Actu. vulvovaginitis 97 03

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  • Vaginitis infecciosas: las más frecuentes Aproximadamente el 85-90% de las vulvovaginitis son de naturaleza infecciosa y el 10-15% restante son de etiología no infecciosa Vaginosis bacteriana (40-50%) Candidiasis (20-25%) Tricomoniasis (15-20%)
  • Estas últimas más resistentes al tratamiento VVR: se produce por una alteración de la inmunidad local con una respuesta desmedida frente a pequeñas cantidades de antígenos de Candida mediada por IgE. En estos casos Albicans tb es el germen más frecuente ATB: ampicilina, tetraciclinas y cefalosporinas Inmunosupresión: tto con corticoides, VIH ACO: no se ha encontrado evidencia de esta relación, son menos reconocidos o más discutibles Factores predisponentes: en los episodios esporádicos no se suelen identificar factores predisponentes
  • La posibilidad de que las infecciones del tracto reproductivo (ulcerosas o no) aumenten la frecuencia de transmisión del VIH hace que sea importante realizar el tratamiento correcto.
  • debemos tener presente que el flujo vaginal no es especifico de vulvovaginitis y que la leucorrea es un síntoma que acompaña a otros procesos, como la cervicitis, siendo los agentes patógenos más frecuentes en esta localización la Chlamydia trachomatis y la Neisseria gonorrhoea, u otras infecciones genitales como herpes simple, etc
  • SyS: olor a pescado mayor poscoital por el depósito de líquido seminal alcalino EF: examen de los genitales externos y las secreciones intralabiales + toma de exudado cervical KOH: Hidróxido potásico al 10%, liberación de aminas, consigue la dilución de las células y detritus del epitelio vaginal respetando las levaduras pH: la presencia de mucosidad cervical, sangre o semen puede elevar el pH En general no es necesario recurrir al cultivo de forma rutinaria, aunque es útil en casos recurrentes o dudoso
  • Los criterios propuestos por Amsel y colaboradores para el diagnóstico clínico de VB son actualmente aceptados Nugent: se cuantifican los morfotipos correspondientes a bacilos Gram positivos grandes, bacilos Gram negativos pequeños y bacilos Gram variables curvos. La elevada especificidad y sensibilidad que ha mostrado la técnica de Nugent con respecto al criterio clínico, ha llevado a sugerirla como de elección en la detección de vaginosis Células clave (células del epitelio vaginal que aparecen recubiertas de bacterias, lo que les da un aspecto granular, como rebozadas). Deben existir al menos un 20% de células clave en el frotis.
  • EF: examen de los genitales externos y las secreciones intralabiales + toma de exudado cervical la pareja puede presentar balanitis candidiasica en general de carácter leve KOH: Hidróxido potásico al 10%, consigue la dilución de las células y detritus del epitelio vaginal respetando las levaduras, pudiendo visualizarse las pseudohifas KOH: esporas y micelios Suero salino: pseudohifas y esporas pH: la presencia de mucosidad cervical, sangre o semen puede elevar el pH En general no es necesario recurrir al cultivo de forma rutinaria, aunque es útil en casos recurrentes o dudoso La vulvovaginitis por Candida se diagnostica, además de por las características clínica descritas, por un pH ácido <4,5 y por la presencia de esporas y micelos en el examen directo con suero salino o con KOH al 10%, que digiere las células epiteliales
  • Aspecto de la cándida observada al microscopio óptico
  • Sintomatología grave forma severa: eritema vulvar extenso, edema, excoriación o fisuras
  • EF: examen de los genitales externos y las secreciones intralabiales + toma de exudado cervical En las parejas varones la infección suele ser asintomática salvo en algunos casos en los que presentan uretritis por tricomonas La preparación en suero fisiológico permite visualizar tricomonas móviles KOH: Hidróxido potásico al 10%, aumenta la sensibilidad diagnóstica al conseguir la dilución de las células y detritus del epitelio vaginal respetando las levaduras pH: la presencia de mucosidad cervical, sangre o semen puede elevar el pH En general no es necesario recurrir al cultivo de forma rutinaria, aunque es útil en casos recurrentes o dudoso La evaluación microscópica de la secreción vaginal es la principal herramienta para el diagnóstico La infección por Trichomonas vaginalis  se diagnostica por la  visualización directa de Trichomonas y de leucocitos . El cultivo es el método más sensible y específico de diagnóstico, que se realiza en medio específico de Diamond
  • Hemorragias puntiformes en vagina y cérvix (aspecto en frambuesa-fresa)
  • Mucha controversia!! Las embarazadas asíntomáticas sin antecedentes en principio no se tratan, y entre las que tienen antecedentes el cribado no esta del todo claro
  • Un 10-20% de mujeres pueden tener Cándidas y otras levaduras en la vagina Vaginitis candidiásica: no ITS Balanitis: se caracteriza por áreas eritematosas en el glande del pene junto con prurito e irritación
  • CDC: Crema Butoconazol 2% 5 g por vía intravaginal durante 3 días Crema de miconazol 4% 5 g por vía intravaginal durante 3 días Miconazol 100 mg supositorio vaginal, un supositorio para 7 días Miconazol 200 mg supositorio vaginal, un supositorio para 3 días Miconazol supositorio vaginal 1.200 mg, un supositorio por 1 día Ungüento Tioconazol 6,5% 5 g por vía intravaginal en una sola aplicación Prescripción Agentes intravaginales: Butoconazol 2% de crema (producto dosis bioadhesiva individual), 5 g intravaginal durante 1 día Crema terconazol 0,4% 5 g por vía intravaginal durante 7 días Crema terconazol 0,8% 5 g por vía intravaginal durante 3 días Terconazol 80 mg supositorio vaginal, un supositorio para 3 días
  • VVCR: Afecta a menos del 5% de las mujeres Mantenimiento: Clotrimazol 2 óvulos de 100 mg 2 veces/semana durante 6meses (grado de recomendación A) Ketoconazol 400 mg oral/día durante 5 días después de la menstruación durante 6 meses (grado de recomendación A) Fluconazol 150 mg oral/semana/6 meses (grado de recomendación A) 150 mg oral/1 vez al mes/6 meses (grado de recomendación A) Itraconazol 200-400 mg oral una vez al mes/6 meses (grado de recomendación A) Ácido bórico 600 mg/día vaginal 2 veces/semana/6 meses (grado de recomendación B) 600 mg/día durante la menstruación (5 días) vía vaginal/6 meses
  • Se considera una ITS Vía tópica: no alcanza niveles terapéuticos en la uretra o glándulas perivaginales El tratamiento local con  Metronidazol  gel es menos eficaz (<50%) que la vía oral
  • El disulfiram (antabús) es un disuasivo alcohólico. Este agente altera profundamente el metabolismo del etanol. Su mecanismo de acción: inhibidor enzimático que provoca un bloqueo en la biotransformación del etanol. Cuando se ingiere etanol al pasar por el hígado sufre oxidación por la enzima alcohol deshidrogenasa y se produce acetaldehído. Este metabolito es inmediatamente oxidado por la enzima aldehído deshidrogenasa a ácido acético que se elimina sin inconvenientes del organismo. Cuando se administra disulfiram, éste inhibe la enzima aldehído deshidrogenasa y se acumula acetaldehído en sangre, llegando a niveles tóxicos capaces de producir los siguientes síntomas y signos conocidos como efecto ANTABUS: si el paciente recibe disulfiram y luego ingiere alcohol, a los 5-10 minutos comienza a sentir rubor y calor en la cara y extremidades y una intensa cefalea pulsátil, vasodilatación general, luego aparecen dificultades respiratorias, temblor, nauseas, vómitos intensos, dolor precordial, vértigo, debilidad, intensa hipotensión arterial que puede llegar al shock. Estos efectos pueden durar 30 minutos hasta varias horas, luego de las cuales el paciente queda ex hausto varias horas hasta volver a la normalidad. A veces la prueba puede ser muy grave, pudiendo ocurrir arritmias cardíacas, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva aguda o incluso la muerte.
  • CDC (Centers for Deases Control) artículo: Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 Diciembre Tb Fisterra
  • La vaginitis atrófica destaca entre las de carácter no infeccioso Tibolona: derivado hormomal con débil acción estrogénica, progestagénica y androgénica. Uso clinico menos recomendado que otros estrógenos Cremas hidratantes: síntomas leves
  • Actu. vulvovaginitis 97 03

    1. 1. ACTUALIZACIÓNENVULVOVAGINITIS Liduvina Herrera Marrero R-1 UDMFyC de Lanzarote
    2. 2. Recordemos… En las mujeres en edad reproductiva, losestrógenos actúan sobre las células epiteliales de lamucosa vaginal, estimulando la producción deglucógeno. Este carbohidrato es metabolizado porlas bacterias que normalmente colonizan la vagina,predominantemente los Lactobacillus, a ácidoláctico y otros ácidos orgánicos de cadena corta,generando un medio ácido, con un pH que fluctúaentre 3,8 y 4,5, que inhibe el crecimiento y laadherencia a las paredes vaginales de bacterias yprotozoarios potencialmente patógenos.
    3. 3. Concepto La vulvovaginitis supone la alteración delequilibrio bacteriológico definiéndose como unproceso inflamatorio de la vulva y/o vagina quepor lo general se acompaña de un aumento dela secreción vaginal. Procesos frecuentes en mujeres jóvenessuponiendo el motivo más frecuente de consultaginecológica en Atención Primaria.
    4. 4. Etiología Vaginitis infecciosas  Vaginosis bacteriana  Candidiasis  Tricomoniasis  Otras infecciosas (estreptococo grupo A, estafilococo aureus, etc.) Vaginitis no infecciosas  Atrófica  Cuerpo extraño e irritantes  Alérgicas, dermatitis de contacto  Traumática  Liquen plano  Inflamatorias descamativas (respuesta a esteroides)  Enfermedades del colágeno, síndrome de Behçet, pénfigo  Idiopática
    5. 5. o La alteración del pH vaginal lleva a una disminución del lactobacillus (aerobios) y a un sobrecrecimiento de microorganismos normalmente presentes en la vagina (anaerobios), como Gardnerella Vaginalis y otras bacterias como Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Escherichia coli, Estreptococos del grupo B, especies de Peptostreptococcus (disbalance en el equilibrio de la flora vaginal normal)o No es una infección de transmisión sexual (ITS)o Causa más frecuente de flujo vaginal o mal olor.o Factores de riesgo: • Nuevos o múltiples compañeros sexuales • Una pareja mujer • Edad temprana de las relaciones sexuales • Uso de dispositivo intrauterino • Duchas vaginales
    6. 6. o Producida por distintas especies del género cándida: Albicans (80-90%), Glabatra y Tropicalis (10%)o El 75% de las mujeres sufre al menos un episodio a lo largo de su vida y un 40-50% de estas un episodio de recidivao Un 5% presentará vulvovaginitis candidiásica recurrente (VVCR) ≥4 episodios documentados microbiológicamente en 12 meseso No se considera una ITSo Factores predisponentes: o Tratamiento reciente con ATB de amplio espectro o Situaciones de inmunosupresión o Diabetes Mellitus con mal control o Incremento de las concentraciones de estrógenos (embarazo, ACO, fase lútea del ciclo menstrual) ¿?
    7. 7. o Trichomonas vaginalis (protozoo anaeróbico flagelado)o Se considera una ITSo Realizar cribado de otras ITS en el paciente y sus contactoso Vive y se multiplica hasta en un 80% de los hombres, pero raramente causa síntomaso Predispone: o Cambio de parejas o Haber tenido 3 o más parejas en el último mes o Coexistencia de otras ITS
    8. 8. Diagnóstico Anamnesis Síntomas y signos Exploración física Evaluación microscópica pH Gram Cultivos
    9. 9. Anamnesis Sintomatología y momento de inicio: características del flujo vaginal, olor, prurito, dispareunia y disuria, ubicación de los síntomas (vulva, vagina y/o ano), duración, respuesta a tratamientos previos. Antecedentes personales Factores predisponentes Historia sexual Episodios previos
    10. 10. Vaginosis Bacteriana
    11. 11.  Criterios de Amsel (3 de 4):  Secreción homogénea aumentada en volumen de aspecto blanco-grisácea y adherente.  pH>4,5.  Olor a aminas con la instilación de KOH.  Células clave, al menos un 20% en el frotis. Criterios de Nugent:  Puntuación que se deriva de estimar las proporciones relativas de los distintos tipos bacterianos (Lactobacillus, Gardnerella, Mobiluncus y bacteroides) medido en una escala entre 0 y 10. Una puntuación mayor de 6 se considera diagnóstico de VB.
    12. 12. Vaginitis Candidiásica
    13. 13. Clasificación VaginitisCandidiásica NO COMPLICADA COMPLICADA Infección  Infección recurrente esporádica e  Sintomatología grave infrecuente  Infección por especies no Albicans Sintomatología leve-  Mujeres con DM mal moderada controlada Cándida Albicans  Inmunodeprimidas como germen  Embarazo responsable
    14. 14. Vaginitis por Tricomonas
    15. 15. Citología cervicovaginal No tiene indicación como prueba diagnóstica de vulvovaginitis Si en citología solicitada para cribado de cáncer de cérvix se visualiza Gardnerella o Cándida en mujer asintomática no procede el tratamiento; si presenta síntomas se puede prescribir tratamiento sin realizar exudado para confirmación Si el hallazgo es de Trichomonas, siempre debe realizarse tratamiento y cribado de ITS.
    16. 16. TratamientoVaginosis BacterianaoIndicado realizar tratamiento en mujeres sintomáticas, en las que sevayan a someter a un proceso diagnóstico o quirúrgico sobregenitales internos, y en las que tienen incrementado el riesgo deinfección por VIH u otras ITS.oEnsayos clínicos indican que la respuesta a la terapia y laprobabilidad de recaída o recurrencia no están afectadas por eltratamiento de la pareja(s), por lo tanto la rutina de tratamiento de lasparejas sexuales no está recomendada.oEn el embarazo la VB se ha asociada a aborto involuntario, partoprematuro, rotura prematura de membranas y endometritis postparto.No está indicado el screening en el embarazo, recomendándose eltratamiento en: o Embarazadas sintomáticas o Asintomáticas infectadas con antecedentes de las patologías descritas
    17. 17. TratamientoVaginosis Bacteriana•Metronidazol oral: 500 mg cada 12 horas durante 7 días o •Metronidazol gel 0, 75% una aplicación (5g) intravaginal/24horas 5 días (/12h) o•Clindamicina crema 2% una aplicación (5g) intravaginalantes de acostarse durante 7 días**La crema de Clindamicina, a base de aceite, podría debilitar los preservativos de látexy diafragmas hasta 5 días después de su uso.
    18. 18. TratamientoAlternativas:Tinidazol 2 g v.o. una vez al día durante 3 días• oTinidazol 1 g v.o. una vez al día durante 5 días• oClindamicina 300 mg v.o. dos veces al día durante 7 días• oClindamicina óvulos 100 mg vía intravaginal / 24h durante 3 días•Recurrencias (3 episodios en 12 meses):Metronidazol gel 0, 75% una aplicación (5g) intravaginal 2 veces por semana durante 4-6 meses•Alergia o intolerancia:Clindamicina crema 2% una aplicación (5g) intravaginal antes de acostarse durante 7 días•Embarazo:Metronidazol v.o. 500mg/12 horas durante 7 días• oMetronidazol v.o. 250 mg/ 8 horas 7 días• oClindamicina 300mg oral cada 12 horas/ 7 días o vaginal (solo en el 1º trimestre)•VIH: mismo régimen de tratamiento que pacientes VIH negativo
    19. 19. TratamientoVaginitis CandidiásicaoSe recomienda tratamiento en mujeres sintomáticas.oLa identificación de cándida por cultivo en ausencia de síntomas osignos no es una indicación de tratamientooEn las formas no compliacadas no existen diferencias en cuanto a laefectividad de los distintos antimicrobianos administrados por víaintravaginal u oral.oEn las formas complicadas se recomiendan tratamientos másprolongados porque consiguen tasas mas elevadas de curaciónclínica y micológica.oNo se han encontrado diferencias en la tasa de recurrencias trastratar a la pareja, por lo que la actitud es tratarla sólo si presentasintomatología: en parejas sexuales masculinas balanitis(tratamiento con agentes antifúngicos tópicos)oLos tratamientos tópicos y óvulos pueden interferir en lospreservativos de látex y diafragmas.
    20. 20. TratamientoVaginitis candidiásica no complicada•Clotrimazol tópico 1% 5g vía intravaginal /24h durante 7-14 días o•Clotrimazol tópico 2% 5g vía intravaginal /24h durante 3 días o•Miconazol tópico 2% 5g vía intravaginal /24h durante 7 días o•Clotrimazol óvulos 100mg/24h durante 7días o•Clotrimazol óvulos 200mg/24h durante 3 días o•Clotrimazol óvulo 500mg DU o•Nistatina 100.000 U 1 óvulo /24h durante 14 días o•Fluconazol 150mg vía oral DU
    21. 21. TratamientoVVCR De remisión: •7-14 días de tratamiento•≥4 episodios documentadosmicrobiológicamente o tópicosintomáticos en 12 meses o•Su patogénesis es poco •Fluconazol 100mg, 150mg, oconocida y la mayoría de las 200mg vía oral cada tercermujeres que la padecen día durante un total de 3presentan factores dosis (días 1, 4, y 7) parapredisponentes intentar remisión micológica•Un 30-50 % tendrán una antes iniciar un régimen derecurrencia a pesar del mantenimiento antifúngicotratamiento. De mantenimiento: •Fluconazol 100mg, 150mg, o 200mg vía oral 1vez a la semana durante 6 meses
    22. 22. Tratamiento Vaginitis Candidiásica no Albicans Clotrimazol óvulo 500mg vía intravaginal 1/24h durante 7-14 días o Fluconazol 150 mg v.o DU en dos dosis secuenciales (2ª dosis 72h después de la inicial) Si recurrencia: 600mg de Ácido Bórico en una cápsula de gelatina vía intravaginal /24h durante 2 semanas
    23. 23. TratamientoEmbarazo:Clotrimazol óvulos 100mg/24h durante 7díasVIH:La terapia en mujeres infectadas por el VIH no debediferir de la mujeres seronegativasAunque el tratamiento profiláctico a largo plazo confluconazol (1 dosis semanal de 200mg)ha sido eficazen la reducción de la colonización por C. albicans,este régimen no se recomienda de forma rutinaria enla profilaxis de mujeres infectadas por VIH enausencia de recurrencias.
    24. 24. TratamientoVaginitis por Tricomonas Objetivo: el alivio de los síntomas, la resoluciónde la infección microbiológica y la reducción dela transmisión sexual, es necesario tratar demanera individual a las mujeres y asegurar quesus parejas también reciban tratamientoSe cree que la recurrencia se debeprincipalmente a la reinfección por la pareja o alincumplimiento del tratamientoSe recomienda el tratamiento oral frente altópico.
    25. 25. TratamientoVaginitis por  Debe evitarse elTricomonas consumo de alcohol durante el tratamiento yMetronidazol 2 g por vía continuar durante lasoral en una sola dosis 24 horas (Metronidazol) o o 72 horas (Tinidazol)Tinidazol 2 g por vía oral siguientes.en una sola dosis  Abstención de relaciones sexualesAlternativa: mientras no finalice elMetronidazol 500 mg vía tratamiento y la pareja no esté asintomáticaoral/12h durante 7 días.
    26. 26. TratamientoFracaso del tratamiento:Metronidazol 500 mg vía oral/12hdurante 7 díasAlergias o intolerancias:Los pacientes deben ser derivadosa consulta del especialista paraterapia de sensibilizaciónVIH:Un reciente ensayo clínicoaleatorizado con mujerescoinfectadas por el VIH y latricomoniasis ha demostrado queuna dosis única de metronidazol porvía oral 2 g no fue tan eficaz como500 mg dos veces al día durante 7días.  Por lo tanto, este últimorégimen puede ser considerado enmujeres infectadas por el VIH.
    27. 27. TratamientoEmbarazo: La infección por tricomoniasis vaginal ha sido asociada  ruptura prematura demembranas, parto prematuro y bajo peso al nacerEl tratamiento con metronidazol no ha demostrado reducir la morbilidad perinatal.Algunos estudios sugieren la posibilidad que la prematuridad o el bajo peso al nacer aumenta después del tratamiento con metronidazol (estudios limitados/evitar conclusionesdefinitivas).El tratamiento puede aliviar los síntomas de flujo vaginal y prevenir la posible transmisiónal recién nacido.Los médicos debemos aconsejar a las pacientes sobre los riesgos y beneficios y comunicar la opción de aplazar el tratamiento en embarazadasasintomáticas hasta después de las 37 semanas de gestación.En todas embarazadas sintomáticas debe considerarse el tratamiento conindependencia del momento del embarazo.Las mujeres pueden ser tratadas con metronidazol 2 g en una sola dosis en cualquier etapadel embarazo.Múltiples estudios y meta-análisis no han demostrado una asociación entre el metronidazolutilizado durante el embarazo y  efectos teratogénicos o mutagénicos en lactantes.La seguridad de Tinidazol en el embarazo no ha sido bien evaluada.
    28. 28. Seguimiento No es necesario seguimiento si la paciente está asintomática, ni repetir el exudado a menos que se sospeche el fracaso del tratamiento Se debe realizar derivación a atención especializada si tras estudio microbiológico y tratamiento correcto en dosis y tiempo no desaparecen los síntomas
    29. 29. Cómo prevenirlas Ropa interior de algodón, permite una mejor transpiración Después de la ducha secar bien toda la zona No usar duchas vaginales No utilizar jabones demasiados agresivos para la vulva o con un pH básico Evitar el uso continuo de protectores diarios porque retienen la secreción de la vagina e impide que esta traspire El uso de ropa holgada combinado con una buena higiene en la zona genital Enseñar a las niñas la manera adecuada de limpiar la zona genital al bañarse o ducharse, igualmente el uso correcto con el papel higiénico.
    30. 30.  En las mujeres posmenopáusicas, más del 40% de las vaginitis son por atrofia vaginal secundaria a un déficit estrogénico. Síntomas y signos: dispareunia y sequedad vaginal Hallazgos de la exploración: Atrofia del epitelio de las paredes con mucosa rosa pálido Suero salino: pérdida de La c to ba c illus , incremento de coniformes y células parabasales La terapia hormonal sustitutiva es el tratamiento de elección, y se considera que la vía vaginal es la más eficaz y la que permite el control de los síntomas con dosis más bajas, independientemente del tipo de preparación farmacológica. Se recomienda una aplicación al día 2-4 semanas, seguida de una o dos aplicaciones a la semana. Alternativas:  Estrógenos orales, con progestágenos si la paciente tiene útero (A)  Tibolona (B)  Cremas hidratantes vaginales (B)
    31. 31. Bibliografía1. Centres for Desease Control and Prevention (CDC), “Diseases Characterized by Vaginal Discharge”. In: Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010,Dec 17; 59(RR-12)2. AMF, Los principales problemas de salud: Vulvovaginitis, 2007;3(5):249-2583. Fnac, Infecciones de transmisión sexual,2009.4. Guía clínica de Vulvovaginitis de Fisterra (actualizada en 2008)5. Guía clínica de Vaginosis Bacteriana de Fisterra (actualizada en 2009)6. Guía clínica de Vaginitis por Tricomonas de Fisterra (actualizada en 2008)7. Guía clínica de Vaginitis por Cándida de Fisterra (actualizada en 2009)8. Recomendaciones prácticas para el Medico de Familia, Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria, 2005
    32. 32. ¡GRACIAS!

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