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    Archivo recuperado 2 Archivo recuperado 2 Presentation Transcript

    • SESIÓN CLÍNICA. Carmen G. Déniz Ojeda – R1 deMFyC.
    • Se define depresión como… Una enfermedad ocasionada por un trastorno del humor quetiene distintas presentaciones clínicas, cuyos síntomas principalessuelen ser… Tristeza Patológica y/o Anhedonia
    • Tipos de trastornos depresivos. *Trastorno adaptativo. *Depresión Mayor. *Distimia. *Depresión Mayor Recurrente. *Duelo. *Trastorno depresivo inespecífico.
    • Prevalencias de depresión y distimia en la población: Distimia Depresión A NIVEL GLOBAL……………………………………....10.4% 2.1% EUROPA OCCIDENTAL…………………………………12.8% 4.1% Más frecuente en la mujer (16.5%) frente al hombre (6%) EN NUESTRO MEDIO……………… Los datos son similares. De 100 habitantes  2 padecen trastorno depresivo. 10 padecen trastorno mixto ansioso depresivo. Es la tercera causa más frecuente por la que se consulta en AP…. !!ES UN FENÓMENO CON IMPORTANTES IMPLICACIONES SOCIOECONÓMICAS Y SANITARIAS!!
    • 8 PASOSpara manejar los trastornos depresivos. 1º Detección del proceso depresivo. 2º Diagnóstico diferencial con Depresión Secundaria. 3º Diagnostico y Tipo de trastorno depresivo. 4º Decidir Nivel de tratamiento. 5º Iniciar Tratamiento. 6º Informar, evaluar y seguimiento del paciente. 7º Valorar Respuesta al tratamiento. 8º Retirar Tratamiento.
    • 1º Detección del proceso depresivo -La entrevista clínica-*Algunos síntomas guía: - Tristeza, estado de ánimo depresivo. - Pérdida de intereses. - Trastornos del sueño. - Trastornos del apetito. - Trastorno de la concentración. - Fatiga, pérdida de energía. - Desmotivación. - Enlentecimiento o agitación psicomotríz. - Sentimientos de culpa y/o inutilidad. - Pensamientos de muerte o suicidio.
    • Especial atención ante….(1)-Quejas somáticas inespecíficas: Depresiónenmascarada.-Infancia y adolescencia: alteraciones de conducta,irritabilidad, abuso de sustancias y fracaso escolar.-Embarazo y postparto: frecuentes síntomaspsicóticos, alteración relación madre-bebé.-Ancianos: trastornos cognitivos que simulanenvejecimiento normal o procesos de demencia.
    • Especial atención ante….(2)✪Existen algunas Escalas de detección de posiblesepisodios depresivos que han sido específicamentediseñadas para AP:- Escala de ansiedad y depresión de Goldberg(EADG).- Escala de depresión en geriatría (GDS) deYesavage. No diagnósticas, solo orientativas.
    • FACTORES DE RIESGO PARA LA DEPRESIÓN.Antecedentes de manifestaciones o conductas:• Antecedentes personales de trastornos depresivos.• Antecedentes familiares de trastornos mentales graves(esquizofrenia, depresión mayor, trastorno bipolar).• Antecedentes familiares o personales de intento de suicidio.• Antecedentes personales de enfermedad física crónica y/ograve.• Pacientes con manifestaciones psicopatológicas.• Pacientes con síntomas somáticos inespecíficos (astenia,mareo, cefalea, parestesias, dolor torácico, lumbalgia crónica).• Pacientes consumidores habituales de psicofármacos osustancias psicoactivas.• Pacientes hiperfrecuentadores.
    • Factores psicosociales:• Infancia: pérdida o separación de los padres, pérdida de contactocon el hogar.• Adolescencia: separación de los padres, del hogar y de laescuela, fracaso escolar.• Adultos jóvenes: ruptura matrimonial, embarazo, aborto (más sies repetido), nacimiento de un hijo disminuido, pérdida deltrabajo, pérdida del progenitor, emigración y falta de recursossociales.• Adultos y ancianos: jubilación, pérdida de funciones físicas,duelo, pérdida del ambiente familiar, enfermedad en la familia.• Responsabilidad de cuidar a otros, p.ej.: cuidadora de unfamiliar anciano.• Otras transiciones psicosociales.
    • 2º Dx. diferencial con Depresión Secundaria-ENFERMEDADES ORGÁNICAS:-Neurológicas. -Oncológicas.-Cardiovasculares. -Reumatológicas.-Endrocrinas. -Dermatológicas.-Infecciosas. -Otras: anemias, déficit vitaminas.-SUSTANCIAS:-Fármacos cardiovasculares . -Psicofármacos.-Aines. -Intoxicaciones.-Hormonas. -Antineoplásicos.-Sustancias de abuso. -Antibióticos.
    • 3º Diagnostico y Tipos de trastornos depresivos-La Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud en sudécima revisión [CIE-10]-El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders fourth edition text revision de laAmerican Psychiatric Association [DSM-IV-TR]Criterios de depresión según DSM- IV-TR: (Deben darse casi a diario)1. Estado de ánimo depresivo (niños- 6. Fatiga o pérdida de energía.adolescentes: irritable). 7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos2. Pérdida de interés o de la capacidad o inapropiados (pueden ser delirantes).para el placer. 8. Dificultad para pensar, concentrarse o tomar3. Cambios importantes en el apetito decisiones. o el peso. 9. Pensamientos recurrentes de muerte, o ideas,4. Insomnio o hipersomnia. planes o intentos suicidas.5. Agitación o enlentecimientopsicomotor.
    • Tipos de trastornos depresivos. *Trastorno adaptativo. *Depresión Mayor. *Distimia. *Depresión Mayor Recurrente. *Duelo. *Trastorno depresivo inespecífico.
    • *Trastorno adaptativo: los síntomas aparecen como respuestaa un factor estresante identificable en los 3 meses previos : -TA. con estado de ánimo depresivo. -TA. Mixto ansioso-depresivo.*Distimia: 3 o más síntomas (siempre presente el criterio 1)durante al menos 2 años, sin periodos >2meses libres de síntomas.*Duelo: reacción depresiva por la muerte de un ser querido. -Diagnosticar D. Mayor si dura >2meses o si hay unamarcada alteración funcional.
    • *Depresión Mayor: 5 o > síntomas un mínimo de 2semanas( siempre presente criterio 1 y/o 2 ): -Leve: con poca repercusión en el funcionamiento social y/o laboral. -Moderada: >6 síntomas de DM, de moderada intensidad, con repercusión en el funcionamiento social y/o laboral. -Grave sin síntomas psicóticos: >6 síntomas de DM, de granintensidad, con elevada repercusión en el funcionamiento social-laboral. -Grave con síntomas psicóticos: idem + delirios y alucinaciones.*Depresión Mayor Recurrente: 1 o > episodios de D.Mayorprevios al episodio actual.*Trastorno depresivo inespecífico: se incluyen el T.disfóricopremenstrual, la D.Menor, o el T. Depresivo breve recurrente.
    • 4º Decidir Nivel de tratamiento (1)¿ Qué se define por Nivel de tratamiento? (NICE 2009, National Institute for Clinical Excellence). Es un modelo de atención escalonada al paciente que padecetrastorno depresivo, para ayudar a identificar las intervencionesque, según las pruebas publicadas, parezcan más eficaces. “ La intervención menos intrusiva y más eficaz” es siempre laprimera recomendada por la guía.
    • Decidir Nivel de tratamiento (2).**¿ Cuáles son nuestros Objetivos? -Acompañar al paciente. -Alcanzar la remisión. -Prevenir.
    • Niveles de tto. según la Guía NICE.
    • En nuestro medio…..Nivel 5 Medicación, soporte Depresión M. Grave social, terapia Hospitalización CON riesgo autolítico. psicológica intensa.Nivel 4 Depresión M.Grave Medicación, soporte social, terapia USM:preferente SIN psicológica intensa. riesgo autolítico,o LEVENivel 3 Medicación, soporte Depresión M. Moderada social, terapia USM: normal y/o Recurrente psicológica.Nivel 2 Depresión M. Leve- Medicación, soporte EAP/ IC a USM Moderada. social, terapia psicológica. Depresión M. Leve, Seguimiento;Nivel 1 Duelo, trastornos ejercicio, relajación, EAP adaptativos, distimia. counselling, recursos de la comunidad, etc.
    • 5º Iniciar Tratamiento.⌘Tratamiento no farmacológico. Intervenciones psicológicas de baja intensidad:DM. Leve a Moderada ó Depresión Subclínica: (No se recomiendatratamiento farmacológico con Antidepresivos desde el inicio). grado de recomendación B *Guías de autoayuda dirigidas. *TCC informatizada o por ordenador. *Programas de Actividad física. * Trabajo psicoeducativo en grupos. * Counselling: Asesoramiento (psicoterapia psicodinámica breve). * Soporte social ( ej. Recursos comunitarios). * Grupos de relajación. * Técnicas de resolución de problemas.
    • Intervenciones psicológicas de alta intensidad:DM Moderado o Grave: (+ tratamiento farmacológico con Antidepresivos). grado de recomendación A. *TCC *TIP ( terapia interpersonal). *TCC de pareja  Paciente con problema físico crónico. *Psicoterapia individual o familiar  Niños y adolescentesPrevención de recaídas y recurrencias: (+/- tratamiento conAntidepresivos). *TCC individual  en recaídas o síntomas residuales pese a medicación. grado de recomendación A. *Tcog. De atención plena  personas con riesgo de recurrencia y actualmente estables.
    • ⌘Tratamiento farmacológico con Antidepresivos: -Depresión moderada o severa: Indicado su inicio inmediato. 1ª Opción: ISRS -Grado de recomendación A. -Fluoxetina. -Buena tolerancia. -Citalopram.  -Relación coste/beneficio. -Amplia experiencia de uso -Sertralina. -Paroxetina. 2ª Opción: -Grado de recomendación A. -Venlafaxina Retard.. -AD Tricíclicos (ADT). -Mirtazapina.
    • -Consideraciones farmacológicas especiales--Infancia y adolescencia……..no se recomienda usar ISRS! *Excepción con condiciones: Fluoxetina o Sertralina.-Embarazadas..........................no se recomienda usar AD! *Si imprescindible: Fluoxetina o Sertralina.-IAM reciente o angina inestable…………………. Sertralina. Grado de recomendación B.-Insuficiencia hepática……….......Citalopram y escitalopram.-Insuficiencia renal…………………………….Sertralina.
    • -Obesidad y Diabetes…………………….........Fluoxetina.-Ansiedad e insomnio………………AD efectos sedantes: - Paroxetina, fluvoxamina, mirtazapina. - Tto. Puntual: hipnóticos-benzodiacepinas.-Anciano con otros tratamientos………………...Sertralina y Citalopram. *Menos interacciones con cit p450.¡¡PRESTAR ESPECIAL ATENCIÓN!!*Anciano tratado con ISRS: - Hiponatremia. - Episodios de sangrado (sangrados previos, AINES, esteroides y anticoagulantes).
    • 6º Informar, evaluar y seguimiento.-Es importante Informar al paciente y a la familia sobre eltratamiento: *Tiempo de respuesta. *Efectos terapéuticos y adversos. *Evitar ingesta de alcohol y precaución al conducir. *Síndrome de retirada/discontinuación:-Citas de Seguimiento: *Primeros 3meses…………….semanales o quincenales. *Remisión ……………………cada 4-6 semanas. **DM.Leve sin TTO…………...bisemanal.
    • ✖ Evaluar la tendencia suicida en todas las entrevistas.✖ Determinar el grado de riesgo de suicidio: -Leve: Ideación autolesiva NO estructurada y/o SIN intencionalidad de paso al acto. -Moderada-Grave: Ideación autolesiva Sí estructurada y/o CON intencionalidad de paso al acto. ¿Ha llegado tan lejos como para pensar cómo o haría?
    • 7º Valorar Respuesta al tratamiento.  A las 3-4 semanas…-Mantener mín. 6 meses trasremisión. Gº A-Mantener mín. 12 meses trasremisión si DM previa opresencia de síntomas RESPUESTA ADECUADAresiduales. GºB- Continuar con dosis GºBsimilares a las de remisión. Depresión Resistente: tto. con 2 antidepresivos consecutivos a dosis máx., 8 semanas mín. cada uno, SIN mejoría clínica. Fase de Mantenimiento: prevención de nuevas recurrencias (1 a 5 años).
    • RESPUESTAPARCIAL NO RESPUESTA Si cambio de AD: -Lento. -Gradual.
    • 8º Retirar Tratamiento.-Gradual.-En un periodo de 4 a 8 semanas.-Disminuir un 25% de dosis cada semana.¡¡PRESTAR ESPECIAL ATENCIÓN!! “Síndrome de Retirada”:  Leve.  Severa: reintroducir el fármaco en la dosis previa y retirar más lentamente.
    • Bibliografía.*NICE. Depression: Treatment and management of depression in adults. NationalClinical Practice Guideline number 90; 2009.*Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento dela Conducta Suicida. I. Evaluación y Tratamiento. Guía de Práctica Clínica dePrevención y Tratamiento de la Conducta Suicida. Plan de Calidad para elSistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2010.Guías de Práctica Clínica en el SNS: Avalia-t 2010/02.*Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària Esquerra de Barcelona.GUIA PER A L’ABORDATGE DELS TRASTORNS DEPRESSIUS ENL’ATENCIÓ PRIMÀRIA. Barcelona, 2010.*P. Molero Santos, S. Yurrita Montesinos,G. Cózar Santiago y J. Pla Vidal.Trastornos del humor I y II. Medicine, 2011.*Maria Leon-Sanromà, Los trastornos del estado de ánimo. AFM, 2012.*García Herrera Pérez Bryan JM, Nogueras Morillas V, Muñoz Cobos F,Morales Asensio JM. Guía de Práctica Clínica para el tratamiento de la depresiónen Atención Primaria. Málaga, 2011.