Manejo global del paciente conD.M tipo 2                    Nefrología                    Htal Dr. Molina Orosa           ...
CASO CLÍNICO 1.- M 63 a, MC: Vacuna gripe ; D.M tipo2     . Diagnosticada hace 2 años     . Tratamiento con dieta     . Gl...
¿ Que hacemos con esta paciente ?
Importancia DM
Causa más frecuente de Ceguera                   RETINOPATIA DM                      Microaneurismas.                   ...
Causa más frecuente de amputaciones   Arteriopatía    periférica.   Neuropatía    periférica.   Ulceras.   Amputación.
Causa frecuente de entrada en diálisis:     Registro diálisis y      trasplante renal 2008      ( prevalencia )          ...
Importancia DM en Canarias      RCV : TASA MORTALIDAD C. ISQUÉMICA           HOMBRES                                      ...
Importancia DM en Canarias  MORTALIDAD PROVINCIAL    DIABETES AÑO 20086.17 - 8.21          22.18 -37.22        SEXO MASCUL...
MORTALIDAD PROVINCIALDIABETES AÑO 20085.76 - 7.31           27.82 -36.29        SEXO FEMENINO               Fuente: Centro...
Importancia de la DM en Canarias                      España:                       20%                      Canarias     ...
Enfermedad de base                            201050                                                             46,9745  ...
??? Como hay mayor mortalidad ycomorbilidad 2ª a DM en Canarias¿es porque hay más prevalencia      de DM en Canarias?
Prevalencia de DM en Canarias
Otros estudios prevalencia en Canaria:      De Pablo ( Gran Canaria )2001:           DM 15.9%      Estimación del riesg...
Estudio CDC-Canarias 2008                            %
Prevalencia en España                  Canarias 10-15%
No hay mayor prevalencia que el       resto de España, sino una mala evolución de la          enfermedad
Causa de la mala evolución                                      ?      1.- Inicio Precoz respecto al resto de España:     ...
Causa de la mala evolución                      ?2.-¿Puede existir una base genética?   Estudios hasta el momento no lo h...
Causa de la mala evolución                         ?3.-Estilo de vida y adherencia al tratamiento de    lapoblación canari...
Causa de la mala evolución                            ?4.-Carencia y disparidad sociocultural      Pobreza y bajo nivel s...
¿ Que hacemos con esta paciente ?
   Estándar para la asistencia médica de la DM -2012    ( ADA ). Diabetes Care 2012 Enero   Manejo de la hiperglucemia e...
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEDIABETES         ( ADA 2011-12 )   Glucemia al azar ≥ 200mg/dl en presencia de    síntomas de di...
Algoritmo diagnostico   Sospecha clínica           Cribado en población de riesgo          Población sana                 ...
Atención Global al Paciente          Diabético                          VALORACIÓN INICIALControl                        F...
Control GlucemiaCONTROL GLUCEMIA   Objetivos de control:       HbA1C < 7% ADA 2011/ ADA 2012= SED*:            <70a, < ...
Estilo de vida• Dieta (Equilibrada:55%HC,25%lípidos, 20%pp)• Ejercicio físico• No Fumar.• Evitar Obesidad    •IMC≤25    •D...
Documento consenso España 2011                                                      Monoterapia                           ...
Familia                              HbA1    Hipogl   Ventaja                     InconvenienteMetformina                 ...
F.R.C.V Asociados                 HiperglucemiaHipertensión                Tabaco              Sedentarismo  Arterial     ...
CONTROL DE PA   Prevención primaria:       Objetivo: 130-135/80-85 ( INDIVIDUALIZAR)       PA 130-139/80-89: Cambios de...
HTA Prevención secundaria ¿Cómo?Patología                        AgenteAngina                           Beta-bloqueante, a...
CONTROL LIPIDOS          Objetivos de control:                LDL < 100mg/dl , si ECV < 70 mg/dl (ADA)*                ...
Tratamiento lípidos ¿Cómo?   Prevención 2ª ( ECV):GA       Tto. estatinas independientemente del nivel inicial        pa...
Tabla de Masana  Masana L,Plana N.Actualización de las tablas de planificación terapéutica de la hipercolesterolemia. Med ...
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS   Prevención 1ª:      Grado recomendación C       RCV > 20 % ( RCV ALTO )       DM 1-2 >50 ...
COMPLICACIONES MICRO-MACROVASCULARES  Retinopatía     Fondo de ojo      ( retinografo)                                    ...
CASO CLÍNICO.- M 63 a, MC: Vacuna gripe ; D.M tipo2     . Diagnosticada hace 2 años     . Tratamiento con dieta     . Gluc...
Cita Enfermeria:     IMC 31 Kg/m2     PA 140/85 mmHg     No hábitos tóxicos     No AF de enfermedad cardiovascular   ...
Cita médica :   Anamnesis y exploración   Resultados:   Hbg 8.5 %   Colesterol 195mg/dl, LDL 120 mg/dl, HDL 41 mg/dl, ...
DRAGO   Tabla de Framingham.   %     Probabilidad     de     evento    cardiovascular a los 10 años.   % Riesgo medio d...
M 63ª, HDL41,Col 195,PAS 140-145,DMFramingham Clásica( Anderson 1991 )Puntos 21Riesgo 19%RCV MODERADODIABETES ( OBJ.ALTO )
   DIABETES MELLITUS                       OBJETIVOS:              P.A ≤ 130-135/80-85    Colesterol < 200, LDL < 100 ( E...
Documento consenso España 2011                                          + TTO F. de inicio ( sólo dieta max 3             ...
Normal            Normal alta           Grado 1           Grado 2        Grado 3              PAS 120-129        PAS 130-1...
Tratamiento lípidos ¿Cómo?   Prevención 2ª ( ECV):GA       Tto. estatinas independientemente del nivel inicial        pa...
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS   Prevención 1ª:      Grado recomendación C       RCV > 20 % ( RCV ALTO )       DM 1-2 >50 ...
SALDRÍA DE LA CONSULTA Cambios en el estilo de vida   Tratamiento farmacológico       Metformina ( Hgl< 6.5%)       IE...
SEGUIMIENTO situación estable y            buen control metabólico ( 1)Actividades/Frecuencia           Inicio   /3 meses ...
SEGUIMIENTO situación estable y          buen control metabólico (2)Actividades/Frecuencia    Inicio           /3 meses   ...
Nefropatía diabética
MICROALBUMINURIA            Indicador de Nefropatía incipiente            FRCV importante            Despistaje:       ...
CONTROL DE MICROALBUMINURIA    Control global de DM:        Control metabólico        Control de PA        Control líp...
Riñón:                  x    (Microalbuminuria)                      Nefropata diabética incipiente                       ...
ADO e ERC: SECRETAGOGOS            Amaryl         Glurenor        Novonorm,PrandinSULFONILUREAS:•ERC Estadio 3B ( FG < 45 ...
ADO y ERC: RESTOCATEGORIA      ERC1,2       ERC 3             ERC 4-5               ( FG ≥ 60)   ( FG 59-30 )      ( FG < ...
CRITERIOS DE DERIVACIÓN   Diabetes Gestacional.   Diabéticos tipo1 ( Endocrino )   Diabéticos tipo2 con IMC<25% y signo...
LOGRAMOS
Enfermedad de base                            201050                                                             46,9745  ...
Muchas Gracias
Caso Clínico 2   Varón 69 a : HTA + Dislipemia +DM tipo2    larga data   Retinopatía diabética 2001   Ctes actuales: ??...
MICROALBUMINURIA            Indicador de Nefropatía incipiente            FRCV importante            Despistaje:       ...
CONTROL DE MICROALBUMINURIA    Control global de DM:        Control metabólico        Control de PA        Control líp...
   DIABETES MELLITUS                       OBJETIVOS:              P.A ≤ 130-135/80-85    Colesterol < 200, LDL < 100 ( E...
V 69, HDL47,Col 185,PAS 140-145,DMFramingham Clásica( Anderson 1991 )Puntos 23Riesgo 23%RCV ALTODIABETES ( OBJ.ALTO )
Documento consenso España 2011                                          + TTO F. de inicio ( sólo dieta max 3             ...
CONTROL DE PA   Prevención primaria:       Objetivo: 130-135/80-85 ( INDIVIDUALIZAR)       PA 130-139/80-89: Cambios de...
Tratamiento lípidos ¿Cómo?   Prevención 2ª ( ECV):GA       Tto. estatinas independientemente del nivel inicial        pa...
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS   Prevención 1ª:      Grado recomendación C       RCV > 20 % ( RCV ALTO )       DM 1-2 >50 ...
CRITERIOS DE DERIVACIÓN   Diabetes Gestacional.   Diabéticos tipo1 ( Endocrino )   Diabéticos tipo2 con IMC<25% y signo...
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Atenciã³n global dm 2012

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    1. 1. Manejo global del paciente conD.M tipo 2 Nefrología Htal Dr. Molina Orosa Lanzarote - 2012
    2. 2. CASO CLÍNICO 1.- M 63 a, MC: Vacuna gripe ; D.M tipo2 . Diagnosticada hace 2 años . Tratamiento con dieta . Glucemias basales 130-150 mg/dl
    3. 3. ¿ Que hacemos con esta paciente ?
    4. 4. Importancia DM
    5. 5. Causa más frecuente de Ceguera RETINOPATIA DM  Microaneurismas.  Hemorragias.  Exudados.  Fase proliferativa.  Nuevos Vasos.  Fibrosis retina.  Desprendimiento  Ceguera.
    6. 6. Causa más frecuente de amputaciones Arteriopatía periférica. Neuropatía periférica. Ulceras. Amputación.
    7. 7. Causa frecuente de entrada en diálisis:  Registro diálisis y trasplante renal 2008 ( prevalencia ) España: 20%
    8. 8. Importancia DM en Canarias RCV : TASA MORTALIDAD C. ISQUÉMICA HOMBRES MUJERES Fuente: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto Carlos III ( Programa EVA borrador)
    9. 9. Importancia DM en Canarias MORTALIDAD PROVINCIAL DIABETES AÑO 20086.17 - 8.21 22.18 -37.22 SEXO MASCULINO Fuente: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto Carlos III ( Programa EVA borrador)
    10. 10. MORTALIDAD PROVINCIALDIABETES AÑO 20085.76 - 7.31 27.82 -36.29 SEXO FEMENINO Fuente: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto Carlos III ( Programa EVA borrador)
    11. 11. Importancia de la DM en Canarias España: 20% Canarias 47% Estados Unidos 45% Prevalencia Nefropatía DM en Diálisis 2008
    12. 12. Enfermedad de base 201050 46,9745 Sistémica PQR Otra40 No filiada N isquémica N familiar35 Ndiabética N inters GNC30252015 11,07 10,7 8 910 4 4 4,36 5 1,67 0
    13. 13. ??? Como hay mayor mortalidad ycomorbilidad 2ª a DM en Canarias¿es porque hay más prevalencia de DM en Canarias?
    14. 14. Prevalencia de DM en Canarias
    15. 15. Otros estudios prevalencia en Canaria:  De Pablo ( Gran Canaria )2001:  DM 15.9%  Estimación del riesgo coronario en Canarias aplicando E. Framinghan 2006:  DM 12%  Obesidad 30%, Sobrepeso 39%
    16. 16. Estudio CDC-Canarias 2008 %
    17. 17. Prevalencia en España Canarias 10-15%
    18. 18. No hay mayor prevalencia que el resto de España, sino una mala evolución de la enfermedad
    19. 19. Causa de la mala evolución ? 1.- Inicio Precoz respecto al resto de España: 80 70 60 50 40 25% España 30 Canarias 20 10 0 <45 >75 años años1 / 4 D.M tipo 2 en Canarias es < 45 años: Como se inicia antes, más tiempo a complicaciones.
    20. 20. Causa de la mala evolución ?2.-¿Puede existir una base genética? Estudios hasta el momento no lo han demostrado Línea en U en Canarias (DM Mortalidad) España Canarias 2000
    21. 21. Causa de la mala evolución ?3.-Estilo de vida y adherencia al tratamiento de lapoblación canaria con DM tipo2( Rev Esp Salud Pública 2009; 83:567-575) Hábitos de vida poco saludables, gran consumo de grasas saturadas. Mayor sedentarismo y obesidad (Obesidad 30%, Sobrepeso 39%) La cuarta parte de los hombres y la quinta de las mujeres que conocen que tienen DM2 no están en tratamiento o no lo cumplen diariamente. Esto es más severo en los varones, que además no abandonan el tabaco. ATENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN
    22. 22. Causa de la mala evolución ?4.-Carencia y disparidad sociocultural  Pobreza y bajo nivel sociocultural  Mal distribución de los recursos sanitarios…5.-Inadecuada Praxis precoz ?………. ATENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN
    23. 23. ¿ Que hacemos con esta paciente ?
    24. 24.  Estándar para la asistencia médica de la DM -2012 ( ADA ). Diabetes Care 2012 Enero Manejo de la hiperglucemia en DM tipo2. ADA 2012 Abril Recomendaciones para el tto. farmacológico de la hiperglucemia en la DM tipo 2.Documento de consenso España-SED. ( Aten Primaria 2011 ) Programa de prevención y control de la Enfermedad Vascular Ateroesclerótica en Canarias ( EVA) 2012
    25. 25. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEDIABETES ( ADA 2011-12 ) Glucemia al azar ≥ 200mg/dl en presencia de síntomas de diabetes Glucemia en ayunas ≥126mg/dl* Glucemia ≥200 a las 2h de SOG *( 75 g ) Hb glucosilada (HBA1c)≥6.5%* * ConfirmadoX2
    26. 26. Algoritmo diagnostico Sospecha clínica Cribado en población de riesgo Población sana IMC≥25 + 100-125 > 126 mg/dl <100 < 100 mg/dl Repetir GB + Hbg *P.Sobrecarga glucosa 75 g Repetir GB + Hbg GB 100-125 <140 140-199 ≥126 o Hbg>6.5 ≥200 NORMAL GBA ITG DIABETES Hbg 5.7-6.4 *Indicado si: <60 a y otro FRCV Riesgo elevado de D.M ( ++ sd. Metabólico)
    27. 27. Atención Global al Paciente Diabético VALORACIÓN INICIALControl FRCV ComplicacionesGlucemia Asociados •Retinopatía•Dieta •Obesidad •Nefropatía•Ejercicio •Tabaquismo •Enf. Cardiaca•Medicación •Dislipemia •Enf Vascular Perf. •HTA •Neuropatía •OtrasComplicaciones micro y macroangiopaticas
    28. 28. Control GlucemiaCONTROL GLUCEMIA Objetivos de control:  HbA1C < 7% ADA 2011/ ADA 2012= SED*:  <70a, < 10 años evolución, no complicaciones: Hgl < 6.5%  > 70 a,> 10 años evolución, complicaciones: Hgl < 7.5%  Glucosa preprandial 70-130mg/dl  Gluc. postprandial < 180mg/dl Lo más precoz posible * Individualizar: SED documento consenso España 2011
    29. 29. Estilo de vida• Dieta (Equilibrada:55%HC,25%lípidos, 20%pp)• Ejercicio físico• No Fumar.• Evitar Obesidad •IMC≤25 •Dieta hipocalórica •↓ 7-10% peso inicial- tiempo 6m • Cirugia bariática (IMC>35)ADA: IC Endocrino
    30. 30. Documento consenso España 2011 Monoterapia -Incretinas -Glitazonas ( Pioglitazona.) --Exanetide,Liraglutide scPREVENCIÓN DM: Metformina si ITG o si GBA con aumento progresivode Hgl ,especialmente si IMC> 35 y edad < 60a. ADA 2011-12
    31. 31. Familia HbA1 Hipogl Ventaja InconvenienteMetformina ↓↓ No Peso neutral Efectos 2ª gastrointestinales↓ producción glucosa hepatica Mejora CV en obesos No usar en FG < 30 ml/min Evidecias de ↓ eventos CV (UKPDS)Sulfonilureas ↓↓ Si Experiencia uso Ganancia de pesoSecretagogos insulina Relación coste/eficacia Glimepirida,Gliclazida menos hipoglucem ↓ comp microvas (UKPDS) Glimepirida, Gliquidona se podrían usar en Cl < 45.Repaglidina ↓↓o ↓ Si Control glucemia post. Ganancia de pesoSecretagogos insulina Horario aliment errático Requiere 2-3 dosis / d Si en ClCr < 30 No usar con GemfibroziloInh DPPA ↓↓o ↓ No Peso neutral Mayor coste y beneficios a largo plazoReducen producción hepati No produce hipoglucemia desconocidosglucosa Reducir 50% si ClCr < 50 excepto conPreservan c. beta pancreática Linagliptina ( Elim H )Pioglitazonas ↓↓ No Se usa en monoterapia en Necesita 6-12 s para max efecto pacientes obesos que no Aumento de peso. Edema. ICCMejora sensibilidad muscular, hep, toleran Metforminatj adiposo a la I Fracturas en ♀. Ca vejiga?Preserva c.beta pancreatica Contraindicada : IC, Ca vejigaAnálagos GLP-1 ↓↓o ↓ No Indicado en DM2 con IMC Coste >30 y < 10a evolución. Administración scReproduce acción h GLP1, evita ladestrucción por la enzima DPP4 Pérdida de peso Ventajas a largo plazo desconocidas No en ClCr< 30 No en ClCr < 30
    32. 32. F.R.C.V Asociados HiperglucemiaHipertensión Tabaco Sedentarismo Arterial Colesterol Obesidad Factores de riesgo Cardiovascular
    33. 33. CONTROL DE PA Prevención primaria:  Objetivo: 130-135/80-85 ( INDIVIDUALIZAR)  PA 130-139/80-89: Cambios del estilo de vida + Rev. 3 meses. Si microalbuminuria, tto F. de entrada.  PA ≥ 140/90: Cambios del estilo de vida + F. entrada.  Recomendable IECA o ARAII  Monitorizar función renal y K en 15 días  DM tipo2 > 60 años o ateromatosis .  Reducción FG ≤25%.  2 o 3 fármacos hipotensores ( IECA/ARA+Ca+D ) Revisiones 2009 .Pac alto riesgo ~130/80 ( ONTARGET /ACCORD) .Pac ancianos> 80 a objetivo < 150/90 .No PAD < 60 ( perfusión cardiaca ) .Pac alto riesgo no doble bloqueo . No usar Rasilez + ARA o + IECA
    34. 34. HTA Prevención secundaria ¿Cómo?Patología AgenteAngina Beta-bloqueante, antagonista calcioIAM previo o enf. coronaria Beta-bloqueante, IECAInsuficiencia cardiaca IECA, ARA II, Beta-bloqueante y diurético distalDM 1 con microalb/ proteinuria IECADM 2 con microalb. IECA o ARA IIDM 2 con proteinuria +ERC ARA II
    35. 35. CONTROL LIPIDOS  Objetivos de control:  LDL < 100mg/dl , si ECV < 70 mg/dl (ADA)*  Tgl < 150 mg/dl  HDL > 40 mg/dl ♂; > 50 ♀.  Principal: estatina para LDL Fibratos:Tgl>200+HDL↓+LDL<130*Guias Dislipemia Europeas 2011: DMtipo2, DM tipo1 + microalbum < 70
    36. 36. Tratamiento lípidos ¿Cómo? Prevención 2ª ( ECV):GA  Tto. estatinas independientemente del nivel inicial para reducir 30-40% LDL Prevención 1ª > 40 años+otro FRCV: GA  Tto. estatina independiente del nivel inicial de LDL. Prevención 1ª < 40 a y pocos FRCV: GA  Si LDL 100-130 mg/dl, dieta y reevaluar en 3-4 meses→Si LDL > 100 mg/dl, tras dieta, iniciar tto .  Si LDL > 130mg/dl, tratamiento estatinas ADA 2012
    37. 37. Tabla de Masana Masana L,Plana N.Actualización de las tablas de planificación terapéutica de la hipercolesterolemia. Med Clin (Barc) 2010 F = Fluvastatina. P = Pravastatina. S = Simvastatina. A = Atorvastatina. R = Rosuvastatina. E = EzetimibaHISPALIPIP: sólo 15% pac de alto RCV tienen control / En Canarias, 8.6% en A.P
    38. 38. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Prevención 1ª: Grado recomendación C  RCV > 20 % ( RCV ALTO )  DM 1-2 >50 ♂ + otro FRCV  DM 1-2 > 60 ♀ + otro FRCV  Contraindicado < 21 años ( Sd. Reye ) Prevención 2ª :GA  Todos deben estar antiagregados ( AAS)  Dosis: 75 – 150 mg/dl  A los alérgicos a AAS: Clopidogrel  Asociar Clopidogrel con AAS durante 1 año después de evento agudo coronario ADA 2010-2012
    39. 39. COMPLICACIONES MICRO-MACROVASCULARES Retinopatía Fondo de ojo ( retinografo) ACV Exploración Cardiopatía EKG Nefropatía FG,microalbuminuria Vasculopatía periférica Indice tobillo/brazo Neuropatía Sensibilidad Pie Diabético
    40. 40. CASO CLÍNICO.- M 63 a, MC: Vacuna gripe ; D.M tipo2 . Diagnosticada hace 2 años . Tratamiento con dieta . Glucemias basales 130-150 mg/dl
    41. 41. Cita Enfermeria:  IMC 31 Kg/m2  PA 140/85 mmHg  No hábitos tóxicos  No AF de enfermedad cardiovascular  Refuerza dieta y ejercicio  Se programa analítica sangre y otros ??:  ¿EKG?  ¿Microalbuminuria?  ¿Fondo de ojo ?  ¿Exploración pies?  ¿Indice tobillo/brazo?
    42. 42. Cita médica : Anamnesis y exploración Resultados: Hbg 8.5 % Colesterol 195mg/dl, LDL 120 mg/dl, HDL 41 mg/dl, Tgl 175 mg/dl. Crpl 0.7 mg/dl, FG MDRD ≥60 ml/min,indice albumina/ cr 40 mg/g ( x2 ) PA 140/85 ( X3 ) Otros ??  EKG Normal  Fondo de ojo Normal  Exploración pies Normal  Indice tobillo/brazo ≥0.9
    43. 43. DRAGO Tabla de Framingham. % Probabilidad de evento cardiovascular a los 10 años. % Riesgo medio de la población general para esa edad y sexo.
    44. 44. M 63ª, HDL41,Col 195,PAS 140-145,DMFramingham Clásica( Anderson 1991 )Puntos 21Riesgo 19%RCV MODERADODIABETES ( OBJ.ALTO )
    45. 45.  DIABETES MELLITUS OBJETIVOS: P.A ≤ 130-135/80-85 Colesterol < 200, LDL < 100 ( ECV < 70 ) IMC 25%-Glucemia<100 Ejercico regular- Dieta sana- No fumarAntiagregación si RCV alto /> 50a♂-60a♀ + otro FRCV/ ECV Revisiones 2009 .Pac alto riesgo ~130/80 ( ONTARGET /ACCORD) .Pac ancianos> 80 a objetivo < 150/90 .No PAD < 60 ( perfusión cardiaca ) .Pac alto riesgo no doble bloqueo . No usar Rasilez + ARA o + IECA
    46. 46. Documento consenso España 2011 + TTO F. de inicio ( sólo dieta max 3 meses y siempre que Hgl < 8%) Monoterapia -Incretinas -Glitazonas ( Pioglitazona.) --Exanetide,Liraglutide scPREVENCIÓN DM: Metformina si ITG o si GBA con aumento progresivode Hgl ,especialmente si IMC> 35 y edad < 60a. ADA 2011-12
    47. 47. Normal Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3 PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS ≥180 PAD 80-84 PAD 85-89 PAD 90-99 PAD 100-109 PAD ≥110 Cambio estilo de TTO Cambio estilo vida meses Farmacoló de vida (3-6 meses)RCV (confirmar inmediato Sin intervención Sin intervención Si no control:MODERADO tto Farmac. HTA) + + Cambio después tto estilo de Farmacológic vida *<40 a :LODRCV ALTO Cambio estilo TTO.Tabla≥20% Cambios de vida Farmacoló Cambios Cambio estilo.DM estilo de (confirmar HTA) inmediato estilo de de vida + Tto.HTA +LOD vida + y cambio vida Farmacológico después tto estilo de.PA≥180/110 ( *TToF si DM microalb ) Farmacológic vida.LDL≥240 TTO Cambios Farmacol Cambio estilo de Cambio estilo Cambios estilo vida inmediatoECV estilo de vida + Tto de vida + Tto y cambio ( *TToF si DM Farmacológico Farmacológico vida. microalb ) estilo de vida INICIO PRECOZ DE TTO GLOBAL ( TODOS LOS FRCV, efecto aditivo)
    48. 48. Tratamiento lípidos ¿Cómo? Prevención 2ª ( ECV):GA  Tto. estatinas independientemente del nivel inicial para reducir 30-40% LDL Prevención 1ª > 40 años+otro FRCV: GA  Tto. estatina independiente del nivel inicial de LDL. Prevención 1ª < 40 a y pocos FRCV: GA  Si LDL 100-130 mg/dl, dieta y reevaluar en 3-4 meses→Si LDL > 100 mg/dl, tras dieta, iniciar tto .  Si LDL > 130mg/dl, tratamiento estatinas ADA 2012
    49. 49. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Prevención 1ª: Grado recomendación C  RCV > 20 % ( RCV ALTO )  DM 1-2 >50 ♂ + otro FRCV  DM 1-2 > 60 ♀ + otro FRCV  Contraindicado < 21 años ( Sd. Reye ) Prevención 2ª :GA  Todos deben estar antiagregados ( AAS)  Dosis: 75 – 150 mg/dl  A los alérgicos a AAS: Clopidogrel  Asociar Clopidogrel con AAS durante 1 año después de evento agudo coronario ADA 2010-2012
    50. 50. SALDRÍA DE LA CONSULTA Cambios en el estilo de vida Tratamiento farmacológico  Metformina ( Hgl< 6.5%)  IECA o ARA dosis media (PA <140/90→~130/80)  Estatina ( LDL < 100) GRADO A  AAS ( Antiagregación prev 1ª ) GRADO C Controles programados
    51. 51. SEGUIMIENTO situación estable y buen control metabólico ( 1)Actividades/Frecuencia Inicio /3 meses 6 meses AnualSíntomas hiperglucemia * *Síntomas hipoglucemia *Síntomas complicaciones * *Cumplimiento dieta y ejercicio *Cumplimiento farmacológico *Consumo alcohol y tabaco * *Autoanálisis sangre *Intervenciones educativas * *Peso y tesión arterial * *Hemoglobina glicosilada * * Hasta objetivo * Estable
    52. 52. SEGUIMIENTO situación estable y buen control metabólico (2)Actividades/Frecuencia Inicio /3 meses 6 meses AnualPerfíl lipídico * * Hasta objetivo * EstableFiltrado glomerular * * Si normal(MDRD- Cockcroff )Microalbuminuria * * Si patológico * Si normal(indice alb/cr aislada) Si positivo x2EKG * *Exploración de pies * *Fondo de ojo * * Retinografia/3a si NVacunación gripe *Vacunación neumococo * Si ≥ 65 años
    53. 53. Nefropatía diabética
    54. 54. MICROALBUMINURIA  Indicador de Nefropatía incipiente  FRCV importante  Despistaje:  A los 5 años del diag de DMtipo1  En el momento del diag.de DMtipo2  Indice albumina/creatinina muestra  2 DE 3 POSITIVAS EN 3 MESES.Descartar falsos positivos: ITU, fiebre, HTA no controlada, ICC…CATEGORIA Indice Albumina en Albumina orina albúmina/ 24 horas aislada (mg/l). creatinina (mg/24 (mg/g) horas)NORMAL < 30 < 30 < 20MICROALBUMINU 30-300 30-300 20-200MACROALBUMIN >300 > 300 > 200(proteinuria)
    55. 55. CONTROL DE MICROALBUMINURIA  Control global de DM:  Control metabólico  Control de PA  Control lípidos  Objetivo: Reducción de la microalbuminuria 50%  DM tipo1: IECAS  DM tipo2: IECAS o ARA  Manejo en Atención Primaria Vc arteriola eferente:S.ReninaAngiotensina
    56. 56. Riñón: x (Microalbuminuria) Nefropata diabética incipiente í Di á l i s i s
    57. 57. ADO e ERC: SECRETAGOGOS Amaryl Glurenor Novonorm,PrandinSULFONILUREAS:•ERC Estadio 3B ( FG < 45 ml/min): Sólo *•ERC Estadio 4 ( FG< 30): NO USAR como inicio . Si ya los tenía, dejar*pero vigilar ajustes de dosis a la baja.METIGLINIDAS: a cualquier grado de ERC
    58. 58. ADO y ERC: RESTOCATEGORIA ERC1,2 ERC 3 ERC 4-5 ( FG ≥ 60) ( FG 59-30 ) ( FG < 30 )METFORMINA SI SI (cuidado) NOGLITAZONAS SI SI SIINCRETINAS SI SI reducir Linagliptina 50% METFORMINA: No introducir de nuevo si FG < 45 ml/min, pero si la tenía puede seguir con vigilancia y suspender transitoriamente ante descompensaciones: ICC, Inf respira…
    59. 59. CRITERIOS DE DERIVACIÓN Diabetes Gestacional. Diabéticos tipo1 ( Endocrino ) Diabéticos tipo2 con IMC<25% y signos cardinales ( Endocrino ) Despistaje LADA- ac antiGAD DM tipo2 con mal control metabólico a pesar de optimizar tto ( Endocrino/MI ) DM con mal control de PA a pesar de 3 fármacos hipotensores a dosis plenas (Nefrología). DM en fase de macroalbuminuria (persiste indice alb/cr > 300mg/g a pesar de tto global instaurado)( Nefrología) Según hallazgos (EKG,indice tob/brazo<0.7,fondo de ojo, EKG…)
    60. 60. LOGRAMOS
    61. 61. Enfermedad de base 201050 46,9745 Sistémica PQR Otra40 No filiada N isquémica N familiar35 Ndiabética N inters GNC30252015 11,07 10,7 8 910 4 4 4,36 5 1,67 0
    62. 62. Muchas Gracias
    63. 63. Caso Clínico 2 Varón 69 a : HTA + Dislipemia +DM tipo2 larga data Retinopatía diabética 2001 Ctes actuales: ?? Tto basal: Insulina+Acarbosa+Cardiser retard +Lisinopril 20 + Torasemida 10 . Analitica 2012:  Crpl 0,57 mg/dl, MDRD > 60  Indice albumina/ cr 141.9 ( x1)  Resto: Hgl 7.5, LDL 127, HDL 47.2
    64. 64. MICROALBUMINURIA  Indicador de Nefropatía incipiente  FRCV importante  Despistaje:  A los 5 años del diag de DMtipo1  En el momento del diag.de DMtipo2  Indice albumina/creatinina muestra  2 DE 3 POSITIVAS EN 3 MESES.Descartar falsos positivos: ITU, fiebre, HTA no controlada, ICC…CATEGORIA Indice Albumina en Albumina orina albúmina/ 24 horas aislada (mg/l). creatinina (mg/24 (mg/g) horas)NORMAL < 30 < 30 < 20MICROALBUMINU 30-300 30-300 20-200MACROALBUMIN >300 > 300 > 200(proteinuria)
    65. 65. CONTROL DE MICROALBUMINURIA  Control global de DM:  Control metabólico  Control de PA  Control lípidos  Objetivo: Reducción de la microalbuminuria 50%  DM tipo1: IECAS  DM tipo2: IECAS o ARA  Manejo en Atención Primaria
    66. 66.  DIABETES MELLITUS OBJETIVOS: P.A ≤ 130-135/80-85 Colesterol < 200, LDL < 100 ( ECV < 70 ) IMC 25%-Glucemia<100 Ejercico regular- Dieta sana- No fumarAntiagregación si RCV alto /> 50a♂-60a♀ + otro FRCV/ ECV Revisiones 2009 .Pac alto riesgo ~130/80 ( ONTARGET /ACCORD) .Pac ancianos> 80 a objetivo < 150/90 .No PAD < 60 ( perfusión cardiaca ) .Pac alto riesgo no doble bloqueo . No usar Rasilez + ARA o + IECA
    67. 67. V 69, HDL47,Col 185,PAS 140-145,DMFramingham Clásica( Anderson 1991 )Puntos 23Riesgo 23%RCV ALTODIABETES ( OBJ.ALTO )
    68. 68. Documento consenso España 2011 + TTO F. de inicio ( sólo dieta max 3 meses y siempre que Hgl < 8%) Monoterapia -Incretinas -Glitazonas ( Pioglitazona.) --Exanetide,Liraglutide scPREVENCIÓN DM: Metformina si ITG o si GBA con aumento progresivode Hgl ,especialmente si IMC> 35 y edad < 60a. ADA 2011-12
    69. 69. CONTROL DE PA Prevención primaria:  Objetivo: 130-135/80-85 ( INDIVIDUALIZAR)  PA 130-139/80-89: Cambios del estilo de vida + Rev. 3 meses. Si microalbuminuria, tto F. de entrada.  PA ≥ 140/90: Cambios del estilo de vida + F. entrada.  Recomendable IECA o ARAII  Monitorizar función renal y K en 15 días  DM tipo2 > 60 años o ateromatosis .  Reducción FG ≤25%.  2 o 3 fármacos hipotensores ( IECA/ARA+Ca+D ) Revisiones 2009 .Pac alto riesgo ~130/80 ( ONTARGET /ACCORD) .Pac ancianos> 80 a objetivo < 150/90 .No PAD < 60 ( perfusión cardiaca ) .Pac alto riesgo no doble bloqueo . No usar Rasilez + ARA o + IECA
    70. 70. Tratamiento lípidos ¿Cómo? Prevención 2ª ( ECV):GA  Tto. estatinas independientemente del nivel inicial para reducir 30-40% LDL Prevención 1ª > 40 años+otro FRCV: GA  Tto. estatina independiente del nivel inicial de LDL. Prevención 1ª < 40 a y pocos FRCV: GA  Si LDL 100-130 mg/dl, dieta y reevaluar en 3-4 meses→Si LDL > 100 mg/dl, tras dieta, iniciar tto .  Si LDL > 130mg/dl, tratamiento estatinas ADA 2012
    71. 71. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Prevención 1ª: Grado recomendación C  RCV > 20 % ( RCV ALTO )  DM 1-2 >50 ♂ + otro FRCV  DM 1-2 > 60 ♀ + otro FRCV  Contraindicado < 21 años ( Sd. Reye ) Prevención 2ª :GA  Todos deben estar antiagregados ( AAS)  Dosis: 75 – 150 mg/dl  A los alérgicos a AAS: Clopidogrel  Asociar Clopidogrel con AAS durante 1 año después de evento agudo coronario ADA 2010-2012
    72. 72. CRITERIOS DE DERIVACIÓN Diabetes Gestacional. Diabéticos tipo1 ( Endocrino ) Diabéticos tipo2 con IMC<25% y signos cardinales ( Endocrino ) Despistaje LADA- ac antiGAD DM tipo2 con mal control metabólico a pesar de optimizar tto ( Endocrino/MI ) DM con mal control de PA a pesar de 3 fármacos hipotensores a dosis plenas (Nefrología). DM en fase de macroalbuminuria (persiste indice alb/cr > 300mg/ g a pesar de tto global instaurado)( Nefrología) Según hallazgos (EKG,indice tob/brazo<0.7,fondo de ojo, EKG…)
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