Rinitis y asma
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  • Todas las guías y consensos actuales sobre asma, recogen de forma más o menos sistemática su relación con la rinitis y la necesidad del planteamiento conjunto de ambas condiciones. En el caso de la Guía GEMA 2009 (Guía Española para el Manejo del Asma), se apuntan como recomendaciones en este sentido la clasificación de la rinitis siguiendo las recomendaciones de la guía internacional ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), el diagnóstico clínico y su confirmación, y muy especialmente la investigación de la presencia de rinitis en todos los pacientes con asma, para establecer una estrategia conjunta, hasta el punto de dedicar un capítulo exclusivo a la relación entre el asma y la rinitis alérgica.
  • El epitelio de la mucosa nasal y de las vías aéreas inferiores es similar, con pequeñas diferencias entre sí. Es un epitelio pseudoestratificado con células columnares ciliadas sobre una membrana basal. Existe músculo liso en la submucosa bronquial, no así en la nasal. La mucosa nasal está más vascularizada, factor relevante en la obstrucción, a diferencia del asma donde predominan los fenómenos inflamatorios. La lámina basal de la mucosa nasal está engrosada difusamente en asmáticos , y focalmente en pacientes con bronquiectasias, tuberculosis o rinosinusitis crónica. Se postulan varios mecanismos que comunicarían ambas mucosas: indirectos y directos. La alteración nasal facilita la inspiración de aire no humedecido ni filtrado, facilitando el paso de alergenos y la irritación en vías inferiores. Se ha objetivado un aumento del 84 % en las resistencias pulmonares tras la inhalación de aire seco y frío en la actividad deportiva, mayor todavía con la respiración bucal sobre la nasal. Entre los mecanismos directos, el primero sería el fenómeno de “goteo postnasal” de secreciones que incorporan mediadores de la inflamación. Bardin P, van Heerden B, Joubert J. Absence of pulmonary aspiration of sinus contents in patients with asthma and sinusitis. J Allergy Clin Immunol. 1990;86:82-8 . La exposición al aire seco y frío a través de la boca como consecuencia de una nariz obstruida también favorecería la exposición a alergenos y la hiperreactividad bronquial. También se conoce un reflejo neural-colinérgico-nasobronquial común a ambas localizaciones. Se inicia en terminaciones sensitivas de la mucosa nasal y faríngea, alcanza el SNC vía trigémino, siendo su vía aferente el nervio vago, alcanzando las vía aéreas inferiores y produciendo broncoconstricción. Se ha objetivado el aumento de resistencias en vías aéreas inferiores tras instilación de partículas de sílice. Lo mismo sucede si el estímulo es aire seco y frío, evitable instilando un anestésico tópico o un anticolinérgico inhalado como bromuro de ipratropio. Kaufman J, Wright G. The effect of nasal and nasopharyngeal irritation on airway resistance in man. Am Rev Respir Dis. 1969;100:626-30 tals. Finalmente, la respuesta inmune es común, si bien el infiltrado inflamatorio es mayor en bronquios que en la nariz, con fenómeno de “remodelado” -cuando se produce- aún mayor.
  • Considerando aparte los argumentos epidemiológicos y anatómicos , hay aspectos etiopatogénicos que relacionan rinitis y asma. Hay experiencias donde la exposición local a alergenos –en nariz o en bronquio- induce inflamación de toda la vía aérea. Pacientes con rinitis alérgica estacional sin asma muestran inflamación bronquial tras la exposición nasal a alergenos [1] . Igualmente, la provocación bronquial en este mismo tipo de pacientes provoca inflamación nasal y alteración de la función pulmonar [2] . La inflamación en la “vía única” se origina a partir de la exposición a factores desencadenantes como pólenes, epitelios de animales, ácaros, aspirina o AINES, entre otros. La respuesta inflamatoria puede ser precoz y tardía. [1] Braunnsthal GJ, Overbeek SE, Kleinjan A, Prins JB, Hoogsteden HC, Fokkens WJ. Nasal allergen provacation induces adhesion molecule expression and tissue eosinophilia in upper and ºlower airways. J Allergy Clin Immunol 2001;107:469-76. [ 2] Braunnsthal GJ, Kleinjan A Overbeek SE, , Prins JB, Hoogsteden HC, Fokkens WJ. Segmental bronchial provacation induces nasal inflammation in allergic rhinitis patients. Am J respir Crit Care Med 2000; 161: 2051-7. La exposición al alergeno generaría la producción de IgE específica en los mastocitos. Una reexposición a un alergeno de igual tipo lo fijaría a los mastocitos ya sensibilizados, que, en la fase denominada respuesta precoz, liberaría histamina y mediadores de la inflamación: cisleucotrienos (CisLTS), prostaglandinas, factor activador plaquetar...La respuesta tardía se produce a las 6 a 8 horas, mediante reclutamiento de mastocitos o linfocitos Th2 activados, liberando citocinas, interleucinas, eotaxina. ...dando lugar a la llegada de eosinófilos, que perpetuará la respuesta al alérgeno, pues se repite la síntesis de IgE y la liberación de CisLTS, generando broncoconstricción y persistencia de los síntomas. En resumen:   - Respuesta precoz: libera histamina y mediadores de la inflamación: cisleucotrienos (CisLTS), prostaglandinas, factor activador plaquetar. -Respuesta tardía: (a las 6 a 8 horas), reclutamiento de mastocitos o linfocitos Th2 activados, liberando citocinas, interleucinas, eotaxina. ...  llegada de eosinófilos  se repite la síntesis de IgE y la liberación de CisLTS  persistencia de los síntomas.
  • Comentarios: Tanto la rinitis alérgica como el asma comparten ciertas similitudes: una estructura fisiológica similar y mecanismos inmunopatológicos comunes. Además la evolución de ambas patologías está relacionada de manera temporal. La rinitis alérgica es un importante factor de riesgo para desarrollar asma, de hecho la rinitis puede ser una manifestación temprana del asma Referencias: Adaptado de: Meltzer EO et al. Role for cysteinyl leukotriene receptor antagonist therapy in asthma and their potential role in allergic rhinitis based on the concept of “one linked airway disease. Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 84:176-87. The shared pathophysiology of asthma and allergic rhinitis
  • Exploración física: La exploración mínima debe ser a nivel nasal, ocular, oídos, pulmón, piel y cuello Nasal: Inspección de la pirámide  y del vestíbulo nasal para apreciar posibles desviaciones y posible  surco nasal transversal. La fosa nasal puede ser explorada con la ayuda del otoscopio o mejor con un rinoscopio, realizándose una rinoscopia anterior, donde podemos apreciar el aspecto de la mucosa nasal, el aspecto del moco, la existencia de pólipos, cuerpos extraños, estado de los cornetes, etc. Ojos: Edema periorbitario, conjuntivitis, líneas de Dennie Oídos: apreciación conducto auditivo externo y tímpano. Auscultación pulmonar: presencia de sibilancias. Piel: lesiones de eccema o dermatitis atópica. Cuello: palpar en busca de adenopatías. Exámenes complementarios.  No es preciso realizarlos siempre, depende de la sospecha diagnóstica. Pruebas alérgicas: Test cutáneos mediante técnicas de prick y extractos alergénicos estandarizados. Poseen una sensibilidad y especificidad muy altas. IgE específica. Menos sensible que las pruebas cutáneas, con una especificidad similar. Test de provocación conjuntival y/o nasal. Sólo indicadas ante discordancias importantes  entre la historia clínica y las pruebas cutáneas. Citología nasal. Para apreciar la presencia o no de eosinofilia. Pruebas radiológicas: En ocasiones será necesario el estudio del tórax para buscar patología pulmonar asociada  o TAC  de senos ante la sospecha de poliposis  u otros procesos. Técnicas rinométricas: Son técnicas que permiten valorar la permeabilidad de las fosas nasales, mediante medición de las presiones y caudales nasales, quedan en mano del especialista de ORL, especialmente para valorar posible tratamiento quirúrgico. Otros Tests: Prueba de la sacarina: se realiza para el estudio de la motilidad ciliar, en caso de sospecha de una disquinesia ciliar. Biopsia de la mucosa nasal: para examen de los cilios, en caso de sospecha de alteración de la motilidad, o para visualización de lesiones compatibles con enfermedades de granulomatosis.
  • La clasificación de la rinitis alérgica se cambió a partir de la publicación del documento ARIA, debido a que la clasificación clásica en estacional, perenne y ocupacional no reflejaba la realidad clínica de los pacientes, y no resultaba de utilidad para la estrategia terapéutica. La clasificación ARIA actualmente propuesta ha sido validada, y se han propuesto criterios para diferenciar la rinitis moderada de la rinitis grave (Valero et al. J Allergy Clin Immunol 2007; 120). Según la duración, se diferencia entre la rinitis intermitente (síntomas presentes menos de 4 días a la semana o durante 4 semanas o menos consecutivas) o rinitis persistente (síntomas presentes 4 días a la semana o más y más de 4 semanas consecutivas). En función de la gravedad se distingue entre rinitis leve (no hay alteración del sueño, ni afectación de las actividades diarias ni deportivas ni de ocio, ni alteración del trabajo o de la actividad escolar, y además los síntomas no son molestos), rinitis moderada (presencia de uno, dos o tres de los criterios anteriores) o rinitis grave (los cuatro ítems están presentes).
  • Comentarios: El estudio AIR pretendía evaluar la comorbilidad de asma con rinitis en las consultas de alergología, neumología y de atención primaria en España. Se comprobó que un 75% de los pacientes asmáticos presentaba rinitis, siendo éstos más jóvenes y con un asma menos grave que los asmáticos sin rinitis. La comorbilidad de ambas patologías es alta en todas las zonas del estudio en España (Centro, Levante, Norte-Costa, Norte-Interior y Sur). En todas ellas está en valores del 60 al 80%. Sin embargo, en la zona sur de España hay significativamente más probabilidades de que se dé dicha comorbilidad que en la zona norte, que es la región con menor probabilidad. Existe una correlación entre la asociación de asma y rinitis y el número de exacerbaciones, lo cual refuerza las recomendaciones de las guías ARIA y GEMA respecto al tratamiento conjunto de ambas patologías. Referencias: Imagen adaptada de: Castillo JA et al. Prevalencia y características de la rinitis en pacientes asmáticos de las consultas de Atención Primaria, Alergología y Neumología en España (Estudio AIR). Med Clin (Barc).2010. doi:10.1016/j.medcli.2010.07.007 José Antonio Castillo Vizuete and Joaquim Mullol Miret. Rhinitis and Asthma Comorbidity in Spain: The RINAIR Study. Arch Bronconeumol . 2008;44(11), pag 600, figura 3.
  • Como se ha podido comprobar, son muchos los estudios epidemiológicos que han puesto de manifiesto la relación entre asma y rinitis. La prevalencia de rinitis en personas con asma es mucho mayor que en la población general. En España se han presentado los estudios AIR sobre la prevalencia de la rinitis en personas con asma en España. Objetivo principal: Evaluar la comorbilidad de asma y rinitis en pacientes asmáticos en España en las consultas de Alergología, Neumología y Atención Primaria. Estudios epidemiológicos prospectivos realizados durante el año 2005. Objetivos secundarios: Relación con la gravedad del asma Relación con la atopia Gravedad de la rinitis (ARIA) Exacerbaciones de asma Tratamientos pautados para asma y rinitis (sólo en RINAIR y RINOASMAIR) Influencia del tratamiento de la rinitis en el asma. La comorbilidad asma-rinitis se demostró es alta en todas las zonas del estudio en España (Centro, Levante, Norte-Costa, Norte-Interior y Sur). En todas ellas la comorbilidad está en valores del 60 al 80%, aunque hay diferencias importantes (en la zona de pacientes de procedencia “Sur” hay más probabilidades de tener comorbilidad que en el resto de zonas, mientras que en la zona “Centro” los pacientes parecen tener menos probabilidades de tener comorbilidad que en el resto de zonas). Referencias: José Antonio Castillo Vizuete and Joaquim Mullol Miret. Rhinitis and Asthma Comorbidity in Spain: The RINAIR Study. Arch Bronconeumol . 2008;44(11): 599-603. José A. Castillo, Jesús Molina, Antonio Valero, Joaquim Mullol. Prevalence and characteristics of rhinitis in asthmatic patients attending primary care in Spain (the RINOASMAIR study). Rhinology . 2010; 48, 35-40. Navarro, A. Valero, B. Juliá,S. Quirce. Coexistence of Asthma and Allergic Rhinitis in Adult Patients Attending Allergy Clinics: ONEAIR Study. J Investig Allergol Clin Immunol 2008; Vol. 18(4):233-238.
  • Referencia: A. Navarro, A. Valero, B. Juliá,S. Quirce. Coexistence of Asthma and Allergic Rhinitis in Adult Patients Attending Allergy Clinics: ONEAIR Study. J Investig Allergol Clin Immunol 2008; Vol. 18(4): 233-238. José Antonio Castillo Vizuete ,Joaquim Mullol Miret. Rhinitis and Asthma Comorbidity in Spain: The RINAIR Study. Arch Bronconeumol . 2008;44(11): 597-603. José A. Castillo, Jesús Molina, Antonio Valero, Joaquim Mullol. Prevalence and characteristics of rhinitis in asthmatic patients attending primary care in Spain (the RINOASMAIR study). Rhinology . 2010; 48, 35-40.
  • Algunas de las conclusiones del estudio realizado en atención primaria (RINOASMAIR) son las que aparecen en la diapositiva. El número de médicos y pacientes participantes en el estudio es representativo: 1.027 médicos 4.174 pacientes Como objetivo inicial, cada médico de atención primaria debía valorar la comorbilidad del asma y la rinitis en 5 de sus pacientes. Finalmente cada médico de atención primaria valoró la comorbilidad del asma y la rinitis en más de 4 pacientes, por lo que se puede considerar que se cumplió el objetivo inicial de forma notable.
  • Además de la relación entre las prevalencias y la evolución de ambas entidades, existe una relación entre la rinitis y la gravedad del asma, como muestra el estudio de Price et al, en el que se observa que los pacientes que padecen asma y rinitis alérgica sufren más hospitalizaciones al año y utilizan más los fármacos de rescate para el asma, que los pacientes con asma que no padecen simultáneamente rinitis. Se trata de un estudio retrospectivo de cohortes para determinar el efecto incremental de la rinitis alérgica en el uso de recursos sanitarios por adultos con asma. Se analizaron los datos de 27.303 pacientes adolescentes o adultos (de 16 a 55 años de edad) con asma que habían acudido en una o más ocasiones a una consulta de medicina general en relación con el asma en el Reino Unido. Los datos sobre utilización de recursos médicos se obtuvieron de una base de datos en la que se incluye a más de 500 médicos generales. Durante los 12 meses del período de seguimiento, la probabilidad de ingresar en el hospital de los pacientes con rinitis alérgica documentada fue significativamente superior que la de los pacientes sólo con asma (p=0,0058). En concreto, fue necesario hospitalizar al 0,76% de los pacientes que padecían las dos patologíaes y al 0,45% de los que padecían solo asma. En un análisis multivariante se demostró que esta diferencia representaba una razón de posibiidades de 1,52 (IC del 95% 1,03–2,24), lo que indica que la presencia simultánea de rinitis alérgica aumenta en un 50% las posibilidades de ser hospitalizado por asma. En el mismo estudio retrospectivo de cohortes se evidenció que, durante los 12 meses del período de seguimiento, la cifra de recetas de agonistas beta 2 de acción corta (ABAC) fue significativamente superior en los pacientes con rinitis alérgica que en los que padecían sólo asma (p<0,0001). El número medio de recetas de ABAC para los pacientes asmáticos con rinitis alérgica fue de 3,15 al año, y de 2,71 en los pacientes solo con asma. Como era de esperar, en el análisis multivariante se observó que un diagnóstico concomitante de rinitis alérgica concomitante era un factor de predicción significativo de mayores gastos anuales en medicamentos para el asma (p=0,0001).
  • La rinitis y el asma serían las manifestaciones respiratorias de una enfermedad alérgica que tendría otras manifestaciones sistémicas (piel, intestino...). La eficacia del enfoque sistémico en el tratamiento de ambos procesos (evitación de alergenos, inmunoterapia, anti IgE o antileucotrienos), apoyaría esta hipótesis. Así, Moller consigue un descenso en el desarrollo de asma en niños riníticos tratados mediante inmunoterapia durante 3 años (OR= 3.9 (1.72-9.15; P < .001)) [1] . En la Figura se representa un d iagrama que recomienda una estrategia terapéutica “integrada” en pacientes con asma y rinitis. Las líneas discontinuas muestran el efecto potencial del tratamiento en nariz y bronquio. De todos modos, en una revisión sistemática de la Cochrane no se demostró reducción estadísticamnete significativa en el control del asma (síntomas y función pulmonar) a pesar de un correcto tratamiento de la rinitis   [2] . ARIA 2008 aconseja evaluar acerca de la existencia de rinitis en todo paciente con asma y , viceversa, en todo paciente con rinitis, descartar la existencia de asma, a veces difícil de diagnosticar . Un tratamiento seguro y eficaz debe establecerse siguiendo una estrategia que abarque la vía aérea superior y la inferior.   [1] Moller C, Dreborg S, Ferdousi HA. Halken S, Høst A, Jacobsen L et al. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study). J Allergy Clin Immunol 2002;109:251-6.   [2] Taramarcaz P, Gibson PG Corticosteroides intranasales para el control del asma en pacientes con asma y rinitis coexistentes (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus , 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library , 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Un tratamiento seguro y eficaz debe establecerse siguiendo una estrategia que abarque la vía aérea superior y la inferior. En el epígrafe de epidemiología de este curso se mencionaba la frecuente coexistencia entre asma y rinitis, con interdependencia clínico-terapéutica. Así, el tratamiento de la rinitis alérgica mejoraba las exacerbaciones de asma y la hiperreactividad [1] [2] e incluso hay experiencias donde el tratamiento con budesonida inhalada mejora la rinitis alérgica en pacientes no asmáticos [3] . En un estudio retrospectivo realizado en unos 5000 pacientes con asma y rinitis por Crystal Peters y cols (4) , el tratamiento conjunto de ambos procesos disminuía el uso de recursos , fundamentalmente el número de hospitalizaciones y la asistencia a urgencias. [1] Watson WT, Becker AB, Simons FE. Treatment of allergic rhinitis with intranasal corticosteroids in patients with mild asthma : effect on lower airway responsiveness. J Allergy Clin Immunol 1993;91:97-101.   [2] Adams R, Fuhlbrigge A, Finkelstein J, Weiss S. Intranasal steroids and the risk of emergency department visits for asthma. J Allergy Clin Immunol 2002;109:636-642.   [3] Greiff L, Andersson M, Svensson C. Effects of oral inhaled budesonide in seasonal allergic rhinitis. Eur Resp J 1998;11:1268-1273.   [4] Crystal Peters J, Neslusan C, Crown W, Amelito Torres M. Treating allergic rhinitis in patients with cormorbid asthma: the risk of asthma-related hospitalizations and emergency department visits. J Allergy Clin Immmunol 2002; 109:57-62.   [5] Moller C, Dreborg S, Ferdousi HA. Halken S, Høst A, Jacobsen L et al. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study). J Allergy Clin Immunol 2002;109:251-6.
  • Rinitis intermitente leve: no existe un nivel de preferencia. Puede iniciarse la terapia bien con un anti-H1 oral. Preferencia de esta vía frente a intranasal. De elección frente a antagonistas de los receptores de leucotrienos. No están recomendados en la prevención de asma o sibilancias en niños con antecedentes familiares o de alergia .
  • Rinitis moderada-grave persistente o intermitente : Se prefiere el uso de corticoides frente los anti-H1.Se recomienda la vía oral para administrar los antihistamínicos. No se recomienda el uso de anti-H1 intranasal en RA persistente hasta no tener mas datos de su eficacia y seguridad. Debe reevaluarse al paciente cada 2-4 semanas. Si hay mejoría, continuar durante 1 mes. Si hay fracaso, pasar al siguiente escalón.
  • Rinitis persistente moderada-grave: puede utilizarse , en primer lugar , un corticoide tópico nasal, opcionalmente, un antihistamínico o un antileucotrieno. A las 2-4 semanas se reevalúa al paciente y, si no hay mejoría, puede añadirse o aumentar el corticoide tópico nasal .Si predomina la rinorrea, sumaremos ipratropio nasal . Si predomina la obstrucción, descongestionante o un corticoide oral (a corto plazo).Si predomina el picor, o estornudos, añadir un antihistamínico H1. Si hay mejoría, disminuir la dosis y continuar un mes más.
  • Además, teniendo en cuenta que la paciente presenta una rinitis que puede catalogarse de persistente moderada-grave según los criterios de la clasificación propuesta por ARIA, debería tratarse también, preferentemente, con corticoides nasales, valorando los síntomas nuevamente a las 2-4 semanas. Si la paciente mejora, se baja el escalón terapéutico del tratamiento de la rinitis (no del asma, donde se recomienda seguir al menos 3 meses con el tratamiento que mantenga al paciente controlado), y si no mejorase, se debe revisar el diagnóstico, el cumplimiento o la existencia de infección. Como opciones en este caso se puede aumentar la dosis de CS intranasales, si hay prurito nasal y/o estornudos, añadir Anti-H1, en caso de rinorrea añadir Ipratropio, o si hay bloqueo nasal, añadir un descongestionante o una tanda corta de CS orales…..siendo siempre conscientes de los niveles de evidencia ya comentados de cada uno de los fármacos utilizados.
  • Las medidas de evitación ambiental tienen baja evidencia, aunque pueden intentarse en situaciones de coste beneficio favorables. Las medidas de evitación de ácaros pueden disminuir los niveles de exposición, pero no mejoran los síntomas o la evolución de la enfermedad (D). Wallace D, Dykewicz MS, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Cox L, Khan DA. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: S1-84. Algunas recomendaciones sobre medidas de evitación podrían ser: ---Ácaros : Fundas especiales en almohadas y colchones Lavado de la ropa de cama en agua caliente (60  C) Evitar el uso de alfombras o moquetas Limpieza frecuente de los suelos Aspiradores con filtros de alta eficiencia (HEPA) Aplicación de acaricidas En zonas de mucha humedad han sido de utilidad los deshumidificadores --Pólenes : Prácticamente imposible --Hongos : Evitar los ambientes húmedos y cerrados Evitar la materia orgánica en descomposición --Animales domésticos: Cese de la exposición al animal aunque los síntomas pueden persistir un cierto tiempo.
  • Wallace D, Dykewicz MS, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Cox L, Khan DA. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: S1-84.
  • Comentarios: Cada guía tiene su propia definición de asma, pero sea cual sea, la mayoría coincide en los puntos más importantes, es un proceso inflamatorio en el cual están implicadas diversas células. Que se caracteriza por una serie de manifestaciones clínicas. La obstrucción del flujo aéreo es una de ellas y es reversible tanto de forma espontánea como con tratamiento. Referencias: Global Initiative for asthma. GINA 2009.Chapter 1: Definition and Overview, pag 2, Key Points. Disponible en: http://www.ginasthma.com/. Guía española del manejo del asma. GEMA 2009.Pág 17. Definición. Disponible en: ww w.gemasma.com
  • Los desencadenantes ambientales son capaces de poner en marcha los mecanismos de daño-reparación en la superficie del epitelio bronquial. Pero esta respuesta de daño-reparación provoca la liberación de mediadores (incluyendo el remodelado). Un medio ambiente adecuado es capaz de perpetuar las respuestas inflamatorias y con ello el remodelado. El dibujo es un esquema modificado de la referencia (1). Bibliografía 1. Davies DE, Holgate ST. Asthma: the importance of epytelial mensenchymal communication in pathogenesis inflammation and the airway epithelium in asthma. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 2002; 34: 1520-1526.
  • Niveles de gravedad del asma en adultos El asma se ha clasificado habitualmente en función de la gravedad (GINA2002, NAEPP2002, GEMA2003), aunque esta característica es difícil de valorar, especialmente cuando el paciente ya está recibiendo tratamiento antiinflamatorio. La gravedad del asma es una propiedad intrínseca de la enfermedad que refleja la intensidad de las anomalías fisiopatológicas. Hay que tener en cuenta que la gravedad del asma implica tanto la intensidad del proceso como la respuesta al tratamiento. La clasificación del asma en función de la gravedad es útil en la evaluación inicial de un paciente con asma porque la elección del tratamiento, las dosis y la pauta de tratamiento dependen de la gravedad de la enfermedad. Tradicionalmente se divide en cuatro categorías: intermitente, persistente leve, persistente moderada y persistente grave (GEMA2003). La clasificación del asma en función de la gravedad es útil en la evaluación inicial de un paciente con asma porque la elección del tratamiento, las dosis y la pauta de tratamiento dependen de la gravedad de la enfermedad (GINA2002, NAEPP2002, GEMA2003). La gravedad no es una característica del asma necesariamente constante, sino que puede variar a lo largo del tiempo (en meses o años), por lo que es necesario reevaluarla periódicamente. Es más fácil de establecer en un paciente que no está recibiendo tratamiento de mantenimiento o preventivo. No obstante, la gravedad también puede determinarse en un paciente que esté controlado según el escalón terapéutico en que se encuentre, es decir, basándose en la cantidad de medicación que es necesaria para mantener el control de la enfermedad. La gravedad del asma viene determinada por el parámetro más afectado.
  • Por tanto, la clasificación trasversal por niveles de gravedad ha cambiado por esta según el nivel de control del asma. Además, teniendo en cuenta que el asma es una enfermedad muy variable, en el trascurso del tiempo el nivel de gravedad seguramente será distinto del inicial, de forma que aquella clasificación no resulta útil para las decisiones sobre ajuste del tratamiento. Por estos argumentos, GINA (www.ginasthma.com) y GEMA (www.gemasma.com) proponen una nueva clasificación del asma basada en evaluaciones periódicas de su control. Esta nueva propuesta es una idea más cercana al clínico: controlar la enfermedad y mantener el control durante largos periodos de tiempo, por lo que se utiliza ya en las nuevas revisiones de los documentos sobre manejo del paciente con asma. Desde luego, la paciente de nuestro caso clínico comenta que necesita salbutamol (medicación de rescate) todos los días, tiene síntomas tanto diurnos como nocturnos también diariamente, y que limitan sus actividades, por lo que, según la clasificación, la paciente tiene en el momento de la visita un asma mal controlado o no controlado.
  • Comentarios: El estudio GOAL llevado a cabo durante 1 año en 3421 pacientes con asma no controlada, compara dos de las recomendaciones de las guías terapéuticas; doblar la dosis de ICS o administrar ICS+LABA. El resultado global del estudio indica que el 41% de los pacientes, consiguieron el control total del asma, por lo que concluyen que el objetivo de las guías puede alcanzarse en la mayoría de los pacientes. Referencias: Global Initiative for asthma. GINA 2009. Pag 50, col 1,¶ 1 y2. Disponible en: http://www.ginasthma.com/. Bateman et al . Can Guideline-defined Asthma Control Be Achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL Study. Am J Respir Crit Care Med 2004 Vol 170. 836–844.
  • Comentarios: El estudio AIRE consistió en la realización de una encuesta telefónica llevada a cabo en 2803 pacientes pediátricos y adultos en Europa occidental. Según el estudio AIRE, sólo un 3,5% de los pacientes cumplía los criterios de control de la guía GINA. La percepción del control por parte del paciente difiere notablemente de aquella basada en medidas más objetivas de la gravedad de los síntomas. Hasta el 50% de los pacientes con enfermedad grave perciben su asma como bien controlada. Un dato a destacar fue la elevada utilización de medicación de rescate, así como la baja utilización de medicación antiinflamatoria (26%) entre los pacientes con asma persistente moderada y grave. Lo que hace pensar que algunos pacientes pudieran estar infratratados. Referencia: Imagen adaptada de: K.F. Rabe et al . Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J 2000; 16: 802-807
  • Comentarios: En este estudio llevado a cabo en pacientes con asma persistente en las consultas de atención primaria, se utilizó el ACQ para evaluar la percepción del paciente sobre el grado de control de los síntomas. La conclusión principal del estudio es que en aproximadamente dos tercios de los pacientes (71,6%) el asma no estaba bien controlada. Incluso los pacientes con el asma bien controlada tuvieron múltiples exacerbaciones durante el año anterior. Estos resultados pueden indicar que hay una resistencia al tratamiento o que los pacientes no lo toman de forma correcta. La mayoría de los pacientes (87,7%) estaban tomando como medicación una combinación (ICS+LABA). Referencia: Imagen adaptada de: J. de Miguel Díez et al. Control of persistent asthma in Spain. J Asthma. 2008 Nov;45(9):740-6.
  • Comentarios: El estudio ESCASE fue el primero realizado en España en el que se evidenció la falta de control del asma en dos épocas diferentes del año (primavera e invierno). Sólo el 26,6% de los pacientes en invierno y el 29,0% en primavera tienen un buen control del asma. Muy por debajo de los niveles de control recomendados. La mayoría de los pacientes (50,3%) se encontraban en tratamiento con ICS+LABA. Se considera que la causa de mal control del asma es doble; por un lado el incumplimiento de las recomendaciones por parte del médico y por otro la falta de adherencia al tratamiento por parte de los pacientes. Referencias: Imagen adaptada de: A.Fueyo et al . Asthma control in Spain. Do season and treatment pattern matter? The ESCASE study. Respiratory Medicine (2007) 101, 919–924
  • Comentarios: El estudio INSPIRE es un estudio multinacional en el que se mide la actitud del paciente hacia el manejo del asma, los niveles de control de asma y el impacto de la enfermedad en la vida del paciente. También se analiza la frecuencia y gravedad de los empeoramientos y como los propios pacientes responden a ellos. La recolección de los datos se hace por vía telefónica, donde entre otros se realiza el cuestionario ACQ (Asthma Control Questionnaire). A pesar de que el 70% de los pacientes estaba siendo tratados con ICS+LABA, sólo el 28% tenía el asma controlada (según la puntuación obtenida en el ACQ), con un 51% de los pacientes clasificados como mal controlados. Existe una discrepancia entre los niveles de control según ACQ y la percepción de los pacientes. Los propios pacientes ajustaban su medicación de manera incorrecta cuando creían habría un empeoramiento de los síntomas. Referencias: Imagen adaptada de: Partridge et al. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulmonary Medicine 2006, 6 :13 doi:10.1186/1471-2466-6-13
  • Sea como fuere, y sobre una base genética, tras un proceso de exposición antigénica y de sensibilización, en un medio ambiente apropiado, se inicia la enfermedad en un momento determinado de la vida. Durante la enfermedad, se superponen diferentes ciclos de inflamación aguda, crónica y remodelado que son los culpables de diferentes cambios en la vía aérea y, por tanto, de la gravedad de la enfermedad. Basado en la referencia (1). Bibliografía 1. Pellicer C. Bases para el tratamiento temprano del asma. Arch Bronconeumol 2003; 39 (Suppl. 6): 22-28.
  • Escalones terapéuticos del tratamiento de mantenimiento del asma en adultos El tratamiento se ajusta de forma continua, con el fin de que el paciente esté siempre controlado. Esta forma cíclica de ajuste del tratamiento implica que el control del asma debe ser evaluado de forma objetiva, se trata al paciente para alcanzar el control y se le revisa periódicamente para mantenerlo. Es decir, si el paciente no se encontrara bien controlado, el tratamiento debe aumentarse en los escalones terapéuticos que sean necesarios para lograr el control. Si el asma ha estado controlada durante al menos tres meses, el tratamiento puede reducirse paulatinamente con el fin de determinar las necesidades terapéuticas mínimas que son necesarias para mantener el control. En esta diapositiva se muestran los seis escalones terapéuticos para alcanzar el control del asma.
  • Escalón 1 El primer paso consiste en el uso de agonistas β 2 adrenérgicos de acción corta inhalados (salbutamol o terbutalina) exclusivamente a demanda y se reserva para los pacientes con síntomas diurnos ocasionales y leves (un máximo de 2 días a la semana y de corta duración), sin síntomas nocturnos y que tienen el asma bien controlada. El paciente se encuentra asintomático entre los episodios y mantiene una función pulmonar normal, aunque no está exento del riesgo de sufrir exacerbaciones. Para la inmensa mayoría de pacientes, el tratamiento indicado para el alivio rápido de los síntomas es un agonista β 2 adrenérgico de acción corta inhalado. El uso de un agonista β 2 adrenérgico de acción corta inhalado a demanda más de 2 días a la semana para tratar los síntomas (sin contar cuando se utilice de forma preventiva antes del ejercicio) indica un control del asma inadecuado y requiere iniciar o aumentar la terapia preventiva. Sólo en los raros casos de intolerancia a los agonistas β 2 adrenérgicos de acción corta se recomienda utilizar un anticolinérgico inhalado como medicación de alivio. Los agonistas β 2 adrenérgicos de acción corta inhalados administrados con una antelación de unos 10-15 minutos son los medicamentos de elección para prevenir el broncoespasmo inducido por ejercicio (Tan, 2002). Sólo en los raros casos de intolerancia a los agonistas β 2 adrenérgicos de acción corta se recomienda utilizar un anticolinérgico inhalado como medicación de alivio (GINA2006).
  • Escalón 1 El primer paso consiste en el uso de agonistas β 2 adrenérgicos de acción corta inhalados (salbutamol o terbutalina) exclusivamente a demanda y se reserva para los pacientes con síntomas diurnos ocasionales y leves (un máximo de 2 días a la semana y de corta duración), sin síntomas nocturnos y que tienen el asma bien controlada. El paciente se encuentra asintomático entre los episodios y mantiene una función pulmonar normal, aunque no está exento del riesgo de sufrir exacerbaciones. Para la inmensa mayoría de pacientes, el tratamiento indicado para el alivio rápido de los síntomas es un agonista β 2 adrenérgico de acción corta inhalado. El uso de un agonista β 2 adrenérgico de acción corta inhalado a demanda más de 2 días a la semana para tratar los síntomas (sin contar cuando se utilice de forma preventiva antes del ejercicio) indica un control del asma inadecuado y requiere iniciar o aumentar la terapia preventiva. Sólo en los raros casos de intolerancia a los agonistas β 2 adrenérgicos de acción corta se recomienda utilizar un anticolinérgico inhalado como medicación de alivio. Los agonistas β 2 adrenérgicos de acción corta inhalados administrados con una antelación de unos 10-15 minutos son los medicamentos de elección para prevenir el broncoespasmo inducido por ejercicio (Tan, 2002). Sólo en los raros casos de intolerancia a los agonistas β 2 adrenérgicos de acción corta se recomienda utilizar un anticolinérgico inhalado como medicación de alivio (GINA2006).
  • Escalón 2 El tratamiento de elección en este nivel es un glucocorticoide inhalado (beclometasona, budesónida y fluticasona) a dosis bajas de forma regular. Este escalón suele ser el inicial para la mayoría de los pacientes con asma persistente que no han recibido tratamiento previo. La dosis habitual oscila entre 200 y 400  g/día de budesónida o equivalente. Los glucocorticoides inhalados constituyen el tratamiento más efectivo de mantenimiento para el asma persistente, tanto para controlar los síntomas diarios como para disminuir el riesgo de exacerbaciones. La posibilidad de utilizar el glucocorticoide de forma intermitente es controvertida y no se consigue el mismo grado de control de los síntomas diarios que con el tratamiento regular. En este nivel también puede utilizarse como tratamiento alternativo los antagonistas de los receptores de los leucotrienos o antileucotrienos , aunque en el tratamiento a largo plazo son superiores los glucocorticoides inhalados. Los pacientes que están bien controlados con una dosis baja de glucocorticoides inhalados no consiguen mantener el mismo grado de control con montelukast. Los antileucotrienos estarían especialmente indicados como alternativa en pacientes que no pueden o no desean recibir glucocorticoides inhalados, que tienen efectos adversos con los mismos, que tienen dificultades con la técnica de inhalación o que presentan rinitis alérgica concomitante.   No existe evidencia de que la adición de un agonista β 2 adrenérgico de acción larga aporte un beneficio significativo. Existen otras opciones disponibles, aunque no recomendables como tratamiento de primera línea. Las teofilinas de liberación retardada muestran una eficacia discreta como broncodilatadores y como antiinflamatorios y pueden causar efectos adversos de leves a graves. Las cromonas (cromoglicato disódico y nedocromil sódico) muestran una eficacia comparativamente menor, aunque su tolerancia es excelente.
  • ASMANEX ® TWISTHALER ® Diseño Esta diapositiva muestra una sección transversal de ASMANEX ® TWISTHALER ® . 1 Al desenroscar la tapa del TWISTHALER®, se dispensa una dosis exacta desde el depósito al orificio de dosis única del dosificador, ubicado sobre los pasos aereos inferiores en la base del inhalador. 2 Furoato de mometasona (MF) está formulado como establizador de aglomerados esféricos de aproximadamente 0.5mm de diámetro que están compuestos de partículas micronizadas de MF y lactosa (1 parte MF por 5,8 partes de lactosa). Un aglomerado es un grupo de partículas pequeñas comprimidas en una gran masa esférica. Un proceso fundamental en el funcionamiento de ASMANEX®TWISTHALER® es la deaglomeración, fragmentación de los aglormerados del medicamento dispensado en partículas de un tamaño respirable durante la inhalación. 1 Desenroscando la tapa del inhalador, gravimétricamente se mide una dosis de aglomerados, se alínea al orificio de dosificación debajo del canal de inhalación, y se reduce un dígito en el contador de dosis contenidas. Durante la inhalación, el flujo aéreo eleva los aglomerados del dosificador a través del canal de inhalación. Los aglomerados se mezclan con el aire entrante adicional y experimentan una serie de coliciones en la tobera, provocando la deaglomeración en partículas de tamaño óptimo para la dispensación. 2 1. Karpel JP. An easy-to-use dry-powder inhaler. Adv Ther . 2000;17:282–286; p. 283, fig. 1. Yang TT et al. Drug delivery performance of the mometasone furoate dry powder inhaler. J Aerosol Med . 2001;14:487–494; p. 488, col. der., ¶ 1, líneas 16-18; p. 489, col. izq., ¶ 2, líneas 8-10; p. 489, col. izq., ¶ 3, líneas 1-4; p. 489, col. der., ¶ 1, líneas 3-9; 10-24. Figura adaptada de Yang TT 2 pág. 488. Karpel 2000/p 283/figure 1; p 284/para 1 Yang 2001/p 488/figure 1; p 493/col 2/para 1 Karpel 2000/p 283/figure 1; p 284/para 1,34, Yang 2001/p 489/col 2/para 1
  • Asmanex SMPC/p 2/para 10 TWISTHALER ® permite a los pacientes inhalar ASMANEX ® en sólo 2 pasos El dispositivo ASMANEX ® Twisthaler ® requiere pocos pasos para una dispensación adecuada. Asmanex Twisthaler involucra un proceso simple y requiere pocas instrucciones para su uso por pacientes asmáticos: El paciente abre la tapa, la cual automáticamente dispensa la dosis. Sostiene el inhalador verticalmente con la base (parte de color) hacia abajo; Agarra la base y gira la tapa (blanca) en sentido contrario a las manecillas del reloj para quitarla (este movimiento descuenta una dosis del contador). El paciente inhala. Antes de la inhalación de dosis, el paciente debe exhalar completamente; Debe sellar con sus labios la boquilla y tomar un respiro rápido y profundo mientras sostiene la boquilla en posición horizontal; Remueve el inhalador de la boca y contiene el aire durante 10 segundos. NOTA: EL PACIENTE NO DEBE EXHALAR HACIA EL INHALADOR. El paciente cierra el inhalador. Coloca la tapa girando en sentido de las manecillas del reloj, presionando suavemente hasta escuchar un “click” que indica que la tapa está completamente cerrada. Enjuaga la boca después de utilizar. Cuando el contador marca “00”, la tapa se bloquea automáticamente. El dispositivo debe desecharse. ASMANEX ® TWISTHALER ® [sumario de las características del producto]. Welwyn Garden City, Hertfordshire, United Kingdom: Schering-Plough Ltd; July 2011. Asmanex SMPC/p 2/para 10
  • 1 Yang TT et al. J Aerosol Med . 2001;14:487 – 494, pg492, col dcha, ¶ 2, lin 11-17. 2. Ficha técnica de ASMANEX
  • ASMANEX TWISTHALER libera dosis uniformes en una amplia gama de rangos de flujo inspiratorio La prueba in vitro fue realizada para examinar la liberación y uniformidad de dosis. La liberación de dosis, como un porcentaje de lo declarado, fue medido in vitro para 10 inhaladores de 200 mcg y 10 inhaladores de 400 mcg con flujos de aire de 28,3, 40, 50, 60 y 70 L/min para una duración de 2 segundos. 1 La liberación de dosis fue definida como la dosis emitida del inhalador. Los contenidos de furoato de mometasona de las dosis recogidas fueron medidas utilizando una cromatografía de líquidos de alta resolución (HPLC). 1 La media de dosis liberadas estuvieron en un rango de 97 a 108% de lo declarado para los inhaladores de 200 mcg de dosis y 94 a 103 % para los inhaladores de 400 mcg de dosis para los rangos de flujo aéreo (de 28,3 a 70 L/min). La liberación de dosis fue uniforme en los rangos (28,3 a 70 L/min) de velocidades de flujo inspiratorio. 1 De acuerdo con la información del producto de ASMANEX, en pacientes adultos y adolescentes (edad ≥12 años) con variedad en la severidad del asma, el punto máximo de flujo inspiratorio a través del dispositivo fue 69 L/min (rango 54-77 L/min). En pacientes pediátricos (edad de 5-12 años) disgnosticados con asma, el punto máximo de flujo inspiratorio para el subgrupo de 5-8 años fue >50 L/min (mínimo de 46 L/min) y para el subgrupo 9-12 años fue >60 L/min (mínimo de 48 L/min). 2 Yang TT, Li S, Wyka B, Kenyon D. Drug delivery performance of the mometasone furoate dry powder inhaler. J Aerosol Med . 2001;14:487–494; p. 490, col. izq., ¶ 1, líneas 6-11; p. 490, col. der., ¶ 2 1-9; p. 492, col. izq., ¶ 1, línea 3-8. ASMANEX ® TWISTHALER ® [inserto]. Kenilworth, NJ: Schering Corporation; September 2010. Yang 2001/p 490/col 2/para 2; p 491/col 1/para 1; p 492/col 1/para 1 Yang 2001/p 491/figure 3; p 492/col 1/para 1 Asmanex PI/p 8/ para 13 Asmanex PI/p 8/ para 13
  • Indicación y dosis recomendada de ASMANEX ® TWISTHALER ® ASMANEX ® TWISTHALER ® es para el tratamiento habitual para el control del asma persistente en adultos y adolescentes a partir de 12 años. 1 ASMANEX ® TWISTHALER ® está disponible en dos dosificaciones, 200 mcg y 400 mcg. 1 La dosis inicial recomendada y máxima para el tratamiento con ASMANEX® TWISTHALER® basado en la severidad del asma son las siguientes 1 : Para pacientes con asma leve persistente a moderada: la dosis inicial recomendada es 400 mcg una vez al día. Los datos sugieren que el mejor control del asma se alcanza si la dosificación es administrada por las noches. Algunos pacientes pueden ser mejor controlados con 400 mcg al día dividida en dos dosis (200 mcg dos veces al día). La reducción de dosis a 200 mcg una vez al día administrada por la noche puede ser más efectiva para el mantenimiento de algunos pacientes. 1 Para pacientes asmáticos severos: La dosis inicial recomendada es de 400 mcg dos veces al día, la cual es la dosis máxima recomendada. 1 En pacientes con asma severa y que previamente recibieron corticosteroides orales, ASMANEX® TWISTHALER® 200 o 400 mcg serán iniciados concurrentemente con los corticosteroides sistémicos a la dosis habitual para el mantenimiento del paciente. Después de una semana, un decremento gradual en los corticosteroides sistémicos puede iniciarse reduciendo la dosis diara o alternativa. La siguiente reducción es realizada despuñes de un intervalo de 1 a 2 semanas, dependiendo de la respuesta del paciente. Generalmente, estos decrementos no exceden 2.5 mg de prednisona diaria, o su equivalente. 1 Las dosis de 200 o 400 mcg de ASMANEX® TWISTHALER® debe individualizarse y ajustarse a la dosis mínima en la que se logre un control efectivo del asma constante. 1 ASMANEX ® TWISTHALER ® es sólamente para inhalación oral. 1 Por favor, revise la Información de prescripción completa. 1. ASM ANEX ® TWISTHALER ® [resumen de las características del producto]. Welwyn Garden City, Hertfordshire, United Kingdom: Schering-Plough Ltd; January 2008. Asmanex SMPC/ p 1/ Section 4.2 Asmanex SMPC/ p 1/ Section 4.2
  • ASMANEX ® redujo los despertares nocturos durante la noche El tratamiento con ASMANEX redujo el número de despertares nocturnos (% cambio al término) de un 64,9 a un 68,5% para las dosis de 200 mcg diarios y 400 mcg diarios (1 x 400/inhalación), respectivamente, comparado con un incremento del 55,1% en los depertares del grupo placebo. 1 El número de despertares nocturnos en la basal para cada grupo fue 0,31 para placebo, 0,32 para ASMANEX 200 mcg al día, y 0,31 para ASMANEX 400 mcg al día (1 x 400/inhalación). 1 El cambio al término para el número de despertares nocturnos por día incrementó a 0,09 en el grupo placebo, pero se redujeron en 0,17 y 0,23 en los grupos de dosis 200 mcg al día y 400 mcg al día (1x400/inhalación) ASMANEX, respectivamente. 1 Asimismo, la administración de ASMANEX 400 mcg al día (en ambos grupos 1x400 y 2x200/inhalación) redujeron signficativamente los despertares nocturnos, de 12 a 2 por mes. 1. D’Urzo A et al. Efficacy and safety of mometasone furoate administered once-daily in the evening in patients with persistent asthma dependent on inhaled corticosteroids. C urr Med Res Opin. 2005;21:1281–1289; p. 1286, col. izq., ¶ 3, líneas 5-6; p. 1289, tabla 3. D’Urzo 2005/ p 1286/Table 3 D’Urzo 2005/ p 1286/Table 3 D’Urzo 2005/ p 1288/col 2/para 3 D’Urzo 2005/ p 1288/col 2/para 3 D’Urzo/p 1286/ table 3
  • ASMANEX ® redujo el uso de medicación de rescate El tratamiento con ASMANEX redujo el uso de Salbutamol como medicación de rescate (% de cambio al término) en un 27,0% y 44,7% para las dosis de 200 mcg y 400 mcg (1 x 400/inhalación) dosis diaria, respectivamente, comparado con un incremento de 52,9% en el grupo placebo. El número basal de inhalaciones de Salbutamol por día para cada grupo de tratamiento fue de 3,01 para placebo, 3,36 para ASMANEX 200 mcg una vez al día, 3,57 para ASMANEX 400 mcg una vez al día (1 x 400/inhalación). 1 Al término del estudio, el cambio absoluto observado fue un incremento de 0,52 inhalaciones/día para el grupo placebo, mientras que una reducción de 1,36 y 2,09 inhalaciones/día fueron observadas en los grupos de dosis 200 mcg y 400 mcg (1 x 400/inhalación) de ASMANEX al día, respectivamente (p ≤ 0.01) 1 1. D’Urzo A et al. Efficacy and safety of mometasone furoate administered once-daily in the evening in patients with persistent asthma dependent on inhaled corticosteroids. Curr Med Res Opin. 2005;21:1281–1289; p. 1284, col. der., ¶ 2, líneas 4-7; p. 1289, tabla 3. D’Urzo 2005/ p 1286/Table 3 D’Urzo 2005/ p 1286/Table 3 D’Urzo/p 1286/ table 3
  • D’Urzo/p1281/ abstract/ conclusions D’Urzo/p1288/ col 2/para 4
  • ASMANEX ® mejoró significativamente el FEV 1 comparado con Budesonida (P < 0,01) ASMANEX DPI mostró una mejoría significativa en el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV 1 ) en la semana 1 comparado con placebo y continúa la mejoría en todos los puntos subsecuentes en el tiempo. 1 Al término del estudio, el grupo de ASMANEX fue superior al placebo ( P < 0,001) y budesonida en inhalador de polvo seco (DPI) ( P < 0,01) en el porcentaje de cambio en FEV 1 de la basal (ASMANEX, 8,9%; budesonida DPI, 2,1%; placebo, -3,9%). 1 1. Corren J et al. Comparison of once-daily mometasone furoate versus once-daily budesonide in patients with moderate persistent asthma. Int J Clin Pract . 2003;57:567–572; p. 569, col. der., ¶ 5, líneas 1-5; p. 570, figura 1; p. 571, col. der., ¶ 1, líneas 2-8. Corren 2003/p 570/figure 1 Corren 2003/p 570/figure 1; col 1/para 1
  • ASMANEX ® proporciona más días libres de síntomas asmáticos comparado con Budesonida y con placebo Los pacientes que recibieron ASMANEX DPI experimentaron un porcentaje altamente significativo de días libres de síntomas asmáticos (39,7%) comparado con aquellos que recibieron budesonida (26,8%; P < 0.01) o placebo (26.5%; P < 0.05). 1 Un día libre de síntomas asmáticos fue definido como un día donde ambas puntuaciones, diurno y nocturno fueron 0. 1 1. Corren J et al. Comparison of once-daily mometasone furoate versus once-daily budesonide in patients with moderate persistent asthma. Int J Clin Pract . 2003;57:567–572; p. 570, col. der., ¶ 1, líneas 9-12, ¶ 2, líneas 1-4. Corren 2003/p 571/table 4 Corren 2003/p 568/col 1/para 3;p 569/col 1/para 1; p 571/table 4
  • Mejoría comparable en FEV 1 con ASMANEX ® y Propionato de Fluticasona Al término del estudio, ASMANEX a una dosis de 400 mcg una vez al día en las noches fue comparable a propionato de fluticasona dos inhalaciones de 125 mcg dos veces al día (4 inhalaciones) en la mejoría en el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV 1 ). 1 La media de FEV 1 (L) en la basal fue de 2,42 para pacientes en el grupo de ASMANEX y 2,35 para pacientes en el grupo de propionato de fluticasona. 1 Al término, el cambio en FEV 1 (L) fue comparable entre los grupos de tratamiento: 0,11 y 0,16 con ASMANEX y propionato de fluticasona, respectivamente ( P = 0,42). 1 1. Wardlaw A et al. Efficacy and safety of mometasone furoate dry powder inhaler vs fluticasone propionate metered-dose inhaler in asthma subjects previously using fluticasone propionate. Ann Allergy Asthma Immunol . 2004;93:49–55; p. 52, col. izq., ¶ 2, líneas 1-4; tabla 2. Wardlaw/p 52/table 2 Wardlaw/p 52/table 2
  • D’Urzo 2005/p 1282/col 2/para 4,5; p 1284/col 1/para 3; p 1285/figure 1; table 2; p 1286/Table 3 Corren 2003/p 570/figure 1 Wardlaw/p 52/table 2 D’Urzo 2005/p 1288/col 2/para 3

Rinitis y asma Rinitis y asma Presentation Transcript

  • CS. FloridaDra TévarMayo 2012
  • Guía GEMA(Guía Española para el Manejo del Asma)Recomendaciones: • Ante un diagnóstico de asma es aconsejable investigar la presencia de rinitis y viceversa, para realizar una estrategia de diagnóstico y tratamiento conjunta. • La clasificación de la rinitis alérgica (RA) se establecerá en función de la duración (intermitente y persistente) y la gravedad (leve/ moderada/ grave). • Se recomienda establecer el diagnóstico de rinitis por criterios clínicos (síntomas). • Para confirmar el diagnóstico de RA se aconseja realizar pruebas cutáneas y/o la determinación de IgE específica sérica.
  • Asma y Rinitis alérgica: dos trastornosrelacionados.Similitudes histológicas entre vía aérea superior e inferior.• Son trastornos que a menudo se solapan• Implica a los mismos tejidos• Con un proceso inflamatorio común • Las mismas células inflamatorias en común • Los mismos mediadores inflamatorios en comúnPhillip G et al Curr Med Res Opin 2004;20(10):1549–1558. View slide
  • EtiopatogeniaLa fisiopatología de rinitis y asma alérgico tiene elementos encomún:1. Hay desencadenantes comunes.2. La inmunopatogenia es similar.3. La respuesta alérgica inmediata y tardía son similares.4. La inflamación tiene como carácterística principal la presencia de infiltrado eosinófilo. View slide
  • Mecanismos inmunopatológicos comunes RINITIS ALÉRGICA ASMA Epitelio del sistema respiratorio   Respuesta alérgica temprana/tardía   Respuesta inmune sistémica   Inflamación eosinofílica   Hiperrespuesta   Exarcebaciones estacionales  Referencias:Adaptado de from: Meltzer EO et al. Role for cysteinyl leukotriene receptor antagonist therapy in asthma and their potential role in allergic rhinitis based on the concept of “one linked airway disease. Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 84:176-87. The sharedpathophysiology of asthma and allergic rhinitis
  • Exploración física y pruebas complementarias enla rinitisExploración física Pruebas complementariasNasal: inspección de la pirámide y del vestíbulo Pruebas alérgicas: test cutáneos (Prick test), IgEnasal (rinoscopia anterior con rinoscopio u específica sérica, test de provocación nasal,otoscopio: aspecto de la mucosa, moco, pólipos, citología nasal.cornetes…Ojos: edema periorbitario, conjuntivitis, signos de Radiología: Rx tórax, TC senos.atopia.Oídos: conducto auditivo externo, tímpano. Técnicas rinométricas: rinometría, estudio de flujos nasales.Auscultación pulmonar: sibilancias. Otras: test de la sacarina, biopsia mucosa nasal.Piel: presencia de dermatitis atópica.
  • Clasificación de la Rinitis Alérgica (ARIA) enpacientes sin tratamiento • Sueño normal Uno o más puntos • Actividades diarias, • Sueño anormal deportes y de ocio • Interferencia en las normales actividades diarias, • Trabajo y actividad escolar deporte, ocio. normales • Interferencia en el trabajo o • No existen síntomas la escuela molestos • Síntomas molestos
  • Prevalencia de rinitis en asmáticos en España Estudio AIR 2009 Prevalencia de rinitis por comunidades autónomas Aragón Canarias Castilla-La Mancha País Vasco Andalucía Asturias* Cataluña Media nacional Castilla y León Comunidad Valenciana Galicia NO Illes Balears* Madrid 25% Cantabria* SI La Rioja* Extremadura 75% Navarra Murcia* 10 0 20 40 60 80 0 Asma + rinitis (%) *Menos de 100 casos recogidosReferencias:Imagen adaptada de: Castillo JA et al. Prevalencia y características de la rinitis en pacientes asmáticos de las consultas de Atención Primaria, Alergología y Neumología en España (Estudio AIR). Med Clin (Barc).2010. doi:10.1016/j.medcli.2010.07.007José Antonio Castillo Vizuete and Joaquim Mullol Miret. Rhinitis and Asthma Comorbidity in Spain: The RINAIR Study. Arch Bronconeumol. 2008;44(11), pag 600, figura 3.
  • Prevalencia de rinitis en asmáticos en España:Comorbilidad de asma con rinitis en las consultas de alergología,neumología y de atención primaria en España. 71% de los asmáticos presentan rinitis 71,2% de los asmáticos atendidos en atención primaria padecen rinitis Casi el 90% de los pacientes con asma atendidos en servicios de alergología son diagnosticados de rinitis
  • Resumen de las conclusionesde los estudios AIR en España• Elevada prevalencia de rinitis en pacientes asmáticos (71% en estudios RINAIR y RINOASMAIR y 89,5% en estudio ONEAIR) siendo éstos más jóvenes y con asma más leve.• La presencia de atopia se relaciona con una mayor prevalencia de rinitis en los pacientes asmáticos.• Existe una correlación entre la gravedad del asma y de la rinitis: a mayor gravedad del asma (GINA) mayor gravedad de la rinitis (ARIA).• Los asmáticos con rinitis tienen también mayor prevalencia de otras enfermedades asociadas: conjuntivitis , rinosinusitis crónica /poliposis, dermatitis, urticaria.• La rinitis tratada resulta en una mejor función pulmonar del asma.• Rinitis y Asma deben considerarse enfermedades relacionadas para un tratamiento integral de la vía respiratoria.
  • Comorbilidad entre la Rinitis Alérgica y el AsmaRelación observada entre la rinitis y el asma1. La prevalencia del asma Rinitis y Asma está aumentada en la rinitis alérgica y no alérgica.2. La rinitis está casi siempre presente en los pacientes rinitis con asma.3. La rinitis puede presentar un factor de riesgo para el rinitis asma. +4. La prevalencia de la asma hiperrespuesta bronquial inespecífica está asma aumentada en la población que presenta rinitis persistente. Castillo JA, Molina J, Valero A, Mullol J. Prevalence and characteristics of rhinitis in asthmatic patients attending primary care in Spain (the RINOASMAIR study). Rhinology. 2010; 48,35-40
  • Relación entre la rinitis y la gravedad del asma p<0,0006 p<0,0001 3,2 0,76 Prescripciones de rescatehospitalizados al año por paciente y año % pacientes 0,45 2,7 asma asma + rinitis alérgica as ma asma + rinitis alérgica Price D et al. Clin Exp Allergy 2005
  • Estrategia terapéutica unificada de la rinitis y del RINITIS ASMAasma ¿Anti IgE? Corticoides Corticoides nasales inhalados Antihistamínicos ß-Agonistas Antileucotrienos Inmunoterapia Educación y medidas para evitar exposición a alergenos
  • Tratamiento de la Rinitis (I)• Rinitis intermitente leve (orden indistinto): • Anti-H1 oral (fuerte recomendación de anti-H1 de nueva generación, preferible frente a vía intranasal) . • Antileucotrieno (particularmente, en pacientes con asma). • Descongestionante nasal u oral.Guía ARIA 2001, 2008, 2010
  • Tratamiento de la Rinitis (II)• Rinitis intermitente moderada-grave/persistente leve: • Corticoide tópico nasal. • Anti-H1 oral (preferible) o tópico en RA intermitente y vía oral en RA persistente. • Antileucotrieno (particularmente, en pacientes con asma) • Descongestionante nasal u oral. Reevaluar al paciente a las 2-4 semanas.Guía ARIA 2001, 2008, 2010
  • Tratamiento de la Rinitis (III)• Rinitis persistente moderada-grave: • Corticoide tópico nasal (primera línea). • Opcional: Antihistamínico (picor y estornudos) o antileucotrieno. • Si hay rinorrea: ipatropio tópico nasal • Si existe obstrucción: descongestionante o corticoide oral.Guía ARIA 2001, 2008, 2010
  • Síntomas intermitentes Síntomas persistentes Leve Moderada grave Leve Moderada grave NO en orden preferente NO en orden preferente En orden preferente •Anti-H1 v.o. o •Anti-H1 v.o. o intranasal y/o •CS intranasales intranasal y/o CS intranasales o •Anti-H1 o LTRA anticongestionantes o anticongestionantes o LTRA LTRA (especialmente en (especialmente en asmáticos) o asmáticos) Cromonas Revisión del paciente a las 2-4 semanas En rinitis persistente revisión No del paciente a las 2-4 semanas Mejoría mejoría Si no mejora: subir escalón Bajar escalón y Revisar diagnóstico Si mejora continuar 1 mes seguir trat. 1 Revisar cumplimiento mes Valorar infección u otras causas Aumentar Prurito/estorn Si rinorrea Si bloqueo nasal añadir dosis CS udos añadir añadir descongestionante o tandaLTRA: antagonistas de los leucotrienos intranasales anti.H1 Ipratropio corta de CS oralesCS: corticoides
  • Medidas de control ambiental • Evitar la exposición ambiental a pólenes en pacientes muy sensibilizados (B). • La combinación de métodos (control de humedad, cubrecamas, aspiradores HEPA y acaricidas) puede ser clínicamente eficaz (B). • La evitación es la mejor medida preventiva para la sensibilización a epitelios de animales (D).
  • Corticoides nasales • Son el tratamiento más eficaz de la rinitis alérgica y de algunas formas de rinitis no alérgica (A). • Preferencia sobre antihistamínicos, orales e intranasales, en adultos y niños tanto con rinitis alérgica estacional como persistente. • No hay diferencias apreciables entre las distintas moléculas (C): Beclometasona, Budesónida, Fluticasona, Mometasona, Triamcinolona, Ciclesonida. • Inicio de efecto a las 12 horas, y efecto máximo en días. • Útiles para la obstrucción nasal y la pérdida de olfato. • Pueden usarse en periodos cortos o largos (D). • A dosis habituales no suelen producir efectos adversos sistémicos (A). Puede haber irritación nasal y sangrado (A).Guía ARIA 2001, 2008, 2010
  • Corticoides orales • Recomendados en pacientes con rinitis alérgica moderada o grave no controlados con otros tratamientos. • Puede ser necesario un ciclo corto por vía oral en síntomas severos, o a largo plazo en la poliposis nasal. • Debe evitarse la administración parenteral en dosis única o recurrente (aumentan los efectos secundarios).Guía ARIA 2001, 2008, 2010
  • Antileucotrienos • Recomendados en niños con rinitis alérgica persistente o estacional y en adultos con rinitis alérgica estacional. • Son eficaces para síntomas oculares y nasales, bien solos o asociados a antihistamínicos (A). • Eficaces en rinitis y asma. • Buena tolerancia.Guía ARIA 2001, 2008, 2010
  • Descongestionantes (Vasoconstrictoressimpaticomiméticos)• Descongestionantes orales: • No recomendados en monoterapia • No se recomienda su uso en combinación con antihistamínicos frente a éste último solo. • Efedrina, fenilefrina, pseudoefedrina, fenilpropanolamina • Efectos secundarios: HTA, agitación, temblores, cefalea, insomnio, retención urinaria, crisis de glaucoma. Precaución en cardiópatas (A).• Descongestionantes nasales: • En pacientes con rinitis alérgica y obstrucción nasal, se pueden usar en combinación con otras terapias durante no más de 5 días (riesgo de rinitis medicamentosa). • No recomendados en niños pequeños. • Efectos similares, menos intensos que los oralesGuía ARIA 2001, 2008, 2010
  • Inmunoterapia • Eficaz en rinitis alérgica con evidencia de IgE específica elevada que no responde a normas evitación y tratamiento (A). • Puede prevenir el desarrollo de nuevas sensibilizaciones y reducir el desarrollo de asma en el futuro (B).Guía ARIA 2001, 2008, 2010
  • Otros tratamientos• Cromonas: (cromoglicato, nedocromilo) • Se sugiere su uso vía intraocular contra la conjuntivitis en pacientes con rinitis alérgica. Intranasales en la RA. • Bien tolerados. • No hay estudios comparativos con antileucotrienos (A).• Anticolinérgicos: (ipratropio) • Vía intranasal, recomendado para el tratamiento de la rinorrea • Bien tolerados: sequedad de mucosas. • Mayor efecto sobre la rinorrea cuando se asocian a un corticoide nasal (A).Guía ARIA 2001, 2008, 2010
  •  GINA 2009  GEMA 2009  El asma es un trastorno inflamatorio  El asma es un síndrome que incluye crónico de las vías aéreas con participación de múltiples elementos diversos fenotipos que comparten celulares que incluyen mastocitos, manifestaciones clínicas similares pero de eosinófilos y linfocitos T. etilogías probablemente diferentes.  En individuos susceptibles, esta  Enfermedad inflamatoria crónica de las vías inflamación produce episodios recurrentes respiratorias, en cuya patogenia intervienen de sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos, particularmente diversas células y mediadores de la durante la noche o la primera hora de la inflamación, condicionada en parte por mañana. factores genéticos y que cursa con  Estos episodios se asocian habitualmente hiperrespuesta bronquial y una obstrucción con una obstrucción generalizada y variable al flujo aéreo, total o parcialmente variable del flujo aéreo, que es reversible, reversible, ya sea por la acción de forma espontánea o con tratamiento. La inflamación también causa un incremento medicamentosa o espontáneamente. de la hiperreactividad bronquial a múltiples estímulos.Re ferencias:Global Initiative for asthma. GINA 2009.Chapter 1: Definition and Overview, pag 2, Key Points. Disponible en: http://www.ginasthma.com/.Guía española del manejo del asma. GEMA 2009.Pág 17. Definición. Disponible en: www.gemasma.com
  • Es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias,en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de lainflamación, condicionada en parte por factores genéticos y quecursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable alflujo aéreo, total o parcialmente GEMA 2009
  • Miremos dentroContracción músculo lisoEdema de la mucosaHipersecreción de mocoCambios estructurales dela vía aérea Erzurum SC. N Eng J Med 2006;354:754-8
  • Desencadenantes ambientales (virus, alergenos, contaminantes...) daño reparaciónepitelio íntegro lesión epitelial epitelio íntegro EGF INFLAMACIÓN neutrófilos CRÓNICA eosinófilos linfocitos T Factores de crecimiento Hiperreactividad Citocinas TGFβ BroncoespasmoSíntomas de asma Activación de miofibroblastos Aumento de masa muscular lisa Davies DE. IJBCB 2002; 34: 1520-26
  • •La espirometría es la exploración de elección•Demostrar obstrucción reversible mediante la realización dePrueba broncodilatadora (PBD) Reversibilidad de la obstrucción • Criterios de positividad: – FEV1 post-Bd – FEV1 pre-Bd ≥ 200 ml y – FEV1 post-Bd – FEV1 pre-Bd x 100 ≥ 12% FEV1 pre-Bd Debe revertir >12% y al menos 200 ml de FEV1
  • Niveles de severidad del asma Persistente Persistente Persistente   Intermitente leve moderada grave No SíntomasSíntomas Más de dos días (2 días o menos a Síntomas a diario continuos (variasdiurnos la semana) a la semana veces al día)Medicaciónde alivio No Más de dos días(agonista β2 (2 días o menos/ a la semana Todos los días Varias veces al díaadrenérgico semana) pero no a diarioacción corta)Síntomas No más de 2 Más de 2 veces Más de una vez Frecuentesnocturnos veces al mes al mes a la semanaLimitación de la Ninguna Algo Bastante MuchaactividadFunciónpulmonar (FEV1 > 80% > 80% > 60% - < 80% ≤ 60%o PEF) % teórico < 20% > 20-30% > 30% > 30%Variabilidad Una o ninguna alExacerbaciones Ninguna Dos o más al año Dos o más al año año
  • Niveles de control del asma a Con cualquier agudización debe revisarse rápidamente el tratamiento de fondo para comprobar que es el adecuadoGINA 2006 b Por definición, una agudización en cualquier semana significa una semana con el asma mal controlado
  • Los objetivos de las guías de tratamiento para el manejo del asma son:  Alcanzar y mantener el control de los síntomas  Mantener los niveles de actividad normales, incluyendo el ejercicio Mantener la función pulmonar lo más cerca de la normal como sea posible  Prevenir las exacerbaciones asmáticas  Evitar los eventos adversos de la medicación  Prevenir la mortalidadRe ferencias:Global Initiative for asthma. GINA 2009. Pag 50, col 1,¶ 1 y2. Disponible en: http://www.ginasthma.com/.Bateman et al. Can Guideline-defined Asthma Control Be Achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL Study. Am J Respir Crit Care Med 2004 Vol 170. 836–844.
  • Estudio AIRE % de pacientes Niños AdultosTerapia actual de uso de corticoides inhalados y agonistas β2adrenérgicos de acuerdo a la gravedad de los síntomas.SP: persistente grave / MOP: persistente moderada / MP: persistente leve / MI: intermitente leve /Agonistas β2 adrenérgicos / Corticoides inhaladosImagen adaptada de: K.F. Rabe et al. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J 2000; 16: 802-807
  • El control del asma persistente en España Porcentaje de pacientes (%) ACQ score  <0.75 Bien controlada  0.75-1.5 Parcialmente controlada  > 1.5 Mal controlada Clasificación del asmaRefe rencia:Imagen adaptada de: J. de Miguel Díez et al. Control of persistent asthma in Spain. J Asthma. 2008 Nov;45(9):740-6.
  • Estudio ESCASE Carácterísticas basales N (n=594) (%)  Bueno  Moderado  Malo Tratamiento del asma Sin terapia 7 (1.2) Monoterapia 193 (32.5) 34,7% 21,0% 74,4% SABA 59 (9.9) ICS 91 (15.3) 71,0% LABA 34 (5.7) 39,7% LRA 9 (1.5) 50,0% Combinaciones 372 (62.6) ICS+LABA 299 (50.3) ICS+LABA+LRA 73 (12.3) Otros tratamientos 22 (3.7) 25,6% Corticoides orales 33 (5.6) 29,0% Inmunoterapia 13 (2.2)Re ferencias: Imagen adaptada de: A.Fueyo et al. Asthma control in Spain. Do season and treatment pattern matter? The ESCASE study. Respiratory Medicine (2007) 101, 919–924
  • Buen Cumplidor Cumplidor (21%) (45%)  Sólo el 28% de los pacientes tenían el asma bien controlada.  84% de los pacientes había experimentado una variación del asma en el pasado año. Mal Cumplidor (34%)  Los pacientes responden a los signos de un inminente deterioro aumentando su medicación.  A pesar de la terapia de mantenimiento diaria con ICS+LABA, sigue apareciendo un Buen Cumpliodor Cumplidor empeoramiento de los síntomas que afecta a la (45%) (37%) vida diaria de los pacientes.n=3415El cumplimiento del paciente con el tratamiento regular de mantenimiento cuando se Mal Cumplidor (18%)encontraba bien y durante un empeoramiento del asma.Las definiciones son las siguiente: Mal Cumplidor: Usa menos medicación demantenimiento que la prescrita; Cumplidor: Usa la medicación de mantenimiento quese le ha prescrito; Buen Cumplidor: Usa mas medicación de mantenimiento que la quese le ha prescrito. Referencias: Imagen adaptada de: Partridge et al. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulmonary Medicine 2006, 6 :13 doi:10.1186/1471-2466-6-13
  • Gravedad Remodelado SensibilizaciónExposiciónantigénica Inflamación crónica Inflamación aguda aer éa a v e d o b m C a Maduración inmunológica i Años í
  •  Se basa en el uso de : Fármacos CONTROLADORES Fármacos de RESCATE
  • Tratamiento de mantenimiento GEMA 2009 Evaluación del cumplimiento y de la técnica de inhalación
  • Tratamiento de mantenimiento Se recomienda emplear agonistas β2 adrenérgicos de acción corta inhalados administrados a demanda para el tratamiento del asma intermitente. GEMA 2009
  • Tratamiento de mantenimiento El tratamiento de elección en el asma persistente leve es un glucocorticoide inhalado a dosis bajas utilizado de forma continua. Como segunda elección se puede usar un antagonistas de los receptores de los leucotrienos GEMA 2009
  • Tratamiento de mantenimiento En el asma persistente moderada se recomienda como tratamiento de elección la combinación de un glucocorticoide a dosis bajas en el escalón 3 o medias en el escalón 4 con un agonista β2 adrenérgico de acción larga inhalados Como alternativa en estos dos escalones se puede usar un glucocorticoide inhalado a dosis bajas o medias asociado a un antagonista de los receptores de los leucotrienos GEMA 2009
  • Tratamiento de mantenimiento En el asma persistente grave (escalón 5) el tratamiento de elección es un glucocorticoide inhalado a dosis altas en combinación con un agonista β2 adrenérgico de acción larga En el asma grave mal controlada, a pesar de utilizar dosis altas de glucocorticoides inhalados y un agonista β2 adrenérgico de acción larga (escalón 6), con o sin otros fármacos de mantenimiento, puede ser necesaria la adición de corticoides orales En pacientes con asma alérgica grave mal controlada, considerar la utilización de omalizumab GEMA 2009
  • 45 Boquilla Chimenea estriada Cámara Tobera Paso aéreo de Inyector turbulencia Canal de Depósitoinhalación Dosificador Paso aéreo Paso aéreo Base Adaptado de Karpel JP. Adv Ther. 2000;17:282–2863.
  • 46 1) ABRA el inhalador 2) INHALE la dosis Exhale completamente, cubra la boquilla y tome Sostenga el inhalador en  (haga) una aspiración (respiración) rápida y posición vertical, agarre la  profunda. Retire el inhalador, sostenga la respiración por 10 base; retire la tapa girando segundos en sentido contrario a las  Coloque la tapa, gire en sentido de las manecillas de reloj hasta el sello (click) manecillas del reloj El dosificador dispensará sólo una dosis Para mayor información vea Instrucciones de uso para el paciente ASMANEX® TWISTHALER® [sumario de las características del producto]. Enero 2011.
  • 47  Potente actividad antiinflamatoria  El dispositivo sólo requiere 2 pasos para la liberación del fármaco  Libera dosis uniformes dentro de un amplio rango de velocidades de flujo de inspiración  Entre el 35 y el 40% de las partículas liberadas son <6,5micras1  Dosificación sólo una vez al día 21 Yang TT et al. J Aerosol Med. 2001;14:487–494 Ficha técnica ASMANEX . Para pacientes de edad ≥ 12 años con asma leve persistente a moderada: La dosis iniciar recomendada para la mayor2.parte de los pacientes es 400 microgramos una vez al día. La información sugiere que el mejor control para el asma se logra si se administra una dosisúnica por la noche. Algunos pacietes serán mejor controlados con 400 microgramos al día, administradas en 2 dosis divididas (200 microgramos dos vecesal día); Pacientes con asma severo: La dosis inicial recomendada es 400 microgramos dos veces al día, la cual es la dosis máxima recomendada.
  • 48 100 80 60 Porcentaje de liberación declarada 40 20 0 30 40 50 60 70 Velocidad de Flujo Inspiratorio (L/min) ASMANEX 400 mcg/Inhalación ASMANEX 200 mcg/InhalaciónCon ASMANEX la velocidad de flujo inspiratorio máximo (PIFR) fue 69 L/min en pacientes adultos y adolescentes(edad ≥12 años) con diferentes severidades de asma, > 60 L/min en pacientes pediátricos de 9–12 años, y > 50L/min en pacientes pediátricos entre 5–8 años. 2 1. Adaptado de Yang TT et al. J Aerosol Med. 2001;14:487–494. 2. ASMANEX Twisthaler Prescribing Information.
  •  En asma persistente de leve a moderada, ASMANEX® en dosis única diaria para la mayor parte de los pacientes Severidad del Dosificación inicial Mantenimiento asma recomendada Persistente leve a 400 mcg una vez al día por Valorar e individualizar a la dosis moderada la nochea efectiva mínima. La reducción de dosis a 200 mcg una vez al día por la noche pude ser efectivo para algunos pacientes Persistente Grave 400 mcg dos veces al día Cuando los síntomas están controlados, valorar la dosis efectiva mínimaa Algunos pacientes pueden ser mejor controlados con 400 mcg diarios, administrados en dos dosis de 200 mcg cada una. Por favor, referirse a laiinformación completa del prescripción.ASMANEX® TWISTHALER® Ficha técnica. 49
  • 100 80 60 51,1 40Media de % de 20 cambio al 0término en los -20 despertares -40nocturos / día -60 -80 -64,9 -68,5 -77,6 -100 -88,4 Placebo (n = 83) ASMANEX 200 mcg una vez al día PM (n = 78) ASMANEX 200 mcg dos veces al día (n = 80) ASMANEX 400 mcg al día (1 x 400/inhalación) PM (n = 80) ASMANEX 400 mcg al día (2 x 200/inhalación) PM (n = 78)  La administración de ASMANEX 400 mcg al día (en ambos grupos 1 x 400 y 2 x 200/inhalación) redujo significativamente los despertares nocturnos de 12 a 2 por mes.D’Urzo A et al. Curr Med Res Opin. 2005;21:1281–1289. 50
  • Media en el % de cambio al 52, término en el 9 uso de Salbutamol - como rescate - 2 - (Inhs/día) 7, - 4 3 0 5 4, 8, 8, 7 4 0 Placebo (n = 83) ASMANEX 200 mcg una vez al día PM (n = 78) ASMANEX 200 mcg dos veces al día (n = 80) ASMANEX 400 mcg al día (1 x 400/inhalación) PM (n = 80) ASMANEX 400 mcg al día (2 x 200/inhalación) PM (n = 78)  Administración nocturna de ASMANEX 400 mcg al día redujo significativamente el uso de Salbutamol de rescate en aproximadamente 45% respecto al basal.Inhs = inhalaciones.D’Urzo A et al. Curr Med Res Opin. 2005;21:1281–1289. 51
  •  La administración única diaria por la noche de ASMANEX® a dosis de 400 y 200 mcg restauran la función pulmonar y mejoran el control de los síntomas diurnos y nocturnos en sujetos con asma previamente dependientes del tratamiento con ICS.  La efectividad de una única dosis diaria de ASMANEX 400 mcg fue comparable entre la administración una vez al día por la noche y dos veces al día.  Los resultados también confirman la efectividad de ASMANEX 200 mcg una vez al día durante la noche, la dosis más baja.D’Urzo A et al. Curr Med Res Opin. 2005;21:1281–1289. 52
  • b Media del porcentaje de cambio en FEV1 14 d b a b 12 b d d c c 10 8 6 c 4 2 0 -2 -4 -6 0 2 4 6 8 Término Semanas de estudio P < 0.05 vs placebo. a ASMANEX DPI 400 mcg (n = 104) P < 0.01 vs placebo. b BUD-DPI 400 mcg (n = 106) c P < 0.05 vs BUD-DPI. Placebo (n = 51) d P < 0.01 vs BUD-DPI.ASMANEX (furoato de mometasona) inhalado en polvo seco 400 mcg medido con un dosificador de boquilla externa de 400 mcg.BUD-DPI= budesonida en inhalador de polvo seco; FEV1 = volumen espiratorio forzado en 1 segundo.Corren J et al. Int J Clin Pract. 2003;57:567–572. 53
  • 50 45 39,7%a,b Días libres de síntomas (%) 40 35 26,8% 26,5% 30 25 20 15 10 5 0 ASMANEX DPI 400 mcg Budesonide DPI 400 mcg Placebo una vez al día AM una vez al día AMa P < 0.05 vs placebo.b P < 0.01 vs budesonida DPI.ASMANEX (furoato de mometasona) inhalador de polvo seco 440 mcg medidos con dosificador de boquilla externa de 400 mcgDPI = inhalador de polvo seco.Corren J et al. Int J Clin Pract. 2003;57:567–572. 54
  • Objetivo primario: Cambio en FEV1 (L) de la basal al término. 2,6 (P = 0,42). 2,5 FEV1 (Litros) 2,4 2,3 2,2 Basal 2 4 6 8 Término Semana ss ASMANEX 400 mcg una vez al día PM (n = 82); basal = 2.42 L; ∆ al término = 0.11 L Propionato de Fluticasona dos inhalaciones de 125 mcg dos veces al día (n = 85); basal = 2.35 L;FEV1 = volumen espiratorio forzado en 1 segundo. ∆ al término = 0.16 L (P = 0.42).Wardlaw A et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93:49–55. 55
  •  ASMANEX® en dosificación única diariaa proporcionó el control del asma en muchos pacientes.  En pacientes ≥ 12 años previamente dependientes de CSI dos veces al día1:  Mejoró el FEV1 y el control de síntomas durante el día y la noche.  Redujo los despertares nocturnos y el uso diario de medicamentos de rescate.  En pacientes con asma moderada persistene ≥ 12 años:  Superior a budesonida una vez al día (P < 0.05, porcentaje medio del cambio en FEV1).2  Es comparable con propionato de fluticasona dos veces al día3a  ASMANEX tiene un perfil de seguridad establecido. Para pacientes ≥ 12 años con asma persistente leve a moderada: La dosis inicial recomendada para la mayoría de estos pacientes es de 400 mcgal día. Los datos sugieren que un mejor control del asma es logrado si la dosis única al día se administra por la noche. Algunos pacientes pueden ser mejorcontrolados con 400 mcg al día, en 2 dosis divididas (200 mcg dos veces al día); pacientes con asma severa: la dosis inicial recomendada es 400 mcgdos veces al día, la cual es la máxima dosis recomendada.FEV1 = volumen espiratorio forzado en 1 segundo; CSI = glucocorticosteroides inhalados.1. D’Urzo A et al. Curr Med Res Opin. 2005;21:1281–1289. 2. Corren J et al. Int J Clin Pract. 2003;57:567–572. 3. Wardlaw A et al. Ann Allergy AsthmaImmunol. 2004;93:49–55. 56