Archivo recuperado 1

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  • Hipogonadismo hipotalámico incluyendo amenorrea hipotalámica funcional ( estrés, deportistas). 20%
    -Alteración hipofisaria (ej. hiperPRL). 5%
    -Disgenesia gonadal debido a cromosomopatías( fallo ovárico debido a una prematura deplección de oocitos y foliculos).  50%
    -Insensibilidad androgénica por mutación de receptores. Hiperplasia adrenal congénita. Síndrome ovario poliquístico (SOP).5%
    Ausencia de útero, cervix y/o vagina, agenesia mulleriana.15%
    Septo vaginal transverso o himen imperforado.5%
  • *Actividad sexual (embarazo).
    *Antecedentes personales infantiles (alteraciones congénitas, cromosomopatías).
    *Antecedentes personales y familiares de menarquia o pubertad retardada.
    *Antecedentes familiares de cromosomopatías.
    *Enfermedades endocrinológicas o sistémicas
    (enf. Tiroidea).
    *Tratamientos recibidos: quimioterapia, radioterapia pélvica
    (fallo ovárico prematuro),
    *Alteraciones de peso, emocionales o alimentarias.
    *Sintomas como: anosmia (Sd.Kallman), galactorrea, cefalea y alteraciones visuales: campos y fondo, polidipsia y polifagia (Tumor hipofisario), dolor abdominal (Obstrucción del tracto de salida o agenesia del conducto de Müller), sintomatología vasomotora (fallo ovárico prematuro).
  • Sospechar ante:
    Hipoplasia/Hipertrofia genital.
    -Virilización y su velocidad: voz, acné, hirsutismo (SOP, tumor ov./ adrenal).
    - Distribución anómala del vello pubiano (insensibilidad Andrógenos).
    - Galactorrea
  • -Exp. Ginecológica: Himen imperforado, vagina ciega (alteraciones mullerianas)
  • SIEMPRE: descartar EMBARAZO, LACTANCIA Y/O MENOPAUSIA!
    *Antecedentes personales relacionados con: Historia menstrual menarquia, regularidad…), Métodos de Anticoncepción y Gineco-obstétricos ( legrados, hemorragias postparto…)
    *Antecedentes familiares de Menopáusia precoz y/o enf. Endocrinas.
    *Antecedentes personales de anomalías cromosómicas, enfermedades endocrinológicas o sistémicas (enf.Tiroidea, DM, etc).
    *Tratamientos recibidos: quimioterapia, radioterapia pélvica, (FOP), corticoestreroides, antidepresivos, ACOs….
    *Alteraciones de peso, emocionales o alimentarias. Estilo de vida. Estrés moderado. Ejercicio intenso.
    *Sintomas como: anosmia (Sd.Kallman), galactorrea, cefalea y alteraciones visuales - campos y fondo-, polidipsia, polifagia (Tumor hipofisario), sintomatología vasomotora (FOP).
  • Valoración general y nutricional:
    Medidas antropomorfas: Talla, Peso, IMC .
    Signos de enf. Sistémicas: Tiroidea ( bocio, exofalmos…), Adrenal (estrías, cuello de búfalo, HTA,  obesidad central,…) SOP, tumor ovárico/adrenal ( Signos de virilización: voz grave, acné, hirsutismo…)
    Exp. Abdominal: Hernias inguinales ( androgenización), tumoraciones, dolor..
    2º Exploración de Caracteres Sexuales 2º: principalmente Galactorrea!
     Mamario (E.Ov), Vello axilar y pubiano (A.Sp), Genitales externos.
    3º Valoración neurológica básica.
    4º Valorar genitales internos:
    -Exp. Ginecológica:
    -Ecografía ginecológica: Alteraciones uterinas, vaginales y/u ováricas (SOP, sinequias…)
  • ◊Si clínica de hiperandrogenismo: añadir testosterona total, DHEA –S (descartar origen adrenal de andrógenos) y 17-hidroxiprogesterona (descartar deficiencia no clásica de 21-hidroxilasa: hiperplasia suprarrenal congénita).
    ◊ Estradiol sérico: fiabilidad variable en el supuesto de FOP y en el periodo de recuperación de una amenorrea hipotalámica.
    Ecografía abdomino-pélvica, si es posible transvaginal (valoración grosor endometrial ) **nota relación con respuesta al estimulo estrogénico
    RMN cerebral cuando hay elevación de PRL (>100) o bien
    Hipogonadismo HIPOgonadotropo +/- alteraciones neurológicas no compatibles con otros procesos.
  • Test de Gestágenos:
    ntegridad endometrial y producción de estrógenos ováricos suficiente como para inducir una hemorragia por deprivación.
     Acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día, 5 días.
    Positivo: Anovulación, la causa más frecuente es el Sd. Ovario poliquístico (SOP).
    Negativo: Produción ovárica estrogénica insuficiente o endométrio destruido

    -Test de Estro-Gestágenos:
    Indicado en caso de test de gestagenos negativo. Determina si existe alteracion en el tracto de salida o falta de estrogenos por alteracion gonadal o central.
     Estrógenos conjugados 0,625mg/día por 35 dias + medroxiprogesterona 10 mg/día desde el día 26 al 35.
    Positivo:tracto genital integro
    Test negativo: se trata de una amenorrea genital, defecto de salida.
  • Testosterona no compatible con SOP (o sospecha tumor secretor de andrógenos, hiperplasia adrenal congénita tardía)
  • Archivo recuperado 1

    1. 1. Abordaje diagnóstico y terapéutico de AMENORREA desde A.P. + Carmen Déniz Ojeda Mir 2-MFyC
    2. 2. + Definición: - Amenorrea es la ausencia de menstruación en la mujer. Fisiológica: embarazo, lactancia, menopausia y edad prepuberal. Patológica: *Primaria  Ausencia de la primera menstruación a los 14 años sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios (telarquia).  Ausencia de la primera menstruación a los 16 años, con independencia del desarrollo. *Secundaria 1º ¡¡ Descartar embarazo!!  Ausencia de menstruación durante 3 meses en una mujer con menstruaciones previas normales.  Ausencia de menstruación durante 9meses en una mujer con oligomenorrea previa.
    3. 3. + Epidemiología: - Prevalencia de amenorrea primaria: <0,1 %. Etiología más frecuente  Disgenesia gonadal. - Prevalencia de amenorrea secundaria: 4%. Etiología más frecuente  Embarazo.
    4. 4. GnRH BREVE RESEÑA ANATÓMICA Y FISIOLÓGICA: Ciclo menstrual normal: Adecuada interacción del Eje Hipotálamohipofisario-ovárico.
    5. 5. - Retroalimentación positiva y negativa.
    6. 6. - Factores reguladores ováricos y extragonadales.
    7. 7. CLASIFICACIÓN DE LAS AMENORREAS (GIER Y SEF, 2011) Orgánica. -Hipotalámica: Funcional CENTRAL: -Hipofisaria: Orgánica. Funcional -Hiperprolactinemia* FSH y LH , E2 - de reserva folicular- Fallo ovárico GONADAL: - Reserva folicular normal (ej. SOP) -Uterina. GENITAL: -Vaginal. FSH y LH N, E2 N FSH y LH N/ , E2 FSH y LH N/ , E2 N
    8. 8. + Etiología -Hipogonadismo hipotalámico 20% -Alteración hipofisaria  5% -Disgenesia gonadal.  50% -Insensibilidad androgénica. Hiperplasia adrenal congénita. Síndrome ovario poliquístico (SOP).5% -Ausencia de útero, cervix y/o vagina, agenesia mülleriana.15% -Septo vaginal transverso o himen imperforado.5%
    9. 9. Anamnesis: *Actividad sexual (embarazo). *Antecedentes personales y familiares de cromosomopatías. *Antecedentes personales y familiares de menarquia o pubertad retardada. *Enfermedades endocrinas o sistémicas. *Tratamientos recibidos. *Alteraciones de peso o de la conducta alimentaria.
    10. 10. *Ejercicio excesivo. *Trastornos  emocionales. Otros síntomas : *Anosmia (Sd.Kallman). *Galactorrea, (Tumor hipofisario). cefalea y alteraciones visuales *Dolor abdominal (Obstrucción del tracto de salida o agenesia del conducto de Müller).
    11. 11. Exploración física: Desarrollo y aspecto: Signos sospechosos: -Hipoplasia/Hipertrofia. -Virilización y su velocidad: voz, acné, hirsutismo. -Distribución vello pubiano. -Galactorrea -Mamario (Estrógenos Ováricos). -Vello axilar y pubiano (Andrógenos Suprarrenales). -Genitales externos.
    12. 12. 2º Valoración general y nutricional -Medidas y características antropomorfas: Talla, Peso, ICM. Cuello ancho, implantación baja del pelo (Sd.Turner). -Signos de enf. Sistémicas: Tiroidea ( bocio, exofalmos…). Adrenal (estrías, cuello de búfalo, HTA,  obesidad central,…) -Exp. Abdominal: Hernias inguinales ( androgenización). Dolor suprapúbico (obstrución del tracto de salida).
    13. 13. 3º Valoración neurológica básica 4º Valorar genitales internos - Exp. Ginecológica: Himen imperforado, vagina ciega. - Ecografía ginecológica: Alteraciones Uterinas Vaginales Ováricas
    14. 14. Pruebas Complementarias: *Laboratorio* -Test de embarazo: lo primero! si hay caracteres sexuales 2º presentes. -Analítica: FSH, LH, TSH, PRL, Estradiol, Andrógenos ( DHEA y testosterona libre). -Cariotipo: *Hipogonadismo HIPERgonadotropo o *Útero ausente/anormal. *Imagen* -Ecografía abdomino-pélvica, (transvaginal). -RMN/TC cerebral, si: *  PRL. *Hipogonadismo HIPOgonadotropo + alt.neurológicas/ >16años.
    15. 15. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de Amenorrea Primaria.
    16. 16. + Tratamiento. **Etiológico: - Cirugía. - THS ( Terapia hormonal sustitutiva). - Tratamiento psicológico ante ante trastornos de la conducta alimentaria y otros comportamientos psicopatológicos.
    17. 17. + Etiología: **Una vez se descarta Embarazo como principal causa… - Hipotalámicas (estrés y ansiedad, cambios bruscos de peso, ejercicio intenso, trastornos alimentarios)  35% - Hipofisarias (Síndrome de Sheehan, TCEs previos, tumores hipofisarios)  15%
    18. 18. -Ováricas (SOP, Fallo ovárico prematuro, menopausia precoz, ooforectomía, Qt y/o Rt, etc)  40%, -Uterinas (destrucción total/parcial endometrial: infecciones, -radiación, legrados con sinequias-Sd Asherman)  5% - Otras (fármacos: antipsicóticos atípicos, antidepresivos tricíclicos, quimioterápicos; corticoides; antihipertensivos; ACOs, dispositivos con carga hormonal, + f gestágenos; Enf. Tiroidea) 1%
    19. 19. Anamnesis: SIEMPRE!! descartar EMBARAZO, LACTANCIA Y/O MENOPAUSIA. * Antecedentes personales y familiares de Historia menstrual (menarquia, regularidad, menopausia precoz, etc). * Antecedentes personales de Anticoncepción y Gineco-obstétricos (legrados, hemorragias postparto…). * Antecedentes personales y familiares de cromosomopatías, enf. endocrinas o sistémicas (enf.Tiroidea, DM, etc). * Tratamientos recibidos.
    20. 20. *Alteraciones * Ejercicio de peso o de la conducta alimentaria. excesivo. * Estrés. *Trastornos emocionales.  Otros síntomas : *Anosmia (Sd.Kallman). *Galactorrea, cefalea, alteraciones visuales, polidipsia, polifagia (Tumor hipofisario). *Sintomatología vasomotora (fallo ovárico prematuro-FOP).
    21. 21. Exploración física: 1º Valoración general y nutricional -Medidas antropomorfas: Talla, Peso, IMC - . Signos de enf. Sistémicas: Tiroideos ( bocio, exofalmos…). Adrenal (estrías, cuello de búfalo, HTA,  obesidad central,…) SOP, tumor ovárico/adrenal (Virilización: voz, acné, hirsutismo…) - Exp. Abdominal: Hernias inguinales ( androgenización), tumoraciones, dolor.. 2º Exploración de Caracteres Sexuales 2º: Descartar principalmente galactorrea e hiperandrogenismo!
    22. 22. 3º Valoración neurológica básica 4º Valorar genitales internos - Exp. Ginecológica: - Ecografía ginecológica: Alteraciones Uterinas Vaginales Ováricas
    23. 23. Pruebas Complementarias: *Laboratorio* -Test de embarazo: lo primero!!! -Analítica: TSH, PRL, FSH, LH. Estradiol. Hemograma y bioquímica. ◊Si hiperandrogenismo  Testosterona total, DHEAS (origen adrenal ??) y 17-hidroxiprogesterona (hiperplasia suprarrenal congénita ??). -Test de orientación diagnóstica: GESTÁGENOS, ESTRO-GESTÁGENOS *Imagen* -Ecografía abdomino-pélvica (transvaginal – grosor endometrial) -RMN cerebral, si: * ↑ PRL (>100) o * Hipogonadismo HIPOgonadotropo +/- alteraciones neurológicas de origen desconocido
    24. 24. PRL <= 100ng/ml Prolactin a PRL>100ng/ml Repetir y descartar: *Fisiológica. *Farmacológica. *Enf. Sistémicas *Enf. Hipofisarias  Derivar Endocrinología. Descartar Prolactinoma (RMNcraneal). TSH FSH(5-40), LH (5-20) Repetir + T4 ↑: Hipogonadismo HIPERgonadotropo N/↓ Hipogonadismo HIPOgonadotropo -Amenorrea hipotalámica. -SOP. FSH ↑(x3 separadas mín. 7-8días) en mujeres <40 años + ↓Estrógenos -Fallo ovárico precoz -Sd. Insensibilidad ovárica “Prueba de provocación con Gestágenos”.
    25. 25. - TEST DE ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA: -Test de Gestágenos: Integridad endometrial y producción de estrógenos ováricos suficiente.  Acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día, 5 días. : Anovulación (SOP). : Produción insuficiente o endométrio destruido. Test de Estro-Gestágenos.
    26. 26. -Test de Estro-Gestágenos: Indicación: test de gestagenos negativo. Alteracion del tracto de salida genital o alteracion gonadal o central.  Estrógenos conjugados 0,625mg/día por 35 dias + medroxiprogesterona 10 mg/día desde el día 26 al 35. : Alteración a nivel gonadal o central. : Defecto en el tracto de salida genital.
    27. 27. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de Amenorrea Secundaria.
    28. 28. + Criterios de derivación. La amenorrea primaria....derivar en todos los casos salvo: - Ausencia de caracteres sexuales 2º + gonadotrofinas  en <16años. La amenorrea secundaria…. puede ser controlada desde AP en los siguientes supuestos: -SOP. -Hipotiroidismo. -Menopausia (Mujeres >40años con de ↑gonadotrofinas). -Amenorrea hipotalámica por cambios peso corporal, estrés y ejercicio intenso.
    29. 29. Endocrinología: Ginecología: -Hiperprolactinemia - FSH. - FSH y LH en mujeres menores de 40 años (FOP?) - Testosterona no compatible con SOP. -Sospecha de sinequias uterinas o infección pélvica reciente. -Sospecha de Sd. Cushing - SOP de difícil control. Derivación en Amenorrea 2ª Psiquiatría: -Trastornos de la alimentación grave - Necesidad de interrupción de medicación prescrita por psiquiatría para dx. diferencial
    30. 30. + Tratamiento. **Etiológico: - Corregir trastorno sistémico primario. - SOP u otras causas de anovulación: ACOs. - Tratamiento psicológico y cambios estilo de vida ante ante trastornos de la conducta alimentaria y otros comportamientos psicopatológicos. - Prevención complicaciones: Osteoporosis. Hiperplasia endometrial y cáncer. Enfermedad cardiovascular.
    31. 31. + Bibliografía. -M.A.Gomez Marcos. Diagnóstico y tratamiento de amenorrea en atención primaria. AMF. 2007. -M.G. Manrique Fuentes. Clasificación y diagnóstico de amenorrea de la OMS a Granada. 2010 -Etiology, diagnosis and treatment of primary amenorrhea. Uptodate. 2013. ( www.uptodate.com ). -Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea. Uptodate. 2013. ( www.uptodate.com ).
    32. 32. GRACIAS….

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