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    • Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/05/2012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo de actuación para el uso de psicofármacos en el embarazo D. Gimeno Álvareza y F. Ferre Navarreteb Servicios de Salud Mental del Distrito de Retiro. Madrid. España. bServicio de Psiquiatría y Unidades de Referencia. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. a Madrid. España. Recomendaciones para el uso de TABLA 1 Aspectos previos a tener en cuenta psicofármacos durante el embarazo 1. El primer trimestre es el de mayor riesgo para las malformaciones congénitas, en especial el periodo comprendido entre la tercera y la undécima semana. Durante el mismo y siempre que sea posible, es de primera elección cualquier otra estrategia no No existen fármacos aprobados para el tratamiento de los farmacológica que haya demostrado su efectividad síntomas psiquiátricos en el embarazo. La difícil decisión de 2. Cuando sea necesario el uso de psicofármacos, optar por los más estudiados, los más seguros y los más efectivos. Se desaconseja el uso de fármacos de reciente emplearlos o no, suele recaer en el clínico que ha de enfren- comercialización, al no recogerse suficiente información sobre sus posibles efectos teratógenos tarse a la disyuntiva de evitarlos sistemáticamente en base a 3. En el tratamiento psicofarmacológico durante el embarazo, es imprescindible el la escasa información disponible o dar prioridad a la clínica consentimiento informado de la paciente. Como regla general, la información se y a su negativa repercusión sobre la salud de la madre y el proporcionará verbalmente, dejando constancia en la historia clínica feto (tabla 1). 4. Las dosis deben ser lo más bajas posibles pero efectivas. Hacia el final del embarazo suelen requerirse dosis más altas al aumentar el volumen de distribución 5. Es preferible repartir la dosis para evitar picos plasmáticos elevados asociados a Uso de benzodiacepinas en el una única toma diaria que tendrían un mayor impacto sobre el feto embarazo 6. Usar los psicofármacos durante el menor tiempo posible 7. Mejor emplear un solo fármaco para evitar los efectos secundarios y las interacciones No existe un consenso unánime. El médico debe enfrentarse 8. El médico debe disponer de información actualizada de los posibles riesgos de los psicofármacos más habituales en las diferentes semanas de gestación. Para ello y a a la disyuntiva de evitar el uso de benzodiacepinas durante la modo orientativo puede consultarse la clasificación realizada por la Food and Drug gestación, especialmente durante el primer trimestre y el pe- Administation (FDA). En España existe un teléfono de consulta para profesionales y pacientes riodo alrededor del parto, con la consiguiente ansiedad agu- 9. Dado que el riesgo de descompensación puede ser mayor durante el embarazo, es da materna no tratada y sus imprevisibles repercusiones so- preferible realizar un seguimiento frecuente de la paciente, estrechándolo al final del mismo y durante el postparto inmediato. Debe mantenerse una coordinación bre el feto y la madre, o emplearlas teniendo en cuenta la constante con las diferentes especialidades implicadas como el servicio de relativa información disponible respecto de su uso en la ges- ginecología y obstetricia o de neonatología, en el caso de que se prevea un posible síndrome de discontinuación neonatal tación. 10. Si fuera necesario se informaría al profesional responsable para suprimir la lactancia Teratogenicidad y benzodiacepinas No existen datos concluyentes sobre este tema. Como ejem- algún estudio con atresia anal en el neonato1. El clonazepam plo se ha asociado el uso de alprazolam y diazepam durante parece mostrar un riesgo teratogénico muy bajo (sin indica- el primer trimestre con un aumento del riesgo relativo de ción para los síntomas de ansiedad, pedir uso compasivo). hendidura palatina y labial, cuando existen varios trabajos de Deben evitarse el flurazepam, quazepam y triazolam (fig. 1). casos/controles y metaanálisis que no encuentran dicha aso- ciación. En cualquier caso no serían de primera elección. Como recomendación general, se abogaría por utilizar Síndromes perinatales y benzodiacepinas otras alternativas no farmacológicas durante el primer tri- mestre. Si la paciente ya está tomando benzodiacepinas, de- Se ha descrito el “síndrome del lactante hipotónico”, tras la ben suprimirse de forma paulatina. Si no es posible y no hay administración de benzodiacepinas a la embarazada poco an- otra alternativa farmacológica mejor, la mayor parte de los tes del parto, y el cuadro de “abstinencia neonatal”, que pue- datos actuales se decantarían por el uso de lorazepam y clona- de aparecer hasta tres semanas después del parto e incluso zepam. durar varios meses en función del grado de dependencia y el El lorazepam presenta una trasferencia placentaria infe- tipo de benzodiacepina empleada. rior que el resto de las benzodiacepinas, no tiene metabolitos Pueden usarse hasta 15 días antes de la fecha prevista de activos y posee una potencia alta. Su uso se ha asociado en parto. Medicine. 2011;10(86):5855-61   5855 11 PROTOC 6 (5855-5861).indd 5855 14/9/11 14:24:40
    • Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/05/2012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Enfermedades PSIQUIÁTRICAS (III) Uso de benzodiacepinas en el embarazo Valorar riesgo/beneficio en cada caso Si es posible evitar en especial en Si riesgo elevado para madre/feto por el primer trimestre la ansiedad no tratada Retirada gradual de las BZD Terapia cognitivo-conductual Técnicas de relajación Emplear BZD si síntomas de menor Emplear AD seguros indicados para duración no complicados los trastornos de ansiedad igual que en los trastornos depresivos Más seguridad a partir del segundo trimestre Seguros lorazepam/clonazepam Usar hasta 2 semanas antes del parto Evitar flurazepam/quazepam/triazolam PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 1.   Árbol de decisión para el uso de benzodiacepinas en el embarazo. AD: antidepresivos; BZD: benzodiacepinas; T: trimestre. Secuelas en el desarrollo postnatal seguros durante el embarazo2.. Actualmente aunque la mayo- ría de los niños cuyas madres han tomado ISRS no muestran Existe una gran disparidad de resultados en los diferentes anomalías, existiría suficiente evidencia sobre la relación de estudios realizados acerca de esta cuestión. Son necesarios estos fármacos con malformaciones cardiacas y con síndro- más estudios longitudinales. mes de retirada y de toxicidad neonatal3. El uso de paroxina e ha asociado con un aumento de mal- formaciones cardiovasculares (defectos auriculares y septa- Uso de antidepresivos en el les)1. embarazo Parece existir una asociación entre la toma de fluoxetina con un bajo peso al nacer (sobre todo en dosis altas) y a alte- En la depresión mayor, el trastorno de pánico y el trastorno raciones conductuales transitorias. obsesivo-compulsivo, los posibles riesgos asociados a no tra- En el año 2005 el laboratorio Glaxo Smith Kline publica tar la enfermedad suelen superar a los de un tratamiento far- un “warning” sobre el uso de paroxetina en embarazadas y macológico supervisado. malformaciones cardiovasculares (ventriculares y defectos Si se opta por la suspensión del tratamiento, ésta debe del septo interauricular), con una incidencia del 2%. realizarse de forma gradual. Aunque la información disponible a este respecto esté Los antidepresivos de primera elección son los más estu- basada en estudios no concluyentes y criticables metodológi- diados y con más información sobre su uso en embarazadas, camente, parece razonable evitar la paroxetina hasta que se debiéndose evitar los de más reciente comercialización (fig.2). clarifique la situación. Recientemente se ha producido una situación idéntica con la fluoxetina. No está descrito riesgo teratogénico con Teratogenicidad y antidepresivos los antidepresivos tricíclicos, ni con el resto de familias de antidepresivos (duales inhibidores de la recaptación de sero- Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina tonina y noradrenalina -IRSN-, noradrenérgicos, mirtazapi- (ISRS) en su conjunto estaban considerados como fármacos na, trazodona)4. 5856   Medicine. 2011;10(86):5855-61 11 PROTOC 6 (5855-5861).indd 5856 14/9/11 14:24:41
    • Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/05/2012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Protocolo de actuación para el uso de psicofármacos en el embarazo Uso de antidepresivos en el embarazo Valorar riesgo/beneficio en cada caso Si es posible evitar Si no es posible evitar por la gravedad Retirada gradual del AD de TDM, trastorno de pánico o TOC Psicoterapia cognitivo- conductual/terapia interpersonal • Los AD de elección son los más estudiados y efectivos • Evitar los de reciente comercialización e IMAO • Evitar paroxetina y fluoxetina en el 1er trimestre hasta que se clarifique su relación con anomalías cardiovasculares • Parecen seguros resto de ISRS (poca informa- ción sobre escitalopram), ISRSN (poca informa- ción sobre duloxetina), mirtazapina, trazadona, ATC. Asociación del bupropión con abortos espontáneos • Retirada gradual del AD los días previos al parto para evitar síndrome “mala adaptación neonatal”. Con fluoxetina metabolito activo hasta 15 días. Reinstaurar si es preciso tras el parto • Valorar TEC si síntomas graves, psicóticos, catatónicos o ideación suicida activa PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 2.   Árbol de decisión para el uso de antidepresivos en el embarazo. AD: antidepresivos; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRSN: inhibidores selectivos de la de serotonina y noradrenalina; TDM: trastorno depresivo mayor; TEC: terapia electro-convulsiva; TOC: trastorno obsesivo-compulsivo. Se dispone de menos información sobre duloxetina, esci- una sobreestimulación serotoninérgica secundaria al fár- talopram y bupropión (con este último fármaco parece darse maco. un mayor riesgo de aborto espontáneo, no estadísticamente Estas complicaciones perinatales parecen asociarse tam- significativo para el resto de los antidepresivos). bién a la reboxetina, la mirtazapina y la mianserina. Hay que evitar los inhibidores de la monoaminooxidasa Se ha descrito mayor riesgo de parto prematuro con ven- (IMAO) por los potenciales graves efectos secundarios. lafaxina, reboxetina, mirtazapina y mianserina, y síntomas transitorios de retirada por tricíclicos en recién nacidos. Se ha constatado un riesgo seis veces mayor de hiper- Síndromes perinatales y antidepresivos tensión pulmonar persistente en recién nacidos cuyas ma- dres han tomado ISRS tras la semana 20 de gestación. No El empleo de ISRS se ha asociado con un mayor riesgo de obstante se requieren nuevos estudios que analicen dichos parto prematuro y de bajo peso al nacer, aunque en revisio- datos ya que no todos ellos encuentran dicha asociación5. nes recientes dicha asociación ha sido contestada. Con toda esta información disponible, parece coherente Se ha descrito en neonatos expuestos de forma tardía proceder a una retirada gradual del antidepresivo los días pre- en el tercer trimestre a ISRS e ISRSN un cuadro denomi- vios al parto, para reinstaurarlo inmediatamente después si se nado de “mala adaptación neonatal”, que puede presentar- considera oportuno. Habría que tener en cuenta la existencia se durante las primeras horas o días tras el parto, (en algu- de un metabolito activo de la fluoxetina hasta 15 días después. nos casos puede mantenerse hasta un mes después). Este consiste en: distrés respiratorio, cianosis, apnea, convul- siones, baja puntuación en el test de Apgar, temblor, ner- Secuelas en el desarrollo postnatal viosismo, irritabilidad, llanto constante, hipotonía, hiper- tonía, hiperreflexia, desregulación térmica, hipoglucemia, Tanto los ISRS como los tricíclicos, no parecen afectar al vómitos y problemas para alimentarse. El cuadro podría ulterior desarrollo del niño, al contrario que la depresión ex­ licarse por el efecto tóxico sobre el recién nacido de p materna. Medicine. 2011;10(86):5855-61   5857 11 PROTOC 6 (5855-5861).indd 5857 14/9/11 14:24:42
    • Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/05/2012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Enfermedades PSIQUIÁTRICAS (III) Uso de antipsicóticos en el embarazo Valorar riesgo/beneficio en cada caso Alto riesgo de recaída grave asociada a su discontinuación • Utilizar los más estudiados y más seguros como el haloperidol • Evitar fenotiazinas • Evitar uso profiláctico de antiparkinsonianos • Haloperidol: seguro en 1er trimestre, riesgo de síntomas extrapiramidales en el recién nacido • Risperidona: seguro en 1er trimestre, riesgo de síntomas extrapiramidales en el recién nacido • Olanzapina, clozapina: sin datos de riesgo teratogénico, mayor riesgo de diabetes gestacional y sobrepeso en gestantes • Otros: escasa información sobre quetiapina, amilsupride, ziprasidona y aripripazol Paliperidona: reciente comercialización, evitar • Valorar TEC para los síntomas psicóticos agudos PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 3.   Árbol de decisión para el uso de antipsicóticos en el embarazo. TEC: terapia electroconvulsiva. Uso de antipsicóticos en el Teratogenicidad y antipsicóticos embarazo Podemos destacar los siguientes datos: 1. Mayor experiencia con los antipsicóticos de primera Existen pocos datos acerca de las acciones de los antipsicóti- generación, fenotiazinas y haloperidol. cos sobre el desarrollo del feto, toxicidad neonatal y sus efec- 2. Pequeño incremento del riesgo de malformaciones fe- tos a largo plazo, señalamos las siguientes: tales con las fenotiazinas, por lo que deben evitarse. 1. Alta probabilidad de recaída grave asociada a su discon- 3. Disponemos de la mayor casuística con el halope- tinuación, que aumenta si se retira el fármaco rápidamente. ridol por su extenso uso previo a la comercialización de 2. Mayor riesgo de malformaciones fetales, aborto, muerte los atípicos. Se considera seguro durante el primer tri­ perinatal y complicaciones obstétricas, en los hijos de pacien- mestre. tes esquizofrénicas, independiente del uso de medicación. 4. Hay pocos datos sobre antipsicóticos atípicos. Asimis- 3. Deben tenerse en cuenta los factores de riesgo asocia- mo tampoco hay datos de riesgo teratogénico en los pocos dos a la enfermedad mental con repercusiones graves sobre casos publicados con clozapina6, risperidona, olanzapina y la evolución del embarazo, como son el tabaquismo, alcohol, quetiapina. La risperidona no parece asociarse a un mayor drogas y bajo nivel socioeconómico. riesgo de malformaciones o de abortos espontáneos durante 4. Como regla general utilizar los que lleven más tiempo en el el primer trimestre. Se dispone de escasa información sobre mercado y sean más seguros como el haloperidol. amisulpride, ziprasidona y aripripazol. 5. Evitar el uso profiláctico de antiparkinsonianos. El su- 5. Valorar el empleo de la terapia electroconvulsiva plemento de calcio puede prevenir los síntomas. Si éstos se (TEC) como alternativa segura a los fármacos en el caso de desarrollan, valorar disminuir la dosis o el cambio de fármaco. síntomas psicóticos agudos (fig. 3). 6. Como regla general hay que valorar el riesgo/benefi- cio de cada caso en particular, limitándose el uso del antipsi- cótico a los casos en los que el riesgo potencial de la exposi- Síndromes perinatales y antipsicóticos ción al mismo sea menor que el derivado de su interrupción. Finalmente valorar el soporte psicosocial y los recursos ne- No parece existir un riesgo superior de muerte neonatal, bajo cesarios a posteriori. peso al nacer o ser prematuro con haloperidol y olanzapina. 5858   Medicine. 2011;10(86):5855-61 11 PROTOC 6 (5855-5861).indd 5858 14/9/11 14:24:43
    • Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/05/2012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Protocolo de actuación para el uso de psicofármacos en el embarazo Se ha descrito un mayor riesgo de incremento de peso en 3. La semana previa al parto disminuir la dosis a la mitad la gestante y de desarrollo de diabetes gestacional con cloza- para evitar su acumulación durante el mismo, por la consi- pina y olanzapina, lo que se asocia a su vez con mayores com- guiente toxicidad para el recién nacido (“síndrome del neo- plicaciones obstétricas y postgestacionales7. nato hipotónico”)9 y la madre. También cabe la posibilidad La exposición perinatal a antipsicóticos durante el tercer de retirarlo antes del alumbramiento. Reinstaurar niveles te- trimestre se ha asociado con cuadros transitorios de sintoma- rapéuticos tras el mismo y suprimir la lactancia. tología extrapiramidal en forma de hiperreflexia, hipertonía y temblor, (en concreto con risperidona y antipsicóticos clási- cos). Se han descrito casos aislados de convulsiones, alteracio- Ácido valproico nes en el electrocardiograma (ECG) y baja puntuación en el test de Apgar, en neonatos expuestos a clozapina durante el A nivel general, los antiepilépticos poseen un riesgo teratogé- tercer trimestre. nico mayor que el litio. De ellos, el ácido valproico es el que presenta una mayor incidencia de malformaciones graves. Además el riesgo de malformación aumenta a medida que Secuelas en el desarrollo postnatal aumenta la dosis (significativamente a partir de 1.000 mg/día) y en asociación con otros antiepilépticos. Existen datos limitados y se precisan más estudios longitudi- Las malformaciones más frecuentes son las del sistema nales. nervioso central –SNC– (espina bífida). También su uso en embarazadas se ha asociado con: defectos cardiacos, anoma- lías genitales, fisura palatina, labio leporino y otras malfor- Uso de estabilizadores del humor maciones craneofaciales. en el embarazo Si se decide emplear valproico, tener en cuenta los si- guientes aspectos: Existe un elevado riesgo de recaída grave en el postparto in- 1. Planificar el embarazo para evitar los periodos de ma- mediato en las mujeres con trastorno bipolar no tratado y yor riesgo de la exposición al fármaco. durante el embarazo si se retira la medicación. 2. Emplear en monoterapia. No sobrepasar los 1.000 mg/día Es conveniente optar siempre por el embarazo planifica- y repartir la dosis. do, dado que las malformaciones fetales asociadas al uso de 3. Mantener en unos niveles no superiores a 70 µg/ml. eutimizantes van a depender de los tiempos de exposición al 4. No está probada la eficacia profiláctica del ácido fóli- fármaco. La exposición a eutimizantes durante el primer tri- co. Aun así es aconsejable su empleo antes y durante el em- mestre puede afectar al cierre del tubo neural, a la formación barazo. del corazón y dar lugar a malformaciones craneofaciales 5. Es recomendable el diagnóstico prenatal con ecocar- (fig. 4). diografía de alta resolución, determinación de alfa-fetopro- teína y eco fetal entre la 16 a 18 semana. Litio Carbamacepina Si es posible hay que evitar el uso de litio entre los días 21 y 56 desde la concepción. El litio se asocia con un aumento del Existe menor incidencia de malformaciones en comparación riesgo relativo para la cardiopatía congénita de Ebstein, de con el ácido valproico. La incidencia de malformaciones graves entorno al 0,1-0,05%. Es imprescindible el diagnóstico eco- es de alrededor del 4%10. Dicha incidencia aumenta si se em- cardiográfico entre las semanas 16 y 20 de gestación, tenien- plea con otros antiepilépticos, en especial con ácido valproico. do en cuenta que se trata de una patología tratable quirúrgi- Las malformaciones más frecuentes son: espina bífida, camente. anomalías cardiacas, alteraciones orocraneofaciales, en espe- Probablemente el riesgo de malformaciones mayores sea cial hendidura palatina y labio leporino y defectos urogenita- menor que con otros estabilizadores del ánimo como el ácido les. Asimismo puede ocasionar deficiencia de vitamina K en el valproico. recién nacido, con el consiguiente riesgo de hemorragias. Si se decide no continuar con el tratamiento, la suspen- Si no es posible evitar su uso durante el embarazo, es sión ha de ser gradual durante un periodo de 4 semanas para necesario tener en cuenta los siguientes aspectos: no aumentar el riesgo de recaída8. También existe la posibi- 1. Planificar el embarazo, teniendo en cuenta que la car- lidad de ofrecer un antipsicótico atípico. bamazepina puede interaccionar con los anticonceptivos. Si se decide continuar, tener en cuenta los siguientes as- 2. Emplear en monoterapia en la dosis mínima eficaz. pectos: Repartir la toma y realizar un seguimiento estrecho de los 1. Aumentar la dosis de litio según progresa el embarazo, niveles plasmáticos. dado que aumenta la excreción renal del litio. Mantener 3. Administrar ácido fólico antes del embarazo y durante siempre la dosis efectiva más baja posible y fraccionarla en el mismo. varias tomas para evitar picos plasmáticos. 4. Es recomendable el diagnóstico prenatal con ecografía 2. Realizar litemias mensuales, semanalmente en el últi- de alta resolución, determinación de alfa-fetoproteína y eco- mo mes y cada dos días en el periodo próximo al parto. cardiograma cardiaco fetal. Medicine. 2011;10(86):5855-61   5859 11 PROTOC 6 (5855-5861).indd 5859 14/9/11 14:24:43
    • Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/05/2012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Enfermedades PSIQUIÁTRICAS (III) Uso de eutimizantes en el embarazo Valorar riesgo/beneficio en cada caso Elevado riesgo de recaída grave asociado a su discontinuación Optar por embarazo planificado dado que las malformaciones fetales van a depender de los tiempos de exposición al fármaco Litio Ácido valproico Evitar su uso entre los días 21-56 Mayor riesgo de malformaciones fetales (espina postconcepción (anomalía de Ebstein) bífida) que aumenta en politerapia y a mayor Menor riesgo de malformaciones que ácido dosis (> 1.000 mg/día) valproico o carbamazepina Si se decide discontinuar retirada paulatina u Si se decide discontinuar retirada paulatina ofrecer APA (4 semanas) u ofrecer APA Si se decide continuar: Si se decide continuar: • Planificar embarazo. Evitar periodos de mayor • Realizar diagnóstico ecocardiográfico 16-20 riesgo a la exposición semana • Usar en monoterapia. Dosis no > 1.000 mg/día. • Aumentar dosis según progresa el embarazo Repartir dosis • Realizar litemias mensuales, semanalmente • Mantener niveles < 70 el último mes y cada dos días poco antes parto • Uso profiláctico de ácido fólico antes y durante • Disminuir la dosis a la ½ la semana previa el embarazo parto o retirarlo • Diagnóstico prenatal: ecocardiograma de alta • Reinstaurar niveles terapéuticos tras parto resolución, α-fetoproteína, eco fetal 16-18 y suprimir lactancia semana Carbamazepina Lamotrigina Menor riesgo de malformaciones que ácido Riesgo teratogénico bajo. ¿Aumento del riesgo valproico (espina bífida, anomalías craneofacia- de fisuras orales en 1er trimestre? les, hipospadias) Mayor riesgo de malformaciones graves a dosis Estas aumentan en asociación con valproico > 200 mg/día Si se decide discontinuar retirada paulatina u Si se decide discontinuar retirada paulatina u ofrecer APA ofrecer APA Si se decide continuar: Si se decide continuar: • Planificar embarazo (interacción con ACO) • Usar en monoterapia. Dosis mínima eficaz • Usar en monoterapia. Dosis mínima eficaz. Repartir dosis y seguimiento estrecho de niveles • Administración de ácido fólico antes y durante el embarazo • Diagnóstico prenatal: ecocardiograma de alta resolución, α-fetoproteína, eco fetal 16-18 semana • Administrar madre 20 mg/día de vitamina K en los 2 últimos meses y 1 mg im de vitamina K al recién nacido PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 4.   Árbol de decisión para el uso de eutimizantes en el embarazo. ACO: anticonceptivos orales; APA: antipsicótico atípico. 5860   Medicine. 2011;10(86):5855-61 11 PROTOC 6 (5855-5861).indd 5860 14/9/11 14:24:44
    • Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/05/2012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Protocolo de actuación para el uso de psicofármacos en el embarazo 5. Administrar a la madre 20 mg/día de vitamina K du- rante los dos últimos meses de embarazo y 1 mg por vía in- Bibliografía tramuscular de vitamina K al recién nacido. •  Importante ••  Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Lamotrigina ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología La mayoría de las publicaciones sobre lamotrigina y embara- zo coinciden en señalar un riesgo teratogénico bajo, a excep- ción del registro norteamericano de antiepilépticos que su- ✔ •  Iqbal MM, Sobhan T, The neonate, and the nursingused benzo- 1. diacepines on the fetus, Ryals T. Effects of commonly infant. Psy- giere que el uso de lamotrigina durante el primer trimestre chiatric Services. 2002;53:39-49. podría aumentar el riesgo de fisuras orales. ✔ ••Birth outcomes afterLM, Suri exposure toS,antidepressant medi- 2. L.   Hendrick V, Smith prenatal R, Hwang Haynes D, Altshuler La prevalencia de malformaciones graves (las mismas que cation. Am J Obstet Gynecol. 2003;188(3):812-5. con el resto de antiepilépticos) de los diferentes registros, ✔ ••  Alwanin pregnacy. CNS Drugs. of selective serotonin reuptake 3. inhibitors S, Friedman JM. Safety 2009;23(6):493-509. oscila entre un 2,7% y un 3,2%, valor no significativamente ✔ ••  EinarsonmajorEinarson A. Newer meta-analysis of in pregnacy 4. and rates of TR, malformations: a antidepressants prospective alto en comparación con la población general. El riesgo aso- comparative studies. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2005;14(12): ciado a las mismas, podría aumentar cuando la dosis diaria 823-5. supere los 200 mg/día. ✔• 5.   Andrade SE, McPhillips H, Loren D, Raebel MA, Lane K, Li- vingston J, et al. Antidepressant medication use and risk of persis- Se recomienda utilizarla en monoterapia, en la dosis mí- tent pulmonary hypertension of the newborn. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2009;18(3):246-52. nima eficaz y no superar los 200 mg/día. ✔• 6.   Gentile S. Clinical utilization of atypical antipsychotic in preg- nancy and lactation. Ann Pharmachoter. 2004;38:1265-71. ✔• 7.   Elias A, Hofflich H. Abnormalities in glucose metabolism in pa- tients with schizofrenia treated with atypical antipsycotic medica- tions. Am J Med. 2008;121:98-104. ✔• 8.   Freeman MP. Bipolar disorder and pregnancy: risks revealed. Am J Psychiatry. 2007;164:1771-3. ✔• 9.   Kozma C. Neonatal toxicity and transient neurodevelopmental deficits following prenatal exposure to lithium: another clinical re- port and a review of the literature. Am J Med Genet A. 2005;132: 441-4. ✔ 10. Wide K, Winblanch B, Kallén B. Major malformations in infants exposed to antiepileptic drugs in utero, with emphasis on carbama- zepine and valproic acid: a nation-wide, population-based register study. Acta Paediatr. 2004;93:174-6. Medicine. 2011;10(86):5855-61   5861 11 PROTOC 6 (5855-5861).indd 5861 14/9/11 14:24:44