relacionarse con la clínica del paciente
    • Son muy frecuentes los hallazgos radiológicos en pacientes asintomáticos
    • En RM de voluntarios sanos se halló 20% con rotura parcial del MR y 15% con rotura completa. En > 60 años 26% parcial y 28% completa.
  • Valoración Funcional
    • Shoulder Rating Questionaire
    • Constant-Murley Scale
    • DASH
    • Shoulder Pain and disability Index
  • Tratamiento
    • Medicación Oral
    • Infiltraciones Locales
    • Agentes Físicos
    • Programas de ejercicios
  • Medicación Oral
    • Analgésicos + AINEs
    • BZD para el sueño (período corto)
    • Puesto que es un dolor crónico, Paracetamol + Tramadol debería ser la base de la analgesia
  • Infiltraciones locales
    • Cochrane 2003
      • Efecto de corta duración
      • Útil en Sdme Subacromial y en Capsulitis
    • Distensión artrográfica
    • Bloqueo
      • Nervio supraescapular
      • Ganglio Estrellado
  • Agentes físicos
    • Láser
      • Abrisham SM, Kermani-Alghoraishi M, Ghahramani R, Jabbari L, Jomeh H, Zare M. Additive effects of low-level laser therapy with exercise on subacromial syndrome: a randomised, double-blind, controlled trial.
    • Ultrasonidos
      • Tendinitis Calcificante
    • Ondas de choque
      • También Tendinitis calcificante
    • Iontoforesis
    • Acupuntura
    • TENS, Termoterapia, Crioterapia...
  • Programas de ejercicios
    • Modalidad más estudiada
    • Único tratamiento con eficacia demostrada a corto y largo plazo
    • Dolor, limitación funcional, fuerza y movilidad.
  • Programas de ejercicios
    • Estiramiento de cápsula ant y post
    • Fortalecimiento de Manguito lo principal. Fortalecimiento de estabilizadores de escápula
    • Programa de instrucción corto
    • Ejercicio = Artroscopia¿? En SS
  • Programas de ejercicios
    • El hombro congelado
      • Cuanto antes ej activos, autoasistidos y estiramientos graduales
      • Mecanoterapia iatrogénica ¿?
      • Motivación y formación del Paciente
      • Iniciar con pendulares, añadir calmantes o termoterapia sí dolor.
  • Programas multidisciplinarios con componente Biopsicosocial
    • Tratamiento médico
    • Intervención psicológica, social o ambas
    • Cochrane 2 ECA sin diferencia respecto a tratamiento habitual
  • Conclusión
    • Es importante otorgar un tratamiento precoz basado en ejercicio.
    • Debe valorarse cuidadosamente la necesidad de pruebas diagnósticas y sus resultados.
    • Protocolo para Atención Primaria.
  • Protocolo para Atención Primaria.
  • Muchas Gracias