3. Dislipemia
NORMAL:
Colesterol total < 200 mg/dl y
LDL<130 mg/dl
Trigliceridos < 150 mg/dl
Hipercolesteronemia
Colesterol total ≥250mg/dl o
LDL≥130 mg/dl
Hipertrigliceremia
Triglicéridos ≥ 200 mg/dl
Dislipemia LIMITE
Muestra 12 h ayunas
4. Importancia del problema
Documento de abordaje de la dislipemia.
Sociedad española de arterioesclerosis. Clin
Invest Arterioscl. 2012; 24(2):102-107
5. Dislipemia en España: situación
actual
Colesterol >250mg/dl: 20-25% pobl
Colesterol > 200 mg/dl: 50-60% pobl
Varia edad y sexo
Mujer
Hombre
Colesterol
Edad
Varia según Comunidades
6. Prevalencia comunidades
21,4%
18,5% 27,5%
24,7%
22,9% 28%
<20% 26,7%
20-21%
22-23%
25,4%
24-25%
26-27%
28-29% 24,3%
25,2% 23,8%
30-31% 22,8%
>32%
No datos
30.7%
23,2%
33,9%
Prevalencia de dislipidemia ajustada por edad, sexo e índice de masa corporal, por comunidades autónomas, en España.
Fuente. Vegazo O, et al. Prevalencia de dislipemia en las consultas ambulatorias del Sistema Nacional de Salud: Estudio HISPALIPID.
Med Clin (Barc). 2006;127:331-4.
7. Grado de control-RCV
%
70
58 60
50
P. 2ª 40
P. 1º + 1FR 33
P. 1º + 2FR 29
30
Global
20
15
10
0
Control de la dislipidemia en pacientes adultos atendidos en consultas ambulatorias en España. Fuente:
Banegas JR, et al. The gap between dyslipidemia control perceived by physicians and objective control
patterns in Spain. Atherosclerosis. 2006;188:420-4.
8. Grado de control-tiempo
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 meses
Porcentaje de pacientes que alcanzan los niveles objetivo de colesterol LDL en Espa˜na. Estudio REALITY. Fuente: Olivares
Q, et al. Time to LDL-Cholesterol Goal Attainment in Spain. ISPOR; 2004.
10. MORTALIDAD PROVINCIAL ISQUEMIA CARDIACA. AÑO
2008 .HOMBRES Y MUJERES
TASA AJUSTADA A LA POBLACIÓN EUROPEA/100,000
HOMBRES MUJERES
40.22-44.69 89.09-105.25
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto Carlos III ( Programa EVA borrador)
11. Abordaje dislipemia
ATP III ( 2001, actualización 2004)
RIESGO CV META LDL* F. DESDE
ECV < 100 mg/dl =130 mg/dl
RCV >20% (Framg)
=2 FR < 130 mg/dl RCV 10-20; =130 mg/dl
RCV 10-20 % RCV < 10; =160 mg/dl
0-1 FR < 160 mg/dl = 190 mg/dl
* Si supera objetivos, cambio en estilo de vida
12. Guía de la ESC/EAS sobre el manejo de las dislipemias.
Rev Esp Cardiol. 2011;64(12);1168.e1-e60.
Comentario de las guías. Grupo trabajo Sociedad Española
de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2011 ;64 (12) ;1090-1095.
13. Puntos claves
El tratamiento de la dislipemia no debe considerarse
como algo aislado, sino que debe entenderse dentro de
la prevención integral de la enf cardiovascular de cada
paciente ( CALCULO RCV ).
Objetivos terapeúticos estrictos basados en LDL y ya no
opcionales .
Importancia del Estilo de vida, tanto en reducción de
RCV global y en el control de la dislipemia.
Énfasis en las estatinas como tratamiento esencial.
Tratamiento de dislipemia en situaciones especiales.
16. Probabilidad de incidencia de evento
CV en 10 años:
RCV BAJO: < 10 %.
RCV MODERADO: 10-19 %.
RCV ALTO: ≥20 %.
ECV.
17. 2.- Objetivo LDL
Población Objetivo
RCV MUY ALTO
-ECV establecida ( P.2ª)
LDL-c < 70
-D.M tipo 2
-D.M tipo 1 con lesión organo diana (microalbuminuria)
-ERC ( FG < 45 ml/min ) Evidencia IA
-RCV SCORE ≥ 10% ~ DRAGO RCV ≥30%
RCV ALTO
SCORE 5 a < 10% ~ DRAGO ≥20%
LDL-c <100
FR individuales muy altos ( PA ≥180/100, LDL ≥240)
Evidencia IIA
considerar
RCV MODERADO LDL-c<115
SCORE >1 a ≤5%~ DRAGO 10 a < 20%
Evidencia IIC
18. Cada reducción de 40 mg/dl de LDL se asocia a una
reducción del 22% en la mormimortalidad CV.
El mejor beneficio CV se consigue con LDL<70 o
reducción del 50%: Objetivo RCV MUY ALTO Evidencia IA
No objetivos especificos HDL o TG, no evidencias
beneficio CV su tratamiento.
20. Intervenciones sobre el estilo de vida
para reducir Col total y LDL
Reducción de la ingesta de grasas saturadas +++ A
Aumento de la ingesta de fibra ++ A
Utilización de alimentos funcionales enriquecidos con fitosteroles* +++ A
Reducción del exceso de peso corporal + B
Uso de productos con proteína de soja + B
Aumento de la actividad física habitual + A
Uso de suplementos de arroz con levadura roja + B
*Considerar los alimentos enriquecidos con fitosteroles ( 1-2g) para individuos
con valores altos de Colesterol o LDL pero que el riego no justifique tto con estatinas:
compuestos vegetales que se encuentran en ++ aceites vegetales, y en menos ctad en
verduras, fruta fresca, frutos secos, cereales y legumbres.
21. Intervenciones sobre el estilo de vida
para reducir concentraciones de TG
Reducción del exceso de peso corporal +++ A
Reducción de la ingesta de alcohol +++ A
Reducción de la ingesta de monosacáridos y disacáridos +++ A
Aumento de la actividad física habitual ++ A
Reducción de la cantidad total de la ingesta de hidratos de carbono ++ A
Uso de suplementos de ácidos grasos poliinsaturados omega3 ++ A
Sustitución de grasas saturadas + B
22. Intervenciones sobre el estilo de vida para
aumentar las concentraciones de cHDL
Reducción de la ingesta de grasas saturadas +++ A
Aumento de la actividad física habitual +++ A
Reducción del exceso de peso corporal ++ A
Reducción de la ingesta de hidratos de carbono y sustitución de estos
por grasas insaturadas ++ A
Ingesta moderada de alcohol ++ B
Entre los alimentos ricos en hidratos de carbono elegir alimentos con
bajo índice glucémico y alto contenido en fibra + C
Dejar de fumar + B
Reducción de la ingesta de monosacáridos y disacáridos + C
Reducción de la ingesta de grasas saturadas +++ A
23. Recomendaciones dietéticas
Usar ocasionalmente en
Alimentos Preferiblemente Usar con moderación
pequeñas cantidades
Pan, arroz y pasta, galletas y
Pasteles, bollos, empanadas,
Cereales Integrales cereales refinados (no
croissant
integrales)
Verduras preparadas en
Verduras Verduras crudas y cocinadas
mantequilla o nata
Todas (incluidas la soja y la
Legumbres
proteína de soja)
Fruta deshidratada, gelatina,
Fruta Fruta fresca o congelada mermelada, fruta enlatada,
sorbetes, polos de fruta
Sucrosa, miel, fructosa,
Dulces y edulcorantes Edulcorantes no calóricos glucosa, chocolate, Tartas, helados
caramelos
Cortes magros de
Pescado azul y magro, aves Salchichas, embutidos,
Carne y pescado vacuno/ternera, cordero y
sin piel panceta, costillas, vísceras
cerdo; marisco
Leche y yogur desnatados, Leche, queso y otros lácteos Queso normal, nata, yema de
Productos lácteos y huevos
clara de huevo bajos en grasa huevo, leche y yogur entero
Mantequilla, margarina sólida,
Aceite vegetal, margarina grasas trans, aceite de palma
Vinagre, Ketchup, mostaza,
Grasas y salsas blanda, salsas para ensalada, y de coco; manteca, tocino de
salsas sin grasa
mahonesa cerdo, salsas elaboradas con
yema de huevo
Frutos secos/semillas Todos Coco
Métodos de cocción A la parrilla, hervido, al vapor A la plancha, asado Fritos
24. 4.- TTo Farmacológico colesterol
Las concentraciones de colesterol están determinadas por F.
genéticos y F. ambientales, sobre todo hábitos alimenticios. Pero
cuando esto no es suficiente, indicado plantear tto farmacológico.
La hipercolesteronemia puede ser secundaria a otras identidades,
despistarlas antes de instaurar tto farmacológico: TTo causa
Hipotiroidismo ++
Síndrome nefrótico
Embarazo
Síndrome de Cushing
Anorexia nerviosa
Agentes inmunosupresores ( everolimus, sirolimus)
Corticoides
25. Estatinas
El beneficio clínico de las estatinas es independiente del tipo
de estatina, va a depender de su actividad para reducir LDL :
calcular el porcentaje de reducción de LDL que se requiere
para el objetivo e ir ajustando progresivamente.
Si no se logra el objetivo, usar combinación de fármacos
Efectos secundarios:
Interacción cp450 todas excepto pravastatina, rosuvastatina y pitavastatina
( retrovirales, inmunosupresores CsA/FK..)
Músculo ( edad,sc peq, hipotiroidismo, ERC,M,acohol):Mialgias 5-10%, aumento
CPK ( 5 veces limite superior x 2), unión con fibratos aumenta el riesgo (++
+genfibrozilo: NO usar con estatina; si usar vigilando fenofibrato y separar )
Higado: 0.5-2% aumento GOT/GPT ( 3 veces limite superior x 2 )
D.M : la reducción absoluta de RCV con la estatina ofrece más beneficio
26. Tabla de Masana
Masana L,Plana N.Actualización de las tablas de planificación terapéutica de la hipercolesterolemia. Med Clin (Barc) 2010
F = Fluvastatina. P = Pravastatina. S = Simvastatina. A = Atorvastatina. R = Rosuvastatina. E =
Ezetimiba
27. Porcentaje de descenso de LDL-c para cada dosis estatina
↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
<19% 20-23 24-28 29-35 36-41 42-46 47-50 51-54 55-57
% % % % % % % %
Atorvastatina 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
Fluvastaina 20 mg 40 mg
Pitavastatina 1 mg 2 mg 4 mg
Pravastatina 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg
Rosuvastatina 5 mg 10 mg 20mg 20-40 40 mg
Simvastatina 5 mg 10 mg 20 mg 40mg
Garcia-Sabina A et al. Consideraciones especificas en la prescripción e intercambio terapéutico
de estainas. Farm Hopst 2011 ( en prensa)
28. RCV TOTAL LDL LDL LDL LDL LDL
(SCORE )% <70 70 a <100 100 a <155 155 a < 190 >190
Estilo de vida
NO NO
<1 intervenir intervenir
Estilo de vida Estilo de vida + Considerar TT
sino control
Estilo Estilo
Estilo
de vida de vida
de vida
Estilo de + +
Estilo de +
≥1a<5% vida vida Considerar TT
Considerar TT Considerar TT
farmacológico farmacológico
farmacológico
sino control sino control
sino control
Estilo Estilo
Estilo
de vida de vida Estilo de vida
> 5 a < 10 o + + Estilo de vida + de vida
Tto + Tto +
RCV ALTO Considerar Considerar
Farmacológico Farmacológico tto Farmacológic
TT TT
inmediato inmediato inmediato
farmacológic farmacológic
(* IAM ) ( *IAM )
> 10 o RCV Estilo
MUY ALTO de vida
+ Estilo de vida Estilo de vida + Estilo de vida Estilo de vida
.ECV Considerar + Tto Tto + Tto + Tto
TT Farmacológic Farmacológico Farmacológico Farmacológico
.DM2 farmacológic inmediato
inmediato inmediato inmediato
.DM1+microal (* IAM )
.FG<45
29. RCV DRAGO LDL LDL LDL LDL LDL
(Framingh) <70 70 a <100 100 a <130 130 a < 160 >160
Estilo de vida
Estilo de vida ( 3 meses)
( 6 meses)
RCV Estilo de
+ después tto + después tto
Estilo de vida Estilo de vida
MODERAD vida
Farmacológic Farmacoló para
para LDL <130 LDL < 130
RCV ALTO Estilo
Estilo
Estilo de vida
.Tabla≥20% Estilo de
de vida
de vida +
Estilo de +
.HTA +LOD vida + tto
vida tto
tto Farmacológic Farmacológic
.PA≥180/110 Farmacológic
inmediato inmediato
inmediato
.LDL≥240
Estilo
.ECV de vida
Estilo de Estilo de vida +
.DM 2 Estilo vida Estilo de vida + Tto +
vida Tto
.DM 1+microal + tto Farmacológico tto
( En IAM tto Farmacológico
.ERC ( FG<45) Farmacol inmediato Farmacológic
independient inmediato inmediato
.TABLA≥30% del LDL ) inmediato
DISLIPEMIA: Colesterol ≥250 mg/dl o LDL≥130 DRAGO: RCV MODERADO
30. Otros tratamientos
Secuestradores de ácidos biliares: Colestiramina,
colestipol, colesevelam
Reducen LDL 18-25% ( a dosis máx)
Efectos gastrointestinales: limita su uso.
Interactuan con el tto basal ( separar )
Se puede usar junto con estatinas
Inhibidores absorción colesterol: Ezetimida ( Ezetrol® )
Tto combinado estatina, reducción adicional LDL 15-20%
No se han comunicado efectos secundarios graves
No ajuste a FR ni hepática
Fármaco de segunda línea para añadir a estatinas si no se logra objetivo LDL o no
se tolera estatinas a dosis altas
Acido Nicotínico ( + laropiprant : Tredaptive® )
Aumenta HDL 25% y reduce LDL 15-18%-Tg 20-40%
Se puede usar junto con estatinas ( obj 2ª HDL )
Pacientes con HDL bajos, DM tipo2 y sd.metabólico, asociando a estatina
Efectos 2ª: rubor++,hiperuricemia,hepatotoxicidad,acantosis nigricans.
En caso de intolerancia a estatinas se puede usar Ezetimida sólo o unido a
secuestradores de sales biliares o al ac.nicotínico
31. F. Tratamiento Hipertrigliceremia
Papel de los TG como FRCV polémico ,
parece que sí . Objetivo 2ª:
Calcular RCV y lograr 1ª objetivo LDL
Reforzar Medidas dietéticas con el fín de mantener TG
ayunas < 150 mg/dl ( actividad física + perdida de peso
reduce TG un 20-30%)
Considerar TTo. Fármacos sólo para: A pesar medidas
dietéticas ,TG>200 + RCV ALTO o MUY ALTO.
32. Estatinas: Fármaco de elección para disminuir riesgo CV total y
concentraciones moderadas de TG (atorvastatna, rosuvastatina y
pitavastativa)
Fibratos: Reducen Tg 50% . Ef 2ª++ miopatias (+ en ERC,
Gemfibrozilo NO unir a estatina), Ehepáticas, colelitiasis; aumenta
Crpl y homocisteina.
Ac.Nicotínico: Aumenta HDL 25% + reduce LDL 15-18% e Tg
20-40% .Pacientes con HDL bajos, DM tipo2 y sd.metabólico. Se
puede usar junto con estatinas. Efectos 2ª: rubor++,
hiperuricemia, hepatotoxicidad, acantosis nigricans.
Ac. Omega 3: > 2 g/d, aceite pescado y dieta mediterránea
33. Si TG >880 mg/dl indicado tratamiento
para prevenir la pancreatitis aguda:
Restricción ingesta calórica y grasas
Abstinencia de alcohol
Fenofibrato + ac.grasos omega 3(2-3g/d) o ac.
nicotínico.
En DM con ADO y mal control, iniciar Insulina.
34. F. Tratamiento aumentar HDL
Las cifras de HDL son factor preditor RCV
( Tablas RCV)
Sin embargo, hasta la fecha no existe
evidencia de que su aumento prevenga
eventos CV.
Ac nicotínico: ++↑ HDL
Estatinas y Fibratos: +↑ HDL
36. 5.-Dislipemia en situaciones especiales.
Hipercolesteronemia AF AF de ECV prem o 2
LDL≥240
familiar
AF AF con Xantomas o 2
con niños< 18ª LDL↑
AP ECV prematura 2
( V <55 , M<60)
EF Xantomas tendinosos 6
EF Arco corneal en < 4
45a
LDL >330 mg/dl 8
LDL 250-329 5
LDL 190-249 3
LDL 155-189 1
HCF confirmada >8
HCF probable 6-8
HCF posible 3-5
37. Niños
Medidas cambio estilo de vida y tto causas
Indicado tto F si HCF, a partir 18a
Mujeres
Prevención 1ª: Efecto protector del tto hipolipemiente en
mujeres sin ECV previa, no tan beneficioso que en los
varones. Si debe considerarse en RCV Alto.
Prevención 2ª o RCV muy alto: SI
Suspender estatina 3 meses antes de embarazo hasta
postlactancia.
No ACO en LDL>160 o RCV Alto o ECV previa
Ancianos
Dosificación baja, aumento gradual y cuidado interacciones
38. RCV DRAGO LDL LDL LDL LDL LDL
(Framingh) <70 70 a <100 100 a <130 130 a < 160 >160
Estilo de vida Estilo de vida
( 6 meses) ( 3 meses)
RCV Estilo de + después tto
Estilo de vida + después tto
Estilo de vida Farmacológic
MODERAD vida
para LDL <130
Farmacoló para
LDL < 130
( Mujer sin otro FR: no tto
?)
RCV ALTO Estilo
Estilo
Estilo de vida
.Tabla≥20% Estilo de
de vida
de vida +
Estilo de +
.HTA +LOD vida + tto
vida tto
tto Farmacológic Farmacológic
.PA≥180/110 Farmacológic
inmediato inmediato
inmediato
.LDL≥240
Estilo
.ECV de vida
Estilo de Estilo de vida +
.DM 2 Estilo vida Estilo de vida + Tto +
vida Tto
.DM 1+microal + tto Farmacológico tto
( En IAM tto Farmacológico
.ERC ( FG<45) Farmacol inmediato Farmacológic
independient inmediato inmediato
.TABLA≥30% del LDL ) inmediato
DISLIPEMIA: Colesterol ≥250 mg/dl o LDL≥130 DRAGO: RCV MODERADO
39. Sd.metabólico y D.M
Triada aterogénica: ↑ TG+↓ HDL+ ↑ apoB
DM tipo 2: LDL < 70; sólo <40 años y sin otros FRCV , se
puede LDL< 100.
DM tipo 1 con microalbuminuria o ERC: LDL< 70; incluso si
se parte de dicho nivel, asociar estatina para reducir LDL 30%
Sd.coronario agudo
Estatinas a dosis altas fase aguda
Reevaluación de lípidos a las 4-6s y ajustar tto para LDL < 70
( Atención Primaria)
ERC
Objetivo LDL < 70 ( FG <45 )
Eliminación H>R: atorvastatina, fluvastatina y pitavastatina
Fibratos aumentan Crpl y homocisteina . Riesgo miopatía. De
elección para TG, acidos grasos.
40. HIV
TARGA: ↑ LDL + ↑ TG+↑ resistencia insulina +↑ PA,
aumenta RCV. Fumadores. Ateroesclerosis importante.
TTo estatinas : Pravastatina. Si no es tolerada, ezetimiba.
Contraindicada: Simvastatina
41. 6.- Seguimiento
Aumento
Pérfil lipídico: E.hepaticas
8 (+/-4) semanas tras tto.
8 (+/-4) semanas tras los ajustes de tto. Hasta < 3 veces Continuar tto y
alcanzar objetivo. repetir en 4-6 s
Una vez alcanzado objetivo, cada año. ≥ 3 veces -Suspender o reducir
y repetir en 4-6s
Enzimas hepáticas:
-Reiniciar con dosis
Antes de iniciar tto.
bajas tras normaliz
8 semanas tras inicio de tto o aumento de dosis.
Aumento
Posteriormente, anualmente ( si ↑< 3 veces )
CPK
Enzima muscular:
< 5 veces -Si no clínica, contin
Antes de iniciar tto. Si CPK >5 veces , no iniciar. y repetir
No hace falta seguimiento, sólo si mialgias. Si en
pacientes de riesgo de miopatía ( polimedicados, ≥5 veces -Suspender, revisar
ERC o In.hepatica ). FR y CPK / 2 s
-Esfuerzo, otras
causas
