1. Manejo de la Tuberculosis en Atención
Primaria - Lanzarote
María del Camino Martín Sánchez
MIR2 MFyC Lanzarote
2. Conociendo la TB
La tuberculosis es la infección que se produce en un sujeto al
entrar en contacto con Mycobacterium tuberculosis.
Es importante diferenciar 2 conceptos:
Infección tuberculosa (90%): El bacilo tuberculoso está presente
en el individuo sin producir síntomas (10% se enfrentan a un riesgo
de desarrollar enfermedad durante toda su vida)
Enfermedad tuberculosa (10%): presencia de síntomas y/o
hallazgos en la exploración física del paciente sugestivos de
enfermedad activa.
- Primaria: Suele curar espontáneamente. Ante un sistema inmunitario
insuficiente puede progresar rápidamente a enfermedad clínica.
- Postprimaria: tipo adulto, de reactivación o secundaria (tras meses o
años de la infección)
3. Conociendo la TB
Se trasmite por vía respiratoria (aunque puede haber otras formas, como
la vía digestiva, menos importantes)
4. Conociendo la TB
Clínica: Varía según el órgano afectado.
TB Pulmonar (>80% de los casos)
- Inicialmente insidiosa (semanas o meses): astenia, anorexia, pérdida
de peso, dolor torácico, febrícula, sudoración de predominio
nocturno
- Tos: es el síntoma más frecuente, en principio leve, progresando en
semanas o meses, con esputo mucoso, mucopurulento o
sanguinolento (*la hemoptisis franca es más rara)
- Puede presentarse como una neumonía lobular, bronconeumonía,
derrame pleural o forma pulmonar miliar (de forma aguda con fiebre,
disnea y cianosis, o crónica con síntomas sistémicos)
5. Conociendo la TB
TB Extrapulmonar (aproximadamente un 19%)
• Hasta 2/3 de los pacientes TB-VIH.
• La sintomatología dependerá de la localización de la enfermedad.
• Localizaciones más frecuentes:
-Ganglionar (linfadenitis)
-Pleural (derrame, empiema)
-Genitourinaria (polaquiuria, disuria)
-Osteoarticular (columna vertebral, cadera,
y rodillas)
-Pericárdica (fiebre, dolor retroesternal, roce)
-Gastrointestinal (dolor abdominal, diarrea)
-Peritonitis (dolor abdominal, ascitis, fiebre)
-Meningitis (más frecuente en niños y VIH+)
6. Conociendo la TB
Epidemiología
Es la infección de mayor prevalencia en el mundo.
8ª causa de muerte a escala mundial.
España:
- Están infectadas entre 10-15 millones de personas.
- Es una enfermedad de declaración obligatoria (EDO)
- Infranotificación estimada del 40%
- 25 casos/100.000hab/año
- 20-30% de los enfermos son inmigrantes.
- Diferencias entre comunidades. Por encima de la media:
Asturias, Castilla-León, Cataluña, Galicia, Ceuta y Melilla.
8. Conociendo la TB
Lanzarote
El número de casos ha ido disminuyendo en la última década
Casos TB confirmados por microbiología:
- 2005: 46 casos
- 2010: 21casos
- 2011: 13 casos
Gracias al compromiso de:
Médicos de Familia
Facultativos de atención especializada, donde presentan un papel
fundamental los Neumólogos y Radiólogos
Unidad de Coordinación de TB del H. Dr José Molina Orosa
9. Conociendo la TB
Diagnóstico
- Antecedentes familiares: TB, convivientes y contactos.
- Antecedentes personales:
- Hábitos tóxicos, VIH/SIDA y/o conductas de riesgo.
- Tratamiento antituberculoso previo.
- Hepatopatía, IR, DM, embarazo…
- Situación sociolaboral, lugar de procedencia…
- Enfermedad actual
- Exploración física
- Pruebas complementarias:
1.- Rx tórax
2.- Microbiología (baciloscopia y cultivo de esputo)
3.- Mantoux * ?
4.- Estudio microbiológico, bioquímico y biopsia según localización.
10. Radiografía de tórax
La extensión y densidad de las lesiones son variables, desde un
pequeño infiltrado a una consolidación, adenopatías hiliares, formas
cavitadas, con diseminación broncógena, miliar o derrame pleural
asociado.
Localizaciones más frecuentes: segmentos apicales y posteriores
de los lóbulos superiores, y segmentos superiores de lóbulos
inferiores.
11. Radiografía de tórax
Pacientes inmunocomprometidos pueden presentar hallazgos
menos característicos, incluso tener una Rx tórax normal.
TB antigua: nódulos pulmonares con o sin calcificación en áreas
hiliares o lóbulos superiores, lesiones fibróticas y pérdida de
volumen en lóbulos superiores.
12. Microbiología
3 esputos seriados (1º de la mañana, 3 días consecutivos) para:
- Baciloscopia: BAAR - tinción de Ziehl-Neelsen
- Cultivo (Bacilo de Koch - BK)
* Si no hay tos, o es improductiva:
- Inducir esputo con nebulización de suero salino hipertónico 15’ (si se
cuenta con instalaciones preparadas, para evitar contaminación)
- Si resulta imposible Remitir para valorar broncoscopia o aspirado
gástrico para obtención de muestras.
Antibiograma:
Detección in vitro de resistencias a fármacos de 1ª línea en las
muestras aisladas.
13. PPD / Mantoux /Prueba de la tuberculina
La prueba consiste en la inyección intradérmica de PPD (Derivado
Proteico Purificado) para la realización del test de Mantoux.
Se observa la induración que se produce, entre las 48 y 72 horas.
Objetivo: detectar infección tuberculosa.
Hay que destacar que un resultado positivo sólo implica contacto,
no enfermedad.
14. ¿A quién realizar el Mantoux?
Convivientes y contactos de pacientes con enfermedad TB
pulmonar o laríngea.
Personas con lesiones radiológicas sugestivas de TB antigua, pero
que no fueron tratados con pautas de reconocida eficacia.
Pacientes con infección VIH.
Alto riesgo de progresión a enfermedad ante infección TB:
DM, IRC, silicosis, tratamientos prolongados con corticoides o inmunosupresores,
neoplasias hematológicas, malnutridos y enfermos gastrectomizados, alcoholismo…
Empleados o residentes en instituciones sanitarias, prisiones, asilos,
centros de deshabituación de toxicómanos…
Personas procedentes de zonas con elevada incidencia de TB.
15. ¿A quién realizar el Mantoux?
Situaciones especiales
Embarazo:
•La PPD es segura y fiable
•No se recomienda como prueba de screening
•Indicada si:
- Síntomas sugestivos de TB
- Infección VIH
- Otras enfermedades que eleven el riesgo de TB
- Contacto con personas con TB pulmonar o laríngea
- Inmigrantes de áreas con alta incidencia de TB.
16. Interpretación del resultado
Resultado positivo:
≥ 5mm:
- Pacientes VIH +, contactos cercanos de personas con TB
pulmonar o laríngea, evidencia Rx tórax de TB antigua sin tto eficaz
previo, trasplantados, tratamientos biológicos o esteroides.
(Algunos autores diferencian los siguientes casos ≥ 10mm)
- Pacientes con factores de riesgo diferentes de VIH+, personal
sanitario, residentes de asilos, prisiones, hospitales, consumidores de
drogas parenterales/vía inhalatoria…
- Niños menores de 5 años.
≥ 15mm:
Todos aquellos que no están incluidos en los anteriores.
17. Interpretación del resultado
Falsos negativos
F. dependientes del huésped F. Independientes del huésped
Infecciones virales concurrentes: Errores en la lectura
varicela, parotiditis…
Inf. bacterianas: brucella, fiebre Defectos de la técnica
tifoidea, formas graves de tb
Vacunas con virus vivos
Situaciones de inmunosupresión
Enf. de órganos linfoides, leucemia,
linfoma, sarcoidosis
Edades extremas de la vida:
ancianos y <6 meses
18. Interpretación del resultado
Historia previa de vacunación:
Una induración <15 mm se considera negativo (*excepciones)
Conversión tuberculínica:
Detección de un incremento en la induración, haciéndose positiva, en
una persona con respuesta negativa a la tuberculina en 2 años
previos.
Esto significa la adquisición reciente de la infección TB, si
previamente se ha descartado efecto booster*.
* Una primera prueba puede ser leída como negativa y repetido el test a los 7-10
días, ser positiva. Esto se debe a una respuesta inmunitaria disminuida. El resultado
definitivo de la prueba es la 2ª lectura.
Baja sensibilidad en pacientes inmunodeprimidos y subjetividad
en la interpretación de resultados.
19. Quantiferón
Método de cuantificación de la respuesta inmune:
La técnica consiste en detectar la liberación de INF-gamma secretado por
leucocitos sensibilizados en presencia de Ag específicos del M. tuberculosis
(técnicas IGRA), que están ausentes en la vacuna y micobacterias atípicas.
Se incuba durante 16-24h a 37ºC: 1ml de sangre periférica anticoagulada con heparina en 4 pocillos
con los Ag y uno de control, y se detecta la concentración de INF-gamma en plasma mediante
ELISA.
Ventajas
- Resultados en 24h
- No efecto booster
- No hay sesgo de la interpretación
- No se afecta el resultado por vacunación previa con BCG, ni infección por
micobacterias atípicas
- Mayor sensibilidad.
No se utiliza en nuestro medio
22. Pautas recomendadas de tratamiento
Población general:
Pauta diaria: 2HRZ (Rifater®) + 4HR (Rifinah®)
Pauta intermitente: 2HRZ + 4H2R2
Paciente VIH +:
P. diaria: 2HRZ + 7HR
P. intermitente: 2HRZ + 7H2R2
El subíndice indica el número de dosis a la semana y los números indican los meses de tto.
Embarazo:
9 meses con RHE
No está contraindicado durante la lactancia materna
23. Situaciones especiales
Pautas alternativas:
* No se puede utilizar la Isoniacida: 2EZR + 10ER
* Sustitución de la Rifampicina: 2EZH + 10EH
* No se emplea la Pirazinamida: (2EZH + 7HR) ó (2SRH + 7H)
* Embarazo: Contraindicada la estreptomicina. Evitar la pirazinamida
(aunque no se ha descrito teratogenicidad en las dosis utilizadas habitualmente)
* Gota e Insuficiencia renal: Evitar la pirazinamida.
El consumo de alcohol y las hepatopatías activas condicionan la
instauración del tratamiento.
25. Quimioprofilaxis (tradicionalmente QP primaria)
Se aplica a los convivientes y contactos de enfermos TB bacilíferos,
con el primer test de Mantoux negativo, hasta realizar el 2º y
comprobar si se han infectado o no.
Con límite de edad (<35 años)
- Contactos íntimos y frecuentes de TB con baciloscopia (+)
Sin límite de edad
- Si existe inmunodepresión, y grupo de riesgo para ser VIH +.
- Contactos íntimos y frecuentes pertenecientes a un grupo con microepidemia
Tratamiento:
El fármaco de elección es la Isoniazida (H) en dosis única, durante 2
meses hasta que se realiza el 2º Mantoux:
- Si es negativo se suspende.
- Si es positivo se completa el TITL.
26. Indicaciones de tratamiento Infección Tuberculosa Latente
(tradicionalmente quimioprofilaxis 2ª)
Absolutas Relativas
Sin límite de edad Sin límite de edad
Infectados VIH. Conversores Contactos íntimos > 35 años.
tuberculínicos. Pacientes con patologías
Fibróticos. Silicóticos. debilitantes
Consumidores de drogas por Situaciones de riesgo social
vía parenteral, inhalatoria
Miembros de familia con
microepidemia
Con límite de edad Con límite de edad
Contactos íntimos < 35 años. Personas entre 16-35 años
Menores de 16 años. Inmigrantes de países con alta
prevalencia TB
27. Tratamiento de la infección tuberculosa latente
Objetivo prevenir que los contactos infectados con test de
Mantoux positivo, desarrollen la enfermedad.
Importante descartar enfermedad TB.
Pauta de TITL:
Isoniazida (H): dosis diaria (5mg/kg/día, máx 300mg/día), en
ayunas
durante 6-9 meses, dependiendo de factores individuales.
(en algunos casos se recomienda la pauta de 12 meses)
* Embarazo: La quimioprofilaxis suele posponerse hasta después del
parto, salvo que haya indicación absoluta
28. ¿A quién estudiar en el control de los contactos?
Convivientes
Contactos íntimos, frecuentes: novios, contacto estrecho en lugar
de trabajo, visitas en domicilio.
Contactos casuales sólo es necesario el estudio si:
- el caso índice tiene cultivo positivo y el paciente es de riesgo
- caso índice altamente contagioso (contagio >10% convivientes)
Círculos según tiempo de contacto:
Intimo: diario > 6h
Frecuente: diario < 6h
Esporádico: no diario
29. Control en consulta de AP
Educación sanitaria: motivando al paciente para que siga correctamente el
tratamiento e informar sobre posibles efectos 2º.
Control analítico previo y al mes de iniciar el tratamiento, incluyendo
pruebas de función hepática, renal, hemograma completo. Continuar controles.
Control Rx tórax en 1-2 meses del inicio del tratamiento y al finalizarlo.
Recogida de esputos para cultivo a los 3 meses del inicio del tratamiento
(deben negativizarse)
Control clínico y seguimiento estrecho para comprobar el cumplimiento del
tratamiento. Importante labor de enfermería.
(citar semanalmente, luego quincenalmente y por último c/mes; tratamiento directamente observado;
mediante la inspección de orina coloración rojiza por la toma de rifampicina…)
30. Control en consulta de AP
Aislamiento en domicilio
- La carga bacilar disminuye significativamente a las 3 semanas de tto.
- En su habitación no es necesario el uso de mascarilla, sólo en zonas
comunes. Utilizará mascarilla quirúrgica.
- Pueden salir a la calle, sin mascarilla, siempre que sea a zonas al aire
libre, bien ventiladas y evitando contacto cercano con otras
personas.
- Normas de higiene:
Taparse la boca al toser, estornudar, usar pañuelos desechables y
ventilar bien las habitaciones
Limpieza rigurosa en el hogar con paños húmedos
31. ¿Cuándo remitir?
Derivar a atención especializada para valorar hospitalización:
- Formas graves de enfermedad TB
- Asociación a enfermedades crónicas
- Inmunosupresión, VIH +
- Pacientes que requieran exploraciones complementarias
complejas
- Riesgo alto de incumplimiento terapéutico (indigentes, ADVP,
etilismo crónico…)
- Mala evolución tras instaurar el tratamiento
- Resistencias al tratamiento (antibiograma)
32. Recuerda
Diferenciar infección TB y enfermedad TB
Enfermedad de declaración obligatoria (EDO)
Importancia del seguimiento y adherencia al tratamiento
Control analítico previo y al mes de iniciar el tratamiento
Reflejar en la historia del paciente si se ha completado el
tratamiento, y si ha habido buena o mala adherencia
Medidas de higiene en el hogar
Estudio de contactos
33. “Retraso en el diagnóstico de la TB en Lanzarote”
Estudio realizado por una de nuestras compañeras residentes, en
colaboración con la Unidad de Coordinación de TB y que fue
premiado en el Congreso de la SoCaMFyC 2011.
El trabajo se basó en datos obtenidos del área de salud de
Lanzarote, entre 2006-2010, en relación con el retraso diagnóstico
en el tratamiento de la tuberculosis, diferenciando 3 causas o
factores:
- RAE: retraso atribuible al enfermo
- RM: retraso atribuible al médico
- RPD: retraso atribuible al proceso diagnóstico
Les animo a que acudan a las charlas conmemorativas del día
mundial de la TB, en las que participará la Dra Verónica Gutiérrez
exponiendo las conclusiones obtenidas en el trabajo.
34. FECHA: 29/03/2012. Jueves: de 13.00 a 15.00 horas.
LUGAR: Salón de actos del Hospital Dr. José Molina Orosa.
PONENTES: Dra. Barón, Rosana. Neumóloga. Dra. Gutiérrez, Verónica. M.F.
DUE. Baltasar Gómez. U. Técnica A.P.
