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Diagnóstico de la EAP.   La sintomatología de los pacientes con insuficiencia arterial de las    extremidades provocada p...
Diagnóstico de la EAP.   La clasificación de Leriche-Fontaine tiene implicaciones pronosticas:    ◦ Estadio I-II: 25-30% ...
Diagnóstico de la EAP.   La isquemia crítica de miembros es la manifestación clínica más grave de la    isquemia crónica....
Diagnóstico de la EAP.   Exploración física (directrices TASC-II).    ◦ Inspección de la extremidad para revelar signos d...
Pulso pedio      Pulso tibial posteriorPulso poplíteo   Pulso femoral
Diagnóstico de la EAP.   Pruebas complementarias.    ◦ Índice tobillo-brazo.    ◦ Test de la marcha en cinta andadora.   ...
Diagnóstico de la EAP.   Índice tobillo-brazo.    ◦ Es la prueba más utilizada en la valoración de la EAP.    ◦ El ITB es...
Importancia del diagnóstico precoz de EAP.En pacientes con EAP:- El riesgo de muerte por ECV aumenta de 2.5 a 6 veces.- La...
Importancia del diagnóstico precoz de EAP.   Sólo uno de cada diez pacientes con EAP presenta   síntomas típicos de claudi...
Importancia del diagnóstico precoz de EAP.   Protocolo de control y seguimiento en pacientes con    Enfermedad Vascular A...
   Protocolo de control y seguimiento en pacientes con    Enfermedad Vascular Aterosclerótica Establecida (EVA).         ...
Índice tobillo-brazo.Es la principal prueba no invasiva para el diagnóstico de la isquemia crónica enAP (grado de recomend...
Importancia de realizar un ITB.   Identifica precozmente la EAP (aún en pacientes asintomáticos).   Permite realizar rec...
¿A quién realizar un ITB?.   Todos los pacientes con síntomas con el ejercicio [B].    Todos los pacientes de entre 50 y...
¿A quién realizar un ITB?.   Todos los pacientes entre 40-49 años con DM y otro FRCV.   Enfermedad arteriosclerótica en ...
Limitaciones del índice tobillo-brazo.• Calcificaciones arteriales (hasta un 5-10% de los pacientes con diabetes  presenta...
Contraindicaciones del ITB.   Flebitis.   Celulitis.   Úlceras activas en la zona.   Sospecha de TVP o superficial.  ...
Índice tobillo-brazo.   Material necesario.1.- Doppler continuo portátil (sonda de 5-10 MHz).2.- Esfigmomanómetro de tens...
Técnica para la realización del ITB.   Recomendaciones previas.     Programar una cita para la realización del ITB de 30...
Técnica para la realización del ITB.   BRAZO:    ◦ Colocar el manguito en la parte superior del brazo.    ◦ Inflar el man...
Técnica para la realización del ITB.   TOBILLO:    ◦ Localizar manualmente el pulso de la arteria pedia y/o de la arteria...
Interpretación del ITB.- Un ITB < de 0,9 es sinónimo de enfermedad arterial obstructivaperiférica aunque más del 80 % de e...
Interpretación del ITB.   Muchos de ellos tienen una obstrucción arterial a pesar de un ITB > 1,3, y se    pueden diagnos...
Interpretación del ITB.   Medir el ITB después del ejercicio permite la detección de sujetos con    enfermedad arterial, ...
Tratamiento de la EAP.   Objetivos del tratamiento.
Tratamiento de la EAP.
Tratamiento de la EAP.   Tratamiento antiagregante.    ◦ Ácido acetilsalicílico (AAS) 75-150 mg/día.    ◦   Si AAS contra...
Tratamiento de la EAP.   Programas de ejercicio físico.    ◦ Mejoran la sintomatología y la capacidad funcional.    ◦ El ...
Tratamiento de la EAP.   Fármacos.    ◦ En el momento actual no se dispone de evidencia suficiente para      indicar trat...
Tratamiento de la EAP.   Fármacos.    ◦ La distancia máxima recorrida sin dolor es la variable más utilizada      para va...
Tratamiento de la EAP.   Si los síntomas no mejoran después de 3 a 6 meses de tratamiento    conservador, puede estar ind...
Enfermedad arterial periférica (EAP).           Blog docencia en Foites  http://foietes.wordpress.com/
Bibliografía.   AMF. Isquemia cónica de extremidades inferiores. Marta Oller Sanz (Especialista en Medicina    Familiar y...
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  • muy buena informacion, ya que estas enfermedades son delicadas ya que pueden sufrir mucho las personas que poseen algun tipo de este tipo de enfermedad, asi estuve observando por esta web:
    http://www.enfermedad-vascular-periferica.blogspot.com/2014/02/enfermedad-vascular-periferica.html
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  1. 1. Enfermedad arterial periférica (EAP). Raúl Soriano Carceller. (MFyC C.S Tías).
  2. 2. Enfermedad arterial periférica (EAP). Disminución lenta y progresiva del aporte sanguíneo a los grupos musculares de miembros inferiores con el ejercicio. El desarrollo de circulación colateral permite que la clínica se manifieste cuando la obstrucción supera el 70% de la luz del vaso. La isquemia crónica de extremidades inferiores es la forma más frecuente de enfermedad arterial periférica. La isquemia aguda se caracteriza por dolor intenso, palidez, frialdad cutánea, impotencia funcional y ausencia de pulsos distales y constituye una urgencia.
  3. 3. Enfermedad arterial periférica (EAP). Isquemia crónica de extremidades inferiores. ◦ En función del territorio afectado, del grado de estenosis y del desarrollo de circulación colateral presenta distintas manifestaciones. ◦ El síntoma característico es la claudicación intermitente, un dolor en las extremidades inferiores (EEII) que aparece al caminar y cede con el reposo. ◦ La progresión de la enfermedad es lenta; tras 5-10 años de seguimiento, solo un 20-30% de los pacientes presenta síntomas de empeoramiento
  4. 4. Enfermedad arterial periférica (EAP). Isquemia crónica de extremidades inferiores. ◦ La causa principal es la arteriosclerosis obliterante (90-95%)  su desarrollo está relacionado con la presencia de determinados factores de riesgo cardiovascular (FRCV): tabaquismo, diabetes mellitus, edad avanzada, sexo masculino, hipertensión arterial (HTA), dislipemia, … ◦ Otras causas menos frecuentes son: tromboangeítis obliterante, arteritis de Takayasu, enfermedad del colágeno, arteriopatía diabética, síndrome del atrapamiento vascular, enfermedad de Buerger.
  5. 5. Enfermedad arterial periférica (EAP). La enfermedad arterial periférica (EAP) es una afección prevalente y es habitual la coexistencia con enfermedad vascular en otras localizaciones. Afecta a un 15-20% de los sujetos mayores de 70 años, si bien es probable que su prevalencia sea aún mayor si analizamos a los sujetos asintomáticos. La prueba diagnóstica realizada en mayor medida para analizar a la población asintomática es el índice tobillo-brazo (ITB). En sujetos sintomáticos, el ITB < 0,9 tiene una sensibilidad > 95% y una especificidad próxima al 100% en comparación con la arteriografía.
  6. 6. Enfermedad arterial periférica (EAP). Se relaciona con riego elevado de síndrome coronario agudo, ictus y muerte de origen cardiovascular. En los pacientes con enfermedad coronaria conocida, la presencia de EAP eleva el riesgo de muerte un 25% con respecto a los controles. Por todo esto es importante la búsqueda de la EAP incluso en pacientes asintomáticos, para controlar precozmente los factores de riesgo y reducir la mortalidad.
  7. 7. Enfermedad arterial periférica (EAP).Factores de riesgo. Los principales factores de riesgo de EAP son:  Tabaquismo.  Diabetes.  Dislipemia.  Hipertensión.  Hiperhomocisteinemia.  Antecedente de enfermedad cardiovascular.  Sexo / Edad > 55 años (♂) o > 65 años (♀).  Genética.
  8. 8. Enfermedad arterial periférica (EAP).Factores de riesgo. Tabaquismo. ◦ En algunos estudios se ha encontrado una asociación más fuerte entre el abuso de tabaco y la EAP que entre el abuso de tabaco y la cardiopatía isquémica. ◦ Los fumadores más severos no sólo tienen un mayor riesgo de EAP, sino que presentan las formas más graves que ocasionan isquemia crítica. ◦ El abandono del tabaco se ha acompañado de una reducción en el riesgo de EAP. ◦ Se ha comprobado que, aunque el riesgo de experimentar EAP en ex fumadores es 7 veces mayor que en no fumadores, en los fumadores activos es 16 veces más elevado.
  9. 9. Enfermedad arterial periférica (EAP).Factores de riesgo. Diabetes. ◦ La diabetes es un factor de riesgo no sólo cualitativo, sino cuantitativo, ya que por cada aumento del 1% de la hemoglobina glicosilada se produce un incremento del 25% en el riesgo de EAP. Dislipemia. ◦ El tratamiento de la dislipemia reduce la progresión de la EAP y el desarrollo de isquemia crítica. Hipertensión. ◦ Su importancia como factor de riesgo es inferior a la diabetes o al tabaquismo. ◦ No obstante, se considera que el riesgo de EAP es el doble en los pacientes hipertensos que en los controles.
  10. 10. Enfermedad arterial periférica (EAP). Factores de riesgo. Sexo. ◦ La prevalencia de la EAP, tanto sintomática como asintomática, es mayor en varones que en mujeres, sobre todo en la población más joven. ◦ En edades muy avanzadas prácticamente no se alcanzan diferencias entre ambos grupos. ◦ Además, la prevalencia en los varones es mayor en los grados de afectación más severa (isquemia crítica). Edad. ◦ Es el principal marcador de riesgo de EAP. ◦ Se estima que la prevalencia de claudicación intermitente en el grupo de 60-65 años es del 35%. ◦ Sin embargo, en la población 10 años mayor (70-75 años), la prevalencia se incrementa hasta alcanzar un 70%.
  11. 11. Diagnóstico de la EAP. Se basa en la correcta anamnesis y exploración física del paciente. Se debe confirmar mediante métodos hemodinámicos y morfológicos. Se puede realizar en la consulta sin necesidad de recurrir a pruebas muy sofisticadas.
  12. 12. Diagnóstico de la EAP. ¿Cómo se presenta?.  El síntoma característico es la claudicación intermitente.  La enfermedad abarca desde casos asintomáticos hasta lesiones de úlcera y necrosis tisular periférica.  Los pacientes mayores de 50 años, en el momento del diagnóstico, se han descrito como asintomáticos (20-50%), con síntomas atípicos (40-50%), con claudicación intermitente (10-35%), y con isquemia crítica de la extremidad (1-2%).
  13. 13. Diagnóstico de la EAP. La sintomatología de los pacientes con insuficiencia arterial de las extremidades provocada por arteriopatía crónica se estratifica según la clasificación de Leriche-Fontaine . Esta clasificación agrupa a los pacientes que presentan una insuficiencia arterial progresiva en 4 estadios. Tiene valor pronóstico, por lo que es muy útil para la indicación de tratamiento. En los países anglosajones se ha introducido posteriormente la clasificación de Rutherford.
  14. 14. Diagnóstico de la EAP. La clasificación de Leriche-Fontaine tiene implicaciones pronosticas: ◦ Estadio I-II: 25-30% de mortalidad a los 5 años. ◦ Estadio III-IV: 25% de mortalidad al primer año, y del 75% a los 5 años..
  15. 15. Diagnóstico de la EAP. La isquemia crítica de miembros es la manifestación clínica más grave de la isquemia crónica. Se define como la presencia de dolor isquémico en reposo y la presencia de lesiones tróficas de la piel o gangrena con un índice tobillo-brazo (ITB) inferior a 0,5. Las lesiones no curan sin revascularización
  16. 16. Diagnóstico de la EAP. Exploración física (directrices TASC-II). ◦ Inspección de la extremidad para revelar signos de atrofia, úlceras o signos de isquemia crítica en los miembros. ◦ Palpación de pulsos femoral, poplíteo, pedio y tibial posterior*. ◦ Auscultación en busca de soplos, especialmente en fosas iliacas y región inguinal que pueda revelar signos de estenosis arterial. (* la ausencia de pulso en las extremidades indica enfermedad arterial, aunque su presencia no la descarta, por lo que en pacientes con alto riesgo vascular o con clínica de claudicación o isquemia crítica es necesario utilizar estudios hemodinámicos o morfológicos).
  17. 17. Pulso pedio Pulso tibial posteriorPulso poplíteo Pulso femoral
  18. 18. Diagnóstico de la EAP. Pruebas complementarias. ◦ Índice tobillo-brazo. ◦ Test de la marcha en cinta andadora. ◦ Eco-Doppler. ◦ Angiografía por tomografía computarizada (ATC). ◦ Angiografía por resonancia magnética (ARM). ◦ Angiografía por sustracción digital.
  19. 19. Diagnóstico de la EAP. Índice tobillo-brazo. ◦ Es la prueba más utilizada en la valoración de la EAP. ◦ El ITB es el método hemodinámico no invasivo más importante para evaluar la localización y la intensidad de la arteriopatía.
  20. 20. Importancia del diagnóstico precoz de EAP.En pacientes con EAP:- El riesgo de muerte por ECV aumenta de 2.5 a 6 veces.- La mortalidad anual es de un 4.3-4.9 %.- El 60-80 % presentan lesión coronaria significativa por angiografía.- EL 15-20 % tienen estenosis significativa carotídea.- El 28 % tienen historia de IAM, 30 % de angina y hasta un 16 % antecedentes deictus.- El 25 % de los pacientes con isquemia crítica de una extremidad mueren en elprimer año.- Elevado riesgo de amputación.- La mortalidad de pacientes que han sufrido una amputación puede llegar al45 % al año.
  21. 21. Importancia del diagnóstico precoz de EAP. Sólo uno de cada diez pacientes con EAP presenta síntomas típicos de claudicación intermitente.
  22. 22. Importancia del diagnóstico precoz de EAP. Protocolo de control y seguimiento en pacientes con Enfermedad Vascular Aterosclerótica Establecida (EVA). ◦ Servicio Canario de Salud (2012). ◦ Considera como EVA:  Cardiopatía isquémica.  Ictus isquémico.  Enfermedad Arterial Periférica.  Insuficiencia cardiaca de etiología isquémica o hipertensiva.  Aneurisma aórtico aterotrombótico.
  23. 23.  Protocolo de control y seguimiento en pacientes con Enfermedad Vascular Aterosclerótica Establecida (EVA). Objetivos.Tabaco Cambio e actitud y/o cambio de conducta 0 cigarrillosAlcohol. No consumo o limitación del mismoAlimentación Patrón de dieta mediterránea.Peso corporal Rango deseable entre 18,5-25 Kg/m² de IMC Perímetro abdominal deseable: < 94 cm ♂/< 80 cm ♀Actividad física Adaptado a la capacidad pulmonar.HTA TAS: 130-139 mmHg / TAD:80-85 mmHgcLDL < 100 mg/dl (<80 mg/dl si es factible)Colesterol no HDL < 130 mg/dl (< 100 mg/dl si es factible).cHDL ♂ ≥ 40 mg/dl / ♀≥ 45 mg/dlHbA1c Próximo a 7%
  24. 24. Índice tobillo-brazo.Es la principal prueba no invasiva para el diagnóstico de la isquemia crónica enAP (grado de recomendación B).
  25. 25. Importancia de realizar un ITB. Identifica precozmente la EAP (aún en pacientes asintomáticos). Permite realizar recomendaciones para disminuir su progresión. Mejora la estratificación del riesgo. Ante patología se instaura la recomendación de ANTIAGREGACIÓN. Induce la búsqueda de enfermedad arterial en otros territorios. Es una prueba barata, sencilla, objetiva, no invasiva y de fácil realización en Atención Primaria.
  26. 26. ¿A quién realizar un ITB?. Todos los pacientes con síntomas con el ejercicio [B]. Todos los pacientes de entre 50 y 69 años que presenten factores de riesgo cardiovascular (especialmente diabetes o tabaquismo) [B]. Todos los pacientes de edad ≥ 70 años, con independencia del estado de los factores de riesgo [B]. Todos los pacientes con una puntuación de riesgo de Framingham de 10%-20% [C]. ◦ (* TASC II Guidelines ). TASC II guidelines
  27. 27. ¿A quién realizar un ITB?. Todos los pacientes entre 40-49 años con DM y otro FRCV. Enfermedad arteriosclerótica en otros territorios. Pulsos anormales en EEII.
  28. 28. Limitaciones del índice tobillo-brazo.• Calcificaciones arteriales (hasta un 5-10% de los pacientes con diabetes presentan calcificación de la media arterial o esclerosis de Mönckeberg y esta circunstancia dará lugar a valores falsamente elevados debido a la falta de compresibilidad de los vasos en las zonas afectas).• Pacientes con estenosis proximal modera de la arteria iliaca.• Pacientes con estenosis grave pero con circulación colateral.• Alteraciones congénitas de la arteria pedia.• Disminución severa o ausencia de pulso en tibial posterior (diferencias > 20 mmHg en PAS del mismo pie sugiere obstrucción arterial).
  29. 29. Contraindicaciones del ITB. Flebitis. Celulitis. Úlceras activas en la zona. Sospecha de TVP o superficial. Intervenciones quirúrgicas previas en arterias de los miembros inferiores.
  30. 30. Índice tobillo-brazo. Material necesario.1.- Doppler continuo portátil (sonda de 5-10 MHz).2.- Esfigmomanómetro de tensión arterial con manguito de 12 x 40 cm. Duración: 20-30 minutos .
  31. 31. Técnica para la realización del ITB. Recomendaciones previas.  Programar una cita para la realización del ITB de 30 minutos.  Evitar consumo previo de cafeína o tabaco.  Evitar comidas copiosas o ejercicio físico intenso previo.  Ambiente en la consulta tranquilo y confortable.  Explicar el procedimiento al paciente para reducir la ansiedad.  Antes de iniciar la medición el paciente debe de estar tumbado en decúbito supino durante 10 minutos.
  32. 32. Técnica para la realización del ITB. BRAZO: ◦ Colocar el manguito en la parte superior del brazo. ◦ Inflar el manguito 20 mm Hg por encima de la PAS (ausencia de flujo). ◦ Colocar la sonda doppler sobre arteria braquial. ◦ Desinflar lentamente el manguito. ◦ La PAS corresponde al momento de reanudación del flujo. ◦ Realizar tres tomas separadas por 1-2 minutos, seleccionando la mayor. ◦ Realizar el mismo procedimiento en el otro brazo y elegir la PAS del brazo más elevada.
  33. 33. Técnica para la realización del ITB. TOBILLO: ◦ Localizar manualmente el pulso de la arteria pedia y/o de la arteria tibial posterior. ◦ Localizar el sonido del pulso con la sonda doppler. ◦ Colocar el manguito en el tobillo. ◦ Insuflar el manguito 20 mmHg por encima de la PAS estimada. ◦ Desinflar lentamente el manguito hasta que aparezca el sonido del pulso: PAS. ◦ Realizar tres tomas separadas 1-2 minutos seleccionando la mayor PAS. ◦ PAS en ambas arterias pedias y tíbiales posteriores. ◦ Realizar el mismo procedimiento en el otro tobillo y registrar ambos resultados: tobillo izquierdo y tobillo derecho.
  34. 34. Interpretación del ITB.- Un ITB < de 0,9 es sinónimo de enfermedad arterial obstructivaperiférica aunque más del 80 % de estos pacientes esténasintomáticos. - 0.9-0,70 EAP leve. - 0,69-0,50  EAP moderada. - < 0,5  EAP severa  isquemia crítica.- En personas sanas, el ITB es 1-1,3 (en caso de sospecha de patología precisaríaotras exploraciones complementarias).- Un ITB >1,3  indicativo de calcificación arterial (sobre todo en personas de edadavanzada, con DM o enfermedad renal terminal).
  35. 35. Interpretación del ITB. Muchos de ellos tienen una obstrucción arterial a pesar de un ITB > 1,3, y se pueden diagnosticar mediante el índice dedo del pie-brazo. Se utiliza un manguito especial que realiza una oclusión proximal en el primer o segundo dedo del pie. Un índice dedo-pie inferior a 0,7 es diagnóstico de enfermedad arterial periférica (grado de recomendación B). La presencia de lesiones en los dedos en algunos de estos pacientes limita en ocasiones su uso. Si se sospecha enfermedad isquémica arterial deben ser remitidos para otras pruebas diagnósticas más precisas.
  36. 36. Interpretación del ITB. Medir el ITB después del ejercicio permite la detección de sujetos con enfermedad arterial, pero con un ITB en reposo normal. Se necesita un cambio de ITB > 0,15 para considerar un empeoramiento del grado de isquemia o una mejora significativa tras la intervención terapéutica.
  37. 37. Tratamiento de la EAP. Objetivos del tratamiento.
  38. 38. Tratamiento de la EAP.
  39. 39. Tratamiento de la EAP. Tratamiento antiagregante. ◦ Ácido acetilsalicílico (AAS) 75-150 mg/día. ◦ Si AAS contraindicado: clopidogrel 75 mg/día. ◦ Reduce el riesgo de aparición de episodios cardiovasculares mayores (infarto de miocardio, ACV o muerte vascular) en un 25% ◦ También reduce el riesgo de oclusión y de necesidad de cirugía. ◦ Hay escasas pruebas sobre mejora de síntomas.
  40. 40. Tratamiento de la EAP. Programas de ejercicio físico. ◦ Mejoran la sintomatología y la capacidad funcional. ◦ El indicador más fiable es el aumento de la distancia máxima recorrida. ◦ La intensidad del ejercicio debe aumentarse de forma progresiva. ◦ Buenos resultados tanto en ejercicio supervisado (grado de recomendación A), como pautado de forma no supervisada (grado de recomendación B). ◦ Los pacientes en estadio IV no deberían realizar ejercicio.
  41. 41. Tratamiento de la EAP. Fármacos. ◦ En el momento actual no se dispone de evidencia suficiente para indicar tratamiento farmacológico de inicio. ◦ Debe considerarse en los casos que no se obtenga mejoría con ejercicio físico y control de los FRCV, en pacientes que no sean tributarios de tratamiento quirúrgico o que rechacen la cirugía. ◦ Hay que tener en cuenta que los fármacos disponibles pueden mejorar la sintomatología, en general solo de forma leve o moderada, y no retrasan la progresión de la enfermedad ni reducen el riesgo de padecer un episodio cardiovascular (infarto de miocardio o ACV).
  42. 42. Tratamiento de la EAP. Fármacos. ◦ La distancia máxima recorrida sin dolor es la variable más utilizada para valorar el efecto del tratamiento. ◦ Se dispone de mayor evidencia sobre naftidrofurilo (más coste-efectivo) y cilostazol. – Naftidrofurilo: 100-200 mg/h. – Cilostazol: 100 mg/12 h. – Pentoxifilina: 400 mg/12 h.
  43. 43. Tratamiento de la EAP. Si los síntomas no mejoran después de 3 a 6 meses de tratamiento conservador, puede estar indicado el tratamiento quirúrgico de revascularización. También en casos de isquemia grave para prevenir una amputación.
  44. 44. Enfermedad arterial periférica (EAP). Blog docencia en Foites  http://foietes.wordpress.com/
  45. 45. Bibliografía. AMF. Isquemia cónica de extremidades inferiores. Marta Oller Sanz (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Camp de l’Arpa. Barcelona), Anna Picas Jufresa (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Les Corts. Barcelona). Volumen 8. Número 8. Septiembre 2012.  Índice tobillo-brazo para la evaluación de la enfermedad arterial periférica. L. Hernanz de la Morena. Servicio de Endocrinología y Nutrición Hospital Universitario La Paz.  Enfermedad arterial periférica. Aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos. Francisco J. Serrano Hernando y Antonio Martín Conejero. Servicio de Cirugía Vascular. Hospital Clínico San Carlos. Sesión clínica Índice tobillo-brazo. Blog Docencia Rafalafena. http://rafalafena.wordpress.com/2010/04/27/sesion-indice-tobillo-brazo/ Sesión clínica Índice tobillo-brazo. Blog Docencia en Foites. http://foietes.wordpress.com/ Programa de Prevención de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica de Canarias.
  46. 46. Muchas gracias.
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