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Estudio de anemias	<br />Verónica Gutiérrez Yáñez<br />MIR-4 MFyC<br />
Definición<br />Descenso de la concentración de Hb, que generalmente se acompaña de descenso de la masa eritrocitaria<br /...
Hb < 12 g/l  en mujer adulta
Hb < 11 g/l mujer embarazada</li></li></ul><li>Diagnóstico<br />
Diagnóstico<br />
Formulas para la obtención de los <br />índices eritrocitarios.<br />
Recuento de reticulocitos<br />Permite diferenciar  entre:<br />Mecanismos centrales                    anemias arregenera...
Función renal y hepática
Función tiroidea
VSG,PCR</li></li></ul><li>
Anemias microcíticas<br />
Anemia ferropénica<br />La más frecuente de todas las anemias (50%)<br />Prevalencia ferropenia 5,6% (4,4-6,9)<br />Preval...
Anemia por deficiencia de hierro<br />
<ul><li>Ac antitransglutaminasa  y antiendomisio
Tránsito intestinal
Detección de H. pylori</li></ul>Estudio  de anemia<br />ferropénica<br />Anemia ferropénica<br />Ferropenia aislada<br />E...
Tratamiento<br />Tratar causa desencadenante<br />Sales ferrosas (sulfato, fumarato, gluconato)<br />Duración habitual 4-6...
Anemias normocíticas<br />
Anemias normocíticas<br />Anemia ferropénica<br />Anemia por enfermedad crónica<br />Insuficiencia renal crónica<br />Sang...
Anemia por enfermedades crónicas<br />La más frecuente tras la anemia ferropénica<br />Etiopatogenia multifactorial:<br />...
Anemias por enfermedades crónicas<br />
Estudios de anemias normocíticas<br />Parámetros  ferrocinéticos<br />Sin ferropenia<br />Ferropenia<br />Anemia ferropéni...
Diferenciación entre ferropenia y anemia por enfermedad crónica en las anemias normocíticas<br />Ferritina<br />Baja<br />...
Tratamiento<br />De la enfermedad de base<br />Tratamiento adicional con sales ferrosas   AEC con ferritina < 30 mcg/l.<b...
Anemia por sangrado agudo<br />Clínica según el volumen perdido:<br />Hipotensión, taquicardia, shock<br />Anemia normocít...
Contraindicado con Hb > 9 g/dl</li></ul>Fe oral 120-240 mg/día/15 días tras sangrado, luego dosis normal<br />
Anemia hemolítica<br />Destrucción precoz del hematíe (< 120 días):<br />Defectos del hematíe o de la Hb, agresión física,...
Anemias macrocíticas<br />
Consideraciones generales<br />Como grupo morfológico es el de menor frecuencia en la práctica clínica<br />El hallazgo de...
Estudio inicial de anemia macrocítica/macrocitosis<br />Encuesta dietética (vegetarianos estrictos, dietas  pobres, restri...
Anemia megaloblástica
Anemia no megaloblástica (valores normales de vitamina B12 y ácido fólico)</li></li></ul><li>Etiopatogenia de las anemias ...
Repercusión hematológica del consumo excesivo de alcohol<br /><ul><li>La macrocitosis es un marcador biológico de consumo ...
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  1. 1. Estudio de anemias <br />Verónica Gutiérrez Yáñez<br />MIR-4 MFyC<br />
  2. 2. Definición<br />Descenso de la concentración de Hb, que generalmente se acompaña de descenso de la masa eritrocitaria<br /><ul><li>Hb <13 g/l en varón adulto
  3. 3. Hb < 12 g/l en mujer adulta
  4. 4. Hb < 11 g/l mujer embarazada</li></li></ul><li>Diagnóstico<br />
  5. 5. Diagnóstico<br />
  6. 6. Formulas para la obtención de los <br />índices eritrocitarios.<br />
  7. 7. Recuento de reticulocitos<br />Permite diferenciar entre:<br />Mecanismos centrales anemias arregenerativas.<br />Mecanismos periféricos anemias regenerativas<br />Su valor se expresa:<br />% con respecto al total de eritrocitos<br />Valor absoluto<br />Estudio inicial:<br /><ul><li>Parámetros ferrocinéticos
  8. 8. Función renal y hepática
  9. 9. Función tiroidea
  10. 10. VSG,PCR</li></li></ul><li>
  11. 11. Anemias microcíticas<br />
  12. 12. Anemia ferropénica<br />La más frecuente de todas las anemias (50%)<br />Prevalencia ferropenia 5,6% (4,4-6,9)<br />Prevalencia anemia ferropénica (0,1% hombre; 2,9% mujer)<br />Requerimientos diarios de Fe:<br />8 mg niños < 6 años<br />12 mg niños 8-12 años<br />10 mg en varones<br />14 mg en mujeres<br />16 mg en embarazadas<br />Contenido de dieta estándar es 5-7 mg/1000 calorías<br />Sequedad de piel, caída de cabello, fragilidad ungueal, queilitis, glositis, <br />Casos graves: pica<br />Mayor susceptibilidad a intoxicación con metales pesados<br />
  13. 13.
  14. 14. Anemia por deficiencia de hierro<br />
  15. 15. <ul><li>Ac antitransglutaminasa y antiendomisio
  16. 16. Tránsito intestinal
  17. 17. Detección de H. pylori</li></ul>Estudio de anemia<br />ferropénica<br />Anemia ferropénica<br />Ferropenia aislada<br />Encuesta dietética<br />Historia digestiva familiar y personal<br />Historia ginecológica<br />Fármacos gastrolesivos<br />Varones < 40 años<br />Mujeres edad fértil sin hemorragia ginecológica aumentada<br />Varones > 40 años<br />Mujeres postmenopáusicas<br />Mujeres edad fértil con hemorragia ginecológica aumentada<br />Individualizar decisión:<br />Historia digestiva familiar y personal<br />Pruebas de sangre oculta en heces<br />Estudio ginecológico<br />Historia digestiva familiar y personal.<br />Prueba de sangre oculta en heces<br />Estudio digestivo:<br />Fibrogastroscopia<br />Colonoscopia total <br />Cribado digestivo negativo:<br />No precisa estudio digestivo<br />Cribado digestivo: algún dato positivo: estudio digestivo<br />Alguno positivo:<br />Estudio digestivo<br />Todos negativos: <br />No precisa estudio digestivo<br />Control evolutivo<br />Control evolutivo<br />
  18. 18. Tratamiento<br />Tratar causa desencadenante<br />Sales ferrosas (sulfato, fumarato, gluconato)<br />Duración habitual 4-6 meses<br />Dosis adultos 60-120 mg/día Fe elemental<br />Dosis preventiva 60 mg/día<br />Dosis infantil 3 mg/kg/día (60 mg > 6 años)<br />Dosis preventiva 1-2 mg/kg/día (no > 60 mg)<br />Control de respuesta al tratamiento  hemograma al mes <br />Nuevo hemograma y ferritina a los 4-6 meses de iniciado el tratamiento<br />
  19. 19. Anemias normocíticas<br />
  20. 20. Anemias normocíticas<br />Anemia ferropénica<br />Anemia por enfermedad crónica<br />Insuficiencia renal crónica<br />Sangrado agudo<br />Anemias hemolíticas<br />Anemia carencial mixta<br />Aplasia medular<br />Invasión medular<br />Síndromes mielodisplásicos<br />Estudio:<br />Ferrocinética<br />Reticulocitos<br />Bioquimica general (función renal y hepática)<br />Hormonas tiroideas<br />Reactantes de fase aguda (VSG,PCR)<br />Vitamina B12 y ácido fólico<br />
  21. 21. Anemia por enfermedades crónicas<br />La más frecuente tras la anemia ferropénica<br />Etiopatogenia multifactorial:<br />Inflamación, destrucción tisular, activación inmunitaria<br />Inhibición de la eritropoyesis (citocinas, déficit relativo de EPO, bloqueo Fe), hemólisis, otros (sangrado, tratamientos, etc.)<br />Intensidad moderada (Hb 8-10 g/dl)<br />Elevación de reactantes de fase aguda (VSG, PCR, ferritina, hepcidina, etc.)<br />Diagnóstico diferencial con ferropenias (ferritina < 30 µg/l)<br />
  22. 22. Anemias por enfermedades crónicas<br />
  23. 23. Estudios de anemias normocíticas<br />Parámetros ferrocinéticos<br />Sin ferropenia<br />Ferropenia<br />Anemia ferropénica<br />Anemia de enfermedad crónica con ferropenia asociada <br />Reticulocitos<br />RET<br />RET N / <br />Hemorragia aguda<br />Enfermedad crónica<br />Bicitopenia/pancitopenia<br />Anemia megaloblástica<br />Invasion medular<br />SMD<br />Aplasia medular<br />Anemia hemolítica<br />Clínica inflamatoria<br />Insuficiencia renal<br />Endocrinopatía<br />
  24. 24. Diferenciación entre ferropenia y anemia por enfermedad crónica en las anemias normocíticas<br />Ferritina<br />Baja<br />(confirma ferropenia)<br />Normal /elevada<br />Ferritina >100 mcg/l<br />IST<16%<br />IST: 16-20%<br />Ferritina <30 mcg/l<br />IST bajo (>16%)<br />Ferritina 30-100 mcg/l<br />Anemia ferropenica<br />Anemia por enfermedad crónica asociada a ferropenia<br />RsT<br />RsT N<br />Anemia por enfermedad crónica asociada a ferropenia<br />Anemia por enfermedad crónica<br />
  25. 25. Tratamiento<br />De la enfermedad de base<br />Tratamiento adicional con sales ferrosas  AEC con ferritina < 30 mcg/l.<br />Transfusiones mala tolerancia <br /> intervenciones quirúrgicas<br /> anemias graves (Hb<8 g/dl)<br /> sangrado agravante<br /> situación de riesgo vital (Hb < 6.5 g/dl<br />EPO: anemias moderadas o graves (Hb < 10 g/dl)<br />
  26. 26. Anemia por sangrado agudo<br />Clínica según el volumen perdido:<br />Hipotensión, taquicardia, shock<br />Anemia normocítica o macrocítica: <br />Reticulocitos aumentados hasta los 10 días<br />Progresivo descenso Hb/Hto al 2º-3º día<br />Tratamiento:<br />Corrector de la hipovolemia (soluciones hidroelectrolíticas) <br />Transfusional (concentrados de hematíes):<br /><ul><li>Si Hb < 7 g/dl (Hb < 9 en patología cardiovascular)
  27. 27. Contraindicado con Hb > 9 g/dl</li></ul>Fe oral 120-240 mg/día/15 días tras sangrado, luego dosis normal<br />
  28. 28. Anemia hemolítica<br />Destrucción precoz del hematíe (< 120 días):<br />Defectos del hematíe o de la Hb, agresión física, química, infecciosa o inmunológica<br />Hemólisis extravascular (SMF) o intravascular<br />Congénitas o adquiridas<br />Clínica desde larvada hasta crisis hemolítica aguda<br />Anemia normocítica o macrocítica:<br />Reticulocitos > 120 × 109/l<br />Anomalías morfológicas en frotis de sangre periférica<br /> Bi,  LDH,  haptoglobina, prueba de Coombs + (autoinmunes)<br />Tratamiento especializado<br />
  29. 29. Anemias macrocíticas<br />
  30. 30. Consideraciones generales<br />Como grupo morfológico es el de menor frecuencia en la práctica clínica<br />El hallazgo de una macrocitosis aislada requiere el mismo estudio que el de una anemia macrocítica<br />Son más frecuentes en pacientes de > 65 años<br />En Atención Primaria las anemias macrocíticas más frecuentes son las secundarias a una enfermedad de base (alcohol, hepatopatía, hipotiroidismo, EPOC/tabaquismo)<br />Las anemias megaloblásticas son las más representativas del grupo (aunque no las más frecuentes)<br />La anemia megalobástica más frecuente es la debida a deficiencia de ácido fólico, seguida de la anemia perniciosa (deficiencia de vitamina B12)<br />
  31. 31. Estudio inicial de anemia macrocítica/macrocitosis<br />Encuesta dietética (vegetarianos estrictos, dietas pobres, restrictivas)<br />Anamnesis general y específica dirigida a descartar patologías:<br />Consumo de alcohol<br />Hepatopatía (enólica o no)<br />Hipotiroidismo<br />Hipoxia (tabaquismo, EPOC)<br />Fármacos<br />Analítica complementaria:<br />Marcadores consumo alcohol (VCM, γ-GT, AST)<br />Pruebas hepáticas completas<br />Funcionalismo tiroideo<br />RET<br /><ul><li>Determinación de niveles de vitamina B12 y ácido fólico
  32. 32. Anemia megaloblástica
  33. 33. Anemia no megaloblástica (valores normales de vitamina B12 y ácido fólico)</li></li></ul><li>Etiopatogenia de las anemias macrocíticas<br />
  34. 34. Repercusión hematológica del consumo excesivo de alcohol<br /><ul><li>La macrocitosis es un marcador biológico de consumo excesivo de alcohol
  35. 35. Es la causa más frecuente de macrocitosis aislada/anemia macrocítica
  36. 36. Ocasiona:
  37. 37. Macrocitosis aislada
  38. 38. Anemia macrocítica
  39. 39. Leucopenia
  40. 40. Trombopenia
  41. 41. Hemólisis
  42. 42. Diagnóstico: elevación de los marcadores de consumo excesivo de alcohol (VCM, γ-GT, AST)
  43. 43. En abstinencia:
  44. 44. γ-GT y AST se normalizan en 2-4 semanas
  45. 45. VCM se normaliza en 2-4 meses </li></li></ul><li>Anemia macrocítica o <br />Macrocitosis aislada<br />(VCM > 100 fl)<br />Cribado de patologia de base<br />Fármacos<br />Determinar RET, vit B12, acido fólico<br />RET altos<br />RET bajos<br />Anemia posthemorrágica<br />Valores Vit B12 y fólico bajos<br />Vit B 12 y ac fólico normales<br />Bi o pancitopenia<br />Enfermedad de base<br />Vit B12 y fólico normales<br />Anemia megaloblástica<br />Afectacion de MO: SMD, aplasia medular, invasiónmedular<br />Anemia hemolítica<br />Estudio y tratamiento de patología de base especifica<br />Derivación hematología<br />Derivación a heamtología<br />Iniciar estudio<br />
  46. 46. Anemias megaloblásticas<br /><ul><li>Afectación neurológica:</li></ul>Neuropatía precoz y de predominio distal, neuritis óptica<br />Mielopatía: disminución de la sensibilidad vibratoria, alteración de la sensibilidad propioceptiva (ataxia, Romberg positivo); debilidad, piramidalismo en extremidades inferiores<br />Afectación cerebral: cambios de personalidad, trastornos en la concentración y de la memoria, depresión, psicosis, demencia. <br />Se deben a deficiencia de vitamina B12 o de ácido fólico<br />Frecuencia relativa de las anemias carenciales:<br />Ferropenia/anemia ferropénica<br />Deficiencia de ácido fólico (carencia alimentaria, fármacos, malabsorción)<br />Deficiencia de vitamina B12 (anemia perniciosa, vegetarianos, gastrectomía, malabsorción)<br /><ul><li>Afectación hematopoyética: anemia
  47. 47. Afectación epitelial: encanecimiento precoz, glositis atrófica, dispepsia</li></li></ul><li>
  48. 48. Anemia megaloblástica<br />Encuesta dietética<br />Fármacos<br />Patología gastrointestinal<br />o sdmalabsortivo<br />Deficiencia de ácido fólico<br />Deficiencia de vitamina B12<br />Ac. Anti FI (+)<br />Ac. Anti FI (-)<br />Investigar causa: patología digestiva/malabsortiva, fármacos<br />Derivación a hematología: test de Schilling<br />Anemia perniciosa<br />Positivo<br />Negativo<br />Anemia perniciosa<br />Otras causas: malabsorción, dietéticas, fármacos<br />
  49. 49. Anemia perniciosa<br />Gastritis crónica atrófica tipo A (no se afecta antro)<br />Causa autoinmune: presencia de anticuerpos anticélulas parietales y anticuerpos anti-FI; se asocia a otras enfermedades autoinmunes (tiroiditis, vitíligo, etc.)<br />Diagnóstico:<br />Megaloblastosis<br />Deficiencia de vitamina B12<br />Positividad de anticuerpo anti-FI (junto con los otros dos criterios se obvia Test de Schilling).<br />Test de Schilling (a realizar en casos de negatividad de anticuerpos anti-FI o en casos dudosos)<br />Se normaliza la excreción urinaria de vitamina B12 marcada, tras la administración oral de FI-vitamina B12<br />Tratamiento con hidroxicobalamina parenteral de por vida (1-3 meses)<br />Control periódico endoscópico gástrico (1-2 años)<br />
  50. 50. Criterios de derivación<br />Hematología:<br />Sospecha de anemia hemolítica, talasemia, síndromes mielodisplásicos u otras anemias de origen central<br />Anemia microcítica no ferropénica no asociada a ningún proceso crónico.<br />Anemia normocítica de etiología no filiada ni asociada a patología crónica-inflamatoria.<br />Anemia acompañada de otras citopenias en sangre periférica.<br />Digestivo<br />Anemia ferropénica en varón o mujer postmenopáusica<br />Anemia perniciosa<br />Hepatopatía<br />Síndromes de malaabsorción<br />A otros servicios según sospecha etiológica<br />
  51. 51. Bibliografía<br />CasalsFransi, J, Matamoros Iraola, J,SeguraViscaíno, E. Anemias. AMF 2006; 2(3): 125-139<br />López Alvarez, X, Pérez Lorenzo, N. Estudio de una anemia. Guías clínicas Fisterra<br />Hernández Nieto L, Hernández García MT, JuncáPiera J, Vives-Corrons JL, Martín-Vega C. Enfermedades del sistema eritrocitario: anemias. En: Farreras Valentí P, Rozman C. (Dir.). Medicina Interna. Barcelona: Elsevier; 2004. p. 1644-1669<br />Ohn R, Baumgarder, D. Normocytic anemia. American Family Physician. Nov 15, 2000<br />Kaferle, O, Strzoda,C. Evaluation of macrocytosis. American family Physician. February 9, 2009<br />
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