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Guia%20 orientativa%20diganostico%20por%20imagen

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  • 1. Consellería de Sanidade Guía Orientativa de JustificaciónInnovación e Xestión en Diagnóstico por la Imagen da Saúde Pública 17 Guía Guía Orientativa de Justificación en Diagnóstico por la Imagen
  • 2. Dosis efectivas características en diagnóstico por la imagen Período Nº equivalente equivalente aproximadoProcedimiento de RX de radiacióndiagnóstico de tórax natural de fondoRadiografías: Extremidades y articulaciones <0,5 <1,5 días (excluída la cadera) Tórax (simple, postero-anterior) 1 3 días Cráneo 3 9 días Columna dorsal 35 4 meses Columna lumbar 50 5 meses Cadera 20 2 meses Pelvis 35 4 meses Abdomen 35 4 meses UIV 120 14 meses Esofagograma 75 8 meses Papilla baritada esófago-gastroduodenal 130 15 meses Tránsito intestinal 150 16 meses Enema opaco 360 3,2 años TC de cabeza 100 10 meses TC de tórax 400 3,6 años TC de abdome o pelvis 500 4,5 añosGammagrafías: Pulmonar de ventilación (Xe-133) 15 7 semanas Pulmonar de perfusión (Tc-99m) 50 6 meses Renal (Tc-99m) 50 6 meses Tiroidea (Tc-99m) 50 6 meses Ósea (Tc-99m) 200 1,8 años Cardíaca dinámica (Tc-99m) 300 2,7 años PET de cabeza (F-18 FDG) 250 2,3 años
  • 3. Guía Orientativade Justificación en Diagnóstico por la Imagen Comisión Europea Protección Radiológica 118 Actualización, marzo 2008Santiago de Compostela 2011
  • 4. Edita: Xunta de Galicia Consellería de Sanidade Dirección Xeral de Innovación e Xestión da Saúde Pública Título: Guía orientativa de Justificación en Diagnóstico por la Imagen Reproducción del original en inglés titulada RADIATION PROTECTION 118 Referral Guidelines For Imaging Update Mars 2008 Guía orientativa para los profesionales sanitarios que remiten pacientes a los servicios de diagnóstico por imagen que implican radiaciones ionizantes Informe final para la Comisión Europea del Acuerdo de Subvención SUBV99/134996 Tribunal universitario de la Universidad de Aberdeen Profesora Gillian Needham y Profesor Jeremy Grimshaw Dirección General de Energía y Transporte Dirección H – Energía Nuclear Unidad H.4 – Protección Radiológica 2007Agradecimientos: grupo de trabajo de revisión y traducción deldocumento al castellano,Radiólogos: Médicos de Familia: Rafaela Soler Fernández Manuel do Muiño Joga Francisco José Jorge Rodríguez Francisco José Jorge Rodríguez Adela Alonso Martín Ana Claveria Fontan Carmen Villalba Martín Luis Puig Pérez-Quevedo José Luis Sáez Martín Víctor Armesto Pérez D.L.: C 2938-2011
  • 5. Presentación La ventaja que el uso de las radiaciones ionizantes confines de diagnóstico médico aporta a la medicina está fuerade toda duda. Esta ventaja hace de ellas parte habitual de lapráctica clínica, justificándose porque sus beneficios superanlos riesgos de la radiación. La generalización de su uso hace que dentro de la UniónEuropea las exposiciones a radiaciones ionizantes con fines dediagnóstico o tratamiento médico sean la causa más importantede exposición de los ciudadanos a las fuentes artificiales deradiaciones ionizantes. La Consellería de Sanidade de acuerdo con las recomenda-ciones de la Directiva Europea 97/43 EURATOM del Consejode 30 de junio de 1997, relativa á protección radiológica de lasalud frente a los riesgos derivados de las radiaciones ionizan-tes en exposiciones médicas, decidió adoptar medidas paraque los médicos que prescriben pruebas de diagnóstico porla imagen dispongan de recomendaciones y criterios clínicosde indicación de las mismas con el objeto de garantizar quetales exámenes sean solicitados sólo cando estén debidamentejustificados. Dentro de las medidas adoptadas se propuso la utilizacióndo documento “Protección Radiológica 118. “Guía deindicaciones para la correcta solicitud de pruebas dediagnóstico por la imagen” publicado por la Comisión Europeaen el 2000 con la finalidad de adecuar el número solicitudesde pruebas de diagnóstico por la imagen a su necesidad,reduciendo de esta forma exposiciones innecesarias. Esta nueva edición es una actualización de la publicada enel 2000 por la Comisión Europea, solo disponible en ingles en 3
  • 6. la página Web de DG TREN.H.4. por lo que para una mayor difusión entre los profesionales se afronta esta publicación en castellano y gallego gracias al trabajo desinteresado de análisis y traducción de un grupo de médicos especialistas en radiodiagnóstico y médicos de familia del Servizo Galego de Saúde. Se publica bajo el titulo “Guía Orientativa de Justificación en Diagnóstico por la Imagen en esta página web y mas adelante estará disponible como texto HTLM en la intranet de la Consellería de Sanidade y Servizo Galego de Saúde y se editará en papel en formato de bolsillo. Conselleira de Sanidade Pilar Farjas Abadía4
  • 7. ÍndicePrefacio al Documento de Protección Radiológica 118Luxemburgo, Octubre 2007 7Introducción 9 Clasifiacación de la evidencia 11 Recopilación de evidencias 12 Directrices/Guía 13 ¿Por qué se necesitan directrices? 13 ¿De qué recomendaciones se dispone? 15 ¿Qué imágenes obtener? 16 ¿A quién estan destinadas las directrices? 17 Utilización de directrices 17 El embarazo y la protección del feto 19 Optimizar la dosis de radiación 21 Las comunicaciones con un servicio de radiología clínica 25Técnicas de diagnóstico por la imagen 26 Tomografía computerizada (TC) 26 Radiología intervencionista (incluidas la angiografía y la terapia mínimamente invasiva) 28 Resonancia magnética (RM) 29 Medicina nuclear (MN) 30 Tratamiento por medicina nuclear 32 Ecografía 32Glosario 35 5
  • 8. Problemas clínicos, exploraciones, recomendaciones y comentarios A. Cabeza (incluída ORL) 38 B. Cuello (para columna véanse las secciones C y K) 52 C. Columna vertebral (para traumatismos véase la sección K) 58 D. Sistema Músculo-Esquelético 68 E. Sistema Cardiovascular 84 F. Tórax 94 G. Sistema Gastrointestinal 100 H. Sistema Urológico, Genitourinario y Glándula Suprarenal 128 I. Ginecología y obstetricia 142 J. Enfermedades de la mama 148 K. Traumatismos 156 L. Cáncer 184 M. Pediatría 210 N. Radiología intervencionista 234 Selección bibliográfica 2536
  • 9. Prefacio al documento deProtección Radiológica 118Luxemburgo, Octubre 2007 La Comisión Europea ha publicado una guía orientativa parauso de los profesionales de la salud (Protección Radiológica118) con directrices para la remisión de pacientes para larealización de pruebas de diagnóstico por imagen. La guíademostró ser de gran valor para asegurar que las indicacionesestán justificadas, en aplicación de los artículos 3.1 y 6.2 de laDirectiva del Consejo 97/43/EURATOM sobre la “protecciónsanitaria de individuos contra los peligros de las radiacionesionizantes en lo referente a la exposición médica”. Este documento fue publicado en el año 2000. Sin embargo,teniendo en cuenta los constantes progresos técnicos, esnecesario realizar una actualización periódica de esta guía. Tal actualización fue preparada en 2003 bajo el contratocon referencia SUBV. 99/134996 (realizado entonces conla Dirección General de Medioambiente y ahora bajola responsabilidad de la Dirección General de Energía yTransporte). Aunque muchos expertos de Europa estuvieronimplicados en este proyecto, lo que debería asegurar la calidadde la actualización de la guía, determinadas circunstanciasimpidieron su rápida finalización y publicación. Esta es la razón por la cual este documento aparecesolamente en nuestra página web, al tiempo que se estápreparando una nueva actualización. Esta nueva versión 7
  • 10. está solo disponible en inglés, mientras que el de Protección Radiológica 118 había sido publicado en forma de folleto en 11 idiomas. Hasta que se lleve a cabo la publicación de una nueva actualización de la guía 118 esperamos que muchos usuarios se beneficien de esta versión intermedia. A. Janssens Director de la Unidad DG TREN.H.4 Protección Radiológica.8
  • 11. Introducción Estas ditrectrices han sido elaboradas para ayudar a losmédicos solicitantes de exploraciones radiológicas a hacer unmejor uso del Servicio de Radiología Clínica. Las Guías se handiseñado para asimilar, evaluar e implementar las evidenciascada vez mayores y las opiniones sobre las mejores prácticasen la actualidad. La Directiva del Consejo de la UniónEuropea 1997/43/Euratom declaró que los Estados miembrospromoverán el establecimiento y la utlización de niveles dereferencia de diagnóstico para exámenes de radiodiagnósticoy la disponibilidad de guias a estos efectos. Las presentesdirectices pueden ser utilizadas con ese fin. El uso continuado de este tipo de recomendaciones puedellevar a una reducción en el número de derivaciones y tambiéna una reducción en la exposición a radiación médica [1-5].Sin embargo, el objetivo primordial de las guías es mejorar lapráctica clínica. Estas directrices funcionan mejor si se utilizancomo parte del diálogo entre clínicos y radiólogos, así comoen el proceso de evaluación. Las guías van dirigidas a todos losmédicos solicitantes. La metodología de elaboración reduce almínimo la especificidad del contexto: debería ser relevante yvalorable en la Comunidad Europea e internacionalmente. El proceso editorial fue emprendido por la Dra. GillianNeedham (Aberdeen), el Dr. Iain McCall (Stoke-on-Trent), yel Dr. Mike Dean (Shrewsbury), apoyados por el EuropeanGuideline Development Steering Group (véase pag. 3), y losprocesos de búsqueda bibliográfica, valoración crítica, síntesisy evaluación fueron realizados por Grupos de Interés Especialeuropeos y británicos (SIGs) y sociedades de especialistas (ver 9
  • 12. apéndice). El Sr. Chris Squire (oficial clínico de evaluación del RCR) seleccionó el grupo de recogida de evidencias. El Sr. Barry Wall, de la Junta Nacional de Radioprotección, aportó sus conocimientos sobre datos de dosimetría y su valoración. El grupo de desarrollo de estas recomendaciones (The Guidelines Development Steering Group) está formado por: Gillian Needham (Presidenta) Wolfgang Becker (EANM, hasta febrero 2002) Fritz Cörstens (EANM, desde febrero 2002) Hans Ringertz (EAR) Antonio Cuocolo (UEMS, área de medicina nuclear) Bruno Silberman (UEMS, área de radiología) Peter Armstrong (PRCR, hasta septiembre 2001) Martin Eccles (metodología de las directrices, Universidad de Newcastle) Iain McCall (decano, Facultad de Radiología Clínica, RCR, hasta septiembre 2001) Mike Dean (decano, Facultad de Radiología Clínica, RCR, desde septiembre 2001) El grupo de trabajo (Aberdeen) está formado por: Gillian Needham Jeremy Grimshaw (hasta septiembre 2001) Miriam Brazzelli (hasta diciembre 2001) Margaret Astin Jill May El grupo de trabajo de RCR está formado por: Gillian Needham Iain McCall Mike Dean (desde septiembre 2001) Nan Parkinson John Vandridge-Ames Niree Phillips (hasta junio 2001) Gillian Needham en nombre de The Guidelines Steering Group10
  • 13. Clasificación de la evidencia La clasificación de los niveles de evidencia se ha traducidoen grados de recomendación en base al sistema desarrolladopor la Agency for Health Care Policy and Research delDepartamento de Salud de los EEUU [6-7]). Los niveles son: [A] • Estudios diagnósticos de alta calidad en los cuales una prueba es comparada de forma ciega e independiente con un estándar de referencia en un espectro apropiado de pacientes. • Revisión sistemática y metaanálisis de estudios de alta calidad. • Guías de práctica clínica diagnósticas/reglas de decisión clínica validadas. [B] • Estudios de comparación ciega e independiente del nuevo test y el estándar de referencia en un grupo de pacientes no consecutivos o en un grupo limitado de pacientes. • Estudios en los que el estándar de referencia no fue realizado en todos los sujetos. • Revisiones sistemáticas de tales estudios. • Guías de práctica clínica diagnósticas o reglas de decisión clínicas no validadas. [C] • Estudios en los que el estándar de referencia no era objetivo. 11
  • 14. • Estudios en los cuales la comparación entre la nueva prueba experimental y el estándar de referencia no era ciega o independiente. • Estudios en los que los resultados de la prueba, tanto positivos como negativos, fueron verificados usando diferentes estándares de referencia. • Estudios realizados en un grupo no adecuado de pacientes. • Opiniones de expertos. Recopilación de evidencias Los procesos de recopilación, síntesis y clasificación de la evidencia, elementos de crucial importancia para diseñar correctamente las directrices, han sido llevados a cabo por unos 200 radiólogos de toda la Comunidad Europea. Este trabajo de colaboración, desarrollado por los Grupos de Interés Especial europeos y británicos y las sociedades, ha sido apoyado por equipos de desarrollo de directrices en Londres (ubicados en el RCR) y Aberdeen (ubicados en la unidad de investigación de servicios médicos de la Universidad de Aberdeen). Al comienzo del proyecto, se llevó a cabo un período de formación de los participantes en el proceso de desarrollo de directrices. Aunque para la elaboración de este documento se realizaron consultas por toda Europa y el Reino Unido (véase apéndice) y se aplicó metodología basada en la mejor evidencia, habrá algunas decisiones que no concordarán con la práctica local. En ocasiones las evidencias han sido contradictorias, lo que ha hecho necesaria la búsqueda de un acuerdo y de una interpretación. Agradecemos el envío de12
  • 15. comentarios referenciados con el fin de seguir desarrollandoesta guía de orientación.Directrices/Guía Como parte de este proyecto, se ha desarrollado unaestrategia de búsqueda de un patrón “oro” para las pruebas dediagnóstico por la imagen, y se ha analizado la viabilidad deestablecer un registro de estudios exhaustivo. En el momentode la publicación seguimos contando con el GuidelineDevelopment Steering Group para la dirección estratégica ycon los Grupos de Interés Especial europeos y británicos parael contenido detallado.¿Por qué se necesitan directrices? Las pruebas complememtarias son útiles si el resultado–positivo o negativo- contribuye a modificar la actituddiagnóstico-terapéutica del clínico o confirmar su diagnóstico.Muchas pruebas radiológicas no cumplen estos cometidosy exponen innecesariamente a los pacientes a la radiación[14]. Las causas principales de utilización innecesaria de laradiología son: 1. Repetir pruebas que ya se han hecho, por ejemplo, en otro hospital, en consultas externas o en urgencias. ¿LE HA HECHO YA ESTAS PRUEBAS? Hay que intentar conseguir las radiografías existentes, por todos los medios. A este respecto, la digitalización y transmisión electrónica de datos informatizados ayudará en los próximos años cada vez más. 13
  • 16. 2. Pedir pruebas complementarias que seguramente no alterarán la atención al paciente, bien porque los hallazgos “positivos” que se espera obtener suelen ser irrelevantes (como por ejemplo una medulopatía degenerativa, que es tan “normal” como tener canas a partir de cierta edad), o por el carácter altamente improbable de un resultado positivo. ¿LAS NECESITO? 3. Pedir pruebas con demasiada frecuencia, concretamente, antes de que la enfermedad pueda evolucionar, o resolverse, o antes de que los resultados puedan servir para modificar el tratamiento. ¿LAS NECESITO AHORA? 4. Pedir pruebas inadecuadas. Las técnicas de diagnóstico por imagen evolucionan con rapidez. Suele ser conveniente comentar el caso con un especialista de radiología clínica o de medicina nuclear antes de pedir las pruebas . ¿SON ESTAS LAS PRUEBAS MÁS ADECUADAS? 5. No proporcionar la información clínica necesaria o no plantear las cuestiones que las pruebas de diagnóstico por imagen deben resolver. En este caso, estas carencias u omisiones pueden tener como consecuencia que se utilice una técnica inadecuada, por ejemplo, que se omita una proyección que pudiese ser fundamental. ¿HE EXPLICADO BIEN EL CASO? 6. Exceso de pruebas complementarias. Unos médicos recurren a las pruebas complementarias más que otros. A algunos pacientes les tranquiliza someterse a exploraciones complementarias. ¿SE ESTÁN REALIZANDO DEMASIADAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS? .14
  • 17. ¿De qué recomendaciones se dispone? Para algunas situaciones clínicas se dispone de directricesbien establecidas. Entendemos por directrices/guía losiguiente: “Indicaciones sistematizadas para ayudar a médicos y pacientes a tomar decisiones sobre la asistencia sanitaria adecuada en circunstancias clínicas específicas” [Field y Lohr, 1992, 15]. Como vemos, una guía no es una imposición rígida en lapráctica médica, sino un concepto de prácticas correctas, quepuede tomarse como referencia para evaluar las necesidadesde cada paciente. Por eso, no son reglas absolutas, si bien tieneque estar bien justificado el ignorarlas. Ningún conjunto derecomendaciones recibe un apoyo universal, por lo que usteddeberá comentar cualquier problema con los radiólogos. La elaboración de guías se ha convertido, de algún modo, enuna ciencia, y van apareciendo muchas publicaciones en estamateria en constante cambio. Concretamente, los expertos hanelaborado una metodología detallada sobre cómo desarrollar,modificar y evaluar guías [8, 15-21]. Si se sigue dichametodología, la elaboración de cada guía con base científicasólida constituye una tarea académica de gran envergadura. Para los 331 problemas clínicos que se tratan en estapublicación, esta inversión de tiempo y recursos resultapoco práctica. No obstante, en la preparación de estasrecomendaciones se han hecho importantes esfuerzospor garantizar la metodología de elaboración de guías.Concretamente la estrategia de búsqueda, la revisión exhaustivade la literatura científica y la lectura crítica de la misma se hallevado a cabo por parte de expertos pertenecientes a Gruposde Interés Especial. El Real Colegio de Radiólogos disponede un archivo de las referencias sobre las que se basan las 15
  • 18. afirmaciones realizadas en este texto. El personal sanitario de otras especialidades y los representantes de los pacientes han tenido la ocasión de exponer sus puntos de vista. Además, se ha instado a diversas sociedades y grupos europeos a comentar puntos concretos, políticas locales y otras materias relacionadas. Se ha mantenido, además, un continuo diálogo con otros grupos profesionales, incluyendo a representantes de los pacientes, asociaciones de profesionales y sociedades europeas de especialistas, y a todos los Colegios Médicos (véase el apéndice). Para algunas situaciones clínicas, como por ejemplo el pa- pel de la ecografía en un embarazo sin complicaciones, hay datos contradictorios entre el gran número de excelentes pu- blicaciones científicas. Por eso, no se dan recomendaciones categóricas, y el grado de indicación es C. Obsérvese, ade- más, que existen muy pocos estudios con distribución aleatoria para comparar diversos procedimientos radiológicos de diag- nóstico, tanto por la dificultad de su realización como porque puede no obtenerse la aprobación del Comité de Ética. ¿Qué imágenes obtener? Todos los servicios de diagnóstico por imagen deberían disponer de protocolos para cada situación clínica habitual. Por ello, no se dan recomendaciones categóricas al respecto. Recuérdese únicamente, que hay que optimizar todas las exploraciones para obtener la máxima información con la mínima radiación. Es importante tener en cuenta esto, porque la imagen obtenida puede no ser la que el médico solicitante esperaba.16
  • 19. ¿A quién estan destinadas las directrices/guía? Se pretende que de esta Guía se sirvan todos losprofesionales sanitarios que solicitan exploraciones, sobretodo y en particular a los médicos generales y de primaria. Enun hospital serán útiles, sobre todo, para los médicos recienllegados. Muchos hospitales entregan una copia a cada nuevomédico residente con el fin de fomentar las prácticas clínicascorrectas. El número de pruebas complememntarias de que puedendisponer los distintos profesionales sanitarios tiene quedeterminarse en colaboración con los especialistas localesde radiología y de medicina nuclear teniendo en cuenta losrecursos existentes. Las recomendaciones también serán útilespara los interesados en la auditoría de los criterios de remisiónde un servicio y de su carga de trabajo [13].Utilización de directrices/guía Esta Guía pone de relieve, principalmente, ámbitos difícileso controvertidos. Las páginas constan de cinco columnas:en la primera, se presenta la situación clínica que requiereexploración; en la siguiente, se enumeran algunas posiblestécnicas de diagnóstico por imagen; en la tercera, se exponela recomendación, y el grado de evidencia, sobre si laexploración es adecuada o no; la cuarta ofrece comentariosexplicativos; y la quinta muestra el nivel de exposición a laradiación que lleva consigo. Las recomendaciones utilizadas son: 1. Indicada. Quiere decirse que esta prueba complemetaria contribuirá muy probablemente a 17
  • 20. orientar el diagnóstico clínico y el tratamiento. Puede ser distinta de la prueba solicitada por el clínico; por ejemplo, una ecografía en lugar de una flebografía en caso de una trombosis venosa profunda. 2. Exploración especializada. Se trata de pruebas complementarias complejas, o caras que suponen una gran inversión de tiempo y recursos y que normalmente serán solo utilizadas tras un intercambio de opiniones con el especialista de radiología o dentro de los protocolos acordados localmente. 3. No indicada inicialmente. Incluye situaciones en las que la experiencia demuestra que el problema clínico suele desaparecer con el tiempo, por lo que se sugiere posponer la exploración entre tres y seis semanas (en el caso de los niños, el período puede ser más corto), y realizarla solo si los síntomas persisten. El dolor de hombro sería un ejemplo típico. 4. No sistematicamente indicada. Son exploraciones no rutinarias que solo serán llevadas a cabo si el clínico aporta razones convincentes o si el radiólogo considera que la exploración supone un modo apropiado de favorecer el diagnóstico y el tratamiento del paciente. Un ejemplo de tal justificación sería pedir una radiografía simple de un paciente con dorsalgia, en la que la clínica sugiere algo distinto a una enfermedad degenerativa; por ejemplo, una fractura vertebral osteoporótica. 5. No indicada. Las exploraciones de este grupo son aquellas en las que se considera que su petición no está fundamentada; por ejemplo, radiografía de cráneo en caso de demencia.18
  • 21. El embarazo y la protección del feto Hay que evitar la radiación al feto, siempre que seaposible [23-25]. Esto incluye las situaciones en las que lamujer no sospecha que está embarazada. La responsabilidadfundamental para identificar estas pacientes recae en elclínico que solicita la exploración. A las mujeres en edad de procrear que acuden a unaexploración en la que el haz primario irradia, directamenteo por dispersión, la zona pélvica (básicamente cualquierradiación ionizante entre el diafragma y las rodillas), o auna técnica con isótopos radioactivos, hay que preguntarlessi están o pueden estar embarazadas. Si la paciente nopuede descartar un posible embarazo, hay que preguntarlesi se le ha retrasado la menstruación. Si no hay posibilidad de embarazo, puede procederse a laexploración, pero si la paciente está embarazada o pudieraestarlo (es decir, período menstrual atrasado), el radiólogoy el clínico tienen que reconsiderar la justificación de laexploración solicitada y tomar la decisión de posponerlahasta después del parto o hasta que se presente lamenstruación siguiente. Sin embargo, una exploraciónque sea clínicamente beneficiosa para la madre puedetambién serlo indirectamente para el feto, y retrasar unprocedimiento fundamental puede aumentar el riesgo tantopara el feto como para la madre. Si no puede descartarse el embarazo, pero aún noexiste un retraso en la menstruación y la exploración serealiza con una dosis relativamente baja sobre el útero,puede procederse a su realización. No obstante, si laexploración exige dosis relativamente altas (en casitodos los servicios, las exploraciones habituales de estacategoría serán seguramente la TC abdominal y pélvica,la UIV, la radioscopia y los estudios de medicina nuclear), 19
  • 22. habrá que debatir su conveniencia, de acuerdo con las recomendaciones consensuadas en el ámbito local. Si el radiólogo y el clínico solicitante están de acuerdo en que está clínicamente justificada la irradiación de un útero grávido o posiblemente grávido, hay que dejar constancia, en todos los casos, de esa decisión. Luego el radiólogo debe asegurarse de que la exposición se limite al mínimo imprescindible para obtener la información que se busca. Si, a pesar de todas estas medidas, está claro que un feto estuvo expuesto a la radiación, es poco probable que el leve riesgo derivado de la exposición fetal justifique, aún en caso de dosis elevadas, los mayores riesgos de técnicas invasivas de diagnóstico fetal (como la amniocentesis) o una interrupción del embarazo. Si se da el caso de una exposición involuntaria, un especialista en radiofísica debe proceder a la valoración individual del riesgo y comentar los resultados con la paciente. El RCR ha publicado, en colaboración con la Junta Nacional de Radioprotección (NRPB) y con el Colegio de Técnicos en Radiografía, una guía sobre la protección del feto durante la exploración de su madre para fines diagnósticos. [25]. (Esta publicación está disponible en la página web de la NRPB en http://www.nrpb.org).20
  • 23. Optimizar la dosis de radiación El uso de exploraciones radiológicas se ha convertido enparte habitual de la práctica médica, y se justifica porque losbeneficios clínicos para el paciente superan los leves riesgosde la radiación. No obstante, incluso las pequeñas dosis deradiación no están totalmente exentas de riesgos. Una pequeñaparte de las mutaciones genéticas y de las neoplasias malignasen la población pueden atribuirse a la radiación natural defondo. Las exposiciones por diagnóstico médico son la causaprincipal de exposición a la radiación artificial y constituyen,aproximadamente, un sexto de la dosis que las personasreciben de forma natural. En la Directiva 97/43/ Eurotom del Consejo[2] se estableceque todos los implicados deberán reducir la exposicióninnecesaria de los pacientes a la radiación. Las organizacionesresponsables y las personas que utilizan la radiación ionizantetienen que cumplir lo establecido en la Directiva.Una formaimportante de reducir la dosis de radiación es no realizarpruebas innecesarias (en particular, repetir exploraciones). La dosis efectiva de una exploración radiológica es lasuma ponderada de las dosis que reciben los diversos tejidoscorporales, y en la que el factor de ponderación de cadatejido depende de su sensibilidad relativa al cáncer inducidopor la radiación o a efectos hereditarios graves. Con esto seobtiene una estimación de dosis única, que guarda relacióncon el riesgo total debido a la radiación, al margen de cómose distribuya la dosis de radiación por el cuerpo. 21
  • 24. 22 Tabla 1. Dosis efectivas características en exploraciones médicas diagnósticas en la década del 2000: Procedimiento diagnóstico Dosis efectiva Nº equivalente de Período equivalente aproximado de característica (mSv) RX de tórax radiación natural1 Radiografías: Extremidades y articulaciones (excluida la cadera) <0,01 <0,5 <1,5 días Tórax (simple, postero-anterior) 0,02 1 3 días Cráneo 0,06 3 9 días Columna dorsal 0,7 35 4 meses Columna lumbar 1,0 50 5 meses Cadera 0,4 20 2 meses Pelvis 0,7 35 4 meses Abdomen 0,7 35 4 meses UIV 2,4 120 14 meses Esofagograma 1,5 75 8 meses Papilla baritada esófago-gastroduodenal 2,6 130 15 meses Tránsito intestinal 3 150 16 meses Enema opaco 7,2 360 3,2 años TC de cabeza 2,0 100 10 meses TC de tórax 8 400 3,6 años TC de abdomen o pelvis 10 500 4,5 años Medicina Nuclear: Pulmonar de ventilación (Xe-133) 0,3 15 7 semanas Pulmonar de perfusión (Tc-99m) 1 50 6 meses Renal (Tc-99m) 1 50 6 meses Tiroidea (Tc-99m) 1 50 6 meses Ósea (Tc-99m) 4 200 1,8 años Cardíaca dinámica (Tc-99m) 6 300 2,7 años PET de cabeza (F-18 FDG) 5 250 2,3 años (1) Media de la radiación de fondo en el Reino Unido = 2,2 mSv al año. Las medias regionales oscilan entre 1,5 y 7,5 al año. Revisado por B. Wall, de la Junta Nacional de Radioprotección. Promedia de dosis de origen natural en España = 1´6 mSv/año (rango 0,6-19 mSv). Proyecto MARNA.CSN
  • 25. Las dosis efectivas características de algunas exploracioneshabituales en radiodiagnóstico oscilan entre un factor 1.000,equivalente a uno o dos días de radiación natural (por ej. 0,02mSv, en el caso de una radiografía de tórax) y 4,5 años, en elcaso de la TC de abdomen. Sin embargo, hay considerablesvariaciones de radiación de fondo entre países e incluso dentrode un mismo país. Las dosis para las exploraciones radiológicasordinarias se basan en los resultados recogidos por la NRPB,de medidas de dosis a pacientes, realizadas en 380 hospitalesentre 1990 y 1995 en todo el Reino Unido. En su mayor parte,son más bajas que la que figuraban en ediciones anteriores deesta publicación, que se basaban en datos de principios delos años ochenta, lo que supone una evolución satisfactoriahacia una mejor protección de los pacientes. Las dosis deexploraciones por TC y con radionúclidos se basan en estudiosnacionales llevados a cabo en 2002 por la NRPB y la SociedadBritánica de Medicina Nuclear (BNMS), y es poco probableque cambiasen significativamente desde entonces. Las pruebas complementarias radiográficas más frecuentesson las exploraciones de miembros y tórax a dosis bajas,pero son las exploraciones con altas dosis, relativamenteinfrecuentes, como la TC de cuerpo entero y las pruebas conbario, la que contribuyen principalmente a la dosis colectivade una población. Particularmente altas son las dosis enalgunas pruebas por TC y no muestran ninguna tendencia adisminuir. El uso de TC sigue en aumento. La contribuciónactual de la TC es probablemente la mitad de la dosis colectivadebida a exploraciones radiológicas. Por eso, es esencial quela petición de una TC esté plenamente justificada y que seapliquen técnicas en la que se minimiza la dosis, a la vez que secontinúa obteniendo la información diagnóstica fundamental.Hay autores que consideran que el riesgo adicional de cáncermortal consecutivo a una TC de abdomen es, en el transcursode la vida de un adulto, del orden de 1 por 2.000 (frente alriesgo de una RX de tórax, que es de 1 por millón) [26]. Pese a 23
  • 26. todo, el riesgo global de padecer un cáncer entre la población es de casi 1 de cada 3, por lo que, con respecto a este dato, el exceso de riesgo de una exploración por TC es muy pequeño, y las ventajas que puede traer consigo suele compensar con creces. En las presentes directrices sobre la remisión de pacientes a los servicios de diagnóstico por imagen, se han agrupado las dosis en espectros amplios, para que el médico comprenda mejor la magnitud de la dosis de radiación de las diversas exploraciones. Tabla 2. Clasificación de las dosis efectivas características de la radiación ionizante procedente de las técnicas habituales de diagnóstico por imagen. Dosis efectiva Clase Ejemplos característica (mSv) 0 0 Ecografía (RM) I <1 Radiografías de tórax, de extremidades o de pelvis II1 1-5 UIV, RX de la columna lumbar, MN (por ejemplo, gammagrafía ósea), TC de cabeza y cuello III 5-10 TC de tórax y abdomen, MN (por ejemplo, cardíaca) IV >10 Algunas pruebas de MN (por ejemplo, algún PET) 1 La dosis media anual de radiación de fondo en casi toda Europa se encuentra en la clase II.24
  • 27. Las comunicaciones con un servicio de radiologíaclínica Suele considerarse que al enviar a un paciente para unaexploración con técnicas de diagnóstico por imagen, se estárecababdo la opinión de un especialista de radiología o demedicina nuclear. Dicha opinión debe presentarse en forma deun informe que pueda ayaudar al tratamiento de un problemade salud. Para evitar todo error de interpretación, los volantes desolicitud deberán estar debida y legiblemente cumplimentados.Explice claramente lo que le lleva a pedir la exploración ydé suficientes detalles clínicos par que el especialista puedacomprender el diagnóstico concreto o los problemas queusted intenta resolver mediante la exploración radiológica. En algunos casos, la exploración más conveniente pararesolver el problema puede ser otra. Si hay alguna duda sobre la conveniencia de una exploracióno sobre cuál es la más indicada, se debe consultar alcorrespondiente especialista de radiología o medicina nuclear,porque los servicios de diagnóstico por imagen siempre estándispuestos a comentar las pruebas con los médicos que lassolicitan. Las sesiones clínicas con participación de clínicosy radiólogos son un marco de gran utilidad para realizarintercambios de opinión y son consideradas buena práctica[27]. Aunque las presentes recomendaciones fueron ampliamenteconsensuadas, sabemos que algunos servicios las adaptaránde acuerdo a sus circunstancias y prácticas. 25
  • 28. Técnicas de diagnóstico por la imagen Tomografía computerizada(TC) Actualmente se puede realizar una TC en toda Europa. Por otra parte, se han producido recientemente progresos importantes gracias a la TC helicoidal multicorte, que permite obtener datos volumétricos en apnea. Estos avances han abierto la puerta a nuevas posibilidades diagnósticas, como la TC multicorte en el diagnóstico de la enfermedad arterial coronaria. No obstante, cada hospital tendrá sus propias pautas para aceptar solicitudes de TC. Recuérdese que la TC conlleva una dosis de radiación relativamente alta. Por eso conviene siempre valorar alternativas, sobre todo vistos los progresos de la RM. La Junta nacional de radioprotección del Reino Unido publicó unas recomendaciones generales con lo que respecta a la TC en Protection of the Patient in X-Ray Computed Tomography [26], que están siendo revisadas. Como en los demás casos de remisión a los servicios de radiología, deberá estudiarse con un radiólogo toda remisión de un paciente para TC que no entre en las directrices establecidas. Como hay que minimizar la extensión de la exploración, así como los costes y la dosis de radiación, es útil, en el momento en que va a realizarse la TC, que el servicio de radiología disponga de los comentarios clínicos y de las anteriores exploraciones radiográficas. Otros detalles: • La TC sigue siendo la exploración óptima para muchos problemas clínicos de tórax y abdomen, a pesar de los riesgos relacionados con la radiación.26
  • 29. • La TC sigue siendo ampliamente utilizada para problemas intracraneales, en particular, accidentes cerebro-vasculares y traumatismos.• La TC sigue siendo un método sencillo para la determinación del estado clínico de muchos tumores malignos (por ejemplo, el linfoma), y para el seguimiento de la respuesta al tratamiento.• La TC proporciona valiosa información preoperatoria sobre masas complejas y se utiliza mucho para las complicaciones postoperatorias.• La TC permite guiar los procedimientos de drenaje, biopsias y bloqueos nerviosos anestesiantes.• La TC tiene un papel importante en caso de traumatismos.• Las prótesis, aparatos de fijación, etc., pueden hacer que las imágenes de TC pierdan calidad.• La TC ofrece mejores detalles anatómicos en pacientes obesos, que la ecografía. En pacientes delgados y niños, debe usarse la ecografía siempre que sea posible.• La TC de abdomen supone una dosis de radiación equivalente a unas 500 radiografías de tórax. 27
  • 30. Radiología intervencionista (incluidas la angiografía y la terapia mínimamente invasiva) Este área de la radiología está ampliamente desarrollada. Ahora la mayor parte de los abscesos abdominales se tratan mediante procedimientos de drenaje percutáneo guiado con técnicas de imagen. Del mismo modo, la mayoría de las biopsias hepáticas las realizan los radiólogos siguiendo una monitorización ecográfica. Las biopsias de ganglios linfáticos son habituales en la mayoría de las unidades de ecografía y de TC. Todos los servicios de radiología clínica lleva muchos años realizando angiografías y procedimientos terapéuticos asociados, como por ejemplo, la angioplastia, a la vez que van surgiendo y desarrollándose nuevas técnicas. Las nuevas tecnologías están aumentando la aplicación de la radiología intervencionista. Entre estas innovaciones figuran: • Vertebroplastia percutánea para aplastamiento de cuerpos vertebrales. • Colocación percutánea de una prótesis para la reparación de un aneurisma de la aorta abdominal. • Diversas técnicas para el tratamiento de lesiones hepáticas inoperables (por ejemplo, ablación por radiofrecuencia bajo control radiográfico). • RM intervencionista con imágenes “en tiempo real” que permiten monitorizar las maniobras terapéuticas. Estos ejemplos de innovaciones recientes requieren una estrecha colaboración con los clínicos. Los detalles28
  • 31. de su ejecución varían mucho en función de los recursoshumanos y del equipo disponible. Sigue abierto el debatea escala nacional, en cuanto al mejor modo de llevar acabo estas intervenciones. La realización de estas técnicasconlleva, inevitablemente, un pormenorizado intercambiode opiniones entre diversos especialistas.Resonancia magnética (RM) En Europa, se ha producido recientemente un considerableaumento del número de sistemas de RM, por lo que existennumerosas recomendaciones para el uso de la RM. De hecho,con los recientes avances técnicos y la mayor experiencia, elpapel de la RM sigue en aumento y el único factor que limitauna mayor expansión es el económico. Dado que la RM no utiliza radiaciones ionizantes, debepreferirse esta técnica a la TC cuando se dispone de ambasy ofrecen una información similar. Sin embargo, existe elriesgo de una avalancha de peticiones de RM no justificadas,lo que puede generar largas listas de espera. Por eso, todas laspeticiones de RM se deberían consultar con un radiólogo. Otros detalles: • La RM suele ofrecer más información que la TC sobre tratornos endocraneales, de cabeza y cuello, vertebrales y del aparato locomotor, por su elevada sensibilidad de contraste y la capacidad de ofrecer imágenes en varios planos. Todo ello contribuye a dar un diagnóstico y un tratamiento apropiado con mayor confianza. Se está utilizando cada vez mas en oncología. 29
  • 32. • Los principales avances recientes son: la RM de la mama y la RM cardíaca; técnicas angiográficas intervencionistas; colangiopancreatografía y otras técnicas de RM sensibles a los líquidos; RM cerebral funcional. No obstante, muchas de estas técnicas precisan aún una evaluación completa. • No está aprobada la RM durante el primer trimestre del embarazo, aunque puede resultar más inocua que algunas de las opciones alternativas. Todo estudio de imagen a una mujer embarazada debe ser consultado con el servicio de radiología. • Hay algunas contraindicaciones claras de la RM: cuerpos extraños metálicos en la órbita, grapas de aneurismas intracerebrales, marcapasos, implantes cocleares, etc. Por otra parte, la RM da imágenes de calidad reducida en áreas próximas a una prótesis. Diversos libros de texto y monografías ofrecen la relación completa de contraindicaciones. En caso de duda respecto a las contraindicaciones es preciso consultar al servicio de radiología antes de solicitar la exploración. Medicina nuclear (MN) En algunos países de la Unión Europea, la medicina nuclear es una especialidad independiente, y la utilización de fuentes no selladas de radionúclidos para el diagnóstico y el tratamiento está reservada a los especialistas de MN. En algunos países también otros especialistas (radiólogos, normalmente) están autorizados a trabajar con técnicas30
  • 33. de MN. En cualquier caso, ante una situación clínicadada, siempre habrá un especialista experimentado paracomentar las técnicas apropiadas de MN, que podrá indicarla exploración más apropiada de MN. El clínico solicitantedebe indicar el problema clínico preciso que exige estudio,porque será determinante para decidir el estudio conradionúclidos (o alternativo) que haya que realizar. Contrariamente a lo que a veces se cree, las dosis deradiación provenientes de casi todas las técnicas de MN soninferiores a las de muchas otras técnicas de diagnóstico porimagen consideradas “seguras”. Según los datos mostradosen la Tabla 1, las dosis efectiva de la mayor parte de laspruebas habituales con MN es considerablemente menorque la de la TC de abdomen. Son muy valiosos los datos funcionales que la MN puedeaportar. En un nivel básico, con MN se puede determinar siuna dilatación de la pelvis renal que muestra la ecografíase debe simplemente a la morfología del sistema colector, obien si está ocasionada por una lesión obstructiva. La mismaexploración puede proporcionar datos sobre qué porcentajede la función renal global proviene de cada riñón. Conpruebas más complejas, puede conocerse la fracción deeyección del ventrículo izquierdo o la distribución de lasangre por el córtex cerebral. La tomografía por emisión de positrones (PET) haexperimentado recientemente avances espectaculares, ysu disponibilidad está aumentando. Debido a la corta vidamedia de los radionúclidos esenciales (se suele utilizar elanálogo de la glucosa F-18 fluorodesoxiglucosa, FDG),la PET solo puede ubicarse a una distancia razonable deun ciclotrón y de un depósito de radionúclidos. La PETpermite detectar pequeños focos de tumor activo, lo quebrinda oportunidades excepcionales para la estadificaciónde diversos cánceres (por ejemplo, bronquiales) y para el 31
  • 34. seguimiento (por ejemplo, del linfoma), en casos en los que otras técnicas de diagnóstico por imagen pueden no discernir entre masas fibrosas residuales y enfermedad activa. También puede proporcionar datos sobre el metabolismo cerebral y la viabilidad miocárdica y hay varios equipos de investigación estudiando estos aspectos. En los próximos años irá aumentando la incorporación de la PET a la práctica médica. Su posible uso para algunos problemas clínicos está reseñado en las presentes recomendaciones. Tratamiento por medicina nuclear Aunque en esta Guia sobre la remision de pacientes a los servicios de diagnóstico por la imagen no se estudia en profundidad, vale la pena recordar el importante papel de la MN para el tratamiento de tumores, tanto benignos como malignos. La glándula tiroidea sigue siendo el órgano diana más importante, pero las indicaciones de la MN están en rápida expansión. Entre ellas figuran los tumores neuroendocrinos, las metástasis óseas dolorosas, algunas artropatías, la policitemia o los derrames neoplásicos. Se están investigando las opciones para el tratamiento por MN de leucemias, linfomas y algunos tumores hepáticos. Ecografía Desde la edición anterior de esta Guía, la mayoría de los departamentos de radiología clínica han experimentado un importante aumento en el número de solicitudes de ecografías. A lo largo de este período, tanto los equipos como la experiencia en ecografía han avanzado, y se ha ampliado32
  • 35. el rango de solicitudes (Doppler codificado en color,Doppler de alta resolución, exploraciones ginecológicastransvaginales, etc.). Hay que fomentar todos estos avances,pues la ecografía no utiliza radiación ionizante. Sin embargo,no parece que el aumento de las solicitudes de ecografíahaya ido acompañado de una considerable reducción de laspeticiones de otras pruebas radiológicas complemetarias,con la consiguiente reducción de la dosis total de radiacióna la población. Una excepción que cabe señalar es la UIV,mucho menos solicitada desde la aparición de la ecografía.De todos modos, como la ecografía no es invasiva, elnúmero total de pacientes estudiados con problemasurológicos ha aumentado. Cada servicio de radiologíacínica ha establecido sus propias pautas para hacer frenteal aumento de trabajo en ecografía. La ecografía debe ser realizada por un profesionalexperimentado quien, a pesar de la experiencia, es posibleque no obtenga imágenes perfectas en todos los pacientes.Por ejemplo, la ecografía puede ser difícil e insatisfactoriaen pacientes obesos. La distribución de los gases intestinalespuede también enmascarar algunos detalles. Aún así, laecografía es barata, rápida, fiable y no es invasiva, por loque constituye una exploración inicial excelente en muchoscasos. Por eso, se recomienda como prueba de elecciónsiempre que sea apropiada. Como que la ecografía no se sirve de la radiación ionizantey es relativamente barata, suele recomendarse en casos enlos que exploraciones más caras (por ejemplo, la TC) noestán justificadas, o cuando los recursos son limitados. Ala inversa, es difícil no acceder a una solicitud de ecografíabajo el pretexto de su carácter invasivo o de gasto, porlo que se corre el riesgo de sobrecargar los servicios deecografía con solicitudes que se encuentran en el límite de 33
  • 36. lo apropiado. Por lo tanto, los clínicos solicitantes siguen teniendo la obligación de sopesar cuidadosamente si todas sus solicitudes de ecografía están justificadas y si el resultado (por ejemplo, la presencia de colelitiasis) tendrá repercusiones en la actitud terapéutica (ver introducción: ¿Por qué se necesitan directrices y criterios de indicación de pruebas radilógicas?.34
  • 37. Glosario Abreviatura DefiniciónACTH Hormona adrenocorticotropicaAG Anestesia generalAIT Accidente isquémico transitorioARM Angiografía por resonancia magnéticaASD Angiografía por substracción digitalATC Angiografía por TACATP Angioplastia transluminal percutáneaCPRE Colangiopancreatografía retrógrada endoscópicaCPRM Colangiopancreatografía por resonancia magnéticaCUM Cistouretrografía miccionalDEXA Absortiometría dual por rayos-xDIU Dispositivo intrauterinoDMSA Ácido dimercaptosuccínicoEDTA Ácido etilendiaminotetraacéticoEPOC Enfermidade pulmonar obstrutiva crónicaERNVG Ventriculografía con radionúclidos en equilibrioETE Ecocardiografía transesofágicaEvaluación Exploración clínica, diagnóstico por imagentriple (ganglio y biopsia realizada bajo sospecha clínica decentinela) cáncer de mamaFDG F-18-fluorodeoxiglucosaHIDA Ácido hidroxi-iminodiacéticoHSA Hemorragia subaracnoideaITU Infección del tracto urinarioIV Intraveoso 35
  • 38. LCR Líquido cefalorraquídeo LOE Lesiones ocupantes de espacio MAG3 Mercaptoacetiltriglicina MIBG Metaiodobencilguanidina MN Medicina nuclear MUGA Adquisición con control de puerta múltiple (angiografía con radioisótopos) NRPB Junta Nacional de Radioprotección OIH Ortoiodohipurato OPG Ortopantomografía o radiografía panorámica PAAF Punción por aspiración con aguja fina PET Tomografía por emisión de positrones PET-FDG Tomografía por emisión de positrones utilizando F-18 fluorodeoxiglicosa PSA Antígeno prostático específico rCBF Flujo sanguíneo cerebral regional RCR Real Colegio de Radiólogos R.U. RM Resonancia magnética RX Radiografía RXA Radiografía abdominal RXC Radiografía del cráneo RXT Radiografía de tórax SPECT Tomografía por emisión monofotónica TC Tomografía computarizada TCAR Tomografía computarizada de alta resolución TCM MieloTAC THS Terapia hormonal substitutiva TIPS Derivación portosistémica intrahepática transyugular36
  • 39. UAD Unidad de alta dependenciaUCI Unidad de cuidados intensivosUIV Urografía intravenosaUS Ecografía (ultrasonido)USTR Ecografía transrectalV:Q Gammagrafía de ventilación/perfusiónVCI Vena cava inferiorVCS Vena cava superiorVD Ventrículo dereitoVI Ventrículo izquierdo 37
  • 40. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) A. Cabeza (incluída ORL) Enfermedades RM Indicada [B] congénitas A74 A90 (Para los niños, D81 F81 véase la H80 H86 sección M) K73 L82 N85 R89 A01 T80 Accidente TC Indicada Cerebrovascular [diagnóstico B, agudo tratamiento A] RM Exploración especializada[B] Ecografía No sistematica- (Véase también carotídea mente indicada[B] N01 y N02) K89 K90 A02 K91 Accidente TC Indicada[B] isquémico transitorio (TIA) (Véase también Ecografía Indicada [B] B05) carotídea A03 K89 K9138
  • 41. COMENTARIO DOSIS A CabezaExploración concluyente para todas las malformaciones. 0Puede ser necesaria una TC para definir las anomalíasóseas y de la base del cráneo. Para los lactantes y niñospequeños puede ser necesaria una sedación o una AG.(Para enfermedades congénitas en niños véase M01 yM02)Debe fomentarse una política de realización de TC para IIla mayoría de accidentes cerebrovasculares. Ésta deberealizarse tan pronto como sea posible, en un plazono superior a 48 horas, puesto que así se asegurará undiagnóstico preciso de la causa y la localización, así comoel tratamiento apropiado y la prevención secundaria.Debe considerarse la RM en casos de pacientes jóvenes 0con accidentes cerebrovasculares, en pacientes queacuden tarde a los servicios sanitarios pues en éstoses importante saber si han sufrido una hemorragiapreviamente y en casos de sospecha de infarto de fosaposterior en pacientes en los que es importante conocerla localización de la lesión.Solo debe llevarse a cabo en: (1) casos de recuperación 0completa en los que se valora una endarterectomíacarotídea como prevención secundaria; (2) sospecha dedisección; (3) pacientes jóvenes con accidentes isquémicosinvalidantes o no.Puede ser normal. Puede detectar infarto establecido y IIhemorragia y excluir enfermedades con sintomatologíasimilar al ACV como el glioma, la hemorragia extracerebraly la cerebritis.Para evaluar si una endarterectomía carotídea o una 0angioplastia son apropiadas. La angiografía, la ARM y laATC son alternativas para mostrar los vasos. La RM y laMN se pueden utilizar para estudiar la funcionalidad. 39
  • 42. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Enfermedades RM Indicada [A] desmielinizantes y otras enfermedades de la sustancia blanca N29 N86 A04 N99 Lesión que ocupa RM Indicada [B] espacio (LOE) A90 N74 TC Indicada [B] A05 N75 N76 Cefalea: TC Indicada [B] aguda, intensa; hemorragia subarancnoidea (HSA) RM/MN Exploraciones especializadas [C] K90 N01 A06 N89 N9040
  • 43. COMENTARIO DOSIS ALa RM se considera la exploración más sensible y específica 0 Cabezapara establecer un diagnóstico de esclerosis múltiple. Eldiagnóstico se realiza demostrando la diseminación deeventos clínicos y lesiones en espacio y tiempo.La RM es más sensible para los tumores incipientes, para 0establecer la posición exacta (utilidad quirúrgica) y enlas lesiones de fosa craneal posterior. La RM puede noidentificar calcificaciones.La TC suele ser suficiente en lesiones supratentoriales. IILa historia clínica es crítica. Un médico debe ser capaz IIde diagnosticar a pacientes que tengan migraña clásicao cefalea en racimos sin TC. La cefalea por HSA sueledesarrollarse en segundos, raramente en minutos, y casinunca en más de 5 minutos. La TC proporcionará evidenciade una hemorragia en hasta el 98% de los pacientes conHSA si se lleva a cabo con un aparato moderno dentro delas primeras 48 horas tras el ictus. Aún así, debe realizarseuna punción lumbar a todos los pacientes (retrasarla 12horas tras el ictus en caso de xantocromía) con sospechade HSA, pero con un resultado negativo en la TC. LaTC está indicada en pacientes con cefalea aguda consignos neurológicos focales, náusea o vómito, o con unapuntuación por debajo de 14 en la escala de Glasgow.La punción lumbar es la prueba diagnóstica de elecciónpara la meningitis, a no ser que existan signos focales oun nivel significativamente bajo de consciencia.La RM es preferible a la TC cuando la causa es 0/IIinflamatoria. La SPECT puede ser la exploración mássensible para la encefalitis y puede aportar pruebas detrastornos circulatorios en caso de migrañas. 41
  • 44. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Cefalea crónica TC/RM No sistemática- mente indicadas (Véase también [C] A13 más abajo) (Para los niños RXC, RX de No sistemática- véase la senos, RX mente indicadas sección M) N01 N89 cervicales [B] A07 N90 Problemas RM Exploración hipofisiarios especializada [B] y de la silla turca RXC No indicada[C] A08 T73 T99 Signos de la fosa RM Indicada[A] posterior N17 N29 N74 N75 A09 N76 Hidrocefalia, TC Indicada [B] función de derivación (Para los niños RX Indicada[C] véase la sección M) A10 N85 N9942
  • 45. COMENTARIO DOSIS ALas pruebas de imagen son poco útiles cuando no II/0 Cabezahay signos o síntomas focales. Los siguientes signosincrementan significativamente las posibilidades deencontrar una anomalía en la TC o en la RM:• Cefalea de reciente aparición e incremento rápido de la frecuencia e intensidad.• Cefalea que despierta durante el sueño.• Mareos asociados, falta de coordinación, hormigueo o entumecimiento.(Para la cefalea en niños véase M08)Las RX son poco útiles cuando no hay signos o síntomas I/I/Ifocales.Remisión urgente al especialista si hay deterioro de la 0visión.Cuando hay que hacerles pruebas a estos pacientes, éstas Ideben ser con RM o con TC.La RM es la prueba de elección. La TC suele perder calidad 0debido a artefactos por endurecimiento del haz.La TC es adecuada en casi todos los casos. La RM es en IIocasiones necesaria y puede ser más apropiada paralos niños. La ecografía es de primera elección para loslactantes.(Para hidrocefalia en niños véase M06)Si hay evidencia de hidrocefalia en la TC, la RX pueden Iponer de manifiesto todo el sistema valvular dederivación. 43
  • 46. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Síntomas de oído TC Exploración medio o del especializada [B] oído interno (incluido el H75 H79 vértigo) H82 H99 A11 N17 Sordera RM Exploración neurosensitiva especializada [B] (Para los niños véase la sección M) A12 H28 H86 Enfermedad RX de los No sistemática- de los senos senos mente indicada[B] paranasales TC de los Exploración (Para los niños senos especializada[B] véase la sección M) R09 R75 A13 R85 R8644
  • 47. COMENTARIO DOSIS ASolo los especialistas en ORL, neurología o neurocirugía II Cabezapueden evaluar estos síntomas.La RM es mucho mejor que la TC, sobre todo para 0neurinomas del acústico.(Para la sordera infantil véase M05)La sinusitis aguda puede ser diagnosticada y tratada Iclínicamente. Si persiste pasados 10 días con tratamientoapropiado, puede ser necesaria una RX de senos. Lossignos en la RX de senos son frecuentemente inespecíficosy se encuentran en pacientes asintomáticos.(Para la enfermedad de los senos paranasales en niñosvéase M09)La TC es útil para demostrar la presencia y distribución IIde la enfermedad y la anatomía sinunasal. Es preferiblela técnica de dosis baja. La TC está indicada cuandotodos los tratamientos médicos han fallado, si surgencomplicaciones, tales como la celulitis orbitaria, o si haysospecha de tumor maligno. 45
  • 48. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Demencia y TC No sistemática- trastornos de mente indicada la memoria, [A] primeras manifestaciones de psicosis. RM No indicadas [B] MN P05 P20 RXC No indicada [A] A14 P70 P71 Lesiones TC Exploración orbitarias especializada [A] F75 F79 RX No indicado [A] A15 F99 Lesiones TC Exploración orbitarias: especializada [A] trauma F75 F99 A16 L7646
  • 49. COMENTARIO DOSIS ASu rendimiento es bajo, incluso en los pacientes más II Cabezajóvenes. Los signos neurológicos y una progresión rápidalo incrementan. Por encima de los 65 años, el uso de la TCpuede reservarse para pacientes con un inicio en el últimoaño o con una presentación atípica, un deterioro rápidoinexplicable, unos signos o síntomas focales neurológicosinexplicables, un traumatismo craneal reciente (previoa una manifestación de demencia) o una incontinenciaurinaria y/o ataxia tempranas en la enfermedad.Exploraciones más sofisticadas (RM, SPECT), no han 0demostrado valor clínico, aunque pueden utilizarse eninvestigación.La RXC solo debería usarse para mostrar anomalías Iclínicamente relevantes de los huesos craneales.La TC sigue siendo la prueba de elección. La RM puede IItener valor si la TC no ayuda o no aporta detallessuficientes. Considérese la ecografía en caso de lesionesintraoculares.Ante la sospecha de lesiones orbitarias es necesaria la Iremisión al especialista.La TC está indicada cuando el traumatismo orbitario IIpuede ir acompañado por una fractura facial grave. Sise sospecha de una fractura blow-out menos severa, laTC debe realizarse solo si el paciente es un candidato acirugía. 47
  • 50. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Lesiones TC Exploración orbitarias: especializada [A] sospecha de cuerpo extraño RX de la Indicada[A] órbita Ecografía Indicada [B] A17 F75 F76 Pérdida aguda RXC No indicada [A] de visión: trastornos visuales RM/TC Exploraciones especializadas [A] F05 F79 Angiografía Exploración A18 F94 F95 cerebral especializada [A]48
  • 51. COMENTARIO DOSIS AIndicada cuando la RX no muestra un cuerpo extraño II Cabeza–que podría ser no metálico- y del que hay fuertesospecha, cuando existen varios cuerpos extraños ocuando no se tiene la certeza de si un cuerpo extrañodemostrado sea intraocular.La RX simple lateral “blanda” es la única proyección IInecesaria para descartar la existencia de un cuerpoextraño metálico. Las imágenes de movimiento ocularsolo sirven para la confirmación de la posición intraocularde un cuerpo extraño una vez demostrado. Antes deuna exploración con RM es aconsejable realizar una RXposteroanterior para descartar la existencia de un cuerpoextraño metálico. Si se confirma la existencia del cuerpoextraño, algunos especialistas pueden solicitar una TC.La ecografía puede estar indicada en caso de cuerpos IIextraños radiotransparentes o cuando resulta difícilexplorar con RX.Los especialistas pueden realizar el diagnóstico en Imuchos casos sin necesidad de recurrir a la imagen.La RM es más apropiada ante la sospecha de lesiones 0/Idel quiasma óptico. La TC, en cambio, lo es en caso delesiones orbitarias.Está indicada la remisión a un especialista. III 49
  • 52. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Epilepsia de RM Exploración adulto especializada [B] TC Exploración especializada [B] MN Exploración (Para los niños especializada [B] véase la sección M) A19 N07 N8850
  • 53. COMENTARIO DOSIS ALa imagen estructural es la técnica de elección. La elevada 0 Cabezaresolución de tejidos blandos y la capacidad de obtenciónde planos múltiples aportan la mayor sensibilidad yespecificidad para la identificación de pequeñas lesionescorticales. Es especialmente valiosa en la evaluación dela epilepsia parcial, por ejemplo, epilepsia del lóbulotemporal.(Para la epilepsia infantil véase M04)Después de un traumatismo. La TC puede complementar IIa la RM a la hora de caracterizar las lesiones, por ejemplo,calcificación.La SPECT ictal (durante la crisis) o la PET interictal son IIútiles si se piensa en cirugía de la epilepsia cuando losresultados de la RM son negativos o contradictorioscon las evidencias neurofisiológicas o del EEG. Tambiénson de utilidad los agentes del flujo sanguíneo cerebralregional (rCBF). 51
  • 54. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) B. Cuello (para la columna, véanse las secciones C y K) Tejidos blandos Nódulos Ecografía No sistemática- tiroideos mente indicada [B] PAAF guiada Indicada [B] por T71 T72 ecografía B01 T73 T81 PAAF Tirotoxicosis MN Indicada [B] B02 T85 Tejido tiroideo MN Indicada [C] ectópico (por ejemplo, lingual) B03 T8052
  • 55. COMENTARIO DOSISLa ecografía es excelente para diferenciar masas tiroideasy extratiroideas, para guiar una punción aspiración o 0 Buna biopsia (especialmente en nódulos tiroideos de Cuellodifícil palpación o pequeños), y para la detección delinfoadenopatías asociadas a tumores malignos detiroides. Aunque la ecografía puede ser específica encasos de tumores malignos, tiene poca sensibilidad.En casos de aumento generalizado de tiroides o bociomultinodular la ecografía muestra fácilmente la extensiónretroesternal. Las exploraciones en tiempo real muestranel efecto de la extensión de cuello, etc. Se necesita unaTC o una RM para demostrar la extensión retroesternalcompletamente y el compromiso traqueal. La MN nodesempeña ningún papel en la evaluación inicial de losnódulos tiroideos.Los nódulos tiroideos son muy frecuentes, pero la 0/0mayoría son benignos. La punción por aspiración conaguja fina (PAAF), sin imagen, es la exploración inicialmás coste-efectiva.La MN puede diferenciar entre la enfermedad de Graves, IIel bocio nodular tóxico y la tiroiditis subaguda. Ofreceinformación funcional sobre los nódulos. Es también útilen la tiroiditis.La MN es excelente en caso de pequeños restos de tejido IItiroideo ectópico. 53
  • 56. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Hiperparatiroi- Ecografía/ Exploraciones dismo MN/TC/RM especializadas [C] B04 T99 Soplo carotídeo Ecografía No sistemática- asintomático carotídea mente indicada [B] B05 K81 Cuerpo extraño RX lateral No sistemática- tragado o para tejidos mente indicada inhalado blandos del [B] cuello (Véase también K27-K29) (Para los niños véase la sección M) B06 D79 R87 Masa de origen Ecografía Indicada [C] desconocido TC/RM No sistemática- A08 R92 mente indicadas B07 S04 [C]54
  • 57. COMENTARIO DOSISDebe consultarse con un especialista. El diagnóstico se 0/II/hace en base a la clínica y la analítica bioquímica. Las II/0técnicas de diagnóstico por imagen pueden ser útilespara la localización prequirúrgica, pero los cirujanosexperimentados pueden no necesitarlas. Dependemucho de las prácticas locales y de la disponibilidad deespecialistas y de tecnología. La ecografía, la MN, la TCy la MR son todas adecuadas en un cuello no operado. BLa RM está evolucionando de modo que probablemente Cuellosea la mejor exploración en caso de tumores ectópicosy residuales. Una venografía superselectiva para realizartoma de muestras tras una exploración por imagenpuede ser de utilidad.La ecografía no suele ser de gran valor puesto que la 0evidencia sugiere que la cirugía no está recomendada enestenosis carotídea asintomática.La mayoría de los cuerpos extraños no se ven en RX.La historia clínica y los hallazgos son los indicadoresmás precisos de la presencia de un cuerpo extraño. Lasexploraciones de elección son la exploración directa de laorofaringe, la laringoscopia y la endoscopia.(Para cuerpos extraños tragados o inhalados en niñosvéase M26 y M31)La ecografía es la técnica de primera línea para la 0caracterización de masas en el cuello. Se puede combinarcon una PAAF.La TC/RM están indicadas si la extensión completa de la II/0lesión no se puede determinar con una ecografía, paraidentificar otras lesiones y para la estadificación. 55
  • 58. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Obstrucción de Ecografía o Indicadas [C] los conductos sialografía salivales RX No sistemática- mente indicada B08 D83 [C] Masa salival Ecografía Indicada [B] RM/TC Exploraciones A08 D78 especializadas [B] B09 D83 Boca seca: Ecografía, Exploraciones enfermedad sialografía, especializadas [C] de tejido MN conjuntivo B10 D20 L99 Disfunción de RM Exploración la articulación especializada [B] témporomandi- bular D82 L07 B11 L8056
  • 59. COMENTARIO DOSISEn caso de hinchazón intermitente relacionada con los 0/IIalimentos. Algunos centros prefieren la sialografía porRM.Cuando se sospecha un cálculo en la región sublingual, la IRX puede ser la única prueba necesaria. BLa ecografía es la exploración inicial de elección en caso 0 Cuellode sospecha de masa salival. Se puede combinar con unaPAAF, si fuese necesario. Posee una gran sensibilidad yuna alta especificidad.Debe realizarse una RM o una TC si se sospecha 0/IIafectación del lóbulo profundo o extensión a los espaciosprofundos.No suelen ser necesarias. La sialografía puede ser 0/II/IIdiagnóstica, pero la MN permite una valoración funcionalmejor. También se emplea la sialografía por RM.Las RX no suelen aportar información puesto que 0la mayoría de los problemas de la articulacióntemporomandibular se deben a disfunciones del tejidoblando (normalmente subluxación del disco intra-articular) más que a anomalías óseas, que aparecentardíamente y suelen estar ausentes en la fase aguda. 57
  • 60. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) C. Columna vertebral (para traumatismos, véase la sección K) General Enfermedades RM Indicada [B] congénitas (Para los niños, véase la sección M) RX Exploración especializada [C] C01 L82 Mielopatías: RM Indicada [B] tumores, inflamación, infección, infarto, etc TC/TCM Exploraciones especializadas [B] MN Exploración N74 N75 especializada [B] C02 N81 N99 Columna cervical Posible RX Indicada [B] subluxación atloaxioidea RM Exploración especializada [B] C03 L80 L8358
  • 61. COMENTARIO DOSISCon la RM se evidencian todas las malformaciones de la 0columna y se descartan posibles anomalías asociadas dela duramadre. Puede ser necesaria la TC para los detallesóseos. Para los lactantes y niños pequeños puede sernecesaria una sedación o una AG.(Para enfermedades congénitas en los niños véase M01,M02)Por ejemplo RX de columna completa en bipedestación I Cpara la escoliosis. Columna Vertebral(Para enfermedades congénitas en los niños véase M01,M02)La RM es la técnica inicial de elección para todas las 0lesiones de la médula espinal, para evaluar la compresiónmedular y para elaborar un pronóstico post-operatorio.La TC puede ser necesaria si se requiere mejor detalle II/IIóseo. La mielo-TC, solo si no se dispone de RM o si resultaimposible realizarla.Sigue usándose mucho la MN para buscar metástasis y IIpara identificar lesiones óseas focales (como el osteomaosteoide).Una RX cervical lateral, con el paciente en flexión Isupervisada y confortable, debería poner de manifiestocualquier subluxación significativa en pacientes conartritis reumatoide, síndrome de Down, etc.La RM en flexión/extensión pone de manifiesto la 0afectación medular tras una RX positiva o cuando haysignos neurológicos. 59
  • 62. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Dolor en el RX No sistemática- cuello y en el bra- mente indicada zo, cambios [B] degenerativos RM Exploración especializada [B] L01 L09 C04 L83 Columna dorsal Dolor sin RX No sistemática- traumatismo: mente indicada cambios [C] degenerativos RM Exploración L02 L84 especializada [C] C05 L8660
  • 63. COMENTARIO DOSISEl dolor en el cuello generalmente mejora o se resuelve Icon tratamiento conservador. Los cambios degenerativoscomienzan en la edad media y no suelen estarrelacionados con ningún síntoma.Piense en una RM y en la remisión al especialista 0ante un dolor incapacitante o signos neurológicos.Ocasionalmente puede ser necesaria una mielo-TCpara una mayor delimitación o en el caso de que no sedisponga de RM o no se pueda realizar.Los cambios degenerativos comienzan invariablementedesde la edad media en adelante. Esta exploración I Craramente es útil si no hay signos neurológicos o Columna Vertebralindicaciones de metástasis o infección. Piense en remitirurgentemente al especialista a pacientes de edadavanzada con dolor de aparición brusca para ponerde manifiesto un aplastamiento osteoporótico u otrasformas de osteólisis. Piense en la MN para posibleslesiones metastásicas.La RM puede estar indicada si persiste el dolor local, si 0hay dificultades en el tratamiento o si existen síntomaspiramidales. 61
  • 64. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Columna lumbar Lumbalgia RX No sistemática- crónica sin signos mente indicada de infección o [C] neoplasia RM Exploración especializada [C] L03 L84 C06 L8662
  • 65. COMENTARIO DOSISLos cambios degenerativos son habituales e IIinespecíficos. Una RX es de mayor valor en pacientesjóvenes (por ejemplo, de menos de 20 años) conespondilolistesis, espondiloartritis anquilosante, etc.,o en pacientes mayores (por ejemplo, de más de 55años). En casos de difícil manejo, unos resultadosnegativos pueden ser de utilidad.Cuando los síntomas persisten o son graves o si el 0 Cmanejo es difícil, la RM se considera la técnica deprimera elección. Los resultados de las pruebas deimagen necesitan interpretarse con precauciónporque muchas “anomalías” de la imagen aparecenmuy frecuentemente en pacientes asintomáticos y, Columna Vertebralpor lo tanto, mantienen una relación incierta con eldolor de espalda. La significación de los hallazgos dela prueba de imagen depende de su correlación consignos clínicos. Los resultados negativos pueden ser deutilidad. 63
  • 66. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Lumbalgia con RM Indicada [B] características potencialmente graves, como: • Aparición a los <20 o >55 años • Trastornos de la marcha o disfun- ción esfinteriana. • Anestesia en silla MN Indicada [B] de montar. • Abolición grave o progresiva de la movilidad. • Déficit neurológi- co generalizado. • Antecedentes de carcinoma. • Malestar general. • VIH. • Adelgazamiento. • Toxicomanía intravenosa. • Tratamiento corticoesteroideo. • Deformidades estructurales. • Dolor no debido a causas mecánicas. (Para los niños, véase la sección M) A79 L02 L03 L84 C07 L85 L8664
  • 67. COMENTARIO DOSISJunto a una remisión urgente al especialista, la RM suele 0ser la mejor técnica. No se debe retrasar la derivaciónurgente al especialista por estar esperando por técnicasde imagen.(Para dolor de espalda en niños, véase M11) CLa MN se utiliza también con mucha frecuencia para IIposible osteólisis debida a metástasis, cuando se sospechade una infección o en algunos casos de dolor crónico.Una RX simple “normal” puede ser erróneamente Columna Vertebraltranquilizadora. 65
  • 68. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Lumbalgia RX No sistemática- aguda: hernia mente indicada discal; ciática sin [C] características preocupantes (Para los niños, véase la sección M) RM/TC Exploraciones especializadas [B] L02 L03 C08 L8666
  • 69. COMENTARIO DOSISLa lumbalgia aguda suele deberse a cuadros clínicos que IIla RX simple no permite diagnosticar (una excepción es elaplastamiento osteoporótico).Una RX simple “normal” puede ser erróneamentetranquilizadora.(Para lumbalgia aguda en niños, véase M11)Para poner de manifiesto una hernia de disco hace 0/IIIfalta una RM o una TC, en las que hay que pensar Cinmediatamente si el tratamiento médico no ha surtidoefecto. Suele preferirse la RM (mayor campo de visiónconomedular, cambios posquirúrgicos, etc.). Unacorrelación clínico-radiológica es importante puestoque un número determinado de hernias discales son Columna Vertebralasintomáticas.(Para lumbalgia aguda en niños, véase M11) 67
  • 70. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) D. Sistema Músculo-Esquelético Osteomelitis RX Indicada [C] RM Exploración especializada [C] TC Exploración especializada [C] Ecografía Indicada [C] MN Exploración especializada [C] D01 L7068
  • 71. COMENTARIO DOSIS D Sistema Músculo-EsqueléticoExploración inicial. ILa RM pone de manifiesto la infección de forma precisa, 0especialmente en la columna.La TC es útil para identificar secuestros. IILa ecografía puede ser de utilidad en osteomielitis aguda 0para poner de manifiesto un absceso subperióstico perotiene una alta tasa de falsos negativos.La gammagrafía ósea en 2 ó 3 fases es más sensible que II-IIIla RX para detectar una osteomielitis focal sospechada. Sise sospecha una osteomielitis, pero hay signos o síntomasno localizados, la gammagrafía ósea es de utilidad. Loshallazgos de una gammagrafía ósea son inespecíficos,por lo que pueden ser necesarias pruebas de MN conotros agentes alternativos.Glóbulos blancos: la utilización de glóbulos blancosmarcados con Tc-99m-HMPAO o In-111 puede ser deutilidad para confirmar una infección en los huesos oen las articulaciones. Pueden darse resultados falsosnegativos en la columna. 69
  • 72. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Tumor óseo RX Indicada [B] primario RM Exploración especializada [B] MN Indicada [B] TC Exploración especializada [B] Ecografía Exploración (véase también especializada L44, L45) [B] D02 L97 L71 Tumor primario RM Indicada [B] conocido, metástasis ósea MN Indicada [B] Estudio óseo No indicado [B] con RX D03 A7970
  • 73. COMENTARIO DOSIS DLa RX debe realizarse cuando el dolor de hueso no cede. I Sistema Músculo-EsqueléticoSi las imágenes de RX sugieren un tumor óseo primario, 0no debe retrasarse la remisión al especialista. La RM es latécnica de elección para la estadificación local.Si las imágenes de RX sugieren un tumor óseo primario, IIla realización de una gammagrafía ósea no debe retrasarla remisión del paciente al centro especializado. Lagammagrafía puede sobreestimar la extensión local deltumor. El papel de la PET-FDG permanece en estudio.La TC puede mejorar la información del diagnóstico IIen algunos tumores, como por ejemplo el osteomaosteoide, y poner de manifiesto calcificación yosificación intratumoral. La biopsia de tumores óseosprimarios guiada por TC debe ser llevada a cabo porservicios especializados en tumores óseos que dispongande expertos en histología y conozcan las técnicasquirúrgicas.La biopsia de algunos tumores óseos primarios 0superficiales guiada por ecografía debe ser llevada acabo por los servicios especializados en tumores óseosque dispongan de expertos en histología y conozcan lastécnicas quirúrgicas.Es más sensible y específica que la MN, la RM es la técnica 0de primera elección, especialmente para esqueleto axial.Puede subestimar algunas lesiones periféricas.Es una prueba sensible, pero se necesita una imagen IIcorrelativa para aumentar la especificidad.La MN es útil para evaluar la presencia y extensión deuna metástasis ósea en pacientes con cánceres primariosconocidos. La gammagrafía ósea no es sensible a lahora de evaluar la extensión de un mieloma. Tambiénpuede utilizarse para evaluar la respuesta al tratamiento,aunque el fenómeno de llamarada puede sugerirprogresión de la enfermedad si se realiza demasiadopronto tras tratamiento sistémico. Solo es apropiadorepetir la gammagrafía ósea en los 6 primeros meses siaparecen nuevos síntomas.Las RX solo están indicadas para áreas sintomáticas IIfocales específicas o para una correlación con pruebasde MN. 71
  • 74. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Masa tumoral en RM Indicada [B] tejidos blandos Ecografía Indicada [C] D04 L71 L97 Dolor óseo RX Indicada [C] RM Indicada [C] MN Indicada [C] TC Exploración L01 A especializada D05 L18 [C] Mieloma RM Exploración especializada [B] Estudio óseo Indicado [C] con RX MN No indicada [B] D06 B7472
  • 75. COMENTARIO DOSIS DProporciona la mejor estadificación local y puede facilitar 0 Sistema Músculo-Esqueléticoel diagnóstico histológico en algunos pacientes.La ecografía puede dar respuesta a cuestiones concretas 0(por ejemplo quístico/sólido) y puede monitorizar laevolución de masas benignas tales como los hematomas.Visión local del área sintomática. ILa RM es apropiada si el dolor persiste con RX normales 0o con MN aparentemente normal. Si el dolor es difuso, laRM no siempre es practicable (depende de las capacidadestécnicas de la unidad de RM). La RM también puedeaportar información adicional cuando los resultados dela RX y/o de la MN son anormales.Si el dolor persiste con RX normal o equívoca o con IIRX anormal en circunstancias específicas (por ejemplo,sospecha de osteoma osteoide, osteomielitis ometástasis).Para definir la anatomía ósea en áreas de anomalías IIen las RX/RM/MN, especialmente si la biopsia ósea estáindicada.Sensible, limitada a la columna, pelvis y fémur proximal. 0Especialmente útil en mielomas no secretores o ante lapresencia de osteopenia difusa. Puede ser utilizada parala evaluación y el seguimiento de masa tumoral.Para la estadificación y la identificación de lesiones que I-IIse puedan beneficiar de la radioterapia. El estudio deseguimiento puede limitarse a áreas específicas.La gammagrafía ósea suele ser negativa y subestima la IIextensión de la enfermedad; considerar los estudios demédula ósea. 73
  • 76. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Osteopatía MN Indicada [C] metabólica RX Indicada [C] DEXA Indicada [A] D07 L05 L99 Osteomalacia RX Indicada [B] (véase también D09) MN Exploración especializada D08 T99 [C] Dolor: RX lateral de Indicada [B] aplastamiento la columna osteoporótico dorsal y lumbar (véase también D08) D09 L95 Síntomas RX de la Indicada [C] iniciales de articulación artropatía afectada RX de manos Indicada [C] o pies RX de varias No sistemática- articulacio- mente indicada nes [C] L20 L83 Ecografía, Exploraciones L84 L88 MN, RM especializadas L89 L90 [C] D10 L91 L9274
  • 77. COMENTARIO DOSIS DLa gammagrafía ósea puede ser útil para diferenciar II Sistema Músculo-Esqueléticolas causas de hipercalcemia, por ejemplo, metástasis ehiperparatiroidismo, y de fosfatasa alcalina elevada, porejemplo, enfermedad de Paget y metástasis.Puede ser de ayuda para diferenciar fracturas recientes de IIfracturas antiguas o para identificar una causa diferentede dolor no relacionado con osteoporosis. Es necesaria lacorrelación con la MN.Medida de la densidad ósea. La DEXA o TC cuantitativa IIaporta resultados objetivos del contenido mineral óseo.RX localizada para establecer la causa de un dolor Ilocalizado o una lesión ambigua identificada por MN.Puede mostrar una actividad elevada y algunas Icomplicaciones locales, tales como pseudo-fracturas.Las proyecciones laterales ponen de manifiesto las I-IIfracturas por compresión. La MN o la RM son más útilespara diferenciar entre fracturas antiguas y recientes, ypueden contribuir a descartar fracturas patológicas.Puede ser útil para determinar la causa, aunque las Ierosiones son un signo relativamente tardío.Cuando se sospecha artritis reumatoide, la RX de pies Ipuede poner de manifiesto erosiones aún cuando lasmanos sintomáticas no presentan anomalías.Solo en articulaciones sintomáticas. ITodas estas técnicas pueden poner de manifiesto una 0/II/0sinovitis aguda. La MN puede revelar la distribución y laRM, el cartílago articular y erosiones tempranas. 75
  • 78. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Seguimiento de L83 L84 RX No sistemática- una artropatía L88 L89 mente indicada L90 L91 [C] L92 L93 L94 L98 D11 L99 Hombro RX No indicada doloroso en un primer momento [C] D12 L08 L92 Síndrome de RX No sistemática- atrapamiento en mente indicada el hombro [B] RM Exploración especializada [B] Ecografía Exploración especializada D13 L92 [B] Hombro TC, RM Exploraciones inestable especializadas [C] D14 L08 L92 Lesión del Artrografía, Exploraciones manguito de los ecografía, especializadas rotadores RM [C] D15 L9276
  • 79. COMENTARIO DOSIS DPueden ser necesarias para el clínico para ayuda en la I Sistema Músculo-Esqueléticotoma de decisiones.Los cambios degenerativos en las articulaciones Iacromioclaviculares y en el manguito de los rotadores,son frecuentes.Exploración pre-operatoria. ITiene valor para demostrar tanto inflamación bursal como 0la etiología de anomalías asociadas. Una RM dinámicao una RM en posición de abducción puede ser de granvalor diagnóstico para el síndrome de atrapamiento ocompresión subacromial.Los hallazgos de una ecografía pueden servir de apoyo 0para el diagnóstico clínico.Ambas técnicas permiten delinear bien el rodete II/0glenoideo y la cavidad sinovial. Algunas técnicas de RMpor eco de gradiente permiten visualizar bien el rodeteglenoideo sin recurrir a la artrografía. La artrografía(con o sin TC), la ecografía y la RM se pueden usar en eldiagnóstico.La RM tiene la ventaja de aportar una evaluación global I/0/0de las estructuras que rodean el hombro y cuandose combina con una artrografía alcanza la máximaprecisión.La ecografía puede ser útil para poner de manifiestolesiones completas. 77
  • 80. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Lesión de la RX de las ar- Indicada [B] articulación ticulaciones sacroilíaca sacroilíacas RM, TC, MN Exploraciones L03 L20 especializadas L79 L80 [C] D16 L88 Dolor de cadera: RX de la No sistemática- movimiento pelvis mente indicada completo o [C] limitado (Para los niños, véase la sección M) RM No sistemática- mente indicada [C] MN No indicada en un primer L13 L82 momento [B] D17 L89 Dolor de cadera: RX de la Indicada [B] osteonecrosis pelvis avascular RM Indicada [B] MN, TC Exploraciones especializadas D18 L13 L94 [B]78
  • 81. COMENTARIO DOSIS DPuede ser útil para estudiar artropatías seronegativas. I Sistema Músculo-EsqueléticoLas articulaciones sacroilíacas suelen verse bien con unaRX anteroposterior de la columna lumbar o la pelvis.RM o TC, y quizás MN cuando las RX son ambiguas. La 0/II/IIRM puede detectar antes que la RX. La administracióndinámica de contraste puede ser de utilidad. La RM esespecialmente útil en los niños y adolescentes.RX y RM solo si los síntomas y signos persisten o si la Ihistoria es compleja.La RM es útil para demostrar una inflamación y la 0RM-artrografía para la evaluación de roturas dellabrum acetabular o cuerpos libres intraarticulares. Lasinyecciones intraarticulares de anestesia aún deben serevaluadas adecuadamente.Puede ser de utilidad si la RX es normal. IIEsta recomendación no se aplica a los niños.(Para dolor de cadera en niños véase M18, M21)Anormal cuando la enfermedad ya está instaurada. ILa RM es la técnica más sensible para detectar inicios las 0fases precoces de osteonecrosis avascular y demostrar suextensión.El uso de colimadores de un solo agujero convergente II/II(pinhole) o SPECT es importante. 79
  • 82. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Dolor de rodilla RX No sistemática- sin bloqueo ni mente indicada restricciones de [C] movimiento D19 L15 L90 Dolor de rodilla RX Indicada [C] con bloqueo de la articulación L15 L96 D20 T99 Dolor de rodilla RM Exploración especializada [B] D21 L15 L82 Prótesis dolorosa RX Indicada [B] MN Indicada [B] Artrografía Exploración (aspiración/ especializada biopsia) [B] Ecografía Exploración especializada D22 A89 [C]80
  • 83. COMENTARIO DOSIS DLos síntomas suelen comenzar en partes blandas, que la I Sistema Músculo-EsqueléticoRX no pone de manifiesto. Son habituales los cambiosartrósicos. La RX es necesaria si se considera la cirugía.Para identificar cuerpos libres intraarticulares radiopacos. ILa RM solo es apropiada si hay que tomar una decisión 0sobre el manejo clínico específico, por ejemplo, realizaruna artroscopia. La RM también puede ser necesaria paradelimitar la extensión de enfermedades reumatológicas,como la artritis reumatoide. Incluso en pacientes conanomalías clínicas manifiestas, que exigen una intervención,algunos cirujanos consideran útil la RM (preoperatoria)para detectar lesiones no sospechadas previamente.La RX es útil para detectar aflojamiento. IUna gammagrafía ósea en dos a tres fases es útil para II-IIdiagnosticar y distinguir una infección y un aflojamiento.Una prueba de MN normal excluye la mayor partede las complicaciones tardías. Otras pruebas de MNmás especializadas pueden ayudar a distinguir unaflojamiento de una infección.En estadios precoces puede ser difícil diferenciar entrecambios post-quirúrgicos y patología. Si se sospechainfección pueden ser necesarias otras pruebas de imagenmás específicas. La imagen combinada de leucocitos ymédula es generalmente la prueba de elección para lainfección periprotésica.Una aspiración, junto con una artrografía, es útil cuando IIlos hallazgos son equívocos, cuando existe una altasospecha clínica de infección o cuando la causa del dolorno está establecida.Es precisa para detectar un absceso peri-prostético o una 0infección superficial. 81
  • 84. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Hallux valgus RX No sistemática- mente indicada D23 L98 [C] Dolor de talón: MN, Ecogra- No sistemática- fascitis plantar, fía, RM mente indicadas excrecencia del [B] calcáneo D24 L17 L8782
  • 85. COMENTARIO DOSIS DÚtil para la evaluación pre-quirúrgica. I Sistema Músculo-EsqueléticoLos espolones calcáneos son hallazgos casuales habituales. II/0/0La RX raramente permite detectar la causa del dolor.Otras técnicas por imagen, como la MN, la ecografíay la RM, son más sensibles para demostrar los cambiosinflamatorios, pero deben utilizarse de forma selectiva.La mayoría de los pacientes deben ser tratados en base ala clínica sin recurrir a las técnicas por imagen. 83
  • 86. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) E. Sistema Cardiovascular Dolor RXT Indicada [B] retroesternal agudo: infarto de miocardio K01 K02 E01 K74 K75 Enfermedad RXT No sistemática- cardíaca mente indicada isquémica [B] crónica y evaluación tras un infarto de miocardio MN (Imagen Indicada [B] de perfusión miocárdica) Angiografía Indicada [B] RM Exploración especializada [B] MN Exploración (angiografía especializada radionucleida: [B] MUGA o ERNVG) Ecocardio- Indicada [A] grafía (US) K74 K75 E02 K7684
  • 87. COMENTARIO DOSISNo hay que retardar el ingreso en una unidad especializada Ipor estar esperando la RX de tórax. La RX de tórax permiteevaluar el tamaño del corazón, edema pulmonar, tumor,etc., y puede descartar otras causas. Es preferible realizar laRX en un departamento de radiología.Solo es de utilidad si los signos o síntomas han cambiado Irespecto a la RXT realizada inicialmente.Método apropiado para determinar pronóstico/diagnóstico, IIcarga isquémica y zonas isquémicas específicas. Las pruebasfarmacológicas o de esfuerzo pueden ser utilizadas juntocon isótopos. El TI-201 proporciona mayor radiación, peropuede ser mejor método para determinar el pronóstico ola viabilidad. El Tc-99m tiene mayor energía y permite unaevaluación concomitante de la contracción del VI medianteimagen sincronizada. Sus usos específicos son: E * Evaluación del pronóstico. Sistema Cardiovascular * Diagnóstico en pacientes atípicos o asintomáticos. * Evaluación de pacientes para procedimientos de revascularización.. * Estratificación de riesgo previa a una intervención no cardíaca.Es la única técnica actualmente disponible para una IIIevaluación detallada de la anatomía arterial coronaria. Esun requisito previo para procedimientos intervencionistasy en ocasiones para establecer el diagnóstico.El papel del estudio de la perfusión por RM aún tiene 0que ser evaluado.Puede evaluar la función del VI y del VD tras un infarto de IIImiocardio. La ecocardiografía es la técnica de elección parala evaluación de la contracción ventricular izquierda, etc.Permite una evaluación de la contracción residual 0del VI, válvulas y complicaciones tales como la roturamiocárdica. Puede ser usada secuencialmente de formafácil, especialmente si se percibe un deterioro clínicohemodinámico. 85
  • 88. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Dolor precordial: RXT Indicada [B] disección de la aorta US Indicada [B] (ecocar- diografía transesofági- ca: ETE) TC Indicada [B] RM Exploración es- pecializada [B] K01 K02 E03 K03 K99 Tromoboembo- RXT Indicada [B] lismo pulmonar (véase también N03, E13) MN Indicada [B] (ventilación /perfusión / gammagra- fía) TC helicoidal Indicada [B] E04 K9386
  • 89. COMENTARIO DOSISPrincipalmente para descartar otras causas; raramente Idiagnóstica.La ETE es una técnica complementaria útil y precisa a la 0cabecera del enfermo, pero no tan buena como la TCpara el cayado de la aorta.La TC con contraste IV es la técnica más fiable y práctica. IIILa RM es precisa y evalúa cualquier cambio en la 0extensión longitudinal, pero las dificultades prácticaspueden limitar el potencial de la técnica por imagen. Útilpara un seguimiento secuencial.La RXT debe ser la exploración inicial para poner de Imanifiesto consolidación y derrame pleural, pero una RXT Enormal no descarta un tromboembolismo pulmonar.La gammagrafía de ventilación/perfusión (V:Q) puede ser II Sistema Cardiovasculardiagnóstica si se usa de forma selectiva en pacientes sinEPOC o consolidación en la RXT, o con menor frecuenciasi se usa de forma no selectiva. Una gammagrafía deperfusión normal descarta tromboembolismo pulmonarclínicamente significativo.La TC helicoidal es la exploración de elección, es tan IIIprecisa como la angiografía pulmonar para detectartromboembolismo pulmonar y descarta de formafiable los tromboembolismos pulmonares clínicamentesignificativos. Es la exploración de elección para pacientescon EPOC o con RXT anómalas y puede usarse tras unagammagrafía V:Q no diagnóstica. 87
  • 90. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Pericarditis, US Indicada [B] derrame (ecocardio- pericárdico grafía) RXT Indicada [B] (incluye lateral E05 K70 K84 izquierdo) Sospecha de RXT Indicada [B] valvulopatía US Indicada [B] (ecocardio- grafía) RM Indicada [B] K71 K81 E06 K83 Deterioro clínico US Indicada [B] consecutivo a (ecocardio- un infarto de grafía) miocardio E07 K75 K76 RXT Indicada [B] Hipertensión RXT Indicada [B] US Indicada [B] (ecocardio- grafía) RM Exploración especializada E08 K86 K87 [B]88
  • 91. COMENTARIO DOSISÚtil para la evaluación de patologías concomitantes 0(por ejemplo, derrame). Puede evaluar el tamaño deun derrame pericárdico, la posibilidad de realizar undrenaje, el desarrollo de un taponamiento, etc. La mejortécnica para un seguimiento secuencial.Puede revelar patologías concomitantes (por ejemplo, Itumor) o calcificación en pericardio.Utilizada para una evaluación inicial y cuando existe un Icambio en el cuadro clínico.El mejor método para un seguimiento secuencial. Puede 0ser necesaria una ETE para prótesis valvulares.Puede ser de utilidad, pero es generalmente impracticable. 0Contraindicada para muchas prótesis valvulares. Útil en Eel contexto de enfermedades cardíacas congénitas.Una ecografía puede poner de manifiesto complicaciones 0que pueden resolverse (defecto del septo interventricular,rotura del músculo papilar, aneurisma, etc.). I Sistema CardiovascularEvalúa el tamaño cardíaco y posibles patologías asociadas Itales como la coartación o las muescas costales porcirculación colateral.Es el método más práctico para evaluar una hipertrofia 0ventricular izquierda.Es el método más preciso para evaluar una hipertrofia 0ventricular izquierda. 89
  • 92. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Sospecha de RXT Indicada [B] cardomiopatía o miocarditis US Indicada [A] (ecocardio- grafía) MN Exploración (angiografía especializada por radio- [B] isótopos) E09 K84 Enfermedad US Indicada [B] cardíaca (ecocardio- congénita grafía/eco- cardiografía transesofági- ca ETE) RM Indicada [B] E10 K73 Angina inestable MN Exploración especializada [B] Angiografía Exploración coronaria especializada [B] E11 K74 K7690
  • 93. COMENTARIO DOSISEl aspecto globular de una silueta sugiere una Imiocardiopatía dilatada.Permite una clara evaluación de una miocardiopatía 0dilatada, hipertrófica y constrictiva/restrictiva, así comoanomalías cardíacas asociadas. No es tan útil para lasdisplasias arritmogénicas del VD. La ETE puede distinguirlas miocardiopatías constrictivas de las restrictivas.La angiografía por radioisótopos en reposo está indicada IIIpara la determinación del funcionamiento inicial yprogresivo del VI y el VD en pacientes con miocarditis omiocardiopatía dilatada, hipertrófica y restrictiva, y enpacientes en quimioterapia con doxorrubicina. La imagende perfusión miocárdica puede ayudar a distinguirentre una miocardiopatía isquémica y una dilatada, y aevaluar una isquemia miocárdica en una miocardiopatíahipertrófica.Aporta datos funcionales y diagnósticos. Facilita elseguimiento. Servicios especializados.La ETE puede aportar información útil adicional a la 0/0 Eecocardiografía transtorácica.La mejor técnica de imagen para evaluación/seguimiento. 0 Sistema CardiovascularContraindicada para muchas prótesis valvulares.La gammagrafía con Tc-99m o TI-201 en diagnóstico, IIIpronóstico y evaluación de la terapia en pacientes conangina inestable está indicada en: * Identificación de isquemia en la distribución de la lesión responsable o en áreas remotas. * Medida de la función basal del VI. * Identificación de la extensión y gravedad de la enfermedad en pacientes con isquemia en evolución o hibernación miocárdica.Es la única herramienta disponible actualmente para IIIla evaluación de la anatomía arterial coronaria. Es unrequisito previo indispensable para procedimientosintervencionistas y en ocasiones para establecer eldiagnóstico. 91
  • 94. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Aneurisma de la Ecografía Indicada [A] aorta abdominal (véase también N05) TC,RM Indicadas [A] E12 K99 Trombosis Ecografía Indicada [A] venosa profunda Flebografía No sistemática- mente indicada E13 K94 [B] Isquemia de Angiografía Exploración miembro inferior especializada [A] (véase también N06-N09) ATC, ARM Exploraciones especializadas E14 K92 [C] Isquemia de Angiografía Exploración miembro especializada superior [B] E15 K9292
  • 95. COMENTARIO DOSISÚtil para el diagnóstico, la determinación del diámetro 0máximo y el seguimiento. Es preferible la TC si sesospecha una fuga, pero sin retrasar la intervenciónquirúrgica urgente.TC (especialmente helicoidal) y RM para la relación III/0con las arterias renales e ilíacas. Hay un aumento en lademanda de información anatómica detallada, porquese plantea cada vez más la posibilidad de tratamientomediante endoprótesis vascular percutánea.Más sensible con Doppler codificado en color. Se detectan 0casi todos los trombos clínicamente significativos. Hayexperiencia creciente en ecografía para las trombosisvenosas de la pantorrilla. Puede poner de manifiestootras lesiones.Grandes variaciones, en función de la experiencia en IIecografía y de las pautas terapéuticas locales.Las pautas locales deben determinarse en colaboración III Econ los cirujanos vasculares, especialmente por lo que Sistema Cardiovascularrespecta a las intervenciones terapéuticas. Algunosservicios recurren a la ecografía como primera prueba.La ATC y la ARM se están utilizando cada vez más para III/0el diagnóstico.Las pautas locales deben ser acordadas con los cirujanos IIIvasculares, especialmente por lo que respecta a lasintervenciones terapéuticas. 93
  • 96. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) F. Tórax Dolor torácico RXT No indicada inespecífico en un primer momento [C] F01 A11 Traumatismo RXT No sistemática- torácico leve mente indicada [C] (véase también K30) A81 L04 L76 L79 F02 L80 Reconocimientos RXT No sistemática- médicos previos mente indicada a un empleo o [B] detección sistemática F03 A98 A30 Preoperatorio RXT No indicada [A] F04 A31 Infección RXT No indicada [C] del tracto respiratorio superior F05 R74 Asma agudo RXT No sistemática- mente indicada [B] F06 R9694
  • 97. COMENTARIO DOSIS F TóraxSituaciones como la condritis costal (síndrome de Tietze) Ino producen anormalidad en la RXT. La finalidadprincipal es tranquilizar al paciente.Poner de manifiesto una fractura costal no modifica el Itratamiento.No justificada, excepto en pocas categorías de alto riesgo, I(por ejemplo, inmigrantes de riesgo sin RXT reciente).Algunas hay que hacerlas por razones profesionales(ejemplo, submarinistas) o de emigración (Reino Unido,categoría 2).La RXT rutinaria preoperatoria no está indicada en Ipacientes menores de 60 años a los que no se les vaya arealizar cirugía cardiotorácica. El número de anomalíasse incrementa en pacientes mayores de 60 años. Noobstante, si se excluye a los pacientes sin enfermedadcardiorrespiratoria conocida, el número es inclusomenor.No hay evidencia documentada del efecto de las RXT Ien el manejo o seguimiento de infecciones del tractorespiratorio superior.Los pacientes asmáticos, pero sin signos localizados en el Itórax, fiebre o leucocitosis no necesitan una RXT, salvocuando el asma supone una amenaza vital o no respondeal tratamiento adecuadamente. 95
  • 98. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) EPOC aguda RXT No sistemática- mente indicada [B] F07 R95 Neumonía RXT Indicada [C] (Para los niños, véase la sección M) F08 R81 Seguimiento de RXT No sistemática- la neumonía mente indicada [B] (Para los niños, véase la sección M) F09 R81 Posible derrame RXT Indicada [C] pleural Ecografía Indicada [B] TC No sistemática- mente indicada F10 R82 [B]96
  • 99. COMENTARIO DOSIS F TóraxLos pacientes con EPOC, pero sin signos localizados en el Itórax, fiebre o leucocitosis no necesitan una RXT, salvocuando la enfermedad supone una amenaza vital o noresponde al tratamiento adecuadamente.La mayoría de los pacientes con neumonía adquirida en Ila comunidad presentan resolución radiológica al cabode cuatro semanas, pero este período puede prolongarseen el caso de los ancianos, los fumadores y los pacientescon enfermedades respiratorias crónicas. En pacientesasintomáticos no está indicado repetir la RXT tras laresolución de la enfermedad.(Para la neumonía en los niños, véase M23)No es necesario repetir la RXT antes del alta hospitalaria en Ilos pacientes que se hayan recuperado satisfactoriamentede una neumonía adquirida en la comunidad. Sí se deberepetir una RXT tras seis semanas en todos los pacientesen los que persistan síntomas o signos físicos o aquelloscon un alto riesgo de tener un tumor subyacente(especialmente fumadores y pacientes mayores de 50años), estén o no ingresados en el hospital.(Para la neumonía en los niños, véase M23)La RXT puede detectar pequeñas cantidades de líquido Ipleural.La ecografía puede usarse para confirmar la presencia 0de líquido pleural, caracterizarlo, detectar metástasispleurales y guiar una toracocentesis.La TC con contraste IV puede ayudar a detectar y IIIcaracterizar el líquido pleural. 97
  • 100. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Hemoptisis RXT Indicada [B] TC No sistemática- mente indicada [B] F11 R24 Pacientes en UCI RXT Indicada [B] o en UAD F12 Enfermedad TC Exploración pulmonar especializada inadvertida [B] F13 R9998
  • 101. COMENTARIO DOSIS F TóraxA todos los pacientes que presenten una hemoptisis se les Idebe realizar una RXT. Si ésta es normal y la hemoptisisfue considerable y sucedió fuera del contexto de unainfección torácica simultánea, debe remitirse el pacienteal especialista para la realización de otras pruebas.La TC debe usarse conjuntamente con una broncoscopia IIIpara estudiar a la mayor parte de pacientes con hemoptisis.La TC puede detectar tumores no identificados por laRXT o la broncoscopia, pero es insensible para detectarenfermedades mucosas y submucosas.La RXT es más útil cuando han cambiado los síntomas o Ipara colocar o retirar un aparato. Cada vez se cuestionamás la indicación de una RXT diaria sistemática. La TCes un complemento a la RXT para resolver problemas enpacientes críticamente enfermos.Hay evidencia de que la TC de alta resolución (TCAR) IIIpuede ser histoespecífica. Se puede obtener informaciónútil sobre la reversibilidad y el pronóstico de unaenfermedad por medio de una TC de alta resolución. 99
  • 102. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) G. Sistema Gastrointestinal Tubo digestivo Dificultad para Videofluo- Indicados [B] la deglución: roscopía y disfagia alta esofagogra- (la lesión puede ma ser alta o baja) G01 D21 Dificultad para Esofagogra- No sistemática- la deglución: ma mente indicado disfagia baja [B] (la lesión es baja) MN Exploración es- pecializada [B] G02 D21 Acidez / ardor / Esofagogra- No sistemática- dolor torácico: ma mente indicado hernia de hiato o [B] reflujo G03 D03 D84 D90 Perforación TRX Indicada [B] esofágica Exploración Indicada [B] con contraste TC Indicada [A] G04 D84 D99100
  • 103. COMENTARIO DOSISEs esencial una grabación en vídeo de la deglución. Seponen de manifiesto las membranas y los divertículos. II GLos trastornos de la motilidad, que deben examinarse Sistema Gastrointestinalen posición prona o supina, pueden verse incluso conuna endoscopia normal. Las estenosis leves, no vistasen una endoscopia, se demuestran mejor con estudioscon administración de malvavisco (“marshmallow”)o estudios con contraste en bolo. Se recomienda lavaloración multidisciplinaria con logopedas y cirujanos.Es necesaria una endoscopia (la biopsia de las estenosis IIes esencial). El esofagograma se usa para poner demanifiesto los trastornos de la motilidad o las estenosisleves, si la endoscopia es normal.La prueba de isótopos para el tránsito esofágico está IIindicada como una alternativa de evaluación no invasivade la motilidad esofágica.El reflujo es frecuente y la exploración solo está indicada IIsi hay cambios en los hábitos del paciente y el tratamientoempírico falla. El control de pH es la “regla de oro” parael reflujo, pero solo la endoscopia muestra de formafiable los primeros cambios de una esofagitis por reflujoy permite la detección y biopsia de una metaplasia.Los esofagogramas orientados a evaluar la motilidadesofágica como paso previo a una cirugía anti-reflujo nopredicen de forma fiable una disfagia post-operatoria.Es anormal en el 80 % de los casos, pero un Ineumomediastino está presente en solo el 60 %.El único contraste seguro es el yodado no iónico. Es IIsensible, pero si no se observa ningún escape hay queproceder a una TC inmediatamente.La TC es sensible tanto para la presencia de perforaciones IIIcomo para la detección de complicaciones mediastínicasy pleurales. 101
  • 104. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Hemorragia Endoscopia Indicada [A] digestiva aguda: hematemesis/ melena (véase también N10, N11, N13, N14) RXA No indicada [B] Ecografía No sistemática- abdominal mente indicada [B] Estudios con No indicados [C] bario MN Exploración especializada [B] Angiografía Exploración especializada D14 D15 [B] G05 D99 Dispepsia de un Estudios con No sistemática- paciente joven bario mente indicados (menor de 45 [B] años) G06 D07102
  • 105. COMENTARIO DOSISLa endoscopia permite el diagnóstico en la mayoría de los 0casos de hemorragias digestivas altas y puede utilizarsepara indicar un tratamiento hemostático. G Sistema GastrointestinalSin valor. ISolo es útil para buscar signos de enfermedad hepática 0crónica.Impide la angiografía. IIDespués de la endoscopia. Los eritrocitos marcados IIpermiten detectar hemorragia con un flujo tan bajocomo de 0,1 ml/min.; más sensible que la angiografía. Laexploración de los eritrocitos es lo más útil en caso dehemorragia intermitente.En caso de una hemorragia incontrolable. La angiografía IIIpuede dirigir la cirugía de forma precisa y la embolizacióntranscatéter puede ser usada como tratamientoprimario.La mayoría de los pacientes menores de 45 años pueden IItratarse sin recurrir a pruebas complementarias complejasy seguirán un tratamiento de prueba (contra la úlcera oel reflujo). Si los síntomas persisten o se repiten, debeevaluarse la presencia de Helicobacter pylori por serologíao con una prueba del aliento con urea carbono-14. Si elresultado es positivo o el paciente muestra síntomas dealarma (pérdida de peso, anorexia, anemia ferropénica,dolor intenso o uso de antiinflamatorios no esteroideos),debe realizarse una endoscopia. 103
  • 106. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Dispepsia de un Estudios con No sistemática- paciente mayor bario mente indicados (de más de 45 [B] años) G07 D07 Seguimiento de Estudios con No indicados [B] una úlcera bario MN No sistemática- D84 D85 mente indicada G08 D86 [B] Intervención Exploración Indicada [B] quirúrgica previa con con- (reciente) en el traste aparato diges- tivo superior para comprobar filtraciones de la anastomosis G09 A98 Intervención Estudios con No sistemática- quirúrgica previa bario mente indicados (antigua) en el [B] aparato digestivo superior: síntomas dispépticos G10 A87 D99104
  • 107. COMENTARIO DOSISLa endoscopia es la exploración de elección. La IIpreocupación principal es la detección de un cáncerprecoz. Si la endoscopia es negativa y los síntomaspersisten, debe considerarse el uso de estudios conbario. G Sistema GastrointestinalLa retracción cicatricial impide una evaluación precisa. IIEs preferible la endoscopia para confirmar la curacióncompleta y para la obtención de biopsia, si fuesenecesario.La mayoría de los servicios utilizan la prueba del aliento I-IIde urea con carbono-14 para evaluar el efecto deltratamiento del Helicobacter pylori.Si el contraste hidrosoluble no pone de manifiesto IIninguna fuga en la anastomosis y existe una preocupaciónclínica, debe realizarse inmediatamente una TC, puestoque es más sensible. El bario no debe usarse como mediode contraste.Los remanentes gástricos se evalúan mejor con una IIendoscopia (gastritis, úlcera, displasia, tumor recidivante,etc.). 105
  • 108. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Intervención Estudios con Indicados [B] quirúrgica previa bario (antigua) en el aparato digestivo superior: dismotilidad / síntomas obstructivos MN Exploración especializada G11 A87 [B] Hemorragia Estudios con No indicados intestinal crónica bario en un primer o recurrente momento [B] (véase también N14) Enema opa- Indicado [B] co intestinal MN Indicada [B] TC Indicada [B] Angiografía Exploración D15 D16 especializada G12 D99 [B]106
  • 109. COMENTARIO DOSISPone de manifiesto la anatomía quirúrgica y puede IIdemostrar una dilatación del asa aferente, estenosis enla anastomosis, hernias internas, asas cerradas etc. G Sistema GastrointestinalEs un buen método para la evaluación del vaciado IIgástrico, evacuación rápida y estasis.La exploración inicial es la endoscopia del tracto digestivo IIsuperior y del colon. El estudio radiológico del tránsitointestinal no es lo suficientemente sensible para lesionesproclives a causar hemorragias crónicas y no deberíausarse.Es más sensible que el estudio radiológico del tránsito IIintestinal con bario para lesiones menores. Sin embargo,los primeros resultados de una endoscopia con cápsulaen hemorragias crónicas sugieren que esta debe ser laexploración de elección cuando las estenosis intestinalesse hayan descartado.Cuando todas las demás pruebas sean negativas, los IIestudios con eritrocitos marcados y/o el estudio de Meckelpuede ser útil para detectar y localizar hemorragiascrónicas y/o recurrentes.La TC con contraste intravenoso es una técnica útil IIIpara buscar lesiones que pueden sangrar (por ejemplo,tumores). La ATC puede poner de manifiesto unaangiodisplasia intestinal.La angiografía es sensible para la angiodisplasia III(con llenado venoso precoz) y para demostrar laneovascularización tumoral. 107
  • 110. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Dolor abdominal RXA y RXT Indicadas [B] agudo: perfora- (en bipedes- ción/oclusión tación) (Para los niños, véase la sección M) Ecografía Indicada [C] TC Indicada [B] D01 D06 G13 D99 Oclusión aguda Estudios con No sistemática- del intestino medios de mente indicados delgado contraste [B] TC Indicada [B] G14 D99 Oclusión crónica Enema Indicado [B] o recurrente opaco del intestino intestinal delgado TC Indicada [B] (Véase también G13 y G14) G15 D99108
  • 111. COMENTARIO DOSISLa RXA en decúbito supino puede ser suficiente para I+Iestablecer el diagnóstico y señalar el punto anatómicode la oclusión. Considerar la RXA en bipedestación si laRXA en decúbito supino es normal y existe una fuertesospecha clínica de oclusión. La RXA en decúbito lateralestá indicada para poner de manifiesto aire libre si se ha Ghecho una RXT en decúbito supino. Sistema GastrointestinalMuy utilizada como revisión tras la RXA. Es sensible para 0líquido libre en perforaciones.Para pequeñas perforaciones selladas y para establecer el IIIlugar y la causa de la oclusión.Esta recomendación no es aplicable a los niños.(Para dolor abdominal agudo en los niños, véase M37)No suele ser de utilidad. IICuando la RXA sugiere una oclusión del intestino IIdelgado, la TC confirma el diagnóstico, indica su nivel ypuede mostrar la causa. Cuando la RXA es ambigua, peroclínicamente se sospecha de una oclusión del intestinodelgado, puede ser necesaria administración de contrasteintestinal (por ejemplo, una TC con ingestión de agua ometilcelulosa) para la evaluación completa.Muestra la presencia y el nivel de oclusión en la mayoría IIde los casos y puede indicar la causa.Realizada con o sin administración de contraste intestinal. IIILa TC tiene la misma capacidad diagnóstica que el enemadel intestino delgado, pero puede ser una mejor guíapara el manejo de casos complejos, por ejemplo, enpacientes con un tumor previo o después de operacionesquirúrgicas abdominales complicadas. 109
  • 112. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Sospecha de Estudio del Indicado [B] enfermedad del tránsito del intestino intestino delgado delgado (enfermedad de con papilla Crohn) baritada Enema Indicada [B] opaco intestinal US/TC/RM Exploración especializada [B] MN Exploración especializada G16 D94 [B] Cambio de Enema Indicada [B] hábito en opaco el intestino a diarrea y hemorragia rectal, en ausencia de síntomas perianales: neoplasia colorrectal TC Exploración especializada [B] G17 D16 D18110
  • 113. COMENTARIO DOSISEs una exploración de inspección útil para el diagnóstico IIde una enfermedad del intestino delgado, incluida laenfermedad de Crohn. GEs la exploración de elección para establecer la extensión II Sistema Gastrointestinalde la enfermedad antes de la cirugía, en casos en los quese sospecha de una fístula y para diagnosticar la causa desíntomas de obstrucción en pacientes con enfermedadde Crohn diagnosticada.El uso de estas técnicas está evolucionando, por ejemplo, 0/en la evaluación de la actividad de la enfermedad, y son III/0especialmente útiles para evaluar las complicacionesextramurales.La gammagrafía con leucocitos marcados pone de IIImanifiesto la actividad y la extensión de la enfermedad,y es complementario de los estudios con bario.La colonoscopia suele ser la exploración de primera línea. El IIIenema opaco es una alternativa a la colonoscopia y se utilizamucho como prueba de elección para el estudio de los cambiosde hábitos intestinales en ausencia de hemorragia rectal. Elenema opaco es insuficiente para hemorragias rectales, perola sigmoidoscopia flexible seguida inmediatamente por unenema opaco es una buena alternativa a la colonoscopia.Hay que esperar siete días para realizar el enema opacotras una biopsia profunda con sigmoidoscopio rígido. No esnecesario retardar el proceso en caso de biopsias superficialescon sigmoidoscopia flexible.La TC tiene ya un papel establecido y progresivo en demostrar IIIo descartar una neoplasia colorrectal. Su utilización puedevariar desde un enfoque mínimamente invasivo sin contrasteoral ni preparación intestinal hasta una colonografía por TC.El enfoque mínimamente invasivo es preferible al enemaopaco en pacientes mayores debilitados. La precisiónaumenta con el contraste oral tras 24 horas sin purgante.Como alternativa, un enema de agua es de utilidad. Lacolonografía por TC con preparación intestinal completa yel enema de aire son más precisos que el enema opaco y seacercan a la precisión de la colonoscopia. Es ya la técnica deelección para el colon proximal cuando la colonoscopia noha sido completa. 111
  • 114. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Oclusión aguda RXA Indicada [B] del intestino grueso Enema de Indicado [B] contraste TC Exploración especializada D01 D06 [B] G18 D99 Colonopatía RXA Indicada [B] inflamataoria aguda Enema Indicado [B] opaco MN Indicada [B] RM Exploración especializada G19 D94 [B] Colonopatía Enema No sistemática- inflamatoria: opaco mente indicado seguimiento a [B] largo plazo G20 D94112
  • 115. COMENTARIO DOSISPuede sugerir un diagnóstico e indicar el nivel probable. I-IIEl enema con contraste hidrosoluble o con aire puedeconfirmar el diagnóstico y el nivel de oclusión y puede III Gindicar probablemente la causa. En algunos casos la Sistema Gastrointestinalinterpretación es difícil y, si no se observa ningunaanomalía, es importante comprender que aunque puedaapuntar a una pseudo-oclusión, puede que no haya sidodetectada una lesión obstructiva significativa.El valor de la TC se está determinando, especialmente en IIIpacientes muy debilitados y enfermos. Es probable quesea una alternativa más precisa y menos incómoda que elenema hidrosoluble.Suele ser suficiente para determinar la gravedad y la I-IIextensión de la enfermedad.Un enema sin preparación, realizado al momento, IIIcomplementa la RXA y confirma la extensión de laenfermedad. Está contraindicado en caso de megacolontóxico.Las pruebas de leucocitos radiomarcados muestran la IIIactividad y la extensión de la enfermedad.La RM es de gran valor para guiar tratamientos 0quirúrgicos de pacientes con sepsis anorrectal.El enema opaco tiene un papel limitado tras una IIIoperación quirúrgica compleja y para la evaluación defístulas. La colonoscopia es la exploración más fiable paradetectar complicaciones como la displasia, estenosis y elcarcinoma. 113
  • 116. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Problemas abdominales generales Dolor abdominal RXA, RXT / Indicadas [B] agudo que ecografía en exige ingreso bipedes- en hospital tación / y sopesar la ecografía posibilidad de operar (véase también G13, G14, G15, G30, G32) D01 D02 TC Indicada [B] G21 D06 D25 Tumor papable RXA No sistemática- mente indicada [C] Ecografía Indicada [B] D24 D74 TC Indicada [B] D75 D76 G22 D77 D78 Malabsorción Estudio del No sistemática- intestino mente indicado delgado [B] con papilla baritada MN Exploración especializada [B] G23 D99114
  • 117. COMENTARIO DOSISLas pautas locales determinarán la actitud a seguir. Una I-II/0RXA en decúbito supino (distribución de gases, etc.) suelebastar. La RXA en bipedestación no está sistemáticamenteindicada, solo en circunstancias específicas. La RXT en Gbipedestación es útil para descartar perforación. La Sistema Gastrointestinalecografía se usa mucho para una evaluación preliminar.La TC se está utilizando cada vez más. IIIRaramente útil. I-IIFrecuentemente resuelve el problema. 0Cuando la ecografía no es concluyente y para completar IIIla evaluación de la extensión de la enfermedad antes deltratamiento definitivo.Para el diagnóstico de enfermedad celíaca no se necesitan IItécnicas de imagen, pero pueden estar indicadas en otroscasos de malabsorción del intestino delgado o cuando labiopsia es normal o equívoca.Existen muchas pruebas de MN disponibles que pueden IIestablecer la existencia de malabsorción. Algunas de ellasno son radiológicas (por ejemplo, la prueba del alientocon carbono-14). 115
  • 118. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Estreñimiento RXA No sistemática- mente indicada (Para los niños, [B] véase la sección M) Estudios Exploración del tránsito especializada intestinal [B] MN Exploración especializada [B] Proctografía Exploración de evacua- especializada G24 D12 ción [B] Sepsis Ecografía Indicada [C] abdominal: fiebre de origen desconocido (véase también N16, N17) TC Indicada [C] MN Indicada [C] G25 A03 D99116
  • 119. COMENTARIO DOSISPuede ser útil en pacientes geriátricos y psiquiátricos IIpara poner de manifiesto la extensión de la impactaciónfecal.(Para el estreñimiento en los niños, véase M38) GUna exploración simple utilizando formas radio-opacas I-II Sistema Gastrointestinalpuede confirmar un tránsito intestinal normal.La prueba de tránsito de colon In-111 proporciona un IIIestudio más detallado del retraso del colon que losresiduos radio-etiquetados. Es importante antes de quela colectomía sea llevada a cabo.En algunos pacientes el estreñimiento es secundario a IIun trastorno de evacuación, que puede ser demostrado ycaracterizado con esta exploración.Consulte previamente con los radiólogos. La ecografía 0se suele utilizar como primera prueba, y puede serconcluyente, especialmente cuando existen signoslocalizadores. Es especialmente buena para el espaciosubdiafragmático, subhepático y la pelvis.La TC es probablemente la mejor prueba. Se suelen IIIidentificar o descartar las infecciones y los tumores.Permite la biopsia de adenopatías o tumores y el drenajede colecciones (en particular, en el postoperatorioreciente cuando la ecografía es difícil).La MN es muy útil cuando no hay signos localizadores. La IIIgammagrafía de leucocitos radiomarcados es adecuadaen la septicemia posquirúrgica. El galio se acumula en lalocalización tumoral (por ejemplo, en caso de linfoma)e infección. 117
  • 120. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Hígado, vesícula biliar y páncreas Metástasis Ecografía Indicada [B] hepática (véase también N33-N35) TC Indicada [B] RM Exploración especializada [B] G26 A79 D77 Lesión hepática TC/RM Exploración aislada en la especializada ecografía, [B] hemangioma, metástasis, otros (véase también A79 D24 L15) D77 D78 G27 D97 Cirrosis conocida, Ecografía Indicada [B] complicaciones TC Exploración especializada [B] RM Exploración especializada G28 D97 [B]118
  • 121. COMENTARIO DOSISSuele ser la exploración inicial. La ecografía es fiable para 0las lesiones de un diámetro >2 cm, pero la sensibilidades reducida para lesiones más pequeñas. Los avances enlos tratamientos de las metástasis hepáticas, en concreto Gdel cáncer colorrectal, requieren el uso de pruebas Sistema Gastrointestinalmás sensibles. La ecografía, sin embargo, se utiliza confrecuencia como la prueba de elección para descartaruna metástasis hepática.La TC es mucho más sensible que la ecografía a la hora de IIIdetectar metástasis hepáticas, especialmente en lesionespequeñas. Es esencial para la estadificación precisa depacientes con metástasis en los que se está considerandouna resección hepática.Con agentes de contraste específicos del hígado, la RM es 0incluso más sensible que la TC a la hora de detectar unametástasis, pero también es útil para una caracterizaciónprecisa las lesiones pequeñas. Se usa mucho en laevaluación prequirúrgica de pacientes candidatos a unaresección hepática.Ambas técnicas muestran de forma fiable las III/0características de un hemangioma, así como muchasotras lesiones hepáticas solitarias.Muy sensible para la ascitis. La ecografía puede poner de 0manifiesto las varices, especialmente en el hilio esplénicoen la hipertensión portal. Es la prueba de cribado inicialpara los hepatomas.Especialmente cuando la ecografía es equívoca IIIen presencia de alfafetoproteína elevada y en laestadificación del hepatoma.Con medios de contraste hepatoespecíficos la RM es al 0menos tan sensible como la TC para el hepatoma. 119
  • 122. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Ictericia Ecografía Indicada [B] (véase también N18-N20) CPRE Exploración especializada [B] TC Exploración especializada [B] RM, incluida Exploración CPRM especializada [B] Ecografía Exploración endoscópica especializada [B] G29 D13120
  • 123. COMENTARIO DOSISLa ecografía diferencia de forma fiable entre una ictericia 0obstructiva y una no obstructiva, pero una dilatación delcolédoco puede pasar desapercibida en una obstrucciónprecoz. Cuando la ecografía identifica una ictericiaobstructiva, la siguiente exploración dependerá del nivelde obstrucción y de la presencia o ausencia de cálculos en Gla vesícula biliar y en la vía, así como de la situación clínica. Sistema GastrointestinalEs preciso buscar pronto el consejo de un radiólogo.Si la ecografía pone de manifiesto colelitiasis, hay que IIproceder a una CPRE para su confirmación y tratamiento.La CPRE sigue siendo el patrón oro para los cambiosen la vía biliar intrahepática en caso de colangitisesclerosante.Frecuentemente es la exploración posterior a una ecografía IIIque muestra una ictericia obstructiva, especialmente si elnivel de la obstrucción en la ecografía está por debajodel hilio. En el cáncer de páncreas la TC predice de formafiable la no resecabilidad. En obstrucciones malignas enel hilio hepático la TC puede aportar información de laestadificación, de gran importancia para la planificaciónde la cirugía o un tratamiento paliativo.En obstrucciones a nivel del hilio, la CPRM es actualmente 0la exploración de elección tras la ecografía. La CPRMidentifica de forma fiable y no invasiva el patrón y laextensión de la afectación ductal, de forma que facilitala preparación de una intervención quirúrgica curativa oun tratamiento intervencionista.En una obstrucción maligna en el hilio, la RM puedeaportar información de la estadificación crítica paraplanificar la intervención quirúrgica o tratamientopaliativo.Si la ecografía muestra cálculos biliares, pero noclaramente litiasis en la vía, entonces la CPRM estáindicada previa a una CPRE.Es el método más preciso para la detección de pequeños 0cálculos en la vía y de tumores papilares o periampulares.Permite la biopsia del páncreas sin riesgo de diseminarel tumor. 121
  • 124. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Enfermedades RXA No indicada [C] biliares (por ejemplo, litiasis, dolor post-cole- cistectomía) (Véase también N20) Ecografía Indicada [B] TC Exploración especializada [B] CPRM Exploración especializada [B] MN Exploración especializada G30 D98 [B] Escape biliar Ecografía Indicada [B] postoperatorio CPRE Indicada [B] MN Exploración especializada G31 A87 D99 [B]122
  • 125. COMENTARIO DOSISSolo muestra sobre el 10% de los cálculos biliares. I-II G Sistema GastrointestinalEs la exploración de elección para confirmar o descartar 0la presencia de cálculos biliares y de colecistitis aguda.Es la exploración inicial en caso de dolor biliar, pero nopuede descartar de forma fiable la presencia de litiasis enla vía. Prácticamente ya no se utiliza la colecistografía.Tiene un papel limitado en caso de colelitiasis, pero es IIIútil en la evaluación de la pared de la vesícula biliar y delas masas vesiculares.Indicada en caso de enfermedad biliar cuando los 0síntomas, signos y/o las pruebas de función hepáticasugieren la posibilidad de cálculos en la vía biliar que noson confirmados en la ecografía, y en el estudio del dolorpost-colecistectomía.La gammagrafía biliar pone de manifiesto la obstrucción IIdel conducto cístico en caso de colecistitis aguda.Es la primera exploración si se sospecha una fuga. La 0ecografía pondrá de manifiesto el tamaño y la posiciónanatómica de la colección.Exploración concluyente para detectar y demostrar IIel lugar de la fuga y para el tratamiento mediante lacolocación de una endoprótesis.La prueba con HIDA pone de manifiesto la actividad en IIel lugar del escape. 123
  • 126. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Pancreatitis RXA Indicada [C] aguda (véase también G21) Ecografía Indicada [B] TC Indicada [B] G32 D99 Pancreatitis RXA Indicada [B] crónica Ecografía/TC Indicada [B] CPRE/CPRM Exploración especializada [B] G33 D99124
  • 127. COMENTARIO DOSISSe presenta como un dolor abdominal agudo inespecífico. I-IILa RXA es precisa para descartar otras causas. GDebe realizarse de forma precoz para identificar 0 Sistema Gastrointestinalpacientes con cálculos biliares, indicando un diagnósticode pancreatitis por cálculos biliares, en cuyo caso hay quepensar en realizar pronto una CPRE.La TC con contraste IV se utiliza de forma precoz en casos IIIgraves para evaluar la extensión de la necrosis y sirve deayuda para el pronóstico. En el seguimiento, se utilizapara detectar y monitorizar complicaciones, y con estefin es superior a la ecografía. La ecografía se utiliza paramonitorizar pseudoquistes crónicos, con el fin de evitarlas altas dosis de radiación de una TC.Para evidenciar calcificación (cálculos ductales Icalcificados), aunque tiene un valor limitado paradescartarlos.La ecografía puede ser concluyente, especialmente 0/IIIcon pacientes delgados. La TC es muy sensible parala calcificación pancreática, pero poco sensible paracambios parenquimatosos precoces.La CPRE muestra la morfología de los conductos. La II/0CPRM (especialmente con secretina) pone de manifiestolos cambios moderados y graves de los conductos ypuede mostrar la función exocrina. La CPRM no muestrade forma fiable cambios menores en las ramas lateralesen pancreatitis crónica leve. 125
  • 128. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Tumor Ecografía Indicada [B] pancreático TC Indicada [B] Ecografía Exploración endoscópica especializada [B] CPRE Exploración especializada G34 D76 [B] Insulinoma Ecografía Exploración endoscópica especializada [B] D78 D99 G35 T73126
  • 129. COMENTARIO DOSISLa ecografía es buena para detectar la lesión primaria en 0pacientes delgados, especialmente lesiones en la cabezay el cuerpo, pero es insuficiente cuando se necesita unaestadificación precisa.La TC es útil para el diagnóstico cuando la ecografía III Gno es concluyente y para la estadificación cuando la TC Sistema Gastrointestinalhelicoidal con contraste IV predice de forma fiable la noresecabilidad.Puede aportar información detallada para la 0estadificación en pacientes candidatos a una resecciónquirúrgica tras la TC y permite una biopsia guiada porimagen de masas pancreáticas.Demuestra la anatomía de las estenosis y facilita el IIdiagnóstico histológico y la intervención, por ejemplo,colocación de una endoprótesis en casos seleccionados.La localización precisa de los tumores es esencial si 0la intervención quirúrgica es con intención curativa.Las técnicas vasculares intervencionistas previas a laintervención quirúrgica (por ejemplo, estimulaciónarterial con toma de muestra venosa) combinadas conuna ecografía y palpación intraoperatoria representanel patrón oro para la localización y la planificaciónquirúrgica. La ecografía endoscópica parece prometedoray puede suponer en el futuro una alternativa menosinvasiva a la angiografía. La ecografía, la TC, la RM yla MN no son invasivas, pero suelen fallar a la hora dedemostrar la presencia de insulinoma (s) responsable(s) de la hiperinsulinemia clínica. Estos estudios sonprobablemente de mayor valor para el diagnóstico deenfermedad metastásica. 127
  • 130. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) H. Sistema Urológico, Genitourinario y Glándula Suprarenal Hematuria, UIV Indicada [B] macroscópica o microscópica Ecografía y Indicadas [B] RXA/TC H01 U06 Hipertensión UIV No indicada [B] sin indicios de nefropatía (Véase también H03) H02 K86128
  • 131. COMENTARIO DOSIS H Sistema Urológico, Genitourinario y Glándula SuprarenalExiste una amplia variación en las pautas locales. En IIcuanto a las técnicas por imagen, es necesario trabajaren colaboración con los nefrólogos y los urólogos. Ni laUIV, ni la ecografía, ni la RXA son idóneas para detectarcausas de hemorragia en el tracto urinario superior. En lamayoría de los pacientes deben usarse tanto la UIV comola ecografía, sea juntas o en secuencia.En pacientes jóvenes con hematuria microscópica solo 0+I/IIdeben usarse la ecografía y la RXA para evaluar lostractos superiores. Esta estrategia no identifica algunaspatologías del tracto superior, incluidos algunos tipos decálculos. La ecografía de vejiga detecta muchos tumoresvesicales, pero no es lo suficientemente sensible comopara evitar una cistoscopia. Recientemente ha crecido elinterés por usar la TC para evaluar los tractos superioresen caso de hematuria, pero no hay datos suficientescomo para recomendarla.La UIV no está indicada para la evaluación de la IIhipertensión sin evidencia de nefropatía. 129
  • 132. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Hipertensión de Angiografía Exploración adultos jóvenes (DSA/ATC/ especializada o pacientes ARM) [C] resistentes al tratamiento (Véase también N21, N22) ARM Exploración especializada [B] ATC Exploración especializada [B] MN Exploración especializada [B] Ecografía Exploración especializada H03 K86 K87 [B] Insuficiencia Ecografía Indicadas [B] renal renal y RXA TC No indicada en un primer momento [B] UIV No indicada [B] (Véase también RM Exploración N23) especializada [C] H04 U99130
  • 133. COMENTARIO DOSIS HPara poner de manifiesto las estenosis si se piensa en una III/ Sistema Urológico, Genitourinario y Glándula Suprarenalintervención quirúrgica o una angioplastia como posibles III/0tratamientos.Esta técnica es apropiada solo si existe sospecha clínica 0de hipertensión vásculo-renal, ya que la prevalencia deestenosis de la arteria renal en la hipertensión esencial esmuy baja. La ARM es el mejor método no invasivo paravisualizar las arterias renales directamente.La ATC es tan sensible como la ARM pero más invasiva III(contraste yodado, radiación) y solo debe usarse si laARM no está disponible.La renografía con captopril es la mejor técnica para IIcomprobar una estenosis arterial renal funcionalmentesignificativa.La eco-Doppler puede ser sensible y específica pero debe 0ser realizada por personal cualificado.La ecografía está indicada como primera exploración 0+Ien casos de insuficiencia renal para medir el tamañorenal, y el grosor del parénquima y para comprobar siexiste dilatación pielocalicial que indique una posibleobstrucción. La RXA es necesaria para poner de manifiestocálculos no detectables por ecografía.La TC (con o sin contraste, dependiendo de la función IIIrenal) es de ayuda si la ecografía no es diagnóstica o nomuestra la causa de la obstrucción. IILa RM es una alternativa posible a la TC y evita medios 0de contraste potencialmente nefrotóxicos. En rarasocasiones, la obstrucción tiene lugar sin que se puedaobservar la dilatación mediante métodos de imagen. 131
  • 134. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Medición de la MN Exploración función renal: especializada [B] * Flujo plasmático renal efectivo * Índice de MN Exploración filtrado especializada glomerular [A] * Función MN Exploración relativa especializada [A] * Tránsito renal MN Exploración especializada [B] H05 U38 Sospecha de TC Indicada [B] Cólico nefrítico (Véase también N25) UIV Indicada [B] Ecografía/ No sistemática- RXA mente indicada [B] H06 U14 U95 Cálculos renales RXA/TC Indicadas [B] sin cólico nefrítico agudo (Véase también Ecografía No sistemática- N25) mente indicada H07 U95 [B]132
  • 135. COMENTARIO DOSIS HEl índice de filtrado glomerular es la prueba preferida II Sistema Urológico, Genitourinario y Glándula Suprarenalpor muchos expertos para evaluar la función renalglobal: se usan técnicas con hipurato OIH marcado conI-123, I-125 o I-131, pero la Tc-99m-MAG3 puede usarsecomo sustituto.Una muestra única de Cr-51 EDTA a las 3 horas si está IIbien calibrada y el índice de filtrado glomerular es menorde 30ml/min. Son muy importantes la preparación precisade los estándares y la inyección sin pérdidas: depuraciónde 51Cr EDTA, método de cuatro muestreos.La Tc-99m-MAG3 se recomienda para medir la funciónrelativa renal.La Tc-99m-MAG3 renal debe usarse con un método IIestablecido de análisis de deconvolución para el índicede tiempo de tránsito parenquimatoso en nefropatíasobstructivas y del tiempo de tránsito parenquimatosomedio para trastornos vasculorrenales.La TC sin contraste es la técnica de elección en caso de IIIsospecha de cólico nefrítico.La UIV es una alternativa satisfactoria a la TC. IILa ecografía y la RXA pueden usarse cuando la radiación 0+Io los medios de contraste están contraindicados, porejemplo, en casos de embarazo o alergia a contrastes.Para maximizar la sensibilidad de la ecografía, lospacientes deben estar bien hidratados. La ecografía esmenos precisa que la TC o que la UIV.La RXA o la TC son el mejor método de base para la I/IIIexploración de pacientes con cálculos renales. En lapráctica rutinaria la RXA es adecuada para detectar lamayoría de los cálculos renales que contengan calcio.Para una detección más detallada de los cálculos renalesla TC es más sensible.La ecografía es menos sensible que la RXA o que la TC 0para detectar cálculos renales, pero puede detectarcálculos de urato. 133
  • 136. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Sospecha de Ecografía Indicada [B] Tumor en el riñón UIV No indicada [B] TC Indicada [B] RM Exploración especializada [B] H08 U75 U79 Obstrucción del UIV No sistemática- tracto urinario mente indicada [B] Ecografía Indicada [B] MN Indicada [A] U05 U08 H09 U95134
  • 137. COMENTARIO DOSIS HLa ecografía es sensible para detectar masas renales > 0 Sistema Urológico, Genitourinario y Glándula Suprarenal2 cm y distingue de forma precisa las masas quísticas ysólidas. La ecografía ayuda a caracterizar algunas masassin determinar con la TC.La UIV es menos sensible que la ecografía para detectar IItumores renales. La UIV no caracteriza las masas renalesde forma precisa.La TC es sensible a la hora de detectar masas renales de 1 IIIa 1,5 cm o mayores y las caracteriza de forma precisa.La RM (incluida la RM con contraste) es tan sensible como 0la TC con contraste para detectar y caracterizar las masasrenales. La RM debe ser utilizada si la TC o la ecografíano son capaces de caracterizar correctamente las masas osi el contraste yodado está contraindicado debido a unafunción renal disminuida o a una posible alergia.Puede usarse para definir la anatomía antes de cirugía o IIintervención de otro tipo.Útil para evaluar el tracto urinario superior. 0Se utiliza diuresis con furosemida Tc-99m-MAG3. IILas pruebas de eficacia del flujo de salida aportandatos cuantitativos de respuesta a la furosemidaindependiente a la función renal. El índice de tiempo detránsito parenquimatoso ayuda a evaluar la nefropatíaobstructiva. 135
  • 138. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Infección del Ecografía y No sistemática- tracto urinario RXA mente indicadas en adultos [B (Para los niños, véase la sección M) TC Exploración especializada [B] UIV No sistemática- mente indicada [B H10 U71 Evaluación del MN Indicada [B] trasplante de riñón H11 U28 Retención UIV No indicada [B] urinaria Ecografía No sistemática- mente indicada [B] H12 U08136
  • 139. COMENTARIO DOSIS HLa mayoría de los adultos con infección en el tracto 0+I Sistema Urológico, Genitourinario y Glándula Suprarenalurinario no necesitan realizar pruebas por imagen. Lastécnicas por imagen están indicadas: (1) si la infecciónno desaparece rápidamente con antibióticos y (2) tras elcese de la infección en hombres con ITU demostrada o enmujeres con ITU de repetición demostrada.La ecografía y la RXA ofrecen un buen estudio de IIIprimera línea. La TC con contraste puede ser necesaria encaso de infección grave que no responde al tratamiento,porque la TC detecta la sepsis renal y los cambios de unapielonefritis con mayor sensibilidad que la ecografía.La UIV puede ser de ayuda en fases no agudas en IIpacientes con sospecha de enfermedad renal subyacente(por ejemplo, cálculo, necrosis papilar, nefropatía porreflujo).(Para las infecciones del tracto urinario en niños, véaseM43)Las pruebas con Tc-99m-MAG3 son más sensibles que la IIecografía en caso de rechazo agudo tras el trasplante.Los cambios en la función renal suelen ser anteriores alos índices clínicos y químicos. Esta prueba es útil parala detección de estenosis de la arteria renal y uropatíaobstructiva.Escaso rendimiento. IIIndicada para evaluar una dilatación de las vías urinarias 0superiores (después de sondaje para aliviar la distensiónde la vejiga), especialmente si hay alteración de lafunción renal. 137
  • 140. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Prostatismo UIV No indicada [B] (Véase también L28) Ecografía Indicada [B] H13 Y06 Tumor o dolor Ecografía Indicada [B] del escroto Y02 Y05 H14 Y78 Y79 Torsión testicular Ecografía Indicada [B] H15 Y99 Tumores de Ecografía/ Exploraciones la médula TC/RM especializadas suprarrenal [B] MN Exploración especializada H16 T73 [B]138
  • 141. COMENTARIO DOSIS H II Sistema Urológico, Genitourinario y Glándula SuprarenalLa ecografía vesical (con medida del volumen residual 0postmiccional y del flujo miccional) está indicada en casode prostatismo. La ecografía renal solo es necesaria siexiste residuo postmiccional, hematuria, creatinina séricaelevada o infección.La ecografía está indicada en caso de inflamación del 0escroto y cuando el dolor del escroto supuestamenteinflamatorio no responde al tratamiento. Permitediferenciar entre lesiones testiculares y extratesticulares.Suele ser un diagnóstico clínico. El tratamiento es urgente 0y no hay que retardar la intervención, si es necesaria, porestar esperando las técnicas de imagen. La ecografíaDoppler en color posee una alta sensibilidad en caso desospecha de torsión testicular. La torsión intermitentesigue siendo un problema diagnóstico importante.La ecografía puede identificar lesiones de este tipo, pero 0/la TC y la RM brindan la mejor delimitación anatómica. III/0Raramente están indicadas las técnicas por imagen si nohay pruebas bioquímicas de estos tumores.La MIBG (metaiodobencilguanidina) detecta tumores IIfuncionantes y es especialmente útil para localizacionesectópicas y metástasis. 139
  • 142. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Lesiones de TC/RM, MN Exploraciones la corteza y/o muestreo especializadas suprarrenal, de venas su- [B] síndrome de prarrenales Cushing H17 T99 Lesiones de la TC/RM, MN Exploraciones corteza suprarre- y/o muestreo especializadas nal, hiperal- de venas su- [B] dosteronismo prarrenales primario (síndrome de Conn) H18 T99140
  • 143. COMENTARIO DOSIS HDebe buscarse acuerdo en los servicios locales acerca de la III/0, Sistema Urológico, Genitourinario y Glándula Suprarenalexploración más apropiada. La TC/RM puede ser capaz de II/IIIidentificar una causa adrenal del síndrome de Cushing.Sin embargo, la hiperplasia adrenal nodular puedetener lugar en un considerable número de pacientescon síndrome de Cushing dependiente o independientede ACTH. En este caso la TC puede que sea incapazde distinguir un adenoma adrenal y una hiperplasianodular, por lo que puede que se necesiten otro tipo deexploraciones con gammagrafía y/o toma de muestra devenas adrenales.Debe buscarse acuerdo en los servicios locales acerca de III/0,la exploración más apropiada. Tanto la TC como la RM II, IIIpueden distinguir entre un adenoma adrenal unilateraly una hiperplasia suprarrenal bilateral. La MN puedeser útil para distinguir entre hiperplasia adrenal y unadenoma. Sin embargo, la toma de muestras de venasadrenales puede ser necesaria cuando otras técnicas porimagen no son concluyentes. 141
  • 144. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) I. Ginecología y obstetricia NOTA: todos los servicios que realicen ecografías pélvicas deben disponer de equipos de ecografía transvaginal (TV) Detección Ecografía Indicada [B] sistemática del embarazo W41 W78 W79 W80 I01 W84 Sospecha de Ecografía No sistemática- embarazo mente indicada [C] I02 W01 Sospecha de Ecografía Indicada [B] embarazo ectópico W01 I03 W80 Embarazo Ecografía Indicada [C] posiblemente inviable I04 W84142
  • 145. COMENTARIO DOSISEl estudio en el primer período del embarazo (9-13 0semanas) puede servir para calcular de forma precisalas semanas de embarazo si se mide la distancia entrela cabeza y el coxis del feto. Esto reduce el índice deintervención de neonatos nacidos a término y post-término. La ecografía da información precisa acercadel número de fetos y de la corionicidad, y mejoralos resultados en casos de embarazos múltiples. Elcribado sistemático de anomalías estructurales a las18-20 semanas no se ha visto que altere la mortalidadperinatal, excepto en casos de interrupción electivadel embarazo por anomalía fetal grave. También hademostrado su eficacia para evaluar la placenta previa yun retraso en el crecimiento intrauterino. En la atenciónespecializada de embarazos de alto riesgo, la ecografíaDoppler es esencial para llevar a cabo de forma seguraintervenciones o procedimientos terapéuticos, talescomo la amniocentesis, la toma de muestras de sangre Ifetal y las transfusiones durante el embarazo.No está indicada la comprobación de un embarazo 0a través de una ecografía, si no es para calcular las Ginecología y Obstetriciasemanas del mismo. La ecografía está indicada si existensíntomas como dolor o hemorragia vaginal al principiodel embarazo. El test de embarazo es la prueba másadecuada.Después de un test de embarazo positivo. La ecografía 0transvaginal es más precisa. El Doppler-color incrementala sensibilidad.Es necesario un test de embarazo. Puede ser preciso repetir 0la ecografía al cabo de una semana (especialmente si labolsa amniótica es <20 mm o la longitud cabeza-coxis es<6mm). Si se duda de la viabilidad de un embarazo, esfundamental retrasar el legrado uterino. 143
  • 146. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Útero: cuerpo Hemorragia Ecografía Indicada [B] postmenopáu- sica: exclusión de patología endometrial significativa I05 X12 Sospecha de Ecografía Indicada [C] masa pélvica (Véase también L39-L40) D24 X17 I06 X74 Dolor pélvico, Ecografía Indicada [C] sospecha de un proceso inflamatorio pélvico o endometriosis RM Exploración X01 X74 especializada I07 X99 [B] Pérdida del DIU Ecografía Indicada [C] RXA No sistemática- mente indicada I08 W12 [C] Repetidos Ecografía Indicada [C] abortos espontáneos RM Exploración especializada I09 W82 [C]144
  • 147. COMENTARIO DOSISLa ecografía transvaginal está indicada para excluir 0patología endometrial significativa s en caso dehemorragia postmenopáusica. El engrosamiento delendometrio > 5 mm necesita una biopsia para undiagnóstico concreto.Suele ser necesario combinar la ecografía transabdominal 0y la transvaginal. La ecografía confirma la presencia deuna lesión y se determina el órgano de origen probable.La imagen transvaginal debe usarse para definir másla anatomía. La RM es la segunda mejor exploración,aunque sigue empleándose mucho la TC.Especialmente cuando la exploración clínica es difícil o 0imposible. La ecografía tiene un valor predictivo bajoen caso de diagnóstico de enfermedad inflamatoriapélvica.Puede ser de utilidad para localizar los focos de 0 Iendometriosis de mayor tamaño. Ginecología y ObstetriciaPara confirmar o descartar la presencia del DIU en el 0útero.Indicada solo cuando el DIU no se puede ver en el útero I-IIa través de la ecografía.Pone de manifiesto los principales problemas, tanto 0congénitos como adquiridos, y es útil para identificarovarios poliquísticos.Complementa a la ecografía en el estudio de la anatomía 0uterina. 145
  • 148. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Esterilidad Ecografía Indicada [C] I10 W15 Sospecha de Pelvimetría No indicada [B] desproporción por RX cefalopélvica RM/TC Exploración especializada I11 W99 [C]146
  • 149. COMENTARIO DOSISPara el control de los folículos durante el tratamiento. 0Para evaluar la permeabilidad de las trompas, la ecografíaaún no se ha llevado a la práctica de forma generalizada.Algunos servicios utilizan la RM y/o laparoscopia y/o lahisterosalpingografía.Se está poniendo cada vez más en tela de juicio la IInecesidad de la pelvimetría. Las pautas de cada centrodeberán determinarse en colaboración con los obstetras.La RM o la TC deben usarse siempre que sea posible.La RM es preferible, ya que no irradia. La TC suele dar 0/Iuna dosis de radiación menor que la pelvimetría estándarcon RX. I Ginecología y Obstetricia 147
  • 150. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) J. Enfermedades de la mama Pacientes asintomáticas Cribado en Mamografía No indicada [B] mujeres menores de 40 años J01 X49 Cribado en Mamografía No sistemática- mujeres de entre mente indicada 40 y 49 años [A] Ecografía No sistemática- mente indicada J02 X49 [B] Cribado en Mamografía Indicada [A] mujeres de entre 50 y 64 años Ecografía No sistemática- mente indicada J03 X49 [B] Cribado en Mamografía Indicada [A] mujeres mayores de 65 años Ecografía No sistemática- mente indicada J04 X49 [B]148
  • 151. COMENTARIO DOSIS J Enfermedades de la mamaNo hay evidencias que respalden la necesidad de realizar Icribado en mujeres < 40 años sin riesgo de padecer uncáncer de mama.Las mujeres que soliciten imágenes a esta edad deben ser Iconscientes de los riesgos y beneficios.Complemento útil a la mamografía en casos de mujeres 0con mamas densas y mujeres con prótesis.Las mujeres de edad entre los 50 y los 64 años son Iinvitadas a realizar cribado en intervalos de 3 añosen el Reino Unido (a través del NHS Breast ScreeningProgramme).Complemento útil a la mamografía en casos de mujeres 0con mamas densas y mujeres con prótesis.En el Reino Unido en el año 2005, se incrementa la edad Idel cribado hasta los 70 años.Complemento útil a la mamografía en casos de mujeres 0con mamas densas y mujeres con prótesis. 149
  • 152. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Antecedentes Mamografía Exploración familiares de especializada cáncer de mama [B] Ecografía No sistemática- mente indicada J05 A21 [B] Mujeres Mamografía No sistemática- menores de 50 mente indicada años que han [C] recibido o quizá reciban terapia hormonal sustitutiva (THS) Ecografía No sistemática- mente indicada J06 A98 [B] Mujeres mayores Mamografía Indicada [C] de 50 años que se han sometido a mamoplastia para aumentar el volumen ANTECEDENTE Ecografía No sistemática- QUIRÚRGICO mente indicada J07 CIE [B]150
  • 153. COMENTARIO DOSIS JHay evidencia de que el beneficio del cribado a las I Enfermedades de la mamamujeres a partir de los 40 años con riesgo de padecercáncer es mayor que el riesgo derivado del cribado. Lamamografía solo debe llevarse a cabo después de evaluarlos riesgos genéticos y de valorar adecuadamente losriesgos y beneficios. El consenso es que el cribado demujeres < 50 años con historia familiar solo deberíaconsiderarse cuando el riesgo de padecer cáncer demama a lo largo de la vida sea más de 2 veces superiora la media. Este tema está siendo actualmente objeto derevisión con el fin de elaborar nuevas recomendacionespara la mamografía y otras formas de cribado.Complemento útil a la mamografía en casos de mujeres 0con mamas densas y mujeres con prótesis.Se ha demostrado que la THS incrementa la densidad y Ilos cambios benignos en la mama. Como consecuenciase produce una disminución de la sensibilidad y laespecificidad y un aumento de la tasa de rellamada. Nohay pruebas que respalden la necesidad de mamografíasrutinarias antes de comenzar la THS.Complemento útil a la mamografía en casos de mujeres 0con mamas densas y mujeres con prótesis.La sensibilidad para detectar un cáncer es menor que Ien los casos en los que no ha habido una prótesis paraaumento de volumen.Complemento útil a la mamografía en casos de mujeres 0con mamas densas y mujeres con prótesis. 151
  • 154. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Pacientes sintomáticas Sospecha clínica Mamografía Indicada [B] de carcinoma Ecografía Indicada [B] MN No sistemática- mente indicada [A] RM No sistemática- mente indicada X19 X20 [B] J08 X21 X76 Mamoplastia Mamografía Indicada [B] para aumentar el volumen (sospecha clínica de carcinoma) (Véase también J08) X19 X20 J09 X21 X76 Masas o nódulos Mamografía No indicada múltiples, en un primer mastalgia momento [C] difusa, dolor con la palpación o retracción permanente del pezón X18 X19 Ecografía No sistemática- X20 X21 mente indicada J10 X88 [C]152
  • 155. COMENTARIO DOSIS J Enfermedades de la mamaEnvíe a la paciente a un centro especializado antes Ide proceder a cualquier exploración radiológica. Lamamografía y la ecografía deben utilizarse como partede la triple evaluación (mamografía, ecografía y punciónde aguja).La mamografía es apropiada para mujeres > 35 años. 0Para mujeres de 35 años, la ecografía es la exploraciónpor imagen de primera elección. Debe ser realizada comoparte de la triple evaluación en un centro especializado.La escintimamografía debe realizarse solo para aportar IIIinformación complementaria después de la tripleevaluación, si fuese necesario, como, por ejemplo, encasos de resultados dudosos o contradictorios entre laspruebas de imagen y la anatomía patológica.Solo debe realizarse si aporta información complementaria 0después de la triple evaluación, por ejemplo, resultadosdudosos o contradictorios entre las pruebas .de imagen yla anatomía patológica.La mamografía está indicada cuando existe la sospecha Iclínica de carcinoma en mujeres con prótesis.Puede ser aconsejable en mujeres > 40 años con síntomas Imamarios persistentes no sospechosos.En ausencia de otros signos sugestivos de malignidad, es 0poco probable que la ecografía de mama influya en elmanejo. 153
  • 156. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Mastalgia cíclica Mamografía No indicada [B] J11 X18 Ecografía No indicada [B] Evaluación de Ecografía Exploración la integridad de y RM especializada los implantes [B] mamarios de silicona ANTECEDENTES CIE DE J12 IMPLANTE Sospecha de Mamografía Indicada [C] enfermedad de Paget en el pezón J13 X20 X76 Mastitis Mamografía Exploración especializada [C] J14 X21 Ecografía Indicada [C] Seguimiento del Mamografía/ Indicadas [A] cáncer de mama Ecografia/ (control) RM/MN J15 X76154
  • 157. COMENTARIO DOSIS J Enfermedades de la mamaNo debe realizarse en mujeres con dolor de mama si no Iexisten signos clínicos. 0La ecografía es rápida y sencilla y una exploración con 0+0ecografía es altamente predictiva de la integridad delimplante. Las mujeres sintomáticas con implantes de másde 10 años y resultados positivos en la ecografía tienen un94% de probabilidades de rotura. La RM puede utilizarsede forma razonable como prueba de confirmación enotros subgrupos.La mamografía va a poner de manifiesto una anomalía Ien el 50% de las mujeres. Es de utilidad para determinarla posibilidad de realizar una biopsia guiada por imagen.Cuando se confirma una enfermedad invasiva influye enla decisión del tratamiento quirúrgico de la axila.Ayuda a diagnosticar o descartar un tumor cuando existe Iduda clínica.También útil para el drenaje y el seguimiento. 0La mamografía, la ecografía y la RM pueden utilizarse I/0/0/para el seguimiento de la mama conservada. En caso IIIde sospecha de recidiva locorregional, se aplican losprincipios de la triple evaluación. De forma ocasional, laescintimamografía puede ser de utilidad. 155
  • 158. CIAP 2 K. Traumatismos Craneales: generalidades Traumatismo craneoencefálico: • El objetivo principal de la evaluación clínica y radiológica es identificar aquellos pacientes con lesiones encefálicas graves, desde un punto de vista clínico, y, aún más importante, aquellos con un hematoma intracraneal que necesitan un tratamiento neuroquirúrgico urgente. • Se estima que en Inglaterra y Gales hay unos 700.000 consultas hospitalarias al año por traumatismos craneoencefálicos. La mayoría se consideran leves con bajo riesgo de hematoma intracraneal. Las prácticas más recientes en el Reino Unido apoyan el uso de la radiografía del cráneo para realizar el triaje de pacientes con traumatismos craneoencefálicos leves, aunque la sensibilidad para detectar hematomas intracraneales puede ser de sólo el 38%. La TC tiene una sensibilidad y una especificidad cercanas al 100%, pero conlleva una alta carga de radiación e importantes consecuencias económicas si se utiliza indiscriminadamente. • Ha habido varios intentos de elaborar unas normas de decisión clínica con el fin de identificar pacientes que no tengan ningún riesgo de padecer hematomas neuroquirúrgicos u otros traumatismos encefálicos clínicamente importantes y que no necesiten de técnicas por imagen en el cráneo. La Regla Canadiense acerca de las TC en el cráneo ha sido elaborada a partir de un número de más de 3.000 pacientes a través de una metodología de análisis multivariante de varios factores de riesgo. Se consideraron indicaciones la coagulopatía, un déficit neurológico focal, convulsiones postraumáticas y la sospecha clínica de fractura craneal abierta o con hundimiento. Otros cinco factores de riesgo clínico identificaron al 100% de los pacientes que necesitaron una intervención neuroquirúrgica, y otros dos factores que identificaron el 98,4% de los pacientes con traumatismos craneoencefálicos importantes desde el punto de vista clínico.156
  • 159. • En el momento de publicación de esta Guía la evaluación para validar esta regla aún no se había terminado, por lo que suponen una prueba de nivel 2 de evidencia. Esta Guía adopta la Regla Canadiense acerca de la TC de cráneo como base para realizar la selección de pacientes con posibilidad de realizar exploraciones con TC, pero este aspecto está sujeto a los cambios que puedan surgir de las nuevas evidencias que vayan apareciendo.• Si la TC es normal o el paciente no es apto para una exploración por TC y no existen otros factores clínicos de riesgo o sociales, el riesgo de que surjan complicaciones que necesiten una atención hospitalaria es suficientemente K Traumatismos bajo como para poder dar el alta y encargar el cuidado a un adulto responsable que pueda seguir las instrucciones indicadas para casos de lesiones de este tipo.• Estas recomendaciones aumentarán con toda probabilidad el uso de la TC para traumatismos craneoencefálicos en la mayoría de los centros sanitarios del Reino Unido. Eso tiene repercusiones en la dosis de radiación y en los costes, aunque las TC rutinarias seguidas del alta del paciente, si la TC es negativa, pueden ser costo-efectivas. Los protocolos de las exploraciones por TC deben ser optimizados para minimizar la dosis, especialmente en los niños.• Las recomendaciones actuales del Royal College of Surgeons (Real Colegio de Cirujanos) afirman que todos los servicios que reciban pacientes con lesiones craneoencefálicas deben disponer de equipos de TC las 24 horas. En casos concretos en los que, por la razón que sea, no haya un equipo de TC disponible de inmediato, la radiografía de craneo puede ser de utilidad. Otras circunstancias especiales y/o locales pueden conllevar una modificación de estas recomendaciones. 157
  • 160. CIAP 2 • La RM, la SPECT y la ecografía transcraneal son pruebas especializadas cuyo papel en el traumatismo craneoencefálico está todavia en evaluación. Lesiones asociadas: • En todos los pacientes con lesiones craneoencefálicas está indicado realizar una evaluación de la columna cervical, incluidas las técnicas por imagen si están indicadas (véase secciones K7-K11). Debe considerarse la posibilidad de realizar la TC cervical mientras se le realiza al paciente las pruebas de imagen del cráneo, especialmente si el paciente está inconsciente. El TC multicorte permiten obtener una alta resolución de toda la columna cervical y generan reformateos multiplanares con relativa facilidad. La sensibilidad para detectar fracturas es superior a la de las radiografías simples. • Las fracturas del cóndilo occipital no son frecuentes, pero las lesiones graves están asociadas a traumatismos contusos en la cabeza y/o a la columna cervical. Son difíciles de diagnosticar clínicamente, aunque cabe la sospecha en cualquier paciente que muestre signos de parálisis del los nervios craneales inferiores tras la lesión. Las radiografías simples no lo muestran claramente, por lo que el diagnóstico radiológico necesita apoyarse de una TC de buena calidad. Esta zona debe controlarse de forma rutinaria a través de “ventanas óseas” en los pacientes con lesiones craneoencefálicas, con imágenes de alta resolución complementarias si fuese necesario.158
  • 161. Niños:• La Regla Canadiense se ha elaborado sin incluir niños. Los niños tienen un riesgo menor que los adultos de padecer un hematoma intracraneal, por lo que se considera seguro aplicar esta norma a este grupo de edad. Si no se sospecha de lesión accidental, es necesario realizar una radiografía del cráneo como parte del estudio óseo. En niños de entre 0 y 2 años, la TC de cráneo es obligatoria. Además, puede ser necesaria más tarde una RM del cerebro para documentar el momento de la lesión.(Para lesiones no accidentales en niños, véase M15)Lesiones craneoencefálicas leves:• Los pacientes con lesiones craneoencefálicas totalmente orientados, que no presentan muestras de haber perdido la consciencia o de padecer amnesia ni otros factores de riesgo clínicos, no tienen ningún riesgo de padecer una lesión K Traumatismos cerebral clínicamente importante y no necesitan recurrir a técnicas por imagen. 159
  • 162. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) K. Traumatismos Traumatismo en la cabeza Cualquiera de RXC No indicada [B] las siguientes situaciones clínicas indica que existe riesgo de lesión cerebral clínicamen- te importante que necesita intervención neuroquirúrgica: * Glasgow* <13 en TC Indicada [B] cualquier momento tras la lesión. * Glasgow 13 o 14 con fallo de recuperación de un Glasgow 15 en un plazo de 2 horas tras la lesión. * Sospecha de frac- tura craneal abierta o deprimida. * Cualquier signo de fractura craneal ba- sal (hemotímpano, “ojos de mapache”, otorrea, hematoma retroauricular). * Vómitos conti- nuados. * Edad superior a 64 años. * Convulsiones postraumáticas.160
  • 163. COMENTARIO DOSISCuando la TC no está disponible se puede justificar el uso Ide RXC para realizar un triaje.Existe una excepción importante en el caso de sospechade lesión no accidental en niños, ya que la RXC de rutinaestá indicada como parte del estudio óseo. En niños deentre 0 y 2 años, la TC del cráneo es obligatoria.(Para lesiones no accidentales en niños, véase M15)La TC debe realizarse en 1 hora, excepto en casos de IIpacientes que solo presentan amnesia retrógrada de más Kde 30 minutos y/o lesiones producidas de forma violentacomo factores de riesgo. Estos pacientes no tienen riesgode hematoma que necesite intervención quirúrgica, por loque la TC puede posponerse hasta 8 horas. Si el Glasgowdesciende 1 punto, especialmente en la puntuación Traumatismosmotora, es necesaria una TC urgente. Si un paciente conTC inicialmente normal no recupera un Glasgow 15 en 24horas, puede ser adecuado realizar una nueva TC o RM. 161
  • 164. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) * Coagulopatía, incluida la terapia anticoagulante. * Insuficiencia neu- rológica focal. * GCS=Glasgow Coma Scale/Score (escala neurológica que evalúa el nivel de conciencia de los pacientes que han sufrido un trauma- tismo craneoence- fálico). Las dos situaciones siguientes en ausen- cia de cualquiera de las arriba señaladas indican que existe riesgo de lesión ce- rebral clínicamente importante que no necesita intervención neuroquirúrgica: * Amnesia retró- grada de más de 30 minutos. * Lesión producida de forma violenta: atropello de un peatón por un vehículo de motor, ocupante disparado desde el interior de un vehículo de motor, caída desde una altura superior A80 A81 a 1 metro. L76 N79 K01 N80162
  • 165. COMENTARIO DOSIS K Traumatismos 163
  • 166. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Cara y órbitas Traumatismo RXC, RX No indicadas [B] nasal huesos de la cara, RX huesos A80 A81 nasales K02 L76 Traumatismo RX de los Indicada [B] orbitario cerrado huesos de la A80 A81 cara F75 F79 K03 L76 Traumatismo RX de la Indicada [B] orbitario órbita penetrante (Véase también A16, A17) TC Exploración especializada [B] Ecografía Exploración especializada [B] RM Exploración especializada [B] A80 A81 K04 F76 F79 Lesión del III par TC Exploración craneal especializada RX de los Indicada [B] huesos de la K05 L76 cara164
  • 167. COMENTARIO DOSISLas RX no son fiables para diagnosticar fracturas nasales I/I/Ie, incluso cuando son positivas, no suelen influir en eltratamiento del paciente. Debe consultarse con unservicio de ORL o de cirugía máxilofacial, dependiendode las pautas locales.Especialmente cuando se sospecha lesión por estallido. IAlgunos especialistas pueden pedir un RM o una TCcoronal directa en caso de diplopía persistente o cuandola RX y los signos clínicos son dudosos.Indicada si se sospecha cuerpo extraño radiopaco I(metálico) intraorbitario. K TraumatismosIndicada si se sospecha cuerpo extraño poco opaco II(pequeño o no metálico) intraorbitario.Indicada en los casos de cuerpos extraños intraoculares 0anteriores.Peligrosa en caso de cuerpos extraños metálicos 0intraoculares. Es necesaria una exploración especializadaen casos en los que existe una alta sospecha clínica perono es posible localizar o identificar el cuerpo extraño pormedio de otra técnica por imagen.La cooperación del paciente es fundamental para IIobtener imágenes de calidad diagnóstica. Si el pacienteno coopera, es mejor retrasar la prueba.Consulte con el cirujano máxilofacial, que puede pedir Ienseguida una TC a dosis baja en una fase precoz en elmanejo de lesiones complejas. 165
  • 168. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Traumatismo de RX de la Indicadas [A] la mandíbula mandíbula A80 A81 o OPG (RX K06 L07 L76 panorámica) Columna cervical Paciente cons- RX de la No sistemática- ciente con sólo columna mente indicada traumatismo en cervical [A] cabeza y/o cara A80 A81 L01 L76 L83 N79 K07 N80 Lesión craneal RX de la Indicada [B] con paciente columna inconsciente cervical, TC A80 A81 L01 L76 L83 N79 K08 N80 Lesión dolorosa RX de la Indicada [B] del cuello columna cervical A80 A81 TC/RM Exploraciones L01 L76 especializadas K09 L83 [B]166
  • 169. COMENTARIO DOSISLa RX panorámica no es apropiada para pacientes que no Icooperen o con lesiones múltiples.La RX no es necesaria, siempre que se reúnan estos cinco Icriterios: • No dolor cervical en la línea media. • No déficit neurológico focal. • Estado de alerta normal. • No signos de intoxicación. • No lesión dolorosa o molesta.Una RX de buena calidad debería poner de manifiesto I, II Ktoda la columna cervical hasta la D1/2. Si la unión cérvico- Traumatismostorácica no se ve claramente o hay posibles áreas defractura es necesario realizar una TC. Siempre que estédisponible, la TC helicoidal puede usarse como alternativaa la RX y es fundamental si la unión cérvico-torácica nose ve claramente en la RX. Ambas técnicas pueden serdifíciles en pacientes con traumatismos graves y debeevitarse la manipulación.Consulte con los servicios de radiología clínica. IPuede ser útil cuando la RX es equívoca o la lesión es II/0compleja. 167
  • 170. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Lesión del cuello RX de la Indicada [B] con deficit columna neurológico cervical RM Indicada [B] A80 A81 TC Exploración L01 L76 especializada L83 N28 [B] K10 N81 Lesión dolorosa RX de la Exploración del cuello, pero columna especializada con una RX cervical [B] normal en un principio; sospecha de lesión ligamen- tosa RM Exploración especializada [C] A80 A81 L01 L76 K11 L83 Columna dorsal y lumbar Traumatismo no RX No indicada [A] doloroso y sin deficit neuro- lógico A80 A81 L76 L84 K12 L86168
  • 171. COMENTARIO DOSISPara la evaluación ortopédica. La RX debe ser de buena Icalidad para permitir una interpretación precisa.La RM es el mejor método y el más seguro para poner 0de manifiesto afectaciones intrínsecas medulares,compresión medular, lesiones de ligamentos y fracturasvertebrales a distintos niveles. Existen algunasrestricciones con sistemas de soporte vital.La MieloTC puede usarse si la RM no es realizable. IIProyecciones en la flexión y la extensión (considérese la Iradioscopia) que le sea posible al paciente sin ayuda ybajo control médico. K TraumatismosLa RM pone de manifiesto las lesiones ligamentosas. 0En esta región, la exploración física es fiable. Cuando Iel paciente está alerta y asintomático, sin signosneurológicos, la probabilidad de hallazgos radiológicosque alteren la actitud terapéutica es baja. 169
  • 172. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Traumatismo RX Indicada [B] doloroso, pero sin insuficiencia neurológica, o no ha sido posible analizar la situación del A80 A81 paciente L76 L84 K13 L86 Traumatismo, RX Indicada [B] con o sin dolor, con deficit neu- rológico TC Indicada [B] A80 A81 RM Indicada [B] L76 L84 K14 L86 N81 Pelvis y sacro El paciente se RX de pelvis Indicadas [C] cae y no puede y RX lateral llevar peso A80 A81 de la cadera L13 L75 K15 L76 Hemorragia Uretrografía Indicada [C] uretral y lesión retrógrada pélvica A80 A81 L13 L76 K16 U06 U80 Traumatismo o A80 A81 RX No sistemática- dolor del coxis L13 L76 mente indicada L84 L85 [C] K17 L86170
  • 173. COMENTARIO DOSISEl umbral para RX es bajo cuando hay dolor en la Ipalpación, una caída o un accidente de circulaciónimportantes, otra fractura vertebral o si no puedeprocederse a la evaluación clínica del paciente. Si lasRX muestran inestabilidad o fracturas del elementoposterior, la TC o la RM son fundamentales.Exploración inicial, aunque la TC/RM es fundamental. ILa TC permite un análisis detallado de las lesiones óseas, II Kcon o sin reconstrucción.La RM de la columna completa está indicada cuando 0existen lesiones de ligamentos o de múltiples niveles ylesiones de la “cola de caballo”. TraumatismosLa exploración física puede no ser fiable. Explore para I+Iver si hay fracturas del cuello del fémur, que pueden noobservarse en la RX inicial aún con buenas proyeccioneslaterales. En algunos casos la MN, la RM o la TC puedenser útiles si la RX es normal o dudosa.Para poner de manifiesto la integridad uretral, una fuga IIo una rotura. Si la uretra es normal y hay hematuria,considérese la realización de una cistografía o una TCtardía post-contraste para evaluar otras posibles lesionesen el tracto urinario. Cada vez se utiliza más la RM comoprimera exploración en casos no agudos.La apariencia de normalidad suele ser engañosa. Los Ihallazgos no modifican el manejo. 171
  • 174. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Miembro superior Lesión de RX Indicada [B] hombro A80 A81 L08 L76 K18 L80 L92 Lesión del codo RX Indicada [B] A80 A81 L10 L72 K19 L79 Lesión de la RX Indicada [B] muñeca: sospecha de fractura RM/MN/TC Indicadas [B] A80 A81 K20 L11 L74 Miembro inferior Lesión de la RX No sistemática- rodilla (caída/ mente indicada traumatismo [B] cerrado) A80 A81 L15 L73 L76 L78 K21 L96 Lesión aguda del RX No sistemática- tobillo mente indicada [B] A80 A81 L16 L73 K22 L77172
  • 175. COMENTARIO DOSISAlgunas luxaciones presentan hallazgos sutiles. Se Inecesitan, como mínimo, proyecciones ortogonales. Laecografía, la RM y la TC pueden desempeñar un papelen casos complejos o de lesiones de partes blandas.Considérese la evaluación del manguito de los rotadoresen mayores de 50 que tienen poca movilidad tras unaprimera luxación.Para detectar derrame. Las RX de control rutinario no Iestán sistemáticamente indicadas cuando hay un derramesin evidencia de fractura. La RM es una exploraciónespecializada.Si se sospecha de fractura del escafoides, es necesario Irealizar una serie de cuatro proyecciones. K TraumatismosSi la duda clínica persiste, las exploraciones por RM/MN/ 0/II/IITC son fiables. Se prefiere la RM porque es más específica.Cada vez se usa más la RM como única exploración.Cuando el traumatismo cerrado o una caída son las Icausas de la lesión. La RX es necesaria cuando se tratade pacientes < 12 ó > 50 años o pacientes que nopuedan subir cuatro peldaños llevando peso (apoyando).Puede ser necesaria una TC o una RM si se requiere másinformación.Las situaciones que justifican la realización de una RX son: Iincapacidad para cargar peso (apoyar) en el momentoinmediato y en la sala de urgencias, puntos dolorosos a lapalpación en el maléolo medial y/o en el borde posteriory pico distal del maléolo lateral. 173
  • 176. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Lesión del pie RX No sistemática- mente indicada [A] Tarso [B] Metatarso A80 A81 K23 L17 L74 Fractura por RX Indicada [B] sobrecarga L72 L73 MN/RM/TC Indicadas [B] L74 L75 K24 L76 L99 Cuerpo extraño Lesión de tejidos RX Indicada [B] blandos: cuerpo extraño (metal, vidrio, madera pintada) Ecografía Indicada [B] K25 L81 S15 Lesión de tejidos RX No sistemática- blandos: cuerpo mente indicada extraño (plástico, [B] madera) Ecografía No sistemática- mente indicada K26 L81 S15 [B]174
  • 177. COMENTARIO DOSISSolo indicada si hay verdadero dolor óseo a la palpación Io incapacidad progresiva para cargar peso (apoyar).Demostrar una lesión metatarsiana raramente influyeen el tratamiento. Raramente está indicado realizar RXde pie y tobillo conjuntamente. Ni una ni otra debenrealizarse sin tener buenas razones. Si no se realizanlas RX, aconseje al paciente que vuelva en una semanasi es que los síntomas no mejoran. En caso de lesionescomplejas del tarso se necesita una TC.Aunque a menudo no da resultados. ISon una herramienta de detección precoz y permiten II/0/IIvisualizar las propiedades biomecánicas del hueso.Algunos servicios utilizan la ecografía.El vidrio es siempre radiopaco. Retire primero los apósitos I Kmanchados de sangre o las vestimentas sucias. TraumatismosLa ecografía puede estar indicada en caso de cuerpo 0extraño radiotransparente o cuando la RX es difícil.El plástico no es radiopaco y la madera raras veces lo es. ILa ecografía de partes blandas puede evidenciar un 0cuerpo extraño no radiopaco. 175
  • 178. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Ingestión de RX No sistemática- cuerpo extraño mente indicada que puede estar [C] alojado en la orofaringe o en la zona esofágica superior (Véase también K28 y K29) (Para los niños, véase la sección M) RXA No sistemática- mente indicada [B] K27 D79 R87 Ingestión de RXT Indicada [B] cuerpo extraño liso y pequeño (por ejemplo, una moneda) RXA No sistemática- mente indicada [B] K28 D79 R87 Ingestión de RXA Indicada [B] cuerpo extraño punzante o posiblemente venenoso (por ejemplo, una pila) (Para los niños véase la sección M) RXT No sistemática- mente indicada K29 D79 R87 [B]176
  • 179. COMENTARIO DOSISDespués de la exploración visual de la orofaringe (donde Ise alojan casi todos los cuerpos extraños) y si se sospechaque el cuerpo extraño es radiopaco. Puede ser difícildistinguirlo de un cartílago calcificado. Casi todas lasespinas de pescado son invisibles por RX.No dude en proceder a una laringoscopia o endoscopia, IIespecialmente si el dolor persiste al cabo de 24 horas. K(Para ingestión de cuerpo extraño en los niños, véaseM26, M31)Pocos cuerpos extraños ingeridos son radiopacos. En Iniños, debería ser suficiente una RXT frontal ligeramente Traumatismossobreexpuesta que incluya el cuello. En adultos, puedeser necesaria una RXT lateral si la póstero-anterior esnegativa.La mayor parte de los cuerpos extraños se alojan a nivel Idel músculo cricofaríngeo. Si el cuerpo extraño no se haevacuado al cabo de unos 6 días, una RXA puede ser útilpara su localización.La mayor parte de los cuerpos extraños ingeridos que Iatraviesan el esófago acaban recorriendo el resto deltubo digestivo sin complicaciones. Es importante localizarlas pilas, porque un escape puede ser peligroso.Solo indicada si la RXA es negativa. I(Para los niños, véase M31) 177
  • 180. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Tórax Traumatismo RXT No sistemática- torácico leve mente indicada A80 A81 [B] K30 L81 Traumatismo RXT Indicada [B] torácico moderado TC Exploración A80 A81 especializada K31 L81 [C] Herida punzante RXT Indicada [C] A80 A81 K32 L81 S18 Fractura esternal RX lateral Indicada [C] del esternón K33 L76 Abdomen (incluido el riñón) Traumatismo RXA en Indicadas [B] cerrado o herida decúbito penetrante supino y RXT en bipedesta- ción/eco- grafía TC Exploración A80 A81 especializada K34 S16 [C]178
  • 181. COMENTARIO DOSISDemostrar una fractura costal no modifica la actitud Iterapéutica.RXT póstero-anterior para neumotórax, derrame o Icontusión pulmonar.Puede ser necesaria. IIIProyecciones posteoanteriores y otras para poner de Imanifiesto un neumotórax, afectación pulmonar oderrame. La ecografía es útil para derrame pleural opericárdico. KAdemás de la RXT, se necesita una RX lateral del esternón. I TraumatismosPiense también en lesiones de la columna dorsal y de laaorta torácica.La RXA en decúbito supino y la RXT en bipedestación I/I/0están indicadas. La ecografía es útil para detectar unhematoma y posibles lesiones de algunos órganos, comoel bazo o el hígado.Puede necesitarse una TC. III 179
  • 182. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Traumatismo UIV No sistemática- renal mente indicada [B] (Véase también N27) Ecografía No sistemática- mente indicada [B] TC Indicada [B] A80 A81 K35 U80 Traumatismo grave Traumatismo RX de la Indicadas [B] grave: examen columna sistemático cervical/RXT/ del paciente RX de inconsciente o pelvis/TC confuso de la cabeza (Véase también K01, K37, K38 y A80 A81 N27) L81 N80 K36 N81180
  • 183. COMENTARIO DOSISEn adultos con traumatismo renal cerrado, hematuria IImicroscópica y sin shock o lesiones graves intrabdominalesasociadas puede evitarse sin problema la realización depruebas de imagen.La ecografía puede ser útil para una primera evaluación 0de pacientes con sospecha de lesión renal, pero unaecografía negativa no la descarta.La TC es la técnica de elección para pacientes con IIItraumatismo importante ± hipotensión, ± hematuriamacroscópica. Se debe incluir una TC tardía (faseexcretora) para evaluar el sistema colector.La prioridad es estabilizar la situación del paciente. Seprocederá únicamente a las RX mínimas necesarias parala evaluación inicial. Para la RX de la columna cervical I/I/I/ III Kpuede esperarse hasta que la columna y la médula estén Traumatismosconvenientemente protegidas. Las fracturas pélvicassuelen estar acompañadas de hemorragias mayores. 181
  • 184. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Traumatismo RXT, RX de Indicadas [B] grave de pelvis abdomen o pelvis (Véase también N27) Ecografía/TC Indicadas [B] A80 A81 B76 B77 D80 L81 U80 X82 K37 Y82 Traumatismo RXT Indicada [B] torácico grave A80 A81 TC de tórax Indicada [B] B77 R88 K38 L81182
  • 185. COMENTARIO DOSISHay que descartar neumotórax. Las fracturas pélvicas I+Icon aumento del volumen pélvico suelen acompañarsede hemorragia abundante.Sensible y específica, pero lleva tiempo y puede retrasar 0/IIIla entrada en el quirófano. La TC debe preceder al lavadoperitoneal. Va aumentando el uso de la ecografía en elservicio de urgencias para poner de manifiesto líquidolibre peritoneal y lesiones de órganos sólidos. La ecografíaha sustituido al lavado en casi todos los casos, pero tieneuna sensibilidad baja para detectar lesiones esplénicas. Sila duda persiste, la TC debe seguir a la ecografía.Permite el tratamiento inmediato (por ejemplo, delneumotórax). I KEspecialmente útil para descartar una hemorragia III Traumatismosmediastínica y una lesión de la aorta. No dude enproceder a una arteriografía. 183
  • 186. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) L. Cáncer Muchos de los problemas clínicos del diagnóstico del cáncer se han visto ya, en parte, en las secciones dedicadas a los distintos sistemas y aparatos. Presentamos aquí unas breves notas sobre el diagnóstico por la imagen, la estadificación y el seguimiento de algunos de los tumores malignos primarios más frecuentes. No se incluyen los tumores pediátricos, pues su tratamiento lo realizan siempre los especialistas. (Para el cáncer de mama, véase la sección J.) Boca y faringe Diagnóstico RM/TC Indicadas [B] A79 D77 L01 D78 R85 Estadiaje RM/TC Indicadas [B] A79 D77 PET Exploración es- L02 D78 R85 pecializada [C]184
  • 187. COMENTARIO DOSISCasi siempre hay que hacer una RXT cuando el pacienteacude por tumores malignos para detectar posibles me-tástasis pulmonares.La RXT también forma parte de muchos protocolos deseguimiento (por ejemplo, lesiones testiculares). Suelenser precisos exámenes complementarios para valorar laevolución de la enfermedad (por ejemplo, después de laquimioterapia). Algunos de ellos se efectúan para pro-tocolos y/o ensayos, más que por su necesidad clínica,por lo que tienen que estar debidamente justificados.De modo general, en esta sección reviste menos interéspreocuparse por la radiación debida a las técnicas dediagnóstico por la imagen.El diagnóstico se realiza normalmente por el examen 0/IIclínico, complementado con RM y TC cuando se sospechade alguna enfermedad oculta.No suele ser necesario recurrir a técnicas por imagen 0/IIpara realizar el diagnóstico. La estadificación debeincluir grupos de ganglios cervicales; la eco-Doppler decolor puede mejorar la estadificación N. El tórax debeexaminarse a través de RX o, preferiblemente, de TC,pero no se ha probado la efectividad clínica para laestadificación M. LPara identificar enfermedad recurrente (recidivas) en IV Cáncerpacientes previamente tratados. 185
  • 188. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Parótida Diagnóstico Ecografía Indicada [B] RM/TC Exploraciones especializadas [B] PET No indicada [B] L03 D77 Estadiaje RM/TC Indicadas [B] PET Exploración especializada L04 D77 [C]186
  • 189. COMENTARIO DOSISÚtil para identificar tumores de lóbulo superficial. Si 0una PAAF (punción por aspiración con aguja fina) esnecesaria, puede usarse la ecografía como guía. Si laecografía no permite visualizar el tumor al completo,entonces debe elegirse la RM como exploración paracomprobar la extensión tumoral.Se prefiere la RM para evaluar masas en las parótidas. Las 0/IIlimitaciones en cuanto a la capacidad de identificar unaposible calcificación hacen que la TC sea mejor en casosde enfermedad inflamatoria. La RM no puede diferenciarclaramente entre lesiones benignas y malignas y noobvia la necesidad de un diagnóstico histológico encasos indeterminados. Sin embargo, la RM es mejor quela TC en cuanto a la resolución en tejidos blandos. Lasamalgamas dentales también pueden ser un problemapara la TC. La TC debe usarse si la RM es impracticable yen caso de sospecha de enfermedad inflamatoria.La PET no es muy útil a la hora de diferenciar entre IVlesiones benignas y malignas.Debe utilizarse preferentemente la RM ante la TC para 0/IIla estadificación de masas en las parótidas, puesto quetiene mayor resolución de los tejidos blandos, capacidadde obtener múltiples planos y capacidad para definirtanto el tamaño de la enfermedad como la afectación Lintracraneal.Puede desempeñar un papel a la hora de la estadificación IVde tumores, puesto que identifica las metástasis en losganglios linfáticos de tamaño normal. Cáncer 187
  • 190. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Laringe Diagnóstico TC/RM No sistemática- mente indicadas L05 R85 [B] Estadiaje TC/RM Indicadas [B] Ecografía Exploración especializada L06 R85 [B] Glándula tiroidea Diagnóstico MN Indicada [B] L07 T71 Ecografía Indicada [B] Estadiaje TC/RM Indicadas [B] MN Indicada [B] L08 T71 Ecografía Indicada [B] Pulmón Diagnóstico RXT Indicada [A] (Véase también N29-N31) TC Indicada [B] L09 R84188
  • 191. COMENTARIO DOSISDiagnóstico clínico por endoscopia y biopsia. II/0Siempre que esté disponible, la RM es preferible a la II/0TC para la estadificación T del tumor. Ambas puedenutilizarse para la estadificación N.Puede usarse para la estadificación T y N, así como para el 0seguimiento, en los servicios especializados apropiados.Para la detección de cáncer diferenciado de tiroides IIresidual/recurrente (recidiva) después de unatiroidectomía.Utilizada en combinación con la PAAF, o para guiarla. 0Para evaluar tumores primarios grandes, detectar II/0metástasis a distancia y en caso de carcinoma medular detiroides en síndromes de neoplasia endocrina múltiple.Para la detección de enfermedad residual/recurrente IV(recidiva) después de una tiroidectomía.Cuando se dispone de especialistas expertos. 0 L CáncerEl cáncer de pulmón puede presentarse clínicamente Ide formas diferentes y, si existe la sospecha, la RXTestá indicada. Parte de estos cánceres no se ponen demanifiesto en las RX, a pesar de la presencia de célulasmalignas en el esputo.Aún no se han probado las ventajas de la TC como IIIherramienta para el cribado del cáncer de pulmón. LaTC aumenta la sensibilidad de detección de tumorestempranos. 189
  • 192. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Estadiaje TC Indicada [A] RM No sistemática- mente indicada [C] PET Indicada [B] L10 R84 Esófago Diagnóstico Esofago- Indicada [B] grafía L11 D77 Estadiaje TC Indicada [B] Ecografía Indicada [B] endoscópica PET Exploración especializada L12 D77 [B]190
  • 193. COMENTARIO DOSISCuando se complementa con hallazgos histológicos, la TC IIItiene una precisión global de más del 80% para detectarlinfadenopatía mediastínica. En algunos casos, se necesitauna biopsia de los ganglios linfáticos mediastínicos paraconfirmar los hallazgos de la TC antes de realizar unatoracotomía. La PET es más precisa (véase abajo).Para la mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón la 0RM no ofrece ninguna ventaja sobre la TC. Sin embargo,es útil para pacientes con tumor en el vértice pulmonar(tumor de Pancoast). La RM también puede ser útil paraponer de manifiesto la anatomía vascular del mediastinoen pacientes alérgicos a los medios de contraste yodados.Se ha comprobado que la RM es mejor que la TC paradiferenciar un tumor de una atelectasia distal.Es significativamente más precisa que la TC o que la RM IVen la estadificación de pacientes con cáncer de pulmónde células no pequeñas y tiene un alto valor predictivonegativo de metástasis ganglionares.Previa a la endoscopia en disfagia, el esofagograma con IIcontraste de bario es sensible para el diagnóstico delcáncer de esófago.Muchos pacientes se presentan con una enfermedad IIIavanzada inoperable. La TC puede usarse como Lexploración inicial para descartar a estos pacientes.La ecografía endoscópica es necesaria para unaestadificación TNM más precisa, especialmente si éstamodifica el abordaje quirúrgico. CáncerSe necesita un especialista. Si está disponible, puede 0ser la exploración inicial. Suele utilizarse si la TC indicaque el paciente es operable, para decidir la intervenciónquirúrgica más apropiada.La PET se utiliza para la evaluación previa a la intervención IVquirúrgica de pacientes con cáncer de esófago con el finde detectar la metástasis. 191
  • 194. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Estómago Diagnóstico Endoscopia/ Indicadas [B] papilla baritada L13 D74 Estadiaje TC Indicada [B] L14 D74 Tumor primario del hígado Diagnóstico Ecografía Indicada [B] (Véase también N33, N34, N35) RM/TC Exploraciones especializadas [B] L15 D77 Estadiaje RM/TC Indicadas [B] L16 D77 Tumores secundarios del hígado Diagnóstico Ecografía Indicada [B] TC/RM Indicadas [B] D77 + PET Exploración TUMOR especializada ORIGINAL [C] L17 A79192
  • 195. COMENTARIO DOSISLa endoscopia y el doble contraste con papilla baritada 0/IIson igual de sensibles para realizar el diagnóstico delcáncer de estómago avanzado. La endoscopia permiteuna biopsia para histología.Actualmente la TC es la mejor exploración para la IIIestadificación si se propone tratamiento activo. Laecografía endoscópica es útil para la estadificaciónlocal. La laparoscopia es más sensible para los depósitosperitoneales pequeños.La mayoría de las lesiones se identifican por ecografía. 0Indicadas si los marcadores bioquímicos están elevados, 0/IIIla ecografía es negativa o el hígado presenta una cirrosisavanzada. Una RM con contraste y la TC en fase arterial sonde gran precisión para delimitar la extensión del tumor.La RM probablemente sea la exploración idónea para 0/IIIevaluar los segmentos y lóbulos afectados. La TCarterioportografía y la ecografía intraoperatoria puedenser útiles si se dispone de ellas.La ecografía muestra las metástasis > 2 cm y sirve paradirigir la biopsia. 0 L CáncerIndicadas cuando los hallazgos de la ecografía son III/0negativos y la sospecha clínica es alta. La RM es mejorpara caracterizar las lesiones. La TC arterioportografía essensible pero no específica. Muchos utilizan actualmentela TC helicoidal en triple fase, tras inyección intravenosade contraste. La TC y la RM suelen formar parte de otrosprotocolos de estadificación y de seguimiento.Indicada cuando otras técnicas son dudosas para descartar IVotras metástasis previo a intervención quirúrgica. 193
  • 196. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Páncreas Diagnóstico Ecografía/TC Indicadas [B] RM/CPRM/ Exploraciones CPRE especializadas L18 D76 [C] Estadiaje RM/TC Indicadas [B] PET Exploración es- pecializada [B] Ecografía Exploración es- endoscópica pecializada [B] L19 D76 Colon y recto Diagnóstico Enema Indicadas [B] opaco/colo- noscopia TC Exploración es- L20 D75 pecializada [C] Estadiaje RXT, eco- Indicadas [B] grafía TC, RM Indicadas [B] L21 D75194
  • 197. COMENTARIO DOSISDepende mucho de los recursos locales y de la constitución 0/IIIfísica del paciente. La ecografía suele dar buenosresultados con pacientes delgados; la TC es mejor paralos obesos. La biopsia puede ser guiada por ecografía opor TC. La ecografía endoscópica es la más sensible.La RM sirve para la clarificación de los problemas. Pueden 0/0/IIser necesarias también la CPRM y la CPRE. La PET estáadquiriendo cada vez más relevancia.Especialmente cuando se piensa en cirugía radical. 0/IIIDifieren mucho las pautas locales: algunos serviciosrecurren a la angiografía, otros a la TC helicoidal.De utilidad en casos en los que existe una alta posibilidad IVde diseminación a distancia.Debe reservarse para aquellos pacientes que están en 0los servicios especializados terciarios cuya enfermedad seestima resecable en base a la TC/RM.Depende mucho de la disponibilidad de especialistas y III/0equipos en los servicios locales.Está aumentando el interés por la TC, especialmentepara los ancianos y pacientes débiles. III LPara metástasis hepáticas y pulmonares. La ecografía I,0endoluminal es útil para ver la diseminación rectal local. CáncerEstadificación local preoperatoria para evaluar las III,0lesiones rectales antes de una radioterapia prequirúrgica.Muchos hospitales tratan actualmente las lesioneshepáticas secundarias de modo muy agresivo, lo quepuede requerir RM y/o una TC detallada. La RM y laTC son a menudo complementarias y pueden permitirevaluar otras diseminaciones abdominales. El interés enla PET está aumentando. 195
  • 198. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Seguimiento Ecografía Indicada [B] TC/RM Indicada [B] PET Exploración especializada [A] L22 D75 Riñón Diagnóstico RXT Indicada [C] Ecografía Indicada [B] UIV No indicada [B] TC Indicada [B] RM Exploración especializada [B] L23 U75 Estadiaje TC/RM Indicadas [B] PET No indicada [C] L24 U75196
  • 199. COMENTARIO DOSISEn caso de metástasis hepáticas. La evidencia preliminar 0respalda el seguimiento rutinario con técnicas de imagenen pacientes asintomáticos.En caso de metástasis hepáticas y de recidivas locales. III/0La PET es la mejor técnica por imagen para una evaluación IVante la sospecha de recidivas locales en pacientes concáncer colorrectal y se utiliza para la evaluación depacientes previamente a una resección hepática pormetástasis.Para buscar metástasis en el pulmón. ILa ecografía es sensible a la hora de detectar masas 0renales > 2 cm y caracteriza de forma precisa las masascomo quísticas o sólidas. La ecografía ayuda a caracterizaralgunas masas indeterminadas con la TC.Es menos sensible que la ecografía para detectar masas IIrenales. Sin embargo, este es el método de elección paradetectar carcinoma de células transicionales del sistemapielocalicial o uréteres.Es un detector sensible de masas renales de entre 1,0 y III1,5 cm y caracteriza las masas de forma precisa. LLa RM con contraste es tan sensible como la TC 0con contraste para detectar y caracterizar masasrenales. La RM debe usarse si las masas no estánadecuadamente caracterizadas por la TC y la ecografíao si está contraindicado el uso de contraste yodado por Cáncerdisminución de la función renal o alergia a contrastesyodados.La RM es mejor para detectar estadios avanzados, por III/0ejemplo, afectación de la vena renal. La TC y la RM sonequivalentes en el estadio T1 de la enfermedad.La evidencia actual con PET no muestra ventajas para la IVestadificación o la detección de carcinoma renal. 197
  • 200. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Recidiva TC Indicada [B] L25 U75 Vejiga Diagnóstico UIV No sistemática- mente indicada [B] Ecografía No sistemática- mente indicada L26 U76 [B] Estadiaje UIV Indicada [B] RXT Indicada [C] RM Indicada [B] PET Exploración especializada L27 U76 [C] Próstata Diagnóstico Ecografía Indicada [B] L28 Y77 Estadiaje RM Exploración especializada [B] MN Indicada [B] L29 Y77198
  • 201. COMENTARIO DOSISCuando hay síntomas que sugieren una recidiva en el IIIlecho de la nefrectomía. No se recomienda el seguimientosistemático.La cistoscopia es la exploración de elección para IIdiagnosticar tumores en la vejiga.No es suficientemente precisa para evaluar tumores de 0vejiga pequeños (de menos de 5 mm), pero permite laevaluación del tracto superior.Para comprobar si en los riñones y uréteres hay otros IItumores uroteliales.Para buscar metástasis en el pulmón. ISensible y específica, además de útil en caso de carcinoma 0de células transicionales. La TC es menos específica que laRM, pero se puede usar si la RM es impracticable.Su papel esta todavía pendiente de evaluación. IVHay variaciones, según la disponibilidad de los servicioslocales y de los especialistas. La USTR (ecografíatransrectal) se utiliza mucho junto con biopsias guiadas. 0 L CáncerLos protocolos de estudio y las pautas terapéuticas 0varían. La RM con las antenas apropiadas es sensiblepara la evaluación previa a una posible prostatectomíaradical. Si se encuentra afectación pélvica, se procede ala estadificación en el abdomen. La TC no tiene ningúnvalor para la estadificación local.Para evaluar las metástasis óseas, cuando el PSA (antígeno IIprostático específico) está significativamente elevado. 199
  • 202. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Testículo Diagnóstico Ecografía Indicada [B] L30 Y78 Estadiaje TC de tórax, Indicada [B] abdomen y pelvis L31 Y78 Seguimiento TC Indicada [B] PET Exploración especializada L32 Y78 [B] Ovario Diagnóstico Ecografía Indicada [B] RM de Exploración abdomen y especializada pelvis [B] L33 X77200
  • 203. COMENTARIO DOSISSi existe la sospecha de tumor testicular y cuando una 0supuesta enfermedad inflamatoria no responde altratamiento.La TC es la técnica principal de la estadificación, y en el III-IVdiagnóstico inicial debe incluir el tórax, el abdomen yla pelvis. Se puede omitir la pelvis si todos los factoresde riesgo, incluida una afectación de los gangliosabdominales, han sido descartados. En el caso de tumoresde células germinales no seminomas, la TC torácica esmás sensible que la RXT a la hora de detectar metástasisen el pulmón.Si se han descartado los factores de riesgo de afectaciones III-IVde los ganglios pélvicos, se puede prescindir de la TC depelvis. La aparición de masas residuales puede servir paradecidir si es necesario llevar a cabo cirugía. La RM noaporta claras ventajas sobre la TC, aparte de reducir lacarga de radiación. La TC de zonas previamente afectadaspuede poner de manifiesto evidencia morfológica deagrandamiento de las masas.Cuando un marcador aumenta tras tratamiento, La PET- IVFDG con F-18 puede ser útil para identificar el lugar dela recidiva.La mayoría de las lesiones de ovario se identifican pormedio de exámenes clínicos o por ecografía. La ecografía 0 Ltransabdominal junto a la transvaginal y ecografíaDoppler color se utilizan para su evaluación. CáncerLa RM permite resolver algunos problemas, porque es 0más precisa que la ecografía para definir la presencia demalignidad. En algunos casos es necesaria la cirugía paracomprobar si se trata de un tumor benigno o maligno. 201
  • 204. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Estadiaje TC de abdo- Exploración es- men y pelvis pecializada [B] RM de Exploración es- abdomen y pecializada [B] pelvis PET Exploración es- L34 X77 pecializada [C] Seguimiento TC de abdo- Exploración es- men y pelvis pecializada [B] RM de Exploración es- abdomen y pecializada [B] pelvis MN Exploración es- L35 X77 pecializada [C] Cuello del útero Diagnóstico RM No sistemática- mente indicada L36 X75 [B] Estadiaje RM Indicada [B] PET No sistemática- mente indicada L37 X75 [C] Recidiva RM de Exploración es- abdomen y pecializada [B] L38 X75 pelvis202
  • 205. COMENTARIO DOSISMuchos especialistas solicitan pruebas de imagen para IIIcomplementar la estadificación por laparotomía.La RM es de utilidad cuando la TC con contraste está 0contraindicada, la paciente está embarazada o para laresolución de problemas.Indicada en situaciones de difícil manejo para evaluar la IVdiseminación a distancia y local.La TC/RM define la extensión, pero los hallazgos normales IIIno descartan la recidiva. La TC se utiliza para evaluar larespuesta al tratamiento.La RM es útil para la planificación quirúrgica y para 0resolver problemas.La exploración clínica y el radioinmunoensayo con suero IICa-125 se usan para detectar una recidiva.El diagnóstico suele ser clínico. La RM puede ayudar en 0casos complejos.La RM pone mejor de manifiesto el tumor y la extensión 0local que la TC. También es mejor para los ganglios Lpélvicos. Hay que explorar asimismo los ganglios aórticosy los uréteres. Algunos servicios recurren actualmentea la USTR (ecografía transrectal) para determinar lainvasión local. CáncerLa PET es útil en casos difíciles para delimitar la extensión IVde la afectación con un registro de la imagen.La RM aporta mejor información de la pelvis que la TC. 0La biopsia (por ejemplo, de masa ganglionar) es más fácildirigida por TC. 203
  • 206. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Cuerpo del útero Diagnóstico Ecografía/ Indicadas [B] RM L39 X77 Estadiaje RM Indicada [B] TC No indicada [B] L40 X77 Linfoma Diagnóstico TC Indicada [B] MN Exploración es- pecializada [B] L41 B72 Estadiaje TC Indicada [B] RM No sistemática- mente indicada [B] PET Exploración es- L42 B72 pecializada [B]204
  • 207. COMENTARIO DOSISLa RM puede dar información útil sobre lesiones benignas 0/0y malignas.La RM es la técnica óptima para la estadificación del 0carcinoma endometrial.La TC tiene un valor limitado para la estadificación IIIlocal y es, por lo tanto, poco probable que influya en eltratamiento.El diagnóstico suele realizarse por biopsia de extirpación III-IVde un ganglio linfático, pero la demostración por TC delaumento generalizado del tamaño de los ganglios puedesugerir el diagnóstico del linfoma. Para enfermedadlimitada al tórax permite la selección del lugar en el querealizar una biopsia guiada por imagen.La gammagrafía con Ga-67 puede poner de manifiesto IIfocos de enfermedad oculta (por ejemplo, mediastino).En algunos servicios se utiliza la PET.Según la localización, puede ser necesario explorar III-IVtambién la cabeza y el cuello.Aunque la RM no está indicada sistemáticamente comouna prueba de estadificación inicial, pone de manifiestolas localizaciones de los ganglios del mismo modo que la 0 LTC y puede mostrar el grado de afectación de la médulaósea, que tiene consecuencias en el pronóstico. CáncerLa PET-FDG es tan precisa como la TC. IV 205
  • 208. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Seguimiento TC Indicada [B] RM No sistemática- mente indicada [B] MN/PET Exploraciones especializadas [B] RXT Indicada [B] L43 B72 Tumores del aparato locomotor Diagnóstico RX y RM Indicadas [B] (Véase también la sección D) A79 L71 MN Indicada [B] L44 L97 Estadiaje RM y TC de Exploraciones tórax especializadas (Véase también [C] la sección D) PET Exploración es- A79 L71 pecializada [C] L45 L97206
  • 209. COMENTARIO DOSISLa TC de áreas afectadas en la estadificación de la III-IVenfermedad de Hodgkin. Si existe sospecha clínicade recidiva o progresión, es conveniente realizar unaexploración de tórax, abdomen y pelvis, especialmenteen casos de linfoma no-Hodgkin.La RM puede ayudar a realizar la evaluación de la 0naturaleza de una masa residual detectada con TC.No existen muchos estudios comparativos de la III/IVgammagrafía con Ga-67 y la PET-FDG. Está claro que laPET-FDG es más sensible y específica que la gammagrafíacon Ga-67, en concreto para masas pequeñas y debajodel diafragma. Con la gammagrafía con Ga-67 debeobtenerse una imagen previa al tratamiento.Para la evaluación inicial de respuesta en caso de Ienfermedad torácica, la RXT es totalmente apropiada.Las técnicas de imagen y la histopatología son I+0complementarias. Mejor hacerlas antes de realizar unabiopsia.Para asegurarse de que una lesión es solitaria. IIILa RM es mejor para la extensión local. La TC se utilizapara detectar metástasis en el pulmón. 0+III L CáncerLa PET es la mejor técnica por imagen para detectar IVmetástasis originadas por un tumor primariodesconocido. 207
  • 210. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Metástasis de un tumor primario desconocido Diagnóstico de la RXT Indicada [B] lesión primaria “Carcinoma, lesión TC de tórax, Exploración primaria desconoci- abdomen y especializada da” es un diagnós- pelvis [B] tico de exclusión y no un diagnóstico propiamente dicho. El análisis histológi- co es la clave para identificar localiza- Mamografía No sistemática- ciones probables de tumores primarios y mente indicada tumores tratables, [C] por ejemplo, lin- fomas, tumores de células germinales RM de la Exploración y tumores primarios mama especializada de cabeza y cuello. [B] La localización de una metástasis inicialmente iden- PET de la Exploración tificada establece cabeza y especializada el origen probable, por ejemplo, una el cuello, [C] afectación en los supradia- ganglios linfáticos fragmática cervicales superiores o del cuerpo probablemente pro- entero venga de lesiones en la cabeza y el cuello, una afecta- ción en los ganglios linfáticos axilares, de un carcinoma de la mama, y células cancerígenas en el líquido ascítico, de un carcinoma de ovarios en las mujeres. (Para el cáncer de mama, véase la sección J) L46 A79208
  • 211. COMENTARIO DOSISLa RXT puede ayudar a identificar el origen de un Iprimario oculto.La TC es la exploración más sensible para determinar el IVprimario, lo que puede permitir un tratamiento eficaz,por ejemplo, del cáncer de pulmón y sus cuidadospaliativos. También permite el acceso a ensayos clínicosy aporta ventajas psicológicas incalculables para elpaciente y para el médico.Hay más probabilidades de supervivencia a un cáncer de Imama si la metástasis proviene de un cáncer de mamaoculto. Incluso ante la presencia de metástasis, vale lapena diagnosticar y tratar el cáncer de mama.La RM puede poner de manifiesto un carcinoma primario 0de mama con metástasis de los ganglios linfáticos axilaresa pesar de obtener una mamografía y una ecografíanormales.Tras un proceso diagnóstico completo, incluidas la TC o IVRM. L Cáncer 209
  • 212. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) M. Pediatría (Para los traumatismos craneoencefálicos de los niños véase sección K) Sistema nervioso central (SNC) Enfermedades RM Indicada [B] congénitas: cabeza A74 A90 D81 F81 H80 L82 N85 R89 M01 T80 Enfermedades RM Indicada [B] congénitas: columna M02 L82 Deformidad de Ecografía Indicada [B] la cabeza: hidro- cefalia RXC Exploración especializada M03 N85 [C] Epilepsia RM Exploración es- pecializada [A] (Véase también A19) PET/MN/ Exploraciones SPECT/rCBF especializadas [B] M04 N88 RXC No indicada [B] (Minimice la irradiación en los niños, en concreto en los que tienen problemas a largo plazo)210
  • 213. COMENTARIO DOSIS M PediatríaExploración concluyente para todas las malformaciones, 0evitando la radiación. Puede ser necesaria una TC paradelimitar anomalías óseas y de la base del cráneo. Enocasiones es necesaria la sedación o la AG en lactantes yniños pequeños, y en algunos casos puede ser preferiblela TC.Exploración concluyente para todas las malformaciones, 0evitando la radiación. Puede ser que se necesite una TCpara definir detalles óseos. En ocasiones es necesaria lasedación o la AG en lactantes y niños pequeños.La ecografía está indicada cuando la fontanela anterior 0está abierta. Cuando las suturas están cerradas ocerrándose, la RM está indicada (niños mayores). La TCpuede ser apropiada si no hay RM disponible.La RXC y la TC a dosis baja con reconstrucciones 3-D están Iindicadas en caso de craneoestenosis.Deben realizarse una consulta clínica al especialista y 0una exploración con EEG (electroencefalograma) antesde llevar a cabo la RM, a no ser que existan signos depresión intracraneal elevada o un déficit neurológicoagudo. No hay indicaciones sistemáticas para la TC.Útil para una evaluación prequirúrgica. II-IVBajo rendimiento. I 211
  • 214. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Sordera infantil RM y/o TC Exploraciones A74 H28 especializadas M05 H86 [C] Hidrocefalia: RX Indicada [B] disfunción de derivación (shunt) (Véase también A10) Ecografía/ Indicadas [B] RM M06 A89 N85 Retraso del RM Exploración desarrollo: especializada parálisis cerebral [C] M07 N99 Cefalea RXC No indicada [C] (Véase también A06, A07, A13) RM/TC Exploraciones especializadas N01 N89 [B] M08 N90 N95 (Minimice la irradiación en los niños, en concreto en los que tienen problemas a largo plazo)212
  • 215. COMENTARIO DOSIS M PediatríaTanto la TC como la RM pueden ser necesarias en niños 0/IIcon sordera congénita y post-infecciosa.La RX debe incluir todo el sistema valvular. IEcografía si es factible. RM con niños mayores, o TC si no 0/0se dispone de ella. Puede que, aun habiendo realizado laecografía, los neurocirujanos quieran imágenes de cortestransversales. Las válvulas programables nuevas causanproblemas en la RM. La ecografía del abdomen estáindicada si es plausible la extracción de LCR.Existe controversia respecto a quién se le debe realizar 0esta exploración y por qué. Son necesarias nuevasinvestigaciones para mejorar la precisión de predicciónde los resultados en el paciente, especialmente utilizandolas nuevas técnicas de RM de difusión, espectroscopia ypruebas funcionales por imagen.Si las cefaleas son persistentes o se asocian con signos Iclínicos, indique la realización de exploracionesespecializadas.En niños es preferible la RM, si se dispone de ella, pues 0/IIno radia.(Véase A06 para posibles meningitis y encefalitis, y véasetambién A07 y A13) 213
  • 216. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Sinusitis RX de senos No sistemática- mente indicada (Véase también [B] A13) M09 R75 Cuello y columna Tortícolis sin RX No sistemática- traumatismos mente indicada [B] TC No sistemática- mente indicada [B] Ecografía Indicada [B] L01 L82 M10 L83 Dolor de espalda RM/TC Indicadas [B] (Véase también C07-C08) L02 L03 M11 L84 Espina bífida Ecografía/ No indicadas [C] inadvertida RM M12 N85 (Minimice la irradiación en los niños, en concreto en los que tienen problemas a largo plazo)214
  • 217. COMENTARIO DOSIS M PediatríaNo está indicada en < 5 años, por el escaso desarrollo Ide los senos. El engrosamiento de la mucosa puede sernormal en niños.Suele deberse a causas musculares, pero cuando la Ihistoria clínica y la exploración física son atípicas, serecomiendan las RX.Si la tortícolis persiste más de una semana, se justifican IIpruebas de imagen tras consulta médica.En caso de tortícolis congénita, la ecografía de los 0músculos del cuello sirve como herramienta diagnósticapara confirmar tumores en el esternocleidomastoideo enlactantes. Si la ecografía es negativa, la RX y las técnicaspor imagen transversales están indicadas.El dolor persistente en los niños puede tener una causa 0/IIsubyacente que justifica la exploración. La elección de latécnica por imagen debe realizarse tras consulta. Una RMo TC es obligatoria si el dolor de espalda va acompañadopor escoliosis o signos neurológicos.Es una variante habitual, no significativa por sí 0/0misma. La exploración está indicada solo si hay signosneurológicos. 215
  • 218. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Hipertricosis Ecografía/ No sistemática- localizada en la RM mente indicadas hendidura sacra [B] M13 S24 Hipotiroidismo MN Exploración es- neonatal pecializada [B] M14 T80 Sistema Músculo-esquelético Lesiones no ac- Exploración Indicada (entre cidentales/malos ósea los 0 y los 2 años tratos de edad) [A] (Para lesiones MN Indicada [B] craneoence- fálicas, véase también la sección K) A80 A81 N80 S16 M15 Z25 (Minimice la irradiación en los niños, en concreto en los que tienen problemas a largo plazo)216
  • 219. COMENTARIO DOSIS M PediatríaLa depresión sacra aislada y las fositas pueden ser 0/0ignorados (<5mm de la línea media; <25 mm desde elano).La ecografía de la columna lumbar y el canal lumbarneonatal es la exploración inicial de elección si hay otrosestigmas de disrafismo espinal o de otras anomalíascongénitas asociadas, por ejemplo, espectro demalformaciones anorrectales con extrofia cloacal. La RMestá indicada si existen signos neurológicos o si hay unalesión que supura.La gammagrafía con Tc-99m o I-123 es la prueba IIdiagnóstica más precisa para detectar una disgenesiatiroidea o uno de los errores congénitos de la síntesis dela T4 en pacientes con hipertiroidismo congénito.Entre los 0 y 2 años de edad, la TC del cráneo es IIobligatoria.Entre los 3 y 5 años de edad, RX en la zona de sospechaclínica.Para los > 3 años, la exploración no está sistemáticamenteindicada, puesto que los niños de estas edades suelenestar capacitados para explicar dónde está localizado eldolor.Las exploraciones deben ser realizadas por técnicosde radiología formados en técnicas de radiografíapediátrica.La gammagrafía ósea está indicada para niños > 2 años si IIlos resultados de la exploración ósea son ambiguos. Loshallazgos de anomalías óseas deben siempre ponerse encorrelación con la historia clínica, la exploración física ylas RX pertinentes. 217
  • 220. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Lesión de un RX compa- No indicadas [B] miembro: com- rativas entre párese con el del articulacio- lado opuesto nes contrala- A80 A81 terales M16 S16 Talla baja, RX para Indicada [A] retraso de creci- establecer la miento edad ósea M17 T10 Cadera dolorosa Ecografía Indicada [B] (Véase también M19, M21) RX No indicada en un primer momento[C] L13 L70 M18 L87 L99 Cojera Ecografía Indicada [B] RX No indicada en un primer momento[B] RM Exploración especializada [C] MN No indicada en un primer momento[B] L14 L29 M19 N29 (Minimice la irradiación en los niños, en concreto en los que tienen problemas a largo plazo)218
  • 221. COMENTARIO DOSIS M PediatríaConsulte con los radiólogos. IEn niños mayores de 1 año, solo de la mano o muñeca Iizquierda (o no dominante). Puede ser necesario, comocomplemento a la RX, realizar otras exploracionesespecializadas. Gammagrafía ósea, si se sospecha dedisplasia. RM del hipotálamo y la fosa hipofisaria, siexiste posibilidad de fallo hormonal central.La ecografía permite confirmar la presencia de un 0derrame, pero no distingue entre una sepsis y unasinovitis transitoria.La RX, que puede incluir una proyección lateral de rana, Ies necesaria si existe sospecha de deslizamiento de laepífisis proximal del fémur o de enfermedad de Perthes,o si los síntomas persisten. Si los síntomas persisten, deberealizarse un seguimiento de la cojera en el niño.La ecografía permite confirmar la presencia de un 0derrame, pero no distingue entre una sepsis y unasinovitis transitoria.Los niños con cojera necesitan una evaluación clínica Iapropiada. Si el dolor persiste, o hay signos localizados,la RX está indicada.Debe utilizarse después de consultar con el radiólogo. 0Antes de acudir a la MN, hay que realizar las RX y IIecografías pertinentes. La MN es de utilidad para lalocalización cuando la RX y la ecografía son normales.La edad del niño es un factor importante a la hora deestablecer los diagnósticos posibles. 219
  • 222. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Dolor óseo RX Indicada [B] localizado MN Exploración especializada [B] RM Exploración especializada [C] Ecografía Exploración especializada M20 A01 L29 [C] Chasquido de Ecografía Indicada [A] cadera: luxación M21 L82 Enfermedad Ecografía No sistemática- Osgood-Schlatter mente indicada (osteocondrosis [C] de la tuberosi- dad anterior de la tibia) M22 L94 Cardiotorácico Infección RXT No sistemática- respiratoria mente indicada aguda [A] R74 R78 M23 R80 R81 (Minimice la irradiación en los niños, en concreto en los que tienen problemas a largo plazo)220
  • 223. COMENTARIO DOSIS M PediatríaLa RX debe ser la exploración de elección, aunque la IRM y la MN son más sensibles que la RX para detectarinfecciones ocultas o fracturas.Debe realizarse primero una RX. La gammagrafía ósea IIes útil si no se ha localizado correctamente el dolor. Unaexploración multifásica negativa no descarta una artritisactiva.Especialmente útil si el niño puede localizar el lugar del 0dolor.La ecografía puede detectar infección oculta. 0La ecografía está indicada si hay dudas clínicas acerca de 0una posible displasia del desarrollo de la cadera, pero nopara cribado sistemático. La RX puede ser necesaria paralos niños de más edad.Aunque los cambios óseos de Osgood-Schlatter son Ivisibles en la RX, pueden superponerse con la normalidad.La inflamación asociada de partes blandas debe valorarseclínicamente, más que radiográficamente.La RXT está indicada si los síntomas persisten a pesar del Itratamiento o en el caso de niños gravemente enfermos.Si la RXT se lleva a cabo y muestra una neumoníasimple, no es necesaria una RXT sistemática para elseguimiento. 221
  • 224. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Tos productiva RXT No sistemática- recurrente mente indicada [C] M24 R05 Fibrosis quística MN No sistemática- mente indicada M25 T99 [B] Sospecha de RXT Indicada [B] cuerpo extraño inhalado (Véase también las secciones K27, K28 y B06) M26 R87 Sibilancias y RXT No sistemática- roncus mente indicada [B] (Véase también M26) M27 R03 Estridor agudo RX lateral No sistemática- del tejido mente indicada blando del [B] M28 R04 cuello Soplo cardíaco RXT/eco- No sistemática- grafía mente indicadas M29 K81 [C] (Minimice la irradiación en los niños, en concreto en los que tienen problemas a largo plazo)222
  • 225. COMENTARIO DOSIS M PediatríaLas RXT realizadas en niños con tos productiva recurrente Itienden a ser normales o muestran un engrosamientode la pared bronquial. La RXT no está indicada parael seguimiento, a menos que la RXT inicial hubieramostrado atelectasia. Ante las sospecha de fibrosisquística o inmunodeficiencia hay que enviar al pacienteal especialista.La gammagrafía pulmonar por perfusión es de utilidad IIen determinados casos, concretamente si se piensa enuna intervención quirúrgica.La RXT está indicada, aunque suele ser normal. Si existe Isospecha clínica de haber inhalado un cuerpo extraño, esobligatorio realizar una broncoscopia.Aunque el atrapamiento aéreo es el signo másfrecuentemente observado en los pacientes que haninhalado un cuerpo extraño, no es visto con frecuenciay el uso de la RX espiratoria no está justificado. Lafluoroscopia suele ser una alternativa mejor y más fácilque la RX espiratoria.Los niños con sibilancias tienden a presentar RXT Inormales o muestran rasgos de asma no complicadao de bronquiolitis, tales como hiperinsuflación oengrosamiento peribronquial. En casos determinados(fiebre o crepitantes localizados), la RXT puede servir paraguiar la actitud diagnóstico-terapéutica del paciente.El diagnóstico de la epiglotitis y del crup es clínico. La IRX lateral del cuello puede ser útil en los niños con unavía respiratoria estable en la que puede haber un cuerpoextraño obstruyendo o un absceso retrofaríngeo.Es necesario enviar al paciente al especialista. La ecografía I/0puede estar indicada. 223
  • 226. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Digestivo Invaginación Reducción Indicada [A] intestinal hidrostática/ neumática guiada por ecografía o por fluoros- copia M30 D99 Ingestión de un RXA No sistemática- cuerpo extraño mente indicada [C] (Véase también B06, K27-K29) RXT, incluido Indicada [B] M31 D79 cuello Traumatismo RXA No sistemática- abdominal mente indicada contuso [B] Ecografía No sistemática- mente indicada [B] TC Exploración es- pecializada [B] A80 A81 M32 D80 (Minimice la irradiación en los niños, en concreto en los que tienen problemas a largo plazo)224
  • 227. COMENTARIO DOSIS M PediatríaLa ecografía tiene una alta sensibilidad para diagnosticar 0/IIuna invaginación, pero es operador-dependiente. Es útilpara evaluar el flujo sanguíneo y para detectar pequeñasinvaginaciones intestinales.La reducción neumática alcanza un índice de éxitomayor que la reducción hidrostática tradicional. Sinembargo, tiene un ligero mayor riesgo de perforación(aproximadamente el 1%).Son contraindicaciones absolutas la perforación, el shocky la peritonitis.Solo en caso de haber ingerido un cuerpo extraño Ipunzante o potencialmente venenoso, por ejemplo, unapila.Si existen dudas de si el cuerpo extraño ha sido evacuado, Ipuede estar indicada una RXA al cabo de 6 días.Debe realizarse una evaluación clínica del paciente para Iestablecer si necesita otras exploraciones por imagen.La RXA tiene una utilidad limitada después de untraumatismo menor, a menos que existan signos físicospositivos que sugieran una patología intra-abdominal olesión de la columna o de la pelvis.La ecografía puede servir para buscar la presencia de 0algún líquido libre después de un traumatismo abdominalcontuso, pero un resultado negativo no descarta lapresencia de una lesión intra-abdominal.La TC con contraste IV sigue siendo la exploración de IIIelección para detectar la presencia y la extensión delesiones intra-abdominales tras un traumatismo abdominalcontuso, y sirve para guiar el nivel o la intensidad deltratamiento del paciente en el hospital y también despuésde recibir el alta. La ecografía puede ser útil para elseguimiento de lesiones de órganos conocidas, con el finde reducir la carga total de radiación en el paciente. 225
  • 228. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Vómitos en Ecografía Indicada [A] escopetazo en lactantes M33 D10 Vómitos Papilla de No sistemática- recurrentes contraste mente indicada oral [C] MN Exploración especializada M34 D10 [B] Ictericia neonatal Ecografía Exploración persistente especializada [B] MN Exploración especializada M35 D13 [B] (Minimice la irradiación en los niños, en concreto en los que tienen problemas a largo plazo)226
  • 229. COMENTARIO DOSIS M PediatríaLa ecografía puede confirmar la presencia de estenosis 0hipertrófica del píloro, especialmente si los hallazgosclínicos son confusos.El vómito recurrente en los niños puede estar causado por IIcondiciones diversas, muchas de las cuales no se puedendiagnosticar radiológicamente. Una exploración porcontraste del aparato digestivo superior no está indicadapara el diagnóstico de un reflujo gastro-esofágicosimple. Si se ha puesto de manifiesto, a través de pruebascon pH, un reflujo gastro-esofágico importante, puedeestar indicada una exploración de contraste del aparatodigestivo superior con el fin de descartar anomalíasestructurales importantes, tales como una hernia dehiato o una rotación anómala. Si existen otros síntomas/signos clínicos asociados, como un vómito con bilis, lasrazones para realizar exploraciones con contraste seincrementan.El vaciamiento gástrico puede medirse con una papilla IIsólida o líquida marcada con Tc-99m. Puede combinarsecon una gammagrafía y con reflujo gastro-esofágico.Es fundamental una exploración precoz (< 10 semanas) 0y rápida. La ausencia de dilatación de las vías biliaresintrahepáticas no descarta una colangiopatíaobstructiva.Gammagrafía hepatobiliar con derivados del IDA IImarcado con Tc-99m. No puede confirmar una atresiabiliar si no hay actividad intestinal. 227
  • 230. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Rectoragia RXA No sistemática- mente indicada [C] Ecografía Exploración especializada [C] MN Exploración es- pecializada [C] M36 D16 Dolor abdominal Ecografía Exploración agudo especializada [C] RXA No sistemática- mente indicada M37 D01 D06 [C] Estreñimiento RXA No sistemática- mente indicada [C] Enema No sistemática- opaco mente indicada [B] M38 D12 Masa Ecografía Indicada [C] abdominal o pélvica palpable M39 D24 (Minimice la irradiación en los niños, en concreto en los que tienen problemas a largo plazo)228
  • 231. COMENTARIO DOSIS M PediatríaLa estrategia de la exploración depende de la edad Idel paciente y de la gravedad de la hemorragia, lasposibilidades diagnósticas y la presentación clínica. LaRXA es necesaria si se sospecha de una enterocolitisnecrotizante.Ecografía para el diagnóstico de invaginación y para 0mostrar quistes de duplicación. La exploración más útilque se debe realizar a continuación es una endoscopiadel aparato digestivo superior e inferior. Piense en unenema intestinal si la patología que se sospecha resultainaccesible a la endoscopia.La MN se usa para detectar la localización de una IIhemorragia activa, incluido el divertículo de Meckel. Laangiografía se utiliza para la exploración de hemorragiasrápidas o crónicas no detectadas a través de otrosmedios.El dolor abdominal agudo puede deberse a diversas 0causas. La ecografía puede ser útil para una valoraciónmás completa, pero debe estar guiada por los hallazgosclínicos.No suele ser de utilidad y es mejor realizarla por IIindicación de un especialista. Normalmente no se realizauna RXA antes de una ecografía.Existe una amplia variación en la cantidad de material IIfecal visible en RXA, lo que hace que no se haya probadouna buena correlación con el estreñimiento. Ademásexisten variaciones inter-observador en la interpretación.La RXA puede ayudar a los especialistas en el tratamientode casos rebeldes de estreñimiento.Son preferibles las exploraciones no radiológicas, como IIla manometría rectal o la biopsia. El enema opaco puedeservir si éstas no están disponibles y es difícil enviar alpaciente al especialista.Indicada en la evaluación de cualquier sospecha de masas 0abdominales. Si se confirma la presencia de una masa,debe remitirse al paciente a un centro especializado. 229
  • 232. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Urogenital Enuresis Ecografía Indicada [B] RX de la Indicada [B] columna Lumbo-sacra MN No sistemática- mente indicada [B] UIV No sistemática- mente indicada [B] TC/RM Exploración especializada [B] M40 U04 Testículo no Ecografía Indicada [B] palpable RM/laparos- Exploraciones copia especializadas M41 Y83 [C] Dilatación Ecografía Indicada [B] pélvico-renal (fetal) MN Exploración especializada [B] M42 U85 U99 (Minimice la irradiación en los niños, en concreto en los que tienen problemas a largo plazo)230
  • 233. COMENTARIO DOSIS M PediatríaDebe descartarse un uréter ectópico infraesfinteriano 0en el caso de niñas acostumbradas a ir al baño con unhistorial de goteo/pérdida continuo. Se recomiendauna ecografía de todo el tracto renal, incluida la vejigay la pelvis, junto con otras pruebas urodinámicas. Lasexploraciones por imagen del tracto urinario tienen unvalor limitado en caso de en niños que solo presentanenuresis nocturna.Indicada en caso de niños con anomalía neurológica o IIen la exploración esquelética. También si la ecografíamuestra casos de pared vesical engrosada/trabeculacióno si las pruebas urodinámicas demuestran una disfunciónvésicouretral neuropática.Las pruebas por imagen con DMSA son útiles para IIdetectar y localizar un riñón displásico y la mitad superiorde un sistema doble.Para confirmar uréteres ectópicos infraesfinterianos en IIniñas con un sistema doble detectado a través de unaecografía o una prueba con DMSA.La TC o la RM pueden servir para localizar el riñón III/0displásico o la mitad displásica oculta cuando la ecografíao la prueba con DMSA fallan. La urografía por RM, si estádisponible, es una alternativa a la UIV.Para localizar el testículo en canal inguinal. 0La RM puede ser útil después de una ecografía para 0localizar un testículo intra-abdominal, pero se suelepreferir la laparoscopia.Conviene realizar la ecografía posparto al cabo de 072 horas y de nuevo al cabo de 4 a 6 semanas. Debenrealizarse otras exploraciones por imagen, incluidas laCUM (cistouretrografía miccional) y el renograma condiurético, según los protocolos locales.En casos de dilatación pélvica postnatal persistente, IIla renografía diurética con MAG-3 es fundamentalpara estimar la función de captación renal (funcióndiferencial), así como el vaciado. 231
  • 234. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Infección urina- Ecografía Exploración ria demostrada especializada [C] MN Exploración especializada [A] Cistografía Exploración especializada [A] MN Exploración U70 U71 especializada M43 U72 [B] (Minimice la irradiación en los niños, en concreto en los que tienen problemas a largo plazo)232
  • 235. COMENTARIO DOSIS M PediatríaExisten pautas locales muy diversas. Depende mucho de 0los equipos locales y de los especialistas. Casi todos lospacientes deben seguir una profilaxis antibiótica mientrasse esperan los resultados de las exploraciones. También laedad del paciente influye en las decisiones que hay quetomar. Actualmente se insiste mucho en minimizar la dosisde radiación, por lo que la RXA no está sistemáticamenteindicada (son raros los cálculos). La ecografía realizadapor un especialista es la exploración clave de todas lastécnicas por imagen para estas edades.Existe una tendencia en aumento a examinar el niño IIgravemente enfermo por infección urinaria con unaprueba con DMSA en la fase aguda. En el caso depacientes ambulatorios, para descartar secuelas deberealizarse una prueba con DMSA al cabo de 3 a 6 mesesdespués de una infección urinaria demostrada. La MNpermite determinar el funcionamiento y descartar unaobstrucción.La cistografía directa por RX sigue siendo necesaria IIpara los varones más pequeños (< 2 años), en los quees fundamental la delimitación de la anatomía (porejemplo, válvulas uretrales).La MN también puede usarse para una cistografía directa IIo indirecta. 233
  • 236. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) N. Radiología intervencionista Enfermedad Tratamiento No sistemática- asintomática de endovascular mente indicada la carótida (angioplastia [C] y endopró- (Véase también tesis) B05) K81 K92 N01 K99 Enfermedad Angioplastia No sistemática- sintomática de la percutánea mente indicada carótida con balón y [B] colocación de endopró- tesis (stents) K81 K92 N02 K99 Émbolo Inserción de No sistemática- pulmonar un filtro de mente indicado vena cava [B] inferior N03 K93 (LA DOSIS VARIARÁ SEGÚN EL TIEMPO DE FLUOROSCOPIA Y ESTE DEPENDE DEL GRADO DE COMPLEJIDAD DE CADA CASO)234
  • 237. COMENTARIO DOSISLa revisión crítica de la literatura muestra que son IIInecesarios más estudios. N Radiología intervencionistaEl tratamiento recomendado para la mayoría de IIIlos pacientes sigue siendo la endarterectomía.Las potenciales indicaciones para el tratamientoendovascular incluyen casos en los que no es apropiadorealizar una endarterectomía, post- radioterapia,restenosis quirúrgica, lesiones altas o circunstancias enlas que el tratamiento está siendo revisado de formapormenorizada o es parte de una investigación formalen una unidad con experiencia.Ante la presencia de una trombosis venosa de miembro IIinferior o pélvica, la inserción de un filtro de vena cavainferior solo está indicada si hay embolismo pulmonardemostrado, a pesar de una anticoagulación adecuada, ocuando la anticoagulación está contraindicada. 235
  • 238. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Malformación Angiografía Exploración es- arteriovenosa pulmonar y pecializada [B] pulmonar emboliza- ción RXT Indicada [B] TC Exploración es- pecializada [B] RM cerebral Exploración es- pecializada [C] RM torácica Exploración es- pecializada [C] MN Exploración es- pecializada [B] Ecografía Exploración es- pecializada [C] N04 K82 K99 (LA DOSIS VARIARÁ SEGÚN EL TIEMPO DE FLUOROSCOPIA Y ESTE DEPENDE DEL GRADO DE COMPLEJIDAD DE CADA CASO)236
  • 239. COMENTARIO DOSISUn prerrequisito para realizar otras intervenciones IIIdiagnósticas durante el tratamiento por embolización.La RXT está indicada cuando se sospecha este diagnóstico IIIy para evaluar la respuesta al tratamiento. La evaluaciónde seguimiento se realiza inicialmente a los seis meses oanualmente desde la embolización y después cada cinco Naños si no crece. La RXT también está indicada como Radiología intervencionistaprueba de cribado para los familiares de los pacientes conmalformaciones arteriovenosas pulmonares asociadascon telangiectasia hemorrágica hereditaria.Puede ser útil para el diagnóstico de malformaciones 0arteriovenosas pulmonares. Normalmente solo senecesita una exploración helicoidal sin contraste.Algunos servicios recomiendan esta prueba antes queel tratamiento por embolización con el fin de medir losvasos nutrientes y estudiar la anatomía.Para buscar evidencias de una embolización cerebral 0paradójica previa en pacientes con diagnóstico demalformación arteriovenosa pulmonar. La RM tambiénse usa para buscar evidencias de malformacionesarteriovenosas cerebrales en pacientes con telangiectasiahemorrágica hereditaria.Es una alternativa a la TC de tórax, para confirmar 0el diagnóstico de malformaciones arteriovenosaspulmonares. La RM torácica puede ser útil para eldiagnóstico, pero no es necesaria en la mayoría de lospacientes.La gammagrafía por perfusión se realiza con IImacroagregados marcados con Tc para la medir elcortocircuito derecha a izquierda. Es útil para eldiagnóstico y la evaluación de seguimiento tras eltratamiento.En el momento actual es solo una herramienta de 0investigación. La ecografía Doppler de las carótidas ode las cavidades del corazón se realiza después de unainyección IV de solución salina agitada o de contrasteecográfico para establecer la presencia de cortocircuitode derecha a izquierda. Es útil para el diagnóstico. 237
  • 240. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Aneurisma Inserción de Intervención aórtico endoprótesis especializada abdominal (stents) [B] N05 K99 Isquemia en la Angioplastia Indicada [A] pierna (claudi- primaria con cación, dolor endopróte- en reposo con sis (stent) o sin úlceras) selectiva con enfermedad estenótica ilíaca N06 K92 Isquemia en la Colocación Indicada [B] pierna (claudi- de un stent cación, dolor en reposo con o sin úlceras) con enfermedad ilíaca oclusiva N07 K92 Isquemia en la Angioplastia Indicada [B] pierna (claudi- de la arteria cación, dolor en femoral o reposo con o sin poplítea úlceras) con superficial enfermedad femoral oclusiva N08 K92 (LA DOSIS VARIARÁ SEGÚN EL TIEMPO DE FLUOROSCOPIA Y ESTE DEPENDE DEL GRADO DE COMPLEJIDAD DE CADA CASO)238
  • 241. COMENTARIO DOSISLa reparación endovascular de los aneurismas de aorta IIIabdominal es un procedimiento que solo debe realizarseen unidades especializadas.La decisión de colocar un stent tras una angioplastiadepende de varios factores, uno de los cuales es ungradiente de presión residual a lo largo de la zona III Ntratada. El gradiente de presión exacto tras una ATP que Radiología intervencionistaindica si colocar un stent, es desconocido. En general, ungradiente de presión medio de 10 mm Hg se consideraapropiado.Está aceptada la política de colocación primaria de un IIIstent en caso de enfermedad ilíaca oclusiva.La ATP de la arteria femoral superficial o poplítea es IIIefectiva para la repermeabilización a corto plazo, peropuede realizarse una repetición de la angioplastiapara evitar la necesidad de derivación quirúrgica. Losíndices de éxito clínico primario son inferiores a los de laderivación quirúrgica. 239
  • 242. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Isquemia en la Angioplastia Indicada [B] pierna (claudi- tibioperonea cación, dolor en reposo con o sin úlceras) con enfermedad tibioperonea oclusiva N09 K92 Hemorragia Endoscopia/ Exploración grave en el ASD con o especializada aparato sin emboli- [C] digestivo de ori- zación gen desconocido que requiere una transfusión continua N10 D14 D16 Hemorragia TIPS No sistemática- por varices mente indicada [A] N11 K99 Ascitis debida TIPS No sistemática- a hipertensión mente indicada portal [B] N12 D29 D97 Hemorragia ASD y/o Indicada [B] aguda y emboliza- masiva en el ción aparato digestivo inferior N13 D16 (LA DOSIS VARIARÁ SEGÚN EL TIEMPO DE FLUOROSCOPIA Y ESTE DEPENDE DEL GRADO DE COMPLEJIDAD DE CADA CASO)240
  • 243. COMENTARIO DOSISCuando hay una lesión accesible en el tronco tibioperoneo, IIIla angioplastia debe ser el tratamiento de elección enpacientes con isquemia importante y claudicación. N Radiología intervencionistaLa prioridad es estabilizar al paciente. La endoscopia es 0/IIIla prueba de elección.Si la endoscopia es negativa o fracasa, hay que procederinmediatamente a una ASD y a una embolización. Sinembargo, el paciente debe estar sangrando activamentepuesto que la extravasación con contraste es el único signodiagnóstico para localizar el origen. Si la embolizaciónfracasa, hay que proceder a cirugía.La terapia endoscópica debe ser el tratamiento de IIIelección para varices que sangran, y la TIPS (derivaciónportosistémica intrahepática transyugular) se reservapara los fallos del tratamiento. La cirugía de derivaciónportosistémica es más duradera y puede ser preferible enpacientes aptos.La TIPS tiene una eficacia limitada y está asociada con una IIIconsiderable mortalidad, especialmente en enfermedadeshepáticas de grado C de Child y/o insuficiencia renal.La ASD y la embolización son seguras y efectivas cuando IIIla hemorragia gastrointestinal amenaza la vida delpaciente. 241
  • 244. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Hemorragia ASD y/o Intervención crónica o emboliza- especializada recurrente en ción [C] el aparato digestivo superior (véase también G05) N14 D14 Isquemia ATP de Indicada [B] mesentérica la arteria crónica mesentérica superior/ colocación de un stent en la arteria mesentérica N15 D99 superior Absceso Drenaje Indicado [C] subfrénico percutáneo del absceso subfrénico guiado por ecografía N16 D24 o TC Absceso pélvico Drenaje con Indicado [B] catéter guiado por TC o N17 X74 ecografía Obstrucción Colan- Indicada [B] biliar alta giografía (conductos percutánea biliares transhepá- intrahepáticos o tica mitad superior del conducto biliar extrahepático) N18 D81 D98 (LA DOSIS VARIARÁ SEGÚN EL TIEMPO DE FLUOROSCOPIA Y ESTE DEPENDE DEL GRADO DE COMPLEJIDAD DE CADA CASO)242
  • 245. COMENTARIO DOSISSolo debe realizarse después de las exploraciones por IIIimagen apropiadas. Las pérdidas de sangre recurrentespueden evaluarse con ASD y/o MN (hematíes). N Radiología intervencionistaEn pacientes cuidadosamente seleccionados se puede III/IIIrealizar una ATP de la arteria mesentérica de formarelativamente segura con buenos resultados técnicosy clínicos. La colocación de un stent en la arteriamesentérica superior puede mejorar el resultado de laangioplastia y puede llegar a ser la terapia de elecciónpara la estenosis de la arteria mesentérica superior enel ostium.La ecografía es la mejor técnica para el drenaje de 0/IIIabscesos subfrénicos, porque permite un accesoapropiado e imágenes a tiempo real. La TC tambiénpuede servir porque puede proporcionar un mapa másdetallado, incluida una localización precisa del espaciopleural.Las vías percutáneas transperineal, transciática, III/0transrectal y transvaginal son todas efectivas para eltratamiento del absceso pélvico. La presencia de unafístula entérica es un factor de riesgo para el fracaso.La elección de la vía endoscópica o transhepática para la IIIcolangiografía dependerá de los especialistas locales. Nose recomienda el drenaje percutáneo como una opción alargo plazo debido a problemas del catéter, como fugas,desplazamientos o colangitis. Para una reconstrucciónquirúrgica la colangiografía percutánea transhepáticapuede ser más útil que la colangiografía endoscópicaretrógrada, puesto que determina la anatomía del árbolbiliar proximal. 243
  • 246. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Obstrucción biliar Colan- Indicada [B] baja giografía (mitad inferior del percutánea conducto biliar transhepá- extrahepático) tica N19 D81 D98 Colecistitis aguda Colecistos- Indicada [B] debida o no a tomía cálculos percutánea transhepáti- ca o transpe- ritoneal N20 D98 Hipertensión ATP renal Indicada [B] debida a displasia con o sin fibromuscular stent N21 K86 K87 Hipertensión ATP renal No sistemática- debida a con o sin mente indicada estenosis stent [A] ateroesclerótica de las arterias renales U99 + N22 K87 Disfunción ATP renal No sistemática- renal debida con o sin mente indicada a estenosis stent [B] ateroesclerótica de las arterias renales N23 U99 Edema pulmonar ATP renal Indicada [B] agudo con o sin debido a stent estenosis ateroesclerótica de las arterias renales U99 + N24 K77 (LA DOSIS VARIARÁ SEGÚN EL TIEMPO DE FLUOROSCOPIA Y ESTE DEPENDE DEL GRADO DE COMPLEJIDAD DE CADA CASO)244
  • 247. COMENTARIO DOSISLa elección de una colangiografía retrógrada endoscópica IIIo transhepática dependerá de los especialistas locales.La colecistostomía percutánea transhepática otransperitoneal es apropiada para el diagnóstico y III Npara el tratamiento en caso de sospecha o existencia Radiología intervencionistade colecistitis litiásica o alitiásica en pacientes de altoriesgo.La ATP renal debe ser realizada en un centro IIIespecializado.La hipertensión debida a estenosis ateroesclerótica de las IIIarterias renales debe ser tratada con terapia médica. LaATP con stent puede ser beneficiosa para pacientes conhipertensión incontrolable.No se han determinado las indicaciones para la ATP renal IIIcon stent. Estos procedimientos solo deben realizarsetras una cuidadosa selección de los pacientes en centrosespecializados.La ATP renal con stent debe considerarse en pacientes IIIcon edema pulmonar recurrente con estenosis severabilateral de las arterias renales o estenosis en un riñónúnico. 245
  • 248. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Cálculos renales Nefroli- Indicada [C] totomía percutánea N25 U95 Varicocele Emboliza- Indicada [A] ción del varicocele N26 K99 Traumatismo ASD/emboli- Intervención es- abdominal zación pecializada [C] con sangrado en el aparato digestivo con o sin hemorragia retroperitoneal o intraperitoneal (Véase también K34-K37) A81 + N27 D99 Embolización Emboliza- Indicada [A] para una hemo- ción pélvica rragia incontro- lada después de una fractura pélvica L76 + N28 A82 (LA DOSIS VARIARÁ SEGÚN EL TIEMPO DE FLUOROSCOPIA Y ESTE DEPENDE DEL GRADO DE COMPLEJIDAD DE CADA CASO)246
  • 249. COMENTARIO DOSISLa nefrolitotomía percutánea está generalmente IIIaceptada como tratamiento de elección para cálculosrenales de 3 ó más centímetros de diámetro, así comopara ciertas anomalías anatómicas, como los divertículoscaliciales y riñones ectópicos/rotados, y en pacientes conobesidad mórbida, cuando otros tipos de tratamientohan fallado.La embolización es eficaz para el tratamiento del III Nvaricocele, tanto para la subfertilidad o para los síntomas, Radiología intervencionistay está asociada a menos complicaciones que la cirugía.Debe realizarse cuando el paciente está estable. El IIIpaciente debe estar sangrando activamente puesto quela extravasación con contraste es fundamental paralocalizar la localización de la hemorragia con ASD. Laembolización o cirugía debe realizarse a continuaciónsegún lo que sea más apropiado.Los pacientes con fractura pélvica que permanecen IIIhemodinámicamente inestables tras una reanimacióninicial deben someterse a una angiografía pélvica dediagnóstico con embolización si se identifica el punto dehemorragia arterial. 247
  • 250. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Masa pulmonar: Biopsia Exploración es- diagnóstico pulmonar pecializada [B] fluoroscó- pica Biopsia Intervención es- pulmonar pecializada [B] guiada por TC Biopsia Intervención es- pulmonar pecializada [B] R84 R85 guiada por N29 R86 R92 ecografía Masa en Biopsia Intervención mediastínico guiada especializada (no vascular) por TC [B] Biopsia Intervención guiada por especializada ecografía [B] N30 R85 R99 Obstrucción de Colocación Intervención la vena cava de stent en especializada la vena cava [B] superior (VCS)/en la vena cava inferior (VCI) K99 + TUMOR N31 PRIMITIVO (LA DOSIS VARIARÁ SEGÚN EL TIEMPO DE FLUOROSCOPIA Y ESTE DEPENDE DEL GRADO DE COMPLEJIDAD DE CADA CASO)248
  • 251. COMENTARIO DOSISUna biopsia del pulmón con control de escopia en casos IIIconvenientemente seleccionados y llevada a cabo porexpertos tiene un índice de complicaciones bajo y un altorendimiento diagnóstico de malignidad pulmonar.La biopsia guiada por TC es un medio preciso de obtener IIIun diagnóstico de tumor benigno o maligno (si se utilizaaguja de corte) en pacientes con nódulos pulmonaresgrandes o pequeños. N Radiología intervencionistaPara pacientes convenientemente seleccionados con 0lesiones pulmonares contiguas a la pared torácica, labiopsia guiada por ecografía es un método seguro ypreciso para obtener el diagnóstico histológico.La TC sirve de guía para la biopsia de las masas IIImediastínicas anteriores, medias y posteriores.La biopsia guiada por ecografía es segura y precisa para 0la mayoría de las masas mediastínicas anteriores. Puedeser de utilidad la utilización de rutas alternativas a laparaesternal como por ejemplo la supraclavicular.Los pacientes con obstrucción maligna en la VCS/VCI IIIsuelen estar débiles y tienen una esperanza de vida corta.Sus síntomas son preocupantes y no suelen mitigarsecompletamente con la radioterapia. La colocación delstent en la VCS/VCI es un proceso paliativo llevado acabo bajo anestesia local. Después de la colocación delstent, muchos pacientes permanecen asintomáticos.Los síntomas son recurrentes en alrededor de un 10%de los pacientes y suelen ser susceptibles de repetirel tratamiento. Se recomienda acudir al especialistadesde el primer momento, puesto que la trombosisvenosa extensa complica el tratamiento. La colocacióndel stent debe ser el tratamiento de elección para laobstrucción maligna de la VCS/VCI debida a cánceresque no responden rápidamente a la quimioterapia oa la radioterapia. Debe pensarse en otras alternativasa la colocación de un stent (angioplastia y cirugía) enpacientes con estenosis benignas y en aquellos con unalarga esperanza de vida. 249
  • 252. PROBLEMA CIAP 2 EXPLORACIÓN RECOMENDACIÓN CLÍNICO (GRADO) Colocación de Gastrosto- Intervención una sonda de mía percu- especializada alimentación tánea [B] (gastrostomía) N32 CIE Lesiones focales Biopsia Indicada [B] hepáticas que guiada por requieren una TC/ecografía biopsia N33 D77 D97 Tumores Ablación por Intervención es- hepáticos no radiofre- pecializada [B] resectables cuencias N34 D77 Hepatoma pri- Ablación por Indicada [B] mario y metásta- radiofre- sis hepática cuencias/ Quimioem- bolización hepática D77 D97 A79 TUMOR N35 PRIMARIO (LA DOSIS VARIARÁ SEGÚN EL TIEMPO DE FLUOROSCOPIA Y ESTE DEPENDE DEL GRADO DE COMPLEJIDAD DE CADA CASO)250
  • 253. COMENTARIO DOSISHay poco qué elegir entre una colocación de los IIIcatéteres de gastrostomía percutánea y endoscópica. Latécnica elegida dependerá de la disponibilidad de losespecialistas locales.Se presuponen índices normales de coagulación. Laelección de la exploración por imagen que sirva de guía III/0 Ndependerá de los especialistas locales. Radiología intervencionistaLa ablación por radiofrecuencia debe usarse en pacientes IIIcon un número pequeño de tumores hepáticos accesiblesno apropiados para una resección hepática.La ablación por radiofrecuencia está indicada en III/IIIhepatomas primarios y metástasis hepáticas. Para laamplia mayoría de metástasis hepáticas es más eficazque la quimioembolización. La quimioembolizaciónhepática tiene un importante efecto antitumoral,pero éste está contrarrestado por la descompensaciónhepática debida a la embolización de hígado notumoral. Una quimioembolización selectiva deberíaminimizar los efectos colaterales de este tratamiento.La quimioembolización ha sido utilizada también comotratamiento paliativo en tumores neuroendocrinos ysarcoma metastático. 251
  • 254. Selección bibliográfica 1 Royal College of Radiologists. Making the best use of adepartment of clinical radiology:Guidelines for Doctors. Four-th edition. Royal College of Radiologists (ISBN 1 872599 370). London, 1998. 2 European Union. Council Directive 97/43/Euratom of 30June 1997 on health protection of individuals against the dan-gers of ionizing radiation in relation to medical exposure (OJ L180, 9.7.1997, p. 22). 3 Roberts, C. J. ‘Towards the more effective use of diagnos-tic radiology. A review of the work of the RCR Working Partyon the more effective use of diagnostic radiology 1976–86’.Clin Radiol 1988, 39:3–6. 4 National Radiological Protection Board and The RoyalCollege of Radiologists. Patient dose reduction in diagnosticradiology (ISBN 0 85951 327 0). HMSO London, 1990. 5 RCR Working Party. ‘A multi-centre audit of hospital re-ferral for radiological investigation in England and Wales’. BMJ1991, 303:809–12. 6 US Department of Health and Human Services, Agencyfor Health Care Policy and Research. Acute Pain Management,Rockville, MD: The Agency, 1993. Clinical Practice GuidelineNo 1. 253
  • 255. 7 SIGN 50: A guideline developer’s handbook. Scottish In- tercollegiate Guidelines Network, February 2001. 8 RCR Working Party. ‘Influence of the Royal College of Radiologists’ Guidelines on hospital practice: a multi-centre study’. BMJ 1992, 304:740–43. 9 Roberts, C. J. ‘The RCR multi-centre guideline study. Im- plications for clinical practice’. Clin Radiol 1992, 45:365–8. 10 NHS Executive. Clinical guidelines: using clinical gui- delines to improve patient care within the NHS (96CC0001). NHS Executive, Leeds, 1996. 11 Sackett, D. L., Richardson, W. S., Rosenberg, W., Ha- ynes, R. B. Evidencebased medicine (ISBN 0 443 05686 2). Churchill Livingstone, Edinburgh, 1997. 12 Dixon, A. K. ‘Evidence-based radiology’. Lancet 1997, 350:509–12. 13 NHS Executive. NHSE Clinical guidelines (annex to let- ter). NHS Executive, London, September 1996. 14 Audit Commission. Improving your image: how to ma- nage radiology services more effectively. (ISBN 0 11 8864 14 9). HMSO, London, 1995. 15 Godwin, R., de Lacey, G., Manhire, A. (eds). Clinical audit in radiology (ISBN 1 87259919 2). Royal College of Ra- diologists, London, 1996.254
  • 256. 16 The ionising radiation (protection of persons under-going medical examinations of treatment — POPUMET) regu-lations (SI1988/778). HMSO, London, 1988. 17 Field, M. J., Lohr, K. N. (eds). Guidelines for clinicalpractice: from development to use. National Academy Press,Washington D.C., 1992. 18 NHS Management Executive. Improving clinical effec-tiveness: clinical guidelines 1993 (EL(93)115). NHS Manage-ment Executive, London, 1993. 19 Dubois, R.W. ‘Should radiologists embrace or fearpractice guidelines?’ Radiology 1994, 192:43–46A. 20 Grimshaw, J. M., Freemantle, N., Wallace, S., et al.‘Developing and implementing clinical practice guidelines’.Effective health care 1994, 8:1–12. 21 Grimshaw, J. M., Russell, I. T. ‘Achieving health gainthrough clinical guidelines: 1. Developing scientifically validguidelines’. Quality in health care, 1993, 2:243–8. 22 Eccles, M., Clapp, Z., Grimshaw, J., et al. ‘North ofEngland evidence based guidelines development project: me-thods of guideline development’. BMJ 1996, 312, 760–62. 23 Cluzeau, F., Littlejohns, P., Grimshaw, J. M., Feder, G.Appraisal instrument for clinical guidelines. St George’s Medi-cal School, London, 1997. 255
  • 257. 24 American College of Radiology. Appropriateness crite- ria for imaging and treatment decisions. American College of Radiology, Reston, Virginia, US, 1995. 25 Bury, B., Hufton, A., Adams, J. ‘Radiation and women of child-bearing potential’. BMJ 1995, 310:1022–3. 26 National Radiological Protection Board. ‘Board state- ment on diagnostic medical exposures to ionising radiation during pregnancy and estimates of late radiation risks to the UK population’. Documents of the NRPB 1993, 4:1– 14. 27 National Radiation Protection Board/RCR/College of Radiographers. Diagnostic medical exposures: advice on ex- posure to ionising radiation during pregnancy. NRPB, Didcot, 1998. 28 National Radiological Protection Board. Protection of the patient in x-ray computed tomography, (ISBN 0 85951 345 8), HMSO, London, 1992. 29 Leung, D.P.Y., Dixon, A.K. ‘Clinico-radiological mee- tings: are they worthwhile?’ Clin Radiol 1992, 46:279–80.256
  • 258. Apéndice:Lista de organismos consultadosRales colegios, etc. Asociación Europea de Radiología Congreso Europeo de Radiología Claustro de profesores de Medicina de Accidentes y Emergencias Claustro de profesores de Cirugía Maxilofacial, Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra Claustro de profesores de Oncología Clínica, Real Colegio de Radiólogos Claustro de profesores de medicina del trabajo Claustro de profesores de Salud Pública Real Colegio de Anestesistas Real Colegio de Médicos Generales Real Colegio de Pediatras y Salud Infantil Real Colegio de Médicos de Londres Real Colegio de Médicos y Cirujanos de Glasgow Real Colegio de Médicos de Edimburgo Real Colegio de Médicos de Irlanda Real Colegio de Psiquiatras Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos Real Colegio de Oftalmólogos Real Colegio de Patólogos Real Colegio de Cirujanos de Edimburgo Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra Real Colegio de Cirujanos de Irlanda Real Sociedad de Medicina Sociedad y Colegio de Radiólogos 257
  • 259. Otros organismos: Instituto Británico de Radiología British United Provident Assocation (BUPA) Comisión Europea Unión de Defensa Médica Sociedad de Protección Médica Junta Nacional de Protección Radiológica Instituto de Irlanda de Protección Radiológica Unión de Especialistas Médicos Europeos Asociaciones profesionales de radiología en cada estado Europeo Grupo de especialistas: Asociación de Radiólogos Torácicos Sociedad Británica de Radiólogos Torácicos Sociedad Británica de Medicina Nuclear Sociedad Británica de Gastroenterología Sociedad Británica de Neurorradiólogos Sociedad de Ecografía Médica Británica Sociedad Británica de Radiología Pediátrica Sociedad Británica de Radiología del Aparato Locomotor Sociedad Europea de Radiología Cardiovascular e Intervencionista Grupo de Radiología Dental Asociación Europea de Medicina Nuclear Sociedad Europea de Imagen Mamaria Sociedad Europea de Radiología Cardíaca Sociedad Europea de Radiología Gastrointestinal y Abdominal258
  • 260. Sociedad Europea de Radiología de Cabeza y CuelloSociedad Europea de Imagen TorácicaSociedad Europea de NeurorradiologíaSociedad Europea de Radiología Músculo-esqueléticaSociedad Europea de Radiología PediátricaSociedad Europea de Radiología UrogenitalAsociación Britanica de Radiólogos de Medicina NuclearGrupo de Radiología Cardíaca del Real Colegio deRadiólogosGrupo de Mama del Real Colegio de RadiólogosGrupo de Directores Clínicos del Real Colegio deRadiólogosSub-comité de Radiología Intervencionistas del RealColegio de RadiólogosGrupo de Pediatría del Real Colegio de RadiólogosComité Permanente Intercolegiado de Ecografía Obstétricadel Real Colegio de Radiólogos/Real Colegio deObstetricia y GinecologíaComité Permanente Intercolegiado de Medicina Nucleardel Real Colegio de Radiólogos/Real Colegio de MédicosGrupo de Interés especial en Radiología Abdominal yGastrointestinal (SIGGAR)Grupo Británico de Estudio del Cáncer InfantilGrupo Británico de Intervención Neurológica 259
  • 261. Dosis efectivas características en diagnóstico por la imagen Período Nº equivalente equivalente aproximadoProcedimiento de RX de radiacióndiagnóstico de tórax natural de fondoRadiografías: Extremidades y articulaciones <0,5 <1,5 días (excluída la cadera) Tórax (simple, postero-anterior) 1 3 días Cráneo 3 9 días Columna dorsal 35 4 meses Columna lumbar 50 5 meses Cadera 20 2 meses Pelvis 35 4 meses Abdomen 35 4 meses UIV 120 14 meses Esofagograma 75 8 meses Papilla baritada esófago-gastroduodenal 130 15 meses Tránsito intestinal 150 16 meses Enema opaco 360 3,2 años TC de cabeza 100 10 meses TC de tórax 400 3,6 años TC de abdome o pelvis 500 4,5 añosGammagrafías: Pulmonar de ventilación (Xe-133) 15 7 semanas Pulmonar de perfusión (Tc-99m) 50 6 meses Renal (Tc-99m) 50 6 meses Tiroidea (Tc-99m) 50 6 meses Ósea (Tc-99m) 200 1,8 años Cardíaca dinámica (Tc-99m) 300 2,7 años PET de cabeza (F-18 FDG) 250 2,3 años
  • 262. Consellería de Sanidade Guía Orientativa de JustificaciónInnovación e Xestión en Diagnóstico por la Imagen da Saúde Pública 17 Guía D Guía Orientativa de Justificación en Diagnóstico por la Imagen