Your SlideShare is downloading. ×
0
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Artritis Reumatoide en Atención Primaria.
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Artritis Reumatoide en Atención Primaria.

2,502

Published on

0 Comments
3 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
2,502
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
5
Actions
Shares
0
Downloads
44
Comments
0
Likes
3
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. ARTRITIS REUMATOIDEEN ATENCIÓN PRIMARIA. C.S. Tías 18/12/2012 Fayna Perdomo. R2 Reumatología. Hospital Dr. Negrín.
  • 2. CONCEPTO.Enfermedad crónica sistémica, predominantemente articular, cuyo signo característico es la sinovitis persistente, generalmente en articulaciones periféricas y de forma simétrica, capaz de producir la destrucción del cartílago articular y deformidades óseas.
  • 3. Etiología desconocida.Causa más frecuente de poliartritis crónica.Gran impacto en la calidad de vida del paciente.Origina un coste económico y social importante.
  • 4. EPIDEMIOLOGÍA.Prevalenciamundial 0,5-1%.Más frecuentes en mujeres que en varones (3:1)Edad de presentación: 20 y 60 años.
  • 5. ETIOPATOGENIA.Desconocida.Hay factores ambientales que influyen en personas genéticamente predispuestas. ◦ Base genética: asociación con el HLA-DR4 en el 70% de los casos ◦ Respuesta inmunológica: . La célula infiltrante predominante es el linfocito T
  • 6. CLÍNICA.Formas de inicio.Manifestaciones articulares.Manifestaciones extraarticulares.
  • 7. Formas de inicio.Inicio insidioso: ◦ Forma más frecuente de presentación (55-65%). ◦ Inicio suele ser lento, en semanas o meses. ◦ Síntomas generales: cansancio, anorexia, pérdida de peso, adenopatías, fiebre. ◦ Síntomas articulares:  Dolor.  Tumefacción.  Edema.  Rigidez matutina 30-45 min.
  • 8. Dolor de características inflamatorias.La articulación inflamada suele permanecer en flexión.Elcompromiso articular evoluciona a un patrón de poliartritis simétrica.De forma precoz se produce atrofia muscular alrededor de las articulaciones afectadas.
  • 9. Inicio intermedio ◦ 15-20% de los pacientes ◦ Los síntomas se desarrollan en días o semanas. ◦ Los síntomas sistémicos pueden ser más notorias que en el inicio de tipo insidioso Inicio agudo ◦ 8-15% de los pacientes ◦ Descartar infección o vasculitis.
  • 10. Otras formas de comienzoSíndrome de túnel del carpo.Poliartralgias recurrentes.Monoartritis de muñeca o rodilla.Tenosinovitis.
  • 11. Reumatismo palindrómico.Ataques recidivantes de artritis o tendinitis.Los síntomas empeoran durante varias horas a unos pocos días y se resuelven sin dejar secuelas.Hasta el 50% evolucionan AR, sobre todo en los casos con FR positivo.
  • 12. Inicio de la enfermedad enpersonas mayores ( > 65 años). Síntomas: ◦ Rigidez ◦ Dolor de las cinturas pelviana y escapular. ◦ Hinchazón y engrosamiento difuso de manos, muñecas y antebrazos. Menos probabilidades de tener nódulos subcutáneos o FR. Evolución más benigna que en los más jóvenes.
  • 13. Manifestaciones articulares.  Afecta a cualquier articulación periférica y a la columna cervical.  No afecta a la columna dorsolumbar ni a articulaciones sacroliacas.
  • 14. ARTICULACIÓN FRECUENCIAMetacarpofalángicas 87 %Muñecas 82%Interfalángicas proximales 62%Rodilla 56%Metatarsofalángicas 48%Hombros 47%Tobillo 53%Codo 21%
  • 15. Manos.Afectaciónde pequeñas articulaciones de los dedos y muñecas de carácter simétrico.La muñeca pierde rápidamente la movilidad en la extensión.Deformidades: ◦ El ligamento lateral interno de la segunda MCF suele ser el primero en romperse produciendo la subluxación palmar de la articulación.
  • 16.  Deformidad en ráfaga cubital: Migración radial del carpo, desviación cubital de los dedos, subluxación palmar de la primera MCF con hiperextensión de la interfalángica (deformidad "en Z") Dedos en cuello de cisne: hiperextensión de IFP con flexión compensadora de las articulaciones IFD.
  • 17. Hombro. Afecta: ◦ Articulación glenohumeral. ◦ Tercio distal de la clavícula. ◦ Bursas. ◦ Manguito de los rotadores. Es típica la sinovitis de la bursa subacromial con tendinitis del manguito de los rotadores. La mitad de los pacientes con AR presentan signos radiológicos de la enfermedad en la articulación del hombro.
  • 18. Codo. Lasarticulaciones cúbito-humerales como radio- humerales están frecuentemente afectadas. Sedesarrolla de forma precoz contractura en flexión del codo. Puede aparecer bursitis olecraniana y nódulos.
  • 19. Cadera. Sinovitis cursa con dolor en la parte inferior de las nalgas o la ingle. La afectación articulación coxofemoral suele ser simétrico y aparecer en las formas más graves de la enfermedad.
  • 20. Rodilla. Enocasiones es forma de comienzo de AR como monoartritis. La sinovitis crónica puede conducir: ◦ Contractura en flexión ◦ Atrofia muscular ◦ Genu-valgo ◦ Inestabilidad
  • 21.  Quiste de Baker: ◦ Tumefacción blanda y dolorosa localizada en el hueco poplíteo. ◦ Resultado del aumento de líquido sinovial en la bursa gastrognemio- semimenbranosa en contacto con la cavidad articular. ◦ No es específico de la enfermedad. ◦ Puede romperse y provocar un cuadro similar a una tromboflebitis .
  • 22. Pie. MTF están casi siempre afectada, conduciendo a callosidad por caída del arco de apoyo anterior de los dedos.
  • 23.  Deformidades: ◦ Dedos en martillo: subluxación dorsal de la primera falange y flexión de IFP y distal ◦ Deformidad en valgo del primer dedo. ◦ Pie plano, con talón en valgo por lesión de los ligamentos colaterales.
  • 24. Columna cervical. La lesión más importante es la subluxación atloaxoidea. Dolor que irradia hacia el occipucio. Los síntomas neurológicos son más frecuentes cuando la subluxación es grave o de tipo vertical.
  • 25. Otras articulaciones.Articulación acromioclavicular.Esternoclavicular. Temporomandibular.Articulación cricoaritenoides.
  • 26. Manifestaciones extraarticulares.  Nódulos reumatoideos.  Vasculitis.  Síndrome de Felty.  Manifestaciones pulmonares.  Manifestaciones neurológicas.  Afectación cardiaca.  Afectación renal.  Afectación ocular.  Osteoporosis.  Amiloidosis.  Anemia.  Neoplasia.
  • 27. Nódulos reumatoideos. Manifestación extraarticular más frecuente (25%). Aparecen en pacientes con FR positivo. Características: ◦ Tamaño variable ◦ Consistencia elástica ◦ No dolorosos  Localización: ◦ Codo (súbcutáneo o bursa olecraniana). ◦ Cuero cabelludo. ◦ Tendón de Aquiles. ◦ Tendones flexores de las manos. ◦ Otras: pulmón, válvulas cardiacas, cuerdas vocales, meninges.
  • 28. Vasculitis. Suele aparecer en paciente con AR grave y FR positivo. Lesiones más características: ◦ Lesiones en pliegue ungueal. ◦ Gangrena digital. ◦ Fenómeno de Raynaud. ◦ Púrpura. ◦ Neuropatía sensitiva leve. ◦ Úlceras crónicas en las piernas.
  • 29. Síndrome de Felty.Triada: ◦ AR. ◦ Neutropenia . ◦ Esplenomegalia.Más es frecuente en paciente con AR agresiva, seropositiva, con HLA-DR4 y con manifestaciones extraarticulares.
  • 30. Manifestaciones pulmonares.  Más frecuentes en varones.  Pueden aparecer antes que la afectación articular.  Pleuritis: ◦ Manifestación pulmonar más frecuente ◦ Características del liquido pleural: disminución glucosa, pH bajo , elevación de LDH y FR  Fibrosis intersticial: poco frec (<5%) se suele asociar a otros procesos pulmonares como nódulos, pleuritis.  Nódulos pulmonares: ◦ Se suelen localizar a nivel periférico. ◦ Pueden cavitarse y ocasionar neumotórax o fístulas broncopleurales.  Otras: bronquiolitis obliterante, hipertensión pulmonar.
  • 31. Manifestaciones neurológicas. Se afecta principalmente el SNPeriférico. Neuropatías ◦ Mediano (22%) ◦ Cubital ◦ Radial (rama interósea) ◦ Tibial anterior. Otros causas de nueropatía: vasculitis, amiloidosis, iatrogenia por uso de FAMES. Mielopatía cervical: en caso de subloxación atloaxoidea.
  • 32. Afectación cardiaca.Lo más frecuente es la pericarditis.Afectación renal. Los pacientes con AR suelen tener alteraciones mínimas de la función renal.
  • 33. Afectación ocular. Queratoconjuntivitis seca: manifestación más frecuente (20%), relacionada con el Síndrome de Sjögren.Manifestaciones específicas de AR: ◦ Epiescleritis. ◦ Escleritis : puede evolucionar a escleromalacia perforante.
  • 34. Otras manifestaciones: Osteoporosis. Amiloidosis: sospecharla ante deterioro de función renal, síntomas gastrointestinales, miocardiopatia y/o hepatomegalia. Anemia: ◦ De trastornos crónicos ◦ Mejora con el control de la actividad de la enfermedad . Neoplasias: aumenta la frecuencia de linfoma.
  • 35. DIAGNÓSTICO.Historia clínica: ◦ Anamnesis general: clínica cardiorrespiratoria, digestiva, cutánea, fiebre, pérdida de peso… ◦ Anamnesis reumatológica. ◦ Características dolor:  Forma de comienzo: incidioso, agudo  Localización dolor  Ritmo del dolor: ritmo mecánico, ritmo inflamatorio  Tumefacción  Incapacidad funcional  Respuesta a tratamiento
  • 36. Exploración física: ◦ General. ◦ Aparato locomotor:  Dolor.  Tumefacción.  Sinovitis.  Calor (raro eritema).  Limitación en la movilidad.  Deformidades.  Nódulos subcutáneos.  Alteraciones cutáneas…
  • 37. Datos de laboratorio: ◦ Bioquímica. ◦ Función renal. ◦ Serología hepática. ◦ Reactantes fase aguda: VSG, PCR. ◦ FR, Anti-CCP, ANA. ◦ Líquido sinovial: tipo inflamatorio.
  • 38. Factor reumatoide Anticuerpo de IgM dirigido contra los determinantes antigénicos del fragmento FC de la IgG. Sensibilidad entre 40-80%. Especificidad 86%. Positivo: ◦ Personas sanas ◦ Personas mayores pero a título bajo ◦ Otras patologías : lupus, sindrome de Sjogren, CBP, infecciones cronicas y neoplasias. Su presencia en un paciente con poliartritis hace muy probable el diagnostico de AR pero su ausencia no lo excluye. Puede aparecer años antes que la clínica. Se asocia con peor pronóstico.
  • 39. Los anticuerpos anti peptidos ciclicos citrulinados (anti-CCP) Comparados con el FR ◦ Tienen una mayor especificidad (96% frente al 86%) con una sensibilidad similar. ◦ Sólo aparecen en el 1-3% de las personas sanas. Se requieren más estudios para establecer su utilidad como marcador pronostico, de actividad y remisión.
  • 40. Radiología: Evaluación inicial: Rx manos, pies y tórax. Hallazgos característicos: ◦ Aumento de partes blandas. ◦ Osteoporosis periarticular. ◦ Erosiones. ◦ Disminución del espacio articular.
  • 41. Subluxación atloaxoidea: Rx lateral en flexión de columna cervical . Distancia altlas-odontoides es mayor de 3 mm.
  • 42. ECOGRAFÍA: Permite evaluar sinovitis y detectar erosiones de forma precoz.
  • 43. Criterios diagnósticos.Criterios de clasificación de la artritis reumatoide de la ACR (1987). Criterios de clasificación de la EULAR/ACR de 2010
  • 44. Criterios de clasificación de laartritis reumatoide de la ACR. • Cumplir 4 ó mas criterios de los 7.
  • 45. Criterios de clasificación de laEULAR / ACR de 2010. • Cumplir 6 puntos de los 10.
  • 46. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.FibromialgiaArtritis psoriásica y espondiloartropatíasConectivopatías: Lupus, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, Sd. Sjögren, esclerodermiaVasculitisPolimialgia reumáticaArtritis por depósito de pirofosfato
  • 47. TRATAMIENTO.OBJETIVOS: ◦ Alivio del dolor y la inflamación. ◦ Prevención de la destrucción y las deformidades articulares. ◦ Preservación de la función articular
  • 48. Tratamiento.Educación al paciente: ◦ Monitorización y control de los efectos adversos de los FMEs y de los tratamientos biológicos; ◦ Ejercicio ◦ Control del dolor ◦ Protección articularPrograma de rehabilitaciónTratamiento médico: AINE, GCT, FAMES, terapia biológica.Tratamiento quirúrgico
  • 49. Tratamiento médico: AINES Recomendaciones de uso: ◦ Inicio de la enfermedad ◦ Cuando se introduce un nuevo FAME. ◦ Puntualmente si persisten síntomas a pesar de existir buena respuesta a FAME. Debe utilizarse a dosis plenas durante al menos una semana antes de considerar que existe un fracaso terapéutico. Una vez controlados los síntomas, los AINEs deben utilizarse a la dosis mínima eficaz. Suspensión debe ser gradual. Valorar la necesidad de gastroprotección.
  • 50. Tratamiento médico: GCT. AR de reciente comienzo se recomienda por vía oral a dosis bajas como terapia modificadora de enfermedad, siempre en combinación con un FAME. Dosis más baja posible (máximo 10 mg/ día). Son eficaces las infiltraciones intraarticulares con GCT. En brote grave se pueden usar bolos de esteroides. Asociar vitamina D y calcio.
  • 51. Tratamiento médico: FAME. Consiguen un control de la enfermedad a largo plazo. Tardan en hacer efecto entro 1 y 3 meses. Todos los pacientes deben ser tratados con un FAME tan pronto como se establezca el diagnostico clínico. Fármaco más empleado: MTX. Si no es suficiente para el control de la enfermedad se puede asociar con sulfasalazina e hidroxicloroquina, o bien leflunomida ± MTX. Es frecuente que al retirarlo se produzca un brote de artritis.
  • 52. Tratamiento médico: Biológicos. Son sustancias anticitocinas. Han demostrado una eficacia en la AR superior a los FAME. Indicados en AR graves que no han respondido a FAME.
  • 53. Criterios de derivación a Reumatologíadesde Atención Primaria. Artritis de reciente comienzo debe ser considerada una prioridad diagnóstica. Artritis de más de 4 semanas de duración debe ser derivada a atención especializada. Si se sospecha una artritis séptica la derivación será inmediata. El tiempo máximo que debe esperar un paciente con sospecha de AR para ser atendido en una consulta de reumatología es de dos semanas.
  • 54. Criteriosde derivación de artritis del proyecto SERAP: ◦ Presencia durante > 4 semanas de: 1. Tumefacción en dos o mas articulaciones, objetivable mediante el squeeze test (compresión lateral de MCF o MTF) 2. Afectación de articulaciones metacarpofalangicas o metatarsofalangicas 3. Rigidez matutina de mas de 30 minutos de duración

×