Manejo erc 2012 def

2,197 views

Published on

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
2,197
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1,217
Actions
Shares
0
Downloads
49
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Cockcroft: sobreestima la reduccion del GFR en personas ancianas
  • Manejo erc 2012 def

    1. 1. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA . Dr. B. Martín Urcuyo Dra. K. Perdomo Toledo. Nefrología 2012Dra. A. Morales Umpiérrez.
    2. 2.  Definición de ERC Importancia de la ERC Manejo de ERC
    3. 3. DEFINICIÓN DE E.R.C
    4. 4. DEFINICIÓN: ERC(K/DOQI 2002) 1.-Disminución de la Función Renal Expresada por un Filtrado Glomerular FG < 60 ml/min/1,73m2 o/y 2.-Daño Renal (Albuminuria, hematuria no urológica, alteraciones histológicas o de las pruebas de imagen). De forma Persistente Al menos 3 meses.
    5. 5. Clasificación de la ERC:Estadio FG (ml/min/1,73m2 Descripción 1 ≥ 90 Daño Renal con FG normal o alto 2 89 – 60 Daño Renal con ligero descenso del FG. 3 59 – 30 Moderado descenso del FG 4 15 – 29 Grave Descenso del FG 5 < 15 ó Diálisis Muy grave descenso del FG Los estadios 3 – 4 - 5 se consideran I.R.C. Estadio 3:3A(59-45);3B (44-30)
    6. 6. 1ª Definición ERCDisminución de la función renal:Disminución de la función renal: FG < 60 ml/min FG < 60 ml/min
    7. 7. Como determinar el F.G. Crpl: Crpl: Masa muscular, sexo, ancianos, raza,dieta Masa muscular, sexo, ancianos, raza,dieta no detecta cambios iniciales. no detecta cambios iniciales. ClCr (orina de 24 h.): ClCr (orina de 24 h.): Errores de recogida, engorroso práctica diaria, Errores de recogida, engorroso práctica diaria, variable,↑secreción tubular ERC4-5. variable,↑secreción tubular ERC4-5. Edad EdadCrpl: 1,2Crpl: 1,2 Sexo Sexo Peso Peso
    8. 8. Ejemplo de CrPl = 1,2 mg/dl♂ 40 años, 70 Kg♂ 40 años, 70 Kg ♂ 80 años, 70 Kg ♂ 80 años, 70 Kg♀ 40 años, 70 Kg♀ 40 años, 70 Kg ♀ 80 años, 70 Kg ♀ 80 años, 70 Kg Foto de Raquel Vidal en 365lanzarote.blog.com
    9. 9. Ejemplo de CrPl = 1,2 mg/dl ♂ 40 años, 70 Kg ♂ 40 años, 70 Kg ♂ 80 años, 70 Kg ♂ 80 años, 70 Kg ♀ 40 años, 70 Kg ♀ 40 años, 70 Kg ♀ 80 años, 70 Kg ♀ 80 años, 70 Kg(140-40)x70 (140-80)x70 = 81 ml/mit = 48,6 ml/mit 72x1,2 72x1,2 ♀ x 0,82= 66,4 ml/mit ♀ x 0,82= 39,8 ml/mit Foto de Raquel Vidal en 365lanzarote.blog.com
    10. 10. Envejecimiento: menor masa muscular + Cambios estructurales: Cambios estructurales:  Cambios funcionales: Cambios funcionales: ⇓ Tamaño y Peso Renal. ⇓ Tamaño y Peso Renal. ⇓ Flujo plasmático ⇓ Flujo plasmático ⇓ Nº Glomérulos. ⇓ Nº Glomérulos. ⇓ Capacidad retener Na ⇓ Capacidad retener Na ⇑ % Gl.con esclerosis. ⇑ % Gl.con esclerosis. Alt. Excreción de K Alt. Excreción de K Atrofia tubular,fibrosis Atrofia tubular,fibrosis intersticio Defecto concentración u Defecto concentración u intersticio Fibrosis intima arterial Disminuye producción EPO Disminuye producción EPO Fibrosis intima arterial Disminuye conversión vitD Disminuye conversión vitD Fisiológicamente a partir de 40 años Fisiológicamente a partir de 40 años el FG ⇓ 1ml/mit cada año el FG ⇓ 1ml/mit cada año HTA,DM,ECV…
    11. 11. Clasificación de la ERC:Estadio FG (ml/min/1,73m2 Descripción 1 ≥ 90 Daño Renal con FG normal o alto 2 89 – 60 Daño renal con ligero descenso del FG. 3 59 – 30 Moderado descenso del FG 4 15 – 29 Grave Descenso del FG 5 < 15 ó Diálisis Muy grave descenso del FG > 70 años: envejecimiento renal. HTA,DM,ECV…
    12. 12. No detecta cambios iniciales FG 140 120 La Crpl Plasmática no La Crpl Plasmática no detecta el deterioro inicial detecta el deterioro inicial 100 50% de la Función Renal de la Función Renal 80ClCr 60 Enfermedad Renal Oculta 40 20 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 CrPl
    13. 13. EPIRCE ( 2008): Prevalencia en población > 18a  9.16 % ERC ( cualquier estadio )  6.16% FG < 60 ml/min Mayores 65 a  23.7% ERC ( cualquier estadio )
    14. 14. Filtrado GlomerularYear AUTHOR FORMULA GFR (ml/min/1,73 m2) 1973 Jellife GFR=98-[0.8x (age-20)/ SCr x (BSA/1.73) x [0.9 if female] 1974 Kampmann GFR=Ucre x weight x 100 / Scre 1976 Rowe GFR=133 – 0,64 x age*1976 Cockcroft GFR=(140-age)x weight) / (Scr x 72) ; (x 0,85 if female) 1987 Keller GFR=130 – age 1993 Walser GFR=7.57 x (Scre mmol/L)-1 -0.103 x age + 0.096 x weight -6.66 1995 Nankivell GFR=6,7/Scre (mmol/L) + 0.25 x weight – 0.5 x urea -0.01 x height 2 + 35 (25 if female). 1997 Baracskay GFR=1/2[100/Scre]+88 – age 1999 MDRD-7 GFR=170 x [Pcr]-0,999 x [Age]-0,175 x [0,762 if patient is female]x [1,180 if patient is black] x [SUN]-0,170 x [Alb]+0,318*2003 MDRD-4 GFR=186.3 x [Scre]-1,154 x [age]-0,203 x [0,742 if female] x [1,21 if afroamerican] 2004 MDRD-4IDMS GFR=175 x [Scre]-1,190 x [age]-0,236 x 0,796 [if female] x 1,21 [in afroamerican]2009* CKD-EPI 141 x min(Scr/қ, 1)α x max(Scr/қ, 1)1.209 0.993Age x 1.018 [if female] x 1.159 [if black]
    15. 15. Consensos Consenso Laboratorio – SEN 2006.  F.CocKcroft-Gaut (edad, peso, sexo).  MDRD 4 (edad, sexo, raza). Consenso Manejo ERC SEMFYC-SEN (Dic 2007)  FG MDRD 4  Microalbuminuria: Indice Alb/Cr orina aislada.  Sedimento  A quien realizar Screning de ERC  Como actuar y derivar AP-Nefrología
    16. 16. Enfermedad Renal Crónica  A partir de Enero de 2008: LaboratorioCREATININA 1,56 mg/dlFG MDRD-4IDMS 50 ml/mit(Filtrado Glomerular estimado indicador de ERC estadío 3, si persistedurante más de tres meses). Hay que reflejar en la solicitud la edad y sexo. X 0,21 si afroamericano.
    17. 17. MDRD: Pacientes no válidos Pesos extremos. (IMC<19 ó >35). Alteración importante de la masa muscular: Amputados, desnutridos severos, parálisis… Dietas especiales: Vegetarianos estrictos, suplementos de creatina. Hepatopatía grave,Edema generalizado, ascitis… I.R. Aguda establecida o en recuperación. Embarazo.Requieren cálculo del ClCr mediante recogida de orina de 24 horas
    18. 18. 2ª Definición ERCDaño renal: albuminuria,hematuria no urológica, alt morfológica Sedimento Microalbuminuria ECO abdomen
    19. 19. Sedimento 1º.- Sistemático:  Proteinuria 0-25 mg/dl (x10= 250 mg/l)  Hematies negativo 2º.- Sedimento:  Hematies 1-3 /c ( 0-5 )
    20. 20. Microalbuminuria: screning Indice albumina / creatinina (mg/g) Pacientes de riesgo:  DM.  HTA. > 60 años.  Eventos CV  Antecedentes familiares de ERC
    21. 21. Indice Albumina/Creatinina (en muestra de orina aislada) < 30 mg/gr Normal 30 – 300 mg/gr Microalbuminuria ≥ 300 mg/gr Proteinuria•Descartar Procesos Agudos que Interfieran: •Descartar Procesos Agudos que Interfieran: •ICC. Confirmar en •ICC. •ITU. •ITU. •Fiebre. 2 •Fiebre. •Descontrol Glucemia aguda. •Descontrol Glucemia aguda. •Ejercicio físico. determinaciones •Ejercicio físico.
    22. 22. ECO abdomen PQR V 42 a, AF padre PQR
    23. 23. IMPORTANCIA DE E.R.C
    24. 24. ¿Cuál es la importancia de la ERC?1)F.R.C.V. independiente y Aditivo.1)F.R.C.V. independiente y Aditivo.2)Evitar yatrogénia.2)Evitar yatrogénia.  .-Ajuste de fármacos  .-Ajuste de fármacos  .-Evitar nefrotóxicos  .-Evitar nefrotóxicos
    25. 25. ¿Cuál es la importancia de la ERC?1)F.R.C.V. independiente y Aditivo.1)F.R.C.V. independiente y Aditivo.
    26. 26. Incidencia de mortalidad total y CV + morbilidad CV según nivel de Creatinina252015 Creat >1,4 Creat <1,41050 Morbilidad Muerte Mortalidad IAM AVC Hospitalización CV fallo cardiaco Mann JFE et al. Ann Int Med 2001;134:629-36.
    27. 27. Insuficiencia Renal Crónica como marcador cardiovascular en la población general N = 22.634. ARIC, CHS, FHS. FOS (análisis conjunto). Seguimiento medio: 99 mEvento compuesto: IM, enfermedad coronaria fatal,AVC y muerte. Weiner DE et al. JASN 2004;15:1307-15.
    28. 28. Incidencia de mortalidad según presencia de albuminuriaTasa de incidencia neta (mortalidad total / 1.000 personas-año)(n = 40,548) Normoalbuminuria Microalbuminuria Macroalbuminuria 29,30 120 11,210 3,5 4,5 0 0-10 10-20 20-200 >200 Excreción urinaria de albúmina (mg/l) Hillege HL et al. Circulation 2002;106:1777-82.
    29. 29. Riesgo de mortalidad y de IRC según estadio de Enfermedad Renal Crónica Estudio observacional a 5 años en población% 60 con FG <90 ml/min/1,73 m2 (N = 27.998) 50 45,7 Llegada a diálisis o trasplante 40 Mortalidad total 30 24,3 19,5 19,9 20 10,2 10 0,07 1,1 1,3 0 NO ERC ESTADIO 2 ESTADIO 3 ESTADIO 4 FG 60-89 ml/min/1,73 m 2 FG 60-89 ml/min/1,73 m 2 FG 30-59 ml/min/1,73 m 2 FG 15-29 ml/min/1,73 m2 sin proteinuria con proteinuria n = 11.278 n = 777 n = 14.202 n = 1.741 Edad: 71,6 años Edad: 73,6 años Edad: 61,4 años Edad: 60,8 años Keith DS et al. Arch Intern Med 2004;164:659-63.
    30. 30. Potenciado edadComparable levels of eGFR, older patients had higher rates of death and lower rates ofESRD than younger patients. O´Hare A et al, JASN 2007
    31. 31. Estadios de Enfermedad Renal y Cardiovascular Enfermedad renal Enfermedad crónica cardiovascular Fallo renal Estadio Insuficiencia cardiaca (IRCT) terminal IRC (↓ FG) Eventos CV Progresión Albuminuria E. coronaria Proteinuria Iniciación, daño HVI Anciano, Anciano, DM, HTA En riesgo ↑ DM, HTAHª familiar Hª familiar
    32. 32. Todos los pacientes con ERC deben serconsiderados como de Alto riesgo CVindependientemente de los valores deriesgo CV clásicos K/DOQI Clinical Practce Guidelines for Cronic Kidney Disease 2002
    33. 33. RCV AltoObjetivos:Objetivos:   -PA 130-139/80-85* -PA 130-139/80-85*   -Si Alb/Cr > 1000 mg/gr* PA < 130/80 ((intentar< -Si Alb/Cr > 1000 mg/gr* PA < 130/80 intentar< 125/75 si tolera) 125/75 si tolera)   -Alb/Cr< 500 mg/gr (IECAS o ARAII).DM < 300 -Alb/Cr< 500 mg/gr (IECAS o ARAII).DM < 300   -LDLc < 100 mg/dl (Estatinas) (Si FG < 45, DM tipo2 o -LDLc < 100 mg/dl (Estatinas) (Si FG < 45, DM tipo2 o DM tipo1 con microalbuminuria: LDL< 70) DM tipo1 con microalbuminuria: LDL< 70)   -Si DM, HgL <6.5% si < 70a o < 10 a evoluciòn y no -Si DM, HgL <6.5% si < 70a o < 10 a evoluciòn y no comorbilidad ((Hb < 7,5 % resto )) comorbilidad Hb < 7,5 % resto   -IMC ≤ 25%. -IMC ≤ 25%.   -No fumar. -No fumar.   -Antiagregaciòn según indicaciones especificas. -Antiagregaciòn según indicaciones especificas. Revisiones HTA 2009*(ONTARGET pac. comorbilidad) .No PAD<60 .No doble bloqueo
    34. 34. ¿Cuál es la importancia de la ERC?2)Evitar yatrogenia:  Ajuste de fármacos  Evitar nefrotóxicos  AINES  Contrastes iodados iv
    35. 35.  Ajustar fármaco al FG . ADO-ERC : ERC 3: Metformina y Sulfonilureas 2ª G con precaución. Cl Cr < 30 ml/min: EVITAR metformina y sulfonilureas (Sólo Gliquidona); SI Repaglinidinas, Pioglitazonas, Incretinas (Reducir 50% excepto Linagliptina ) Evitar asociación de ahorradores de K (espirolactona,BB, ARA,IECAS,AINES). No usar dosis altas de IECAS o ARA en ancianos. No doble bloqueo ( ARA+/- IECA,RAZILEZ ): ONTARGET; ALTITUD Asegurar correcta hidratación. Evitar AINES en lo posible. Profilaxis de nefrotóxicidad de contraste. Cuidado preparaciones con fosforo ( enema casem=fosfato sódico; Fosfosoda oral )
    36. 36. Alteración hemodinámica glomerulo .-Vasodilatación arteriola aferente: Prostaglandinas (AINES).-Vasoconstricciónarteriola eferente:S.Renina-Angiotensina (IECAS,ARA.) CUIDADO : IECA/ARA + D + AINES + EDAD
    37. 37. AINES y aumento de RCV British Medical Journal 2011 Metaanálisis 31 ensayos aleatorios controlados. 116429 patients Rofecoxib:Retirado 2004(IAM,ictus) Trelle S et al. BMJ 2011;342:bmj.c7086
    38. 38. Nefrotóxicidad contrastes iodados( pacientes ambulantes con FG 60 a 30 ml/m)Desde el día antes al día después: Bicarbonato sódico 500mg/12 horas + N-acetilcisteina 1200mg/12 horas + Beber más agua de lo habitual + Revisar que: no tome AINES, no dosis excesiva de diuréticos ,no iniciar ARA/IECAS, retirar metformina.
    39. 39. Nefrotóxicidad contrastes iodados ( pacientes ingresados y ambulantes con FG<30 ml/min) Suero Bicarbonatado (500cc SG5%+75mEqHCONa):  URG:3ml/Kg bolo y luego 1ml/kg/h 12h  1ml/Kg/h desde 6-12h antes y luego= (Si FE < 40%, 0.5 ml/kg/h) + N Acetilcisteina 1200mg/12 vo  URG: 1200 en 100cc SF antes y luego seguir oral
    40. 40. MANEJO DE E.R.C
    41. 41. LanzaroteDocumento Consenso ERC- SMFYC 2007.Documento Consenso manejo ERC -Lanzarote 2008.Documento Consenso manejo ERC - Lanzarote 2011.
    42. 42. ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Hospital Dr. Molina Orosa Lanzarote. Nefrología. 2011 ERC 4-5 ERC 3 Normal o ERC 1-2 FG < 30 ml/min FG 30-59 ml/min FG ≥ 60 ml/min No Conocida No Conocida Descartar factores reversibles: Descartar factores reversibles: •Exceso de diuréticos, exceso bloqueo eje, ICC •Exceso de diuréticos, exceso bloqueo eje,ICC AINES, deshidratación, patología prostática,Multaq.. AINES, deshidratación, patología prostática,Multaq… Factores de riesgo de ERC: Confirmar en 1 semana + sedimento + Confirmar en 2-3 semanas + sedimento + DM, HTA, Enf CV, >60 a, Indice albumina/creatinina Indice albumina/creatinina AF Enf Renal Mayor deterioro Mayor deterioro (↑Cr>30%,↓FG>10ml) (↑Cr>30%,↓FG>10ml) Si No Sedimento patológico Sedimento patológico (hematuria no urológica más (hematuria no urológica más proteinuria) proteinuria) Pedir.: sedimento y Se descarta Si No Si No albúmina/creatinina patología renal en orina aislada Edad < 70 Edad > 70 Urgente Preferente No precisa Patológico más estudios. Control por Remitir al Servicio de Alb/Cr < 500 mg/g Atención Primaria Normal Buen Control PA y FRC Nefrología Si No Tras estudio, si FG>45 +alb/cr<500+FRCV: Alta AP No Si ERC 1-2• Objetivos de RCV Alto. No derivar al Servicio de• Evitar AINES en lo posible. Nefrología• Ajustar fármacos a FG. Alb/Cr < 500 mg/g Control por Atención Primaria Sedimento anodino• Vigilar efectos secundarios de Buen Control PA y FRCV Cada 4-6 meses ( EVA).fármacos ahorradores de potasio. Remitir al Servicio de Si No Nefrología Normal
    43. 43. ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Hospital General de Lanzarote. Nefrología 2011 Normal o ERC 1-2 FG ≥ 60 ml/min Factores de riesgo de ERC: DM, HTA, Enf CV, >60 a, AF Enf Renal Si No Pedir.: sedimento y Se descarta albúmina/creatinina patología renal en orina aislada No precisa Patológico más estudios. Control por Atención Primaria 2ª confirmac* Si No ERC 1-2• Objetivos de RCV Alto No derivar al Servicio de• Evitar Iatrogenia. Nefrología• Evitar AINES en lo posible Alb/Cr < 500 mg/g Control por Atención Primaria Sedimento anodino• Vigilar efectos secundarios de Buen Control PA y FRCV Cada 4-6 meses ( EVA)fármacos nefrotóxicos Remitir al Servicio de Si No Nefrología Normal
    44. 44. ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Hospital General de Lanzarote. Nefrología 2011 ERC 3 FG 30-59 ml/min No Conocida Descartar factores reversibles: Exceso de diuréticos, exceso bloqueo eje,ICC AINES, deshidratación, patología prostática,Multaq… Confirmar en 2-3 semanas + sedimento + Indice albumina/creatinina Mayor deterioro (↑Crpl>30%,↓FG<10) Sedimento patológico (hematuria no urológica más proteinuria) Si No Edad < 70 Edad > 70 Preferente Remitir al Servicio de Alb/Cr < 500 mg/g Nefrología Normal Buen Control PA y FRC Tras estudio, si FG>45 +alb/cr<500+FRCV: Alta AP No Si• Objetivos de RCV Alto. No derivar al Servicio de• Evitar AINES en lo posible. Nefrología• Ajustar fármacos a FG. Control por Atención Primaria• Vigilar efectos secundarios de Cada 4-6 meses (EVA).fármacos ahorradores de potasio.
    45. 45. ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Hospital General de Lanzarote. Nefrología 2011 ERC 4-5 FG < 30 ml/min No Conocida Descartar factores reversibles: Exceso de diuréticos, exceso bloqueo eje,ICC AINES, deshidratación, patología prostática,Multaq… Confirmar en 1 semana + sedimento + Indice albumina/creatinina Mayor deterioro (↑Crpl>30% o ↓FG10 ) Sedimento patológico (hematuria no urológica más proteinuria) Si No Urgente Preferente Remitir al Servicio de Nefrología* *Individualizar situación comorbida:Tf
    46. 46. RCV AltoObjetivos:Objetivos:   -PA 130-139/80-85* -PA 130-139/80-85*   -Si Alb/Cr > 1000 mg/gr* PA < 130/80 ((intentar< -Si Alb/Cr > 1000 mg/gr* PA < 130/80 intentar< 125/75 si tolera) 125/75 si tolera)   -Alb/Cr< 500 mg/gr (IECAS o ARAII).DM < 300 -Alb/Cr< 500 mg/gr (IECAS o ARAII).DM < 300   -LDLc < 100 mg/dl (Estatinas) (Si FG < 45, DM tipo2 o -LDLc < 100 mg/dl (Estatinas) (Si FG < 45, DM tipo2 o DM tipo1 con microalbuminuria: LDL< 70) DM tipo1 con microalbuminuria: LDL< 70)   -Si DM, HgL <6.5% si < 70a o < 10 a evoluciòn y no -Si DM, HgL <6.5% si < 70a o < 10 a evoluciòn y no comorbilidad ((Hb < 7,5 % resto )) comorbilidad Hb < 7,5 % resto   -IMC ≤ 25%. -IMC ≤ 25%.   -No fumar. -No fumar.   -Antiagregaciòn según indicaciones especificas. -Antiagregaciòn según indicaciones especificas. Revisiones HTA 2009*(ONTARGET pac. comorbilidad) .No PAD<60 .No doble bloqueo
    47. 47. Tratamiento especifico FG < 30 ml/min Reducción moderada proteinas . EPO :  Inicio: Hb < 10 g/dl y depósitos correctos (IS>20%,ferritina>100)+ resto estudio normal .  Objetivo: Hb 11-12 g/dl (DM,ECV) Control Ca xP:  Valores referencia: dieta, quelantes  Vit D 25: 30 ( Colecalciferol )  PTHi 100-200 ( Derivados vitD ) Control acidosis metabólica:  HCO 21 mEq/l Preparación tto sustitutivo renal
    48. 48. LanzaroteDocumento Consenso ERC- SMFYC 2007.Documento Consenso manejo ERC -Lanzarote 2008.Documento Consenso manejo ERC - Lanzarote 2011.Consideraciones sobre ERC-Programa EVA 2012 SCS.Consenso multidisciplinar manejo ERC 2012 ( 9 sociedades).Previsto modificación Consenso manejo ERC – Lanzarote 2013
    49. 49.  4. PROTOCOLO DE CONTROL Y SEGUIMIENTO EN PACIENTES CON RCV ALTO – MODERADO 4.1 Introducción 4.2 Esquemas de Actuación 4.3 Objetivos RCV Alto y Moderado 4.4 Desarrollo de los Objetivos 4.5 Medicamentos preventivos en RCV Alto 4.6 Consideraciones sobre la Enfermedad Renal Crónica 4.7 Cribado en Familiares de 1º grado 4.8 Seguimiento del Paciente con RCV Alto 4.9 Seguimiento del Paciente con RCV Moderado Bibliografía
    50. 50. LanzaroteDocumento Consenso ERC- SMFYC 2007.Documento Consenso manejo ERC -Lanzarote 2008.Documento Consenso manejo ERC - Lanzarote 2011.Consideraciones sobre ERC-Programa EVA 2012 SCS.Consenso multidisciplinar manejo ERC 2012 ( 9 sociedades).Previsto modificación Consenso manejo ERC – Lanzarote 2013.
    51. 51. 164.62 pmp Registro SCN 2011
    52. 52. Mortalidad por Cardiopatía isquémica
    53. 53. Muchas Gracias

    ×