Mordeduras de ofidios
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    Mordeduras de ofidios Mordeduras de ofidios Presentation Transcript

    • MORDEDURAS DE OFIDIOS
      Dra. Silvia Carbajo Azabal
      Médico de Urgencias
      Hospital de Cruces
    • INTRODUCCIÓN
      - Pocas serpientes son realmente peligrosas para el hombre
      - Número de accidentes por mordedura en Europa es escaso
      - Frecuentes en áreas tropicales y subtropicales (infrarregistrado)
      - 1000 victimas/a ingresan por picadura en España y se producen de 3-5 muertes/a
      - Mortalidad Europa y EEUU 2%
      - España la víbora es la serpiente venenosa mas frecuente
      - 90% Abril a Octubre (máximo Julio y Agosto)
      - Efectos mas graves en niños y ancianos y con patología cardiovascular
      - Mayoría de las mordeduras son accidentales
    • CLASIFICACIÓN DE OFIDIOS
      Familias de serpientes venenosas :
      - ELAPIDAE
      - VIPERIDAE
      - COLUMBRIDAE
      - HYDROPHIIDAE
      - CROTALIDAE
    • CLASIFICACIÓN DE OFIDIOS
      FAMILIA VIPERIDAE (VÍBORAS):
      . subfamilia de víboras o áspides (continente europeo, Asia y África)
      . subfamilia de crotálidos: crótalos o serpientes de cascabel (continente americano)
      Características:
      - grandes > 1m y hasta 3,5m
      - cabeza triangular y ancha
      - ojos con pupila vertical
      - mezcla de colores rojos, marrones y negros
    • CLASIFICACIÓN DE OFIDIOS
      Características:
      - muy agresivos, aunque solo atacan para defenderse
      - fosas termosensibles (receptores de calor entre ojos y fosas nasales)
      - colmillos largos y capaces de replegarse en el paladar cuando la boca está cerrada; canal comunicado con la glándula productora del veneno
      - veneno hemolítico: hematóxico
      y citolítico
    • CLASIFICACIÓN DE OFIDIOS
      FAMILIA COLUBRIDAE (CULEBRAS):
      culebra bastarda
      culebra de escalera
      culebra de agua europea
      culebra arborícola del Cabo
      Características:
      - > 1500 especies (mayoría de las serpientes vivientes)
      - mayoría inofensivas
      - hasta 2m, muy estilizadas
      - marrones, negras o verdes
    • CLASIFICACIÓN DE OFIDIOS
      Características:
      - algunas moderadamente venenosas
      - dientes acanalados conectados a glándulas venenosas localizados en el fondo de la mandíbula que solo muerden cuando se tragan a su presas
      - veneno hematotóxico
    • CLASIFICACIÓN DE OFIDIOS
      FAMILIA ELAPIDAE:
      cobras
      mambas
      serpientes de coral
      serpientes marinas
      Características:
      - 30 cm a un metro de longitud
      - cuerpo estilizado, largo y fino, cabeza y ojos pequeños con pupila redonda
      - decoradas con franjas de colores ; amarillo , rojo y negro (serpientes de coral)
    • CLASIFICACIÓN DE OFIDIOS
      Características:
      - arborícolas (mambas), ágiles y rápidas
      - poco agresivas pero muy venenosas y potencialmente mortales
      - colmillos delanteros cortos y no retráctiles; algunas lanzan el veneno a distancia
      - veneno neurotóxico muy potente que produce parálisis
    • CLASIFICACIÓN DE OFIDIOS
    • OFIDIOS VENENOSOS EN ESPAÑA
      FAMILIA VIPERIDAE: VÍBORAS o ÁSPIDES (5 especies):
      víbora áspid (aspis)
      víbora europea o berus(seoanei)
      víbora hocicuda (latastei)
      FAMILIA COLUBRIDAE: CULEBRAS (10 especies):
      serpiente de Montpellier o bastarda
      serpiente coagulla
      culebra de agua
    • OFIDIOS VENENOSOS EN ESPAÑA
      VIPERA ASPIS
      VIPERA LATASTEI
      VIPERA SEOANEI
    • OFIDIOS VENENOSOS EN ESPAÑA
      CULEBRA BASTARDA o DE
      MONTPELLIER
      toda la península ibérica
      (excepto región Cantábrica)
      y norte África
      CULEBRA COGULLA
      sur de península ibérica
    • VENENO DE OFIDIOS
      VIPERIDAE: EFECTOS HEMOTÓXICOS Y CITOTÓXICOS
      - enzimas proteolíticas,,
      colagenasa e hialuronidasas : disgregan el tejido conectivo
      fosfolipasas y fosfodiesterasas: hemolisis
      ribonucleasas, nucleotidasas y desoxirribunucleotidasa: dañan ácidos nucleícos
      - libera mediadores inflamatorios: cininas
      - activa el complemento
      - aumenta la permeabilidad capilar
    • VENENO DE OFIDIOS
      ELAPIDAE: EFECTOS NEUROTÓXICOS
      neurotoxinas: producen bloqueo pre y postpsináptico en la placa neuromuscular: PARALISIS FLACCIDA
      miotoxinas y cardiotoxinas: despolarizan la fibra muscular esquelética, cardiaca y lisa; disminuye la actividad cardiaca, parálisis: SHOCK
    • VENENO DE OFIDIOS
      EFECTOS:
      citotóxicos e inflamatorios
      hemolíticos
      trombolíticos y hemostáticos
      cardiotóxicos
      miotóxicos
      nefrotóxicos
      neurotóxicos
      anafilaxia
    • VENENO DE OFIDIOS
    • CLINICA
      Las manifestaciones clínicas vienen determinadas por el tipo de proteína enzimática del veneno:
      - veneno neurotóxico (cobras)
      - veneno hematotóxico (víboras)
      Hasta un 25% de las mordeduras son “secas”: no se observa efecto del veneno
    • CLINICA
      GRAVEDAD:
      - especie y tamaño de la víbora
      - edad y tamaño de la víctima
      - tiempo transcurrido desde la mordedura
      - localización de la mordedura
      - profundidad
      - número de mordeduras
      - cantidad de veneno inyectado
      - sensibilidad del individuo al veneno
    • CLINICA. VENENO HEMATOTÓXICO
      - 1 ó más marcas de colmillo (víbora)
      - dolor localizado, inmediato e intenso
      - edema progresivo a partir de la mordedura
      la rapidez de extensión del edema directamente proporcional a la gravedad del envenenamiento
      puede extenderse por toda la extremidad y puede dar síndrome compartimental y necrosis
      - síntomas generales: náuseas, vómitos, debilidad, dolor abdominal
    • CLINICA. VENENO HEMATOTÓXICO
    • CLINICA. VENENO HEMATOTÓXICO
      SIN ENVENENAMIENTO
      no signos locales ni sistémicos
      ENVENENAMIENTO MINIMO
      inflamación local sin reacción sistémica
      ENVENENAMIENTO MODERADO
      inflamación progresiva, sintomatología sistémica y alteraciones hematológicas
      ENVENENAMIENTO GRAVE
      reacción local intensa, síndromes sistémicos graves y alteraciones hematológicas
    • CLINICA. VENENO HEMATOTÓXICO
      1- No envenenamiento o picadura seca:
      Hasta en un 20% del total de casos.
      Dolor y edema escasos después de 4 horas de la mordedura
      presencia de dos heridas punzantes simétricas
      (separadas 1 cm aproximadamente), en ocasiones es única.
      Cuanto más distal la localización de la herida (pulpejo de los dedos) más probable que se trate de una lesión leve.
      Puede ser dado de alta con curas tópicas antisépticas.
    • CLINICA. VENENO HEMATOTÓXICO
      2- Envenenamiento leve:
      Dolor, inflamación y edemas locales, con necrosis hemorrágica alrededor de la puerta de entrada.
      Asocia adenitis regional.
      No hay signos sistémicos ni alteración analítica.
      Además de los antisépticos locales, está indicada la observación durante 24 horas.
    • CLINICA. VENENO HEMATOTÓXICO
    • CLINICA. VENENO HEMATOTÓXICO
      2- Envenenamiento moderado:
      La lesión local descrita progresa en 8-12 horas
      El edema puede extenderse a toda la extremidad y aparecer equimosis y vesículas hemorrágicas.
      Pueden aparecer náuseas y vómitos, parestesias orales, un característico sabor de boca metálico.
      Hipertensión, taquicardia, taquipnea, fasciculaciones periorbitarias
      Alteraciones discretas de las pruebas de coagulación (trombopenia y aumento del tiempo de protrombina, sin signos de sangrado).
      Dependiendo de la severidad de las alteraciones clínicas o analíticas está indicada la administración del antiveneno.
    • CLINICA. VENENO HEMATOTÓXICO
    • CLINICA. VENENO HEMATOTÓXICO
      3- Envenenamiento severo:
      La lesión local progresa hasta afectar o sobrepasar la totalidad de la extremidad.
      La afectación sistémica es intensa, alterándose el nivel de conciencia, con compromiso hemodinámico y respiratorio, fallo renal, coagulopatía de consumo, convulsiones y shock.
      Existe importante alteración de las pruebas de coagulación (trombopenia, hipofibrinogenemia, aumento de PDF, etc.), y signos de rabdomiólisis (elevación de la CPK, proteinuria, hematuria, etc.).
      Además del tratamiento de soporte vital, está indicada la administración del antiveneno.
    • CLINICA. VENENO HEMATOTÓXICO
    • CLINICA. VENENO NEUROTÓXICO
      - mordedura poco dolorosa
      - no edema o mínimo
      - inicio síntomas de parálisis entre 2-4h tras mordedura
      - visión borrosa por diplopía, ptosis, disartria, sialorrea, diaforesis, bradicardia, parálisis difusa en 1-2h y parálisis bulbar en 4-7h
      - signos y síntomas evolucionan rápidamente y pueden producir parada respiratoria
    • CLINICA. VENENO NEUROTÓXICO
      - neurotoxinas:
      actúan en la articulación neuromuscular y producen parálisis
      - miolisinas:
      producen dolor muscular, debilidad, IR e hipercaliemia
      - toxinas procoagulantes:
      consumo de fibrinógeno y coagulopatía
    • CLINICA. CULEBRAS VENENOSAS
      - lugar de la mordedura: múltiples trazos puntiformes y sangrantes
      - dolor de poco importante a pinchazos o quemazón
      - edema moderado
      - curación sin secuelas
    • TRATAMIENTO
      TRATAMIENTO EN EL LUGAR DE LA MORDEDURA
      Encaminadas a disminuir la expansión del veneno
      INDICACIONES CONTROVERTIDAS
      TRATAMIENTO HOSPITALARIO
      Tratar signos y síntomas
      Prevenir problemas mayores
      Evitar complicaciones
    • TRATAMIENTO
      TRATAMIENTO EN EL LUGAR DE LA MORDEDURA
      - asegurar que la víctima no sea nuevamente mordida, lugar seguro
      - mantener la calma y tranquilizar a la víctima
      - reposo: evitar movimientos o esfuerzos, posición horizontal; actividad muscular aumenta la difusión del veneno y acción tóxica.
      - inmovilizar la zona afectada en posición funcional
    • TRATAMIENTO
      - colocar zona afectada por debajo del nivel del corazón
      - eliminar objetos que puedan constreñir la zona afectada (anillos, ropa…)
      - limpieza con agua y jabón y desinfección de la herida con antiséptico transparente, cubrir con gasa estéril sin pomadas ni cremas
      - marcar la zona de la mordedura
      - si dolor: analgésico tipo paracetamol
    • TRATAMIENTO
      INDICACIONES CONTROVERTIDAS
      TORNIQUETE Y BANDAS DE CONSTRICCION
      FRIO LOCAL
      INCISION
      SUCCION
    • TRATAMIENTO
      TORNIQUETE
      contraindicados
      puede ocasionar obstrucción del flujo arterial, isquemia y si es prolongada gangrena
      agravan la clínica local
    • TRATAMIENTO
      BANDAS DE CONSTRICCIÓN
      cierta utilidad sobre todo en mordedura por elápidos, su veneno neurotóxico no afecta a los tejidos, menor riesgo de necrosis
      vendaje elástico, cuerda, trozo de tela
      circunferencial y proximal a la mordedura y tensión que restrinja el flujo venoso y linfático superficial sin afectar al llenado arterial y venoso profundo
      ajustada aunque suficientemente holgada
      retrasa la absorción del veneno, reduce gravedad de efectos sistémicos
    • TRATAMIENTO
      FRIO LOCAL
      antiálgico eficaz
      la mayoría de las toxinas de los venenos son péptidos que no se inactivan con el frío
      frío excesivo agrava la lesión al acelerar el proceso de isquemia y necrosis
      frío local moderado se colocarán bolsas de agua fría separadas de la piel por toallas o compresas
    • TRATAMIENTO
      INCISIONES
      contraindicadas
      pueden facilitar la penetración del veneno
      aumentan el riesgo de infección, sangrado o daño de tejidos (nervios, tendones y arterias)
    • TRATAMIENTO
      SUCCION DE LA HERIDA
      peligroso para el ejecutante
      eficacia dudosa
      “extractor de Sawyer”
      - pistón con resorte que se ajusta a
      cámaras cilíndricas de vacio creando
      una atm de P negativa
      - útil en los primeros 5 min
      - succión continua de 30 a 60 min
    • TRATAMIENTO
      TRATAMIENTO HOSPITALARIO
      - mantener la estabilidad respiratoria y hemodinámica
      - monitorización: TA, FC, FR, sat O2, Tª, estado neurológico
      - canalización 2 vías
      - realizar analítica: HRF, bioquímica (función renal y hepática), coagulación, pruebas cruzadas
      - lavado de la herida con agua y jabón, desinfección, inmovilización por debajo del nivel del corazón
    • TRATAMIENTO
      - analgesia en función del dolor
      - profilaxis antitetánica +/- GGAT
      - profilaxis antibiótica: cocos Gram + y bacilos Gram –
      (no está indicada de forma sistemática)
      - ¿antihistamínicos? ¿corticoides sistémicos?
      - tratamiento del shock si se produce: expansores
      del plasma, plasma fresco, drogas vasopresoras, etc.
    • TRATAMIENTO
      - SUERO ANTIOFIDIO:
      Indicaciones:
      1- Envenenamientos moderados-graves:
      criterios de laboratorio de severidad:
      leucocitosis > 15.000/mm3,
      plaquetopenia < 150.000/mm3,
      fibrinemia < 200 mg/dl,
      índice de protrombina < 60%.
      2- Riesgo especial:
      niños pequeños (por su mayor relación veneno/peso corporal), enfermos crónicos (diabetes, hemofilia, cardiópatas), embarazadas (el veneno tiene especial actividad sobre el feto) mordeduras en cara y cuello.
    • TRATAMIENTO
      - SUERO ANTIOFIDIO
      Suero antiofídico Pasteur IpserEurope®
      - obtenido por hiperinmunización de caballos con veneno especies de víboras más frecuentes.
      - altamente purificados
      - neutraliza el veneno, no invierte el daño ya hecho
      - máxima indicación 4 primeras horas post mordedura
      envenenamientos moderados y graves
      - transcurrido más de 6 horas, efecto se limita a prevenir
      los efectos sistémicos del veneno
      - pasadas 24 horas sólo está indicado en alteraciones graves de la hemostasia (capaz de normalizarlas)
    • TRATAMIENTO
      - SUERO ANTIOFIDIO
      Suero antiofídico Pasteur IpserEurope®
      Estricto uso hospitalario
      PRESENTACION
      Ampollas 5 ml de suero polivalente purificado anti venenos de víboras europeas.
    • TRATAMIENTO
      - SUERO ANTIOFIDIO
      Suero antiofídico Pasteur IpserEurope®
      DOSIFICACIÓN:
      para prevenir anafilaxia y shock anafiláctico: PRUEBA DE SENSIBILIDAD
      0,1 ml suero vía sc
      esperar 15 min
      0,25ml suero vía sc
      esperar 15 min
    • TRATAMIENTO
      - SUERO ANTIOFIDIO
      Suero antiofídico Pasteur IpserEurope®
      DOSIFICACIÓN:
      1- no reacción:
      5ml en 500 SF perfusión lenta en 4h
      casos graves: pueden repetirse otros 5 mL a las 8 horas
      2- reacción local: (eritema y/o edema >10 mm)
      premedicar: vía IV
      metilprednisolona 1 mg/kg,
      difenhidramina 1 mg/kg
      cimetidina 5 mg/kg,
      adrenalina si se desarrolla una reacción alérgica
    • TRATAMIENTO
      - SUERO ANTIOFIDIO
      Suero antiofídico Pasteur IpserEurope®
      EFECTOS SECUNDARIOS
      1- shock anafiláctico inmediato
      2- enfermedad del suero por hipersensibilidad tardía, ya que contiene fragmentos Fc que son anticomplemento.
    • TRATAMIENTO
    • BIBLIOGRAFIA
      1- S. García de Castro, X. Vela Fernández. El manejo de las mordeduras de serpiente en Sudamérica. Emergencias 2005; 17: 267-273
      2- Principles of snake bite managementworldwide. UpToDate. Mayo 2011