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Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
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  • 1. ARTRITIS REUMATOIDEEN ATENCIÓN PRIMARIA. C.S. Tías 18/12/2012 Fayna Perdomo. R2 Reumatología. Hospital Dr. Negrín.
  • 2. CONCEPTO.Enfermedad crónica sistémica, predominantemente articular, cuyo signo característico es la sinovitis persistente, generalmente en articulaciones periféricas y de forma simétrica, capaz de producir la destrucción del cartílago articular y deformidades óseas.
  • 3. Etiología desconocida.Causa más frecuente de poliartritis crónica.Gran impacto en la calidad de vida del paciente.Origina un coste económico y social importante.
  • 4. EPIDEMIOLOGÍA.Prevalenciamundial 0,5-1%.Más frecuentes en mujeres que en varones (3:1)Edad de presentación: 20 y 60 años.
  • 5. ETIOPATOGENIA.Desconocida.Hay factores ambientales que influyen en personas genéticamente predispuestas. ◦ Base genética: asociación con el HLA-DR4 en el 70% de los casos ◦ Respuesta inmunológica: . La célula infiltrante predominante es el linfocito T
  • 6. CLÍNICA.Formas de inicio.Manifestaciones articulares.Manifestaciones extraarticulares.
  • 7. Formas de inicio.Inicio insidioso: ◦ Forma más frecuente de presentación (55-65%). ◦ Inicio suele ser lento, en semanas o meses. ◦ Síntomas generales: cansancio, anorexia, pérdida de peso, adenopatías, fiebre. ◦ Síntomas articulares:  Dolor.  Tumefacción.  Edema.  Rigidez matutina 30-45 min.
  • 8. Dolor de características inflamatorias.La articulación inflamada suele permanecer en flexión.Elcompromiso articular evoluciona a un patrón de poliartritis simétrica.De forma precoz se produce atrofia muscular alrededor de las articulaciones afectadas.
  • 9. Inicio intermedio ◦ 15-20% de los pacientes ◦ Los síntomas se desarrollan en días o semanas. ◦ Los síntomas sistémicos pueden ser más notorias que en el inicio de tipo insidioso Inicio agudo ◦ 8-15% de los pacientes ◦ Descartar infección o vasculitis.
  • 10. Otras formas de comienzoSíndrome de túnel del carpo.Poliartralgias recurrentes.Monoartritis de muñeca o rodilla.Tenosinovitis.
  • 11. Reumatismo palindrómico.Ataques recidivantes de artritis o tendinitis.Los síntomas empeoran durante varias horas a unos pocos días y se resuelven sin dejar secuelas.Hasta el 50% evolucionan AR, sobre todo en los casos con FR positivo.
  • 12. Inicio de la enfermedad enpersonas mayores ( > 65 años). Síntomas: ◦ Rigidez ◦ Dolor de las cinturas pelviana y escapular. ◦ Hinchazón y engrosamiento difuso de manos, muñecas y antebrazos. Menos probabilidades de tener nódulos subcutáneos o FR. Evolución más benigna que en los más jóvenes.
  • 13. Manifestaciones articulares.  Afecta a cualquier articulación periférica y a la columna cervical.  No afecta a la columna dorsolumbar ni a articulaciones sacroliacas.
  • 14. ARTICULACIÓN FRECUENCIAMetacarpofalángicas 87 %Muñecas 82%Interfalángicas proximales 62%Rodilla 56%Metatarsofalángicas 48%Hombros 47%Tobillo 53%Codo 21%
  • 15. Manos.Afectaciónde pequeñas articulaciones de los dedos y muñecas de carácter simétrico.La muñeca pierde rápidamente la movilidad en la extensión.Deformidades: ◦ El ligamento lateral interno de la segunda MCF suele ser el primero en romperse produciendo la subluxación palmar de la articulación.
  • 16.  Deformidad en ráfaga cubital: Migración radial del carpo, desviación cubital de los dedos, subluxación palmar de la primera MCF con hiperextensión de la interfalángica (deformidad "en Z") Dedos en cuello de cisne: hiperextensión de IFP con flexión compensadora de las articulaciones IFD.
  • 17. Hombro. Afecta: ◦ Articulación glenohumeral. ◦ Tercio distal de la clavícula. ◦ Bursas. ◦ Manguito de los rotadores. Es típica la sinovitis de la bursa subacromial con tendinitis del manguito de los rotadores. La mitad de los pacientes con AR presentan signos radiológicos de la enfermedad en la articulación del hombro.
  • 18. Codo. Lasarticulaciones cúbito-humerales como radio- humerales están frecuentemente afectadas. Sedesarrolla de forma precoz contractura en flexión del codo. Puede aparecer bursitis olecraniana y nódulos.
  • 19. Cadera. Sinovitis cursa con dolor en la parte inferior de las nalgas o la ingle. La afectación articulación coxofemoral suele ser simétrico y aparecer en las formas más graves de la enfermedad.
  • 20. Rodilla. Enocasiones es forma de comienzo de AR como monoartritis. La sinovitis crónica puede conducir: ◦ Contractura en flexión ◦ Atrofia muscular ◦ Genu-valgo ◦ Inestabilidad
  • 21.  Quiste de Baker: ◦ Tumefacción blanda y dolorosa localizada en el hueco poplíteo. ◦ Resultado del aumento de líquido sinovial en la bursa gastrognemio- semimenbranosa en contacto con la cavidad articular. ◦ No es específico de la enfermedad. ◦ Puede romperse y provocar un cuadro similar a una tromboflebitis .
  • 22. Pie. MTF están casi siempre afectada, conduciendo a callosidad por caída del arco de apoyo anterior de los dedos.
  • 23.  Deformidades: ◦ Dedos en martillo: subluxación dorsal de la primera falange y flexión de IFP y distal ◦ Deformidad en valgo del primer dedo. ◦ Pie plano, con talón en valgo por lesión de los ligamentos colaterales.
  • 24. Columna cervical. La lesión más importante es la subluxación atloaxoidea. Dolor que irradia hacia el occipucio. Los síntomas neurológicos son más frecuentes cuando la subluxación es grave o de tipo vertical.
  • 25. Otras articulaciones.Articulación acromioclavicular.Esternoclavicular. Temporomandibular.Articulación cricoaritenoides.
  • 26. Manifestaciones extraarticulares.  Nódulos reumatoideos.  Vasculitis.  Síndrome de Felty.  Manifestaciones pulmonares.  Manifestaciones neurológicas.  Afectación cardiaca.  Afectación renal.  Afectación ocular.  Osteoporosis.  Amiloidosis.  Anemia.  Neoplasia.
  • 27. Nódulos reumatoideos. Manifestación extraarticular más frecuente (25%). Aparecen en pacientes con FR positivo. Características: ◦ Tamaño variable ◦ Consistencia elástica ◦ No dolorosos  Localización: ◦ Codo (súbcutáneo o bursa olecraniana). ◦ Cuero cabelludo. ◦ Tendón de Aquiles. ◦ Tendones flexores de las manos. ◦ Otras: pulmón, válvulas cardiacas, cuerdas vocales, meninges.
  • 28. Vasculitis. Suele aparecer en paciente con AR grave y FR positivo. Lesiones más características: ◦ Lesiones en pliegue ungueal. ◦ Gangrena digital. ◦ Fenómeno de Raynaud. ◦ Púrpura. ◦ Neuropatía sensitiva leve. ◦ Úlceras crónicas en las piernas.
  • 29. Síndrome de Felty.Triada: ◦ AR. ◦ Neutropenia . ◦ Esplenomegalia.Más es frecuente en paciente con AR agresiva, seropositiva, con HLA-DR4 y con manifestaciones extraarticulares.
  • 30. Manifestaciones pulmonares.  Más frecuentes en varones.  Pueden aparecer antes que la afectación articular.  Pleuritis: ◦ Manifestación pulmonar más frecuente ◦ Características del liquido pleural: disminución glucosa, pH bajo , elevación de LDH y FR  Fibrosis intersticial: poco frec (<5%) se suele asociar a otros procesos pulmonares como nódulos, pleuritis.  Nódulos pulmonares: ◦ Se suelen localizar a nivel periférico. ◦ Pueden cavitarse y ocasionar neumotórax o fístulas broncopleurales.  Otras: bronquiolitis obliterante, hipertensión pulmonar.
  • 31. Manifestaciones neurológicas. Se afecta principalmente el SNPeriférico. Neuropatías ◦ Mediano (22%) ◦ Cubital ◦ Radial (rama interósea) ◦ Tibial anterior. Otros causas de nueropatía: vasculitis, amiloidosis, iatrogenia por uso de FAMES. Mielopatía cervical: en caso de subloxación atloaxoidea.
  • 32. Afectación cardiaca.Lo más frecuente es la pericarditis.Afectación renal. Los pacientes con AR suelen tener alteraciones mínimas de la función renal.
  • 33. Afectación ocular. Queratoconjuntivitis seca: manifestación más frecuente (20%), relacionada con el Síndrome de Sjögren.Manifestaciones específicas de AR: ◦ Epiescleritis. ◦ Escleritis : puede evolucionar a escleromalacia perforante.
  • 34. Otras manifestaciones: Osteoporosis. Amiloidosis: sospecharla ante deterioro de función renal, síntomas gastrointestinales, miocardiopatia y/o hepatomegalia. Anemia: ◦ De trastornos crónicos ◦ Mejora con el control de la actividad de la enfermedad . Neoplasias: aumenta la frecuencia de linfoma.
  • 35. DIAGNÓSTICO.Historia clínica: ◦ Anamnesis general: clínica cardiorrespiratoria, digestiva, cutánea, fiebre, pérdida de peso… ◦ Anamnesis reumatológica. ◦ Características dolor:  Forma de comienzo: incidioso, agudo  Localización dolor  Ritmo del dolor: ritmo mecánico, ritmo inflamatorio  Tumefacción  Incapacidad funcional  Respuesta a tratamiento
  • 36. Exploración física: ◦ General. ◦ Aparato locomotor:  Dolor.  Tumefacción.  Sinovitis.  Calor (raro eritema).  Limitación en la movilidad.  Deformidades.  Nódulos subcutáneos.  Alteraciones cutáneas…
  • 37. Datos de laboratorio: ◦ Bioquímica. ◦ Función renal. ◦ Serología hepática. ◦ Reactantes fase aguda: VSG, PCR. ◦ FR, Anti-CCP, ANA. ◦ Líquido sinovial: tipo inflamatorio.
  • 38. Factor reumatoide Anticuerpo de IgM dirigido contra los determinantes antigénicos del fragmento FC de la IgG. Sensibilidad entre 40-80%. Especificidad 86%. Positivo: ◦ Personas sanas ◦ Personas mayores pero a título bajo ◦ Otras patologías : lupus, sindrome de Sjogren, CBP, infecciones cronicas y neoplasias. Su presencia en un paciente con poliartritis hace muy probable el diagnostico de AR pero su ausencia no lo excluye. Puede aparecer años antes que la clínica. Se asocia con peor pronóstico.
  • 39. Los anticuerpos anti peptidos ciclicos citrulinados (anti-CCP) Comparados con el FR ◦ Tienen una mayor especificidad (96% frente al 86%) con una sensibilidad similar. ◦ Sólo aparecen en el 1-3% de las personas sanas. Se requieren más estudios para establecer su utilidad como marcador pronostico, de actividad y remisión.
  • 40. Radiología: Evaluación inicial: Rx manos, pies y tórax. Hallazgos característicos: ◦ Aumento de partes blandas. ◦ Osteoporosis periarticular. ◦ Erosiones. ◦ Disminución del espacio articular.
  • 41. Subluxación atloaxoidea: Rx lateral en flexión de columna cervical . Distancia altlas-odontoides es mayor de 3 mm.
  • 42. ECOGRAFÍA: Permite evaluar sinovitis y detectar erosiones de forma precoz.
  • 43. Criterios diagnósticos.Criterios de clasificación de la artritis reumatoide de la ACR (1987). Criterios de clasificación de la EULAR/ACR de 2010
  • 44. Criterios de clasificación de laartritis reumatoide de la ACR. • Cumplir 4 ó mas criterios de los 7.
  • 45. Criterios de clasificación de laEULAR / ACR de 2010. • Cumplir 6 puntos de los 10.
  • 46. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.FibromialgiaArtritis psoriásica y espondiloartropatíasConectivopatías: Lupus, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, Sd. Sjögren, esclerodermiaVasculitisPolimialgia reumáticaArtritis por depósito de pirofosfato
  • 47. TRATAMIENTO.OBJETIVOS: ◦ Alivio del dolor y la inflamación. ◦ Prevención de la destrucción y las deformidades articulares. ◦ Preservación de la función articular
  • 48. Tratamiento.Educación al paciente: ◦ Monitorización y control de los efectos adversos de los FMEs y de los tratamientos biológicos; ◦ Ejercicio ◦ Control del dolor ◦ Protección articularPrograma de rehabilitaciónTratamiento médico: AINE, GCT, FAMES, terapia biológica.Tratamiento quirúrgico
  • 49. Tratamiento médico: AINES Recomendaciones de uso: ◦ Inicio de la enfermedad ◦ Cuando se introduce un nuevo FAME. ◦ Puntualmente si persisten síntomas a pesar de existir buena respuesta a FAME. Debe utilizarse a dosis plenas durante al menos una semana antes de considerar que existe un fracaso terapéutico. Una vez controlados los síntomas, los AINEs deben utilizarse a la dosis mínima eficaz. Suspensión debe ser gradual. Valorar la necesidad de gastroprotección.
  • 50. Tratamiento médico: GCT. AR de reciente comienzo se recomienda por vía oral a dosis bajas como terapia modificadora de enfermedad, siempre en combinación con un FAME. Dosis más baja posible (máximo 10 mg/ día). Son eficaces las infiltraciones intraarticulares con GCT. En brote grave se pueden usar bolos de esteroides. Asociar vitamina D y calcio.
  • 51. Tratamiento médico: FAME. Consiguen un control de la enfermedad a largo plazo. Tardan en hacer efecto entro 1 y 3 meses. Todos los pacientes deben ser tratados con un FAME tan pronto como se establezca el diagnostico clínico. Fármaco más empleado: MTX. Si no es suficiente para el control de la enfermedad se puede asociar con sulfasalazina e hidroxicloroquina, o bien leflunomida ± MTX. Es frecuente que al retirarlo se produzca un brote de artritis.
  • 52. Tratamiento médico: Biológicos. Son sustancias anticitocinas. Han demostrado una eficacia en la AR superior a los FAME. Indicados en AR graves que no han respondido a FAME.
  • 53. Criterios de derivación a Reumatologíadesde Atención Primaria. Artritis de reciente comienzo debe ser considerada una prioridad diagnóstica. Artritis de más de 4 semanas de duración debe ser derivada a atención especializada. Si se sospecha una artritis séptica la derivación será inmediata. El tiempo máximo que debe esperar un paciente con sospecha de AR para ser atendido en una consulta de reumatología es de dos semanas.
  • 54. Criteriosde derivación de artritis del proyecto SERAP: ◦ Presencia durante > 4 semanas de: 1. Tumefacción en dos o mas articulaciones, objetivable mediante el squeeze test (compresión lateral de MCF o MTF) 2. Afectación de articulaciones metacarpofalangicas o metatarsofalangicas 3. Rigidez matutina de mas de 30 minutos de duración