1. fiebre sin foco

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1. fiebre sin foco

  1. 1. Fiebre sin foco. Raúl Soriano Carceller. MFyC C.S Tías.
  2. 2. Fiebre sin foco. Conceptos. La fiebre es un signo frecuente en la práctica médica y acompaña a enfermedades de diferente etiología. Representa un motivo de consulta habitual en atención primaria. Principal motivo de consulta en las urgencias pediátricas.
  3. 3. Fiebre sin foco. Conceptos. El control de la temperatura corporal corresponde al centro termorregulador del hipotálamo. Mantiene la temperatura central en 37º ± 0,5º C, a pesar de las condiciones externas del ambiente. Se realiza mediante un balance entre la producción de calor (a través de la vasoconstricción, producción de escalofríos, liberación de catecolaminas y tiroxina) y la pérdida del mismo (vasodilatación cutánea, sudoración y respiración).
  4. 4. Fiebre sin foco. Conceptos. La temperatura corporal presenta un ritmo circadiano con una variación máxima diaria de 0,5º C. Tiene un valor mínimo entre las 4:00 y las 6:00 h de la madrugada y un máximo en torno a las 16:00-18:00 h. Este ritmo circadiano se mantiene en caso de enfermedad.
  5. 5. Fiebre sin foco. Conceptos. No existe una definición de fiebre aceptada por todos los autores. Habitualmente se reserva el término fiebre para cuando la temperatura corporal es ≥ 38ºC. La febrícula define la temperatura corporal cuando ésta se encuentra 37 y 38ºC. La temperatura rectal (preferible en niños y en pacientes en situación grave) es de unos 0,6º C superior a la axilar y representa un indicador más exacto de la temperatura central.
  6. 6. Fiebre sin foco. Conceptos. Hiperpirexia es la fiebre cuyos valores alcanzan los 41ºC o más. Los límites letales de temperatura se sitúan en < 26 y > 43ºC. Hipertermia es la elevación de la temperatura corporal si que medien cambios en el ajuste del centro termorregulador.
  7. 7. Fiebre sin foco. Conceptos. Se considera fiebre sin foco (o fiebre sin foco aparente) cuando tras una anamnesis y exploración física minuciosa no es posible esclarecer la etiología de la misma. Debe diferenciarse de la fiebre de origen desconocido (FOD).
  8. 8. Fiebre sin foco. Conceptos. La FOD fue definida por Petersdorf y Beeson en 1961 como la fiebre de más de 38,3º C comprobada en varias ocasiones, de duración igual o superior a 3 semanas, y la incapacidad de llegar al diagnóstico después de una semana de estudio hospitalario. Esta definición ha estado vigente durante unos 30 años. Los cambios sustanciales que han ocurrido durante este tiempo (mejoría de las técnicas diagnósticas, resurgimiento de ciertas enfermedades y la desaparición de otras, aumento en el número de pacientes con inmunodepresión primaria o secundaria)  cambios en la definición. Nueva clasificación de la FOD  Durack y Street (1991).
  9. 9. Clasificación de la FOD  Durack y Street (1991). - Fiebre de 38,3º C o superior determinada en varias ocasiones. - Más de 3 semanas de duración. - Ausencia de diagnóstico etológico después de 3 días de estancia en elFOD clásica. hospital o 3 visitas extrahospitalarias, a pesar de investigaciones adecuadas. - Fiebre de 38,3º C ó más en varias ocasiones en paciente hospitalizado por proceso agudo. - Sin infección o incubación al ingreso.FOD nosocomial. - Sin diagnóstico después de tres días de estudio apropiado, incluyendo al menos dos días de cultivos microbiológicos. - Fiebre de 38,3º C o superior determinada en varias ocasiones. - Paciente con menos de 500 neutrófilos por ml en sangre periférica o que se espera caigan por debajo de esta cifra en uno o dos días.FOD neutropénica. - Sin diagnóstico después de tres días de estudio adecuado incluyendo al menos dos días de cultivos microbiológicos. - Fiebre de 38,3º C o más en varias ocasiones. - Serología confirmada para VIH. -Fiebre de más de 4 semanas de duración en paciente ambulatorio yFOD asociada a VIH. superior a 3 días si el paciente se encuentra hospitalizado. -Ausencia de diagnóstico etiológico después de 3 días de hospitalización, que debe incluir la incubación de los cultivos durante al menos 2 días.
  10. 10. Fiebre sin foco. Conceptos. El concepto de fiebre sin foco incluye procesos febriles de menos de 3 semanas de duración en los que no hay evidencia de cual puede ser la causa que los produce.
  11. 11. Fiebre sin foco. Etiología. La prevalencia en el ámbito hospitalario es del 3%. No hay series publicadas en el ámbito comunitario. Las causas más frecuentes de fiebre sin foco aparente son las mismas que las que producen FOD.
  12. 12. Fiebre sin foco. Etiología. Paciente febril sin foco. FMC. 2012;19(9):529-33. Carles Llora . Médico de Familia. Universidad Rovira i Virgili. Centro de Atención Primaria Jaume I. Tarragona. España. Carolina Bayonab. Médico de Familia. Centro de Atención Primaria Valls Urbà. Valls. Tarragona. España .
  13. 13. Fiebre sin foco. Etiología. La mayoría de los casos, sobre todo en jóvenes, de fiebre sin foco aparente se asocian a una enfermedad infecciosa viral más o menos banal y autolimitada. Les siguen las infecciones bacterianas (fundamentalmente respiratorias, urinarias, gastrointestinales y cutáneas). En ocasiones estamos ante la forma de presentación de una enfermedad más grave.
  14. 14. Fiebre sin foco. Etiología. A menor duración de la fiebre, mayor es la probabilidad de que exista una causa infecciosa. A medida que aumenta la duración de la fiebre, disminuye la probabilidad de una causa infecciosa.
  15. 15. Fiebre sin foco. Etiología. Existen unos grupos especiales de sujetos que tienen mayor probabilidad de presentar un síndrome febril sin foco aparente. Paciente febril sin foco. FMC. 2012;19(9):529-33. Carles Llora . Médico de Familia. Universidad Rovira i Virgili. Centro de Atención Primaria Jaume I. Tarragona. España. Carolina Bayonab. Médico de Familia. Centro de Atención Primaria Valls Urbà. Valls. Tarragona. España.
  16. 16. Fiebre sin foco. Etiología. Dentro de las causas infecciosas , las más frecuentes en nuestro medio son las infecciones virales (cursando preferentemente con sintomatología respiratoria) y las infecciones urinarias. En pacientes ancianos (especialmente si están encamados) es relativamente habitual tener que enfrentarnos a un proceso febril sin foco aparente. En muchos casos tan solo se acompaña de un deterioro cognitivo. Orientar la búsqueda teniendo en cuenta los focos infecciosos más habituales (infecciones urinarias en primer lugar e infecciones respiratorias en segundo lugar).
  17. 17. Fiebre sin foco. Etiología. En nuestro medio, dentro de las causas infecciosas hay que pensar en la tuberculosis ante una fiebre prolongada sin foco aparente. También hay que pensar en los abscesos, principalmente abdominales y pélvicos. Fundamentalmente si hay condiciones que los predisponen: cirrosis, medicación inmunosupresora, cirugía reciente o diabetes.
  18. 18. Fiebre sin foco. Etiología. Dentro de las enfermedades autoinmunes, hay que pensar en la artritis reumatoide juvenil en jóvenes y en la arteritis temporal en mayores de 65 años. Dentro de las neoplasias, debe pensarse preferentemente en leucemias y linfomas, sobre todo no Hodgkin. Fiebre ficticia o simulada por el paciente.
  19. 19. Fiebre sin foco. Etiología. Inducida por fármacos. AMF 2009;5(2):98-105. Fiebre sin foco. Eulalia Lucio-Villegas. Médica de familia. EAP Polígono Sur. Distrito de Atención Primaria Sevilla. Sevilla.
  20. 20. Fiebre sin foco. Manejo. Anamnesis. Exploración física. Empleo racional de exámenes complementarios.
  21. 21. Fiebre sin foco. Manejo. Unas consideraciones previas a valorar. Signos de gravedad clínica. Situación o patología de base que puede empeorar con la fiebre. Pueden implicar realizar una derivación al segundo nivel desde el inicio de la clínica.
  22. 22. Fiebre sin foco. Manejo.Paciente febril sin foco. FMC. 2012;19(9):529-33. Carles Llora . Médico de Familia. Universidad Rovira i Virgili. Centro de AtenciónPrimaria Jaume I. Tarragona. España. Carolina Bayonab. Médico de Familia. Centro de Atención Primaria Valls Urbà. Valls.Tarragona. España.
  23. 23. Fiebre sin foco. Manejo. En un paciente que no presenta datos de gravedad debemos efectuar el manejo en el ámbito de atención primaria. La petición de pruebas en una primera consulta puede demorarse, si no presenta factores de riesgo, hasta pasados los 10 primeros días. Se hará anamnesis y exploración física completas intentando localizar el foco. Se pautaran antitérmicos con dosis y horas establecidos. El enfermo será reevaluado cada 48 horas y mientras no exista empeoramiento del estado general , se seguirá con la observación.
  24. 24. Fiebre sin foco. Manejo.Derivación al hospital. Paciente febril sin foco. FMC. 2012;19(9):529-33. Carles Llora . Médico de Familia. Universidad Rovira i Virgili. Centro de Atención Primaria Jaume I. Tarragona. España. Carolina Bayonab. Médico de Familia. Centro de Atención Primaria Valls Urbà. Valls. Tarragona. España.
  25. 25. Fiebre sin foco. Manejo. Anamnesis. ◦ Cronología de los síntomas: momento de aparición y forma de presentación; en caso de erupción: lugar de inicio, dirección y velocidad de la propagación. ◦ Fármacos (independientemente del tiempo que lleve tomándolos) y otros tratamientos (medicina alternativa). ◦ Hábitos alimentarios: carnes o pescados crudos, alimentos caseros que escapen a los controles sanitarios y origen de los mismos (verduras, hortalizas). ◦ Consumo de tabaco, alcohol, marihuana, drogas intravenosas.
  26. 26. Fiebre sin foco. Manejo. Anamnesis. ◦ Convivientes y su estado de salud (enfermedades respiratorias,varicela, meningococo, diarreas, tuberculosis, hepatitis). ◦ Mascotas y contactos con otros animales. ◦ Historia de viajes (es importante saber las zonas, incluyendo si eran zonas urbanas o rurales y la cronología; también es importante preguntar por vacunas y profilaxis).
  27. 27. Fiebre sin foco. Manejo. Anamnesis. ◦ Transfusiones, intervenciones quirúrgicas, inmunizaciones, alergias, ingresos recientes y sus tratamientos. ◦ Hábitos y contactos sexuales. ◦ Historia ocupacional: médicos (tuberculosis, infecciones respiratorias, viriasis, punción accidental con material biológico contaminado), trabajadores de guarderías, veterinarios (Brucella), trabajadores de alcantarillas (leptopirosis), ganaderos (zoonosis), trabajadores en contacto con productos potencialmente tóxicos.
  28. 28. Fiebre sin foco. Manejo. Anamnesis. ◦ Antecedentes familiares: enfermedades autoinmunitarias, enfermedades oncológicas. ◦ Aficiones: jardinería, ebanistería. ◦ Traumatismos, picaduras de garrapatas, otras mordeduras y picaduras de animales.
  29. 29. Fiebre sin foco. Manejo. Exploración física. ◦ Debe ser exhaustiva y minuciosa. ◦ Es importante comenzar por confirmar la fiebre y descartar la fiebre ficticia. ◦ La fiebre puede preceder a otros signos en días, por lo que es importante repetir la exploración de forma periódica para valorar la aparición de esos posibles signos. ◦ Es útil seguir una metodología en la exploración física.
  30. 30. Fiebre sin foco. Manejo. Exploración física (metodología). ◦ Examen de la piel (incluyendo atención a los pliegues cutáneos y a las uñas). ◦ Examen de las mucosas:  Oral (faringe, amígdalas, presencia de aftas, úlceras, vesículas, candidiasis).  Ojos (incluyendo realización de un fondo de ojo: petequias, hemorragias, uveítis, coroiditis).  Mucosa genital (sin olvidar pliegues). ◦ Examen de senos paranasales. ◦ Palpación de arterias temporales. ◦ Palpación de glándula tiroidea.
  31. 31. Fiebre sin foco. Manejo. Exploración física (metodología). ◦ Examen de cadenas ganglionares.  Adenomegalias generalizadas (etiología vírica, sífilis secundaria, etc.).  Adenomegalias localizadas (explorar zona correspondiente de drenaje para buscar el foco). ◦ Auscultación cardiaca (soplos, roces, arritmias). ◦ Auscultación pulmonar. ◦ Exploración abdominal (visceromegalias, masas, dolor). ◦ Exploración urogenital (exploración ginecológica y tacto rectal).
  32. 32. Fiebre sin foco. Manejo. Exploración física (metodología). ◦ Exploración del sistema musculo esquelético (valorar presencia de dolor o inflamación articular). ◦ Exploración del sistema nervioso (buscando signos de focalidad neurológica o signos meníngeos). ◦ Control del peso.
  33. 33. Fiebre sin foco. Manejo.Derivación al hospital. Paciente febril sin foco. FMC. 2012;19(9):529-33. Carles Llora . Médico de Familia. Universidad Rovira i Virgili. Centro de Atención Primaria Jaume I. Tarragona. España. Carolina Bayonab. Médico de Familia. Centro de Atención Primaria Valls Urbà. Valls. Tarragona. España.
  34. 34. Fiebre sin foco. Manejo.Paciente febril sin foco. FMC.2012;19(9):529-33. Carles Llora . Médicode Familia. Universidad Rovira i Virgili.Centro de Atención Primaria Jaume I.Tarragona. España. Carolina Bayonab.Médico de Familia. Centro de AtenciónPrimaria Valls Urbà. Valls. Tarragona.
  35. 35. Fiebre sin foco. Manejo. Empleo racional de exámenes complementarios. ◦ Comenzar con un batería inicial de pruebas, que puede ir ampliándose si sigue sin aparecer la causa aparente de la fiebre. ◦ En aproximadamente un 20% de los casos no se consigue encontrar la causa  actitud conservadora  seguimiento de la evolución clínica.
  36. 36. Fiebre sin foco. Manejo. Empleo racional de exámenes complementarios. ◦ Hemograma . ◦ Estudio de coagulación. ◦ Reactantes de fase aguda.  Velocidad de sedimentación globular (VSG)  ninguna persona puede considerarse sana si tiene la VSG claramente elevada y hay que buscar la causa / Su normalidad no excluye la enfermedad / Se eleva en infecciones agudas y crónicas, polimialgia reumática, colagenosis y neoplasias.  Proteína C reactiva (PCR).  Proteinograma.
  37. 37. Fiebre sin foco. Manejo. Empleo racional de exámenes complementarios. ◦ Bioquímica con perfil hepático (LDH, bilirrubina y enzimas hepáticas). ◦ Hormonas tiroideas. ◦ Orina: sistemático y urocultivo. ◦ ECG  valorar presencia de bloqueo auriculoventricular (fiebre reumática), alteraciones de la repolarización (pericarditis) y arritmias (miocarditis). ◦ Radiografía de tórax. ◦ Radiografía de abdomen (en función de sospecha dx).
  38. 38. Fiebre sin foco. Manejo.Paciente febril sin foco. FMC.2012;19(9):529-33. Carles Llora . Médicode Familia. Universidad Rovira i Virgili.Centro de Atención Primaria Jaume I.Tarragona. España. Carolina Bayonab.Médico de Familia. Centro de AtenciónPrimaria Valls Urbà. Valls. Tarragona.
  39. 39. Fiebre sin foco. Manejo. Empleo racional de exámenes complementarios. ◦ Otras pruebas se realizarán a medida que aumente la duración de la fiebre sin llegar a un diagnóstico y/o la sospecha clínica del enfermo nos oriente (teniendo en cuenta que seguimos en el ámbito de Atención Primaria).  Mantoux y búsqueda de micobacterias en esputo / orina.  Serologías  Toxoplasma, Brucella, Mycoplasma, Coxiella burnetti, CMV, VEB, lúes y VIH.  Coprocultivo y estudio de parásitos en heces.  Factor reumatoide.  Estudios inmunológicos (anticuerpos antinucleares).  Examen de gota gruesa al microscopio (paciente que ha viajado a zonas de alto riesgo de paludismo)  ante sospecha, se puede derivar SUH para su realización.
  40. 40. Fiebre sin foco. Manejo.Paciente febril sin foco. FMC.2012;19(9):529-33. Carles Llora . Médicode Familia. Universidad Rovira i Virgili.Centro de Atención Primaria Jaume I.Tarragona. España. Carolina Bayonab.Médico de Familia. Centro de AtenciónPrimaria Valls Urbà. Valls. Tarragona.
  41. 41. Fiebre sin foco. Tratamiento. Tratamiento no farmacológico (medios físicos  eficacia cuestionable).  No abrigar en exceso.  Mantener la habitación a 20ºC aproximadamente.  Mantener una nutrición equilibrada y una adecuada hidratación.  Los baños pueden ser recomendables  10-20 minutos a temperatura templada  objetivo bajar la temperatura de forma transitoria.  No se debe utilizar agua fría o hielo.  Humidificar la frente y el cuerpo aplicando paños o esponjas con agua tibia.  Las friegas con alcohol son contraproducentes.
  42. 42. Fiebre sin foco. Tratamiento. Tratamiento farmacológico.  El tratamiento sistemático de la fiebre no se recomienda  la fiebre representa un mecanismo de defensa frente a la infección.  Como en todo  sentido común.  Situaciones de riesgo:  Casos de hiperpirexia  enfriar rápidamente (hasta 38,5º C).  Convulsiones.  Afectación importante del estado general.  Alteración del estado de conciencia.  Edades extremas de la vida.  Embarazo.  Si la fiebre puede empeorar una enfermedad previa  cardiopatía, neumopatía, insuficiencia renal, epilepsia, enfermedad degenerativa del SNC.
  43. 43. Fiebre sin foco. Tratamiento. Tratamiento farmacológico.  En niños  uso de antipiréticos para mejorar el estado general.  no bajar la fiebre a toda costa.  tratar al niño y no al termómetro.  la “fiebrofobia” puede originar sobredosificación de fármacos.  paracetamol / ibuprofeno.  se recomienda no alternarlos.  no se han encontrado beneficios significativos en esta alternancia.  sí puede potenciar los efectos secundarios de ambos o aumentar el riesgo de error en la dosificación
  44. 44. Fiebre sin foco. Tratamiento. Tratamiento farmacológico.  Si se administra un antipirético, debe hacerse de forma pautada.  No indicarlo cuando suba la temperatura. Paracetamol. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) --> ibuprofeno / naproxeno. Salicilatos  ácido acetilsalicílico. Metamizol.  La respuesta al antitérmico no distingue patología banal de severa.
  45. 45. Fiebre sin foco. Tratamiento. Tratamiento farmacológico.  Debe evitarse el tratamiento empírico, especialmente el antimicrobiano, hasta no tener un diagnóstico claro.  Puede administrarse en algunas situaciones (tratamiento empírico), como corticoides a dosis bajas en casos de sospecha de arteritis de la temporal, fármacos antituberculostáticos en sospecha de tuberculosis miliar en ancianos o naproxeno en la fiebre por neoplasia.
  46. 46. Bibliografía. Paciente febril sin foco. FMC. 2012;19(9):529-33. Carles Llora . Médico de Familia. Universidad Rovira i Virgili. Centro de Atención Primaria Jaume I. Tarragona. España. Carolina Bayonab. Médico de Familia. Centro de Atención Primaria Valls Urbà. Valls. Tarragona. España. Fiebre sin foco. AMF 2009;5(2):98-105. Eulalia Lucio-Villegas. Médico de familia. EAP Polígono Sur. Distrito de Atención Primaria Sevilla. Sevilla. Medicina Interna. Farreras. Rozman. Harrison. Manual de Medicina. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. A. Martín Zurro. J.F. Cano Pérez.

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