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Insuficiencia cardiaca
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Insuficiencia cardiaca

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  • Important Concepts. Clinical stages in the evolution of heart failure Heart failure is a continuous spectrum of changes, from the subtle loss of normal function to the presence of symptoms refractory to medial therapy. The patient with cardiomyopathy may maintain overall normal ventricular function; the progression of dysfunction may be sudden or gradual. Asymptomatic ventricular dysfunction is characterized by the absence of symptoms or decline in functional capacity, even in the absence of treatment. It may be associated with different changes in cardiac physiology, including ventricular dilatation, regional wall motion abnormalities, and decreases in the LV ejection fraction and of other parameters of ventricular function. The absence of symptoms may be explained by the heart’s functional reserve capacity and by the activation of compensatory mechanisms opposing the deterioration of cardiac function. In compensated heart failure the symptoms are controlled by medical therapy. In decompensated heart failure, symptoms persist despite usual therapy and are refractory to adjustments in drugs and dosages.
  • Treatment options for patients with chronic symptomatic systolic heart failure (NYHA functional class II–IV).
  • Transcript

    • 1. Dra. Tévar ,CS .La Florida .
    • 2. INSUFICIENCIA CARDIACA Katz:“Síndrome clínico en el cual el corazón enfermo reduce su volumen minuto, aumenta presiones venosas de llenado y se acompaña de alteraciones moleculares que producen un deterioro progresivo del corazón insuficiente y una muerte celular miocardica prematura”
    • 3. ACTIVACION SISTEMA RENINA – ANGIOTENSINA –ALDOSTERONA
    • 4. MECANISMOS COMPENSADORES REMODELADO VENTRICULAR *Hipertrofia (LEY DE LAPLACE) *Dialatacion (LEY DE FRANK-STARLING) *Fibrosis-Apoptosis ACTIVACION NEUROHORMONAL * ACTIVACION SISTEMA RENINA-ANGIOTENSIONA- ALDOSTERONA * ACTIVACION SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO
    • 5. DIAGNOSTICO
    • 6. CLASIFICACIÓN FUNCIONAL*NYHA IMPORTANCIA PRONÓSTICA Y TERAPEUTICA. SUBJETIVIDAD.-CLASE I : ASINTOMATICO. SINTOMAS CON ACTIVIDAD SUPERIOR A ORDINARIA-CLASE II: SINTOMAS CON ACTIVIDAD ORDINARIA-CLASE III: SINTOMAS CON ACTIVIDAD MENOR A LA ORDINARIA-CLASE IV: SINTOMAS EN REPOSO*ACC/AHA (2002) MENOS SUBJETIVA. IDENTIFICA GRUPO POTENCIAL-ESTADIO A: PACIENTES CON ALTO RIESGO DE DESARROLLAR IC, PERO QUE NO TIENENCARDIOPATÍA ESTRUCTURAL NI FUNCIONAL Y QUE NUNCA HA TENIDO SINTOMAS NI SIGNOS DE IC-ESTADIO B: PACIENTES CON CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL PERO QUE NUNCA HAN TENIDOSINTOMAS NI SIGNOS DE IC (CLASE I NYHA)-ESTADIO C: PACIENTES CON CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL QUE PRESENTAN O HAN PRESENTADOSINTOMAS O SIGNOS DE IC.(CLASE II-III NYHA)-ESTADIO D: PACIENTES CON CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL GRAVE Y SINTOMAS MARCADOS DE IC ENREPOSO A PESAR DE TTO CORRECTO Y QUE REQUIEREN INTERVENCIONES ESPECIALIZADAS. IC TERMINALO REFRACTARIA (CLASE IV NYHA)
    • 7. TRATAMIENTO.1. IECAs CONSENSUS, V-HeFT II, SOLVD, ATLAS, AIRE, TRACE, SAVE- PRIMERA LINEA . DE FORMA INDEFINIDA EN PACIENTES CON DISFUNCIÓNVENTRICULAR IZQUIERDA (FE < ó = 40%) SINTOMÁTICOS O NO ( I ,A)-CONTRAINDICADO: ESTENOSIS A. RENAL BILATERAL Y ANGIOEDEMA (III,A) SE INICIARAN A DOSIS BAJAS Y SE AUMENTARÁN PROGRESIVAMENTE CADA 2- 4 SEMANAS. REVISAR LA FUNCIÓNRENAL EN 1-3-6 MESES y LUEGO C/6MESES. SI POTASIO > 5.5 REDUCIR DOSIS A LA MITAD Y VALORAR OTROS FÁRMACOS QUE RETENGAN K. SI CREATININA DE 3 A 3.5 REDUCIR A MITAD ,SI MAYOR DE 3,5 VALORAR .
    • 8. TRATAMIENTO . ARA II. -ValHeFT, ELITE, CHARM, VALIANT- - ALTERNATIVA A IECAs CUANDO NO SE TOLERA (I,B). - EN CUANTO A REDUCCIÓN DE MORBIMORTALIDAD EFICACIA SIMILAR (IIa,B). CANDESARTAN,LOSARTAN, VALSARTAN . DOSIS PROGRESIVA IGUAL QUE IECA. DOBLE BLOQUEO CON IECA Y ARA II BENEFICIOS MENOS EVIDENTES FRENTE A IECA + ARM.
    • 9. TRATAMIENTO.3. BETA-BLOQUEANTES CIBIS, MERIT-HF, CAPRICORN, COPERNICUS, SENIORS-INDICADO EN TODOS LOS PACIENTES EN CLASE II-IV NYHA, ESTABLES Y FUNCIÓNSISTÓLICA DEPRIMIDA QUE RECIBAN TTO. STANDART CON DIURÉTICOS E IECAs (I,A)-REDUCE INGRESOS (CADIOVASCULARES Y POR IC), MEJORA CF Y MENOR AGRAVAMIENTO DELA IC EN TODOS LOS GRUPOS (EDAD, SEXO, CF, FE Y ETIOLOGIA ISQUEMICA O NO) (I,A)-TRAS IAM CON DISFUNCIÓN VENTRICULAR DE FORMA INDEFINIDA JUNTO A IECAs PARADISMINUIR MORTALIDAD (I,B)-NO EFECTO DE CLASE (I,A)CARVEDILOL,BISOPROLOL,METOPROLOL ALGO MÁS EVIDENCIA QUE NEBIVOLOL.
    • 10. TRATAMIENTO BETABLOQUEANTES CONTRAINDICADOS : ASMA , EN EPOC SÓLO SI HRB A VALORAR BLOQUEO CARDIACO DE 2º Y 3º GRADO Y EN SINDROME DE SENO ENFERMO EN AUSENCIA DE MARCAPASOS . AUMENTO DOSIS CADA 4 SEMANAS. NO AUMENTAR SI FC MENOR DE 50 L/MIN SI HIPOTENSIÓN REDUCIR DIURÉTICOS Y NITRITOS ANTES QUE BB. SI AGUDIZACIÓN ICC AUMENTAR DIURÉTICOS Y CONSIDERAR DISMINUIR BB.
    • 11. TRATAMIENTO. MRA (ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES MINERALCORTICOIDES): EN TODOS LOS PACIENTES RECOMENDACIÓN IA CON FE < Ó = 35%. NYHA DE II A IV SEGÚN GUIAS 2012. EN AUSENCIA DE HIPERPOTASEMIA ( MAYOR DE 5.5MMOL/L )E IRC (MAYOR CR DE 2.5 MG / DL ) -RALES, EPHESUS, ENFASIS- - CLASE III-IV NYHA Y DISFUNCIÓN SISTÓLICA ADEMÁS DE TTO STANDART (IECAs, BB Y DIURÉTICOS). REDUCEN MORBIMORTALIDAD -TRAS IAM CON DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZDA SE USA ESPIROLACTONA Y ESPLERENONA CUIDADO CON IECAS Y ARA II POR HIPER K. REVISAR FUNCION RENAL A LAS 2 Y 4 SEMANAS , LUEGO CADA 3- 6 MESES AUMENTAR DOSIS CADA 4 SEMANAS SI POTASIO MAYOR DE 5.5 REDUCIR DOSIS A LA MITAD , SI MAYOR DE 6 INTERUMPIR , SI CREATININA MAYOR DE 2.5 REDUCIR DOSI A MITAD Y SI MAYOR DE 3.5 INTERRUMPIR SI GINECOMASTIA O MASTODINIA CONSIDERAR CAMBIO A ESPLERENONA.
    • 12. TRATAMIENTO. 2. DIURÉTICOS -ESENCIALES EN EL TRATAMIENTO SINTOMÁTICO EN CASO DE CONGESTIÓN PULMONAR Y/SISTÉMICA (I,A) -SIEMPRE EN COMBINACIÓN CON IECAs SI SON TOLERADOS (I,C)  EN IC MODERADA A GRAVE USAR LOS DIURÉTICOS DE ASA MEJOR QUE TIACIDAS .  INSTRUIR AL PACIENTE EN SU USO FUROSEMIDA,TORASEMIDA,HIDROCLOROTIAZIDA, CLORTALIDONA.  EN EDEMA RESISTENTE SE PUEDE COMBINAR ASA Y TIAZIDA  AS CADA 6 MESES CON K, NA ,CR .
    • 13. Ivabradina.Inhibidor del nodo sinusal. Recomendación según el estudio SHIFT.Se usa cuando ya el paciente tiene tto con bb a dosis óptima, ieca, mra y mantiene una fc en ritmo sinusal >70 lpm ( IIa, B). La Agencia Europea del Medicamento dice si se usa con fc > ó = a 75 lpm, hay una reducción significativa del endpoint primario muerte cardiovascular y hospitalización del 24 % ( p<0.0001) y de muerte cardiovascular de 17 % (p<0.0166).
    • 14. Tratamiento de la enfermedad arterial coronaria.Tratamiento sintomático de la angina de pecho estable crónica enadultos con enfermedad coronaria.con ritmo sinusal Ivabradina está indicada:- en adultos que presentan intolerancia o una contraindicación al usode beta-bloqueantes.-o en asociación con beta-bloqueantes en pacientes no controladosadecuadamente con una dosis óptima.-Ivabradina está indicada en la insuficiencia cardíaca crónica declase II-IV de la NYHA con disfunción sistólica, en pacientes enritmo sinusal y cuya frecuencia cardíaca es ≥ 70 - 75 lpm, enasociación con el tratamiento estándar incluyendo el tratamientocon beta-bloqueantes o SI estos están contraindicados .
    • 15. El tratamiento sólo debe iniciarse en pacientes con insuficiencia cardíacaestable.La dosis inicial habitual recomendada de ivabradina es de 5 mg dos vecesal día.Tras dos semanas de tratamiento, la dosis se puede aumentar a 7,5mg dos veces al día Si la frecuencia cardíaca está entre 50 y 60 lpm, sedebe mantener la dosis de 5 mg dos veces al día.Si durante el tratamiento, la frecuencia cardíaca en reposo disminuye deforma persistente por debajo de 50 latidos por minuto (lpm) o el pacienteexperimenta síntomas relacionados con bradicardia, la dosis se debe ajustara la dosis inferior siguiente.El tratamiento se debe interrumpir si la frecuencia cardíaca se mantiene pordebajo de 50 lpm o persisten los síntomas de bradicardiaEn pacientes de 75 años o más, dosis inicial más baja2,5 mg dos veces al día.Los pacientes con insuficiencia renal y un aclaramiento de creatinina mayorde 15 ml/min no precisan ningún ajuste.
    • 16. - Hipersensibilidad- Frecuencia cardíaca en reposo inferior a 60 latidos por minuto antes deltratamiento.- Shock cardiogénico- Infarto agudo de miocardio- Hipotensión grave (< 90/50 mmHg)- Insuficiencia hepática grave- Enfermedad del nodo sinusal- Bloqueo sinoauricular-Insuficiencia cardíaca aguda o inestable- Angina inestable-Bloqueo A-V de 3 er grado- Combinación con inhibidores potentes del citocromo P450 3ª4azólicos (ketoconazol, itraconazol, macrólidos (claritromicina, eritromicina,josamicina, telitromicina), inhibidores de la proteasa del VIH (nelfinavir,ritonavir) y nefazodona- Embarazo y lactancia.
    • 17.  DIGOXINA EN PACIENTES CON IC SINTOMÁTICA Y FA PARA REDUCIR FC (I,B) PACIENTES CON FA Y FE VI MENOR DE 40% ADEMÁS DE BB REDUCE INGRESOS EN PACIENTES CON RS , PERO NO TIENE EFECTO EN LA SUPERVIVENCIA (II a) CONTRAINDICADA EN BLOQUEOS DE 2º Y 3º GRADO SIN MARCAPASOS Y EN WPW. CON FUNCION RENAL NORMAL 0.25 CADA / 24 HORAS EN ANCIANOS Y F.RENAL ALTERADADA 0.125 ó 0,0625 MG / DIA REVISAR NIVELES AL PRINCIPIO DEL TTO.
    • 18. TRATAMIENTOS QUE PUEDENCAUSAR DAÑO (II-IV NYHA).
    • 19. DAi (dispositivo automáticoimplantable).Prevención secundaria para supervivientes a fibrilación o taquicardia ventricular con inestabilidad hemodinámica y expectativa de vida mayor de un año. El matiz de 2008 a 2012 es la frase con independencia de la FEVI que en 2008 era para pacientes con fe menor o igual al 40 %.Prevención Primaria se recomienda en pacientes sintomáticos con FEVI < ó = a 35% a pesar de 3 meses de tratamiento óptimo.
    • 20. RECOMENDACIONES DESFIBRILADOR
    • 21. TRC.
    • 22. Resincronización cardiaca(TRC).Recomendada en pacientes con ic NYHA clase II sintomáticos después de tto, en ritmo sinusal con qrs > de 130 ms con morfología de BRI y FE<ó= 30 % con esperanza de vida mayor de un año para reducir la hospitalización y muerte temprana ( I-A).Para pacientes sin morfología de BRI se indica duración de qrs > de 150 ms (IIa-A).Evidencias inciertas en pacientes con fa.
    • 23. TRC.TRC EN CLASES III A IV DE LA NYHA.QRS duración >ó= a 120 ms morfologia de BRI y FE <ó = 35% con expectativa de vida mayor de un año para reducir hospitalizaciones y muerte temprana. (I- A)Sin morfología de BRI debería ser considerado en pacientes con ritmo sinusal con un qrs mayor o igual a 150 ms y una fe < ó = a 35 % idem anteriores.(IIa-A)
    • 24. REVASCULARIZACIÓN CORONARIA.REVASCULARIZACIÓN CORONARIA EN LA IC (ESTUDIO STICH) RECOMENDACIÓN IB. SE HACE EN PACIENTES CON ANGINA DE PECHO Y ENFERMEDAD DE DOS O TRES VASOS CORONARIOS , INCLUYENDO ESTENOSIS DE LA DESCENDENTE ANTERIOR IZDA CON UNA FEVI <= 35% Y QUE SE ESPERA QUE SOBREVIVAN MÁS DE UN AÑO CON BUEN ESTADO FUNCIONAL.
    • 25. Dispositivo asistenciaventricular .
    • 26. DISPOSITIVOS DE ASISTENCIAVENTRICULAR.EN PACIENTES SELECCIONADOS CON IC TERMINAL, A PESAR DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ÓPTIMO Y TRAS DOS MESES DE SÍNTOMAS SEVEROS, EN ESPERA DE TRASPLANTE PARA MEJORAR LOS SÍNTOMAS Y REDUCIR EL RIESGO DE HOSPITALIZACIÓN POR IC Y RIESGO DE MUERTE TEMPRANA EN ESPERA DEL TRASPLANTE ( IB).
    • 27. INTERVENCIONES DE LA VALVULATRANSCATETER.EL REEMPLAZO VALVULAR AÓRTICO TRANSCATÉTER DEBE SER CONSIDERADO EN PACIENTES CON IC Y ESTENOSIS AÓRTICA SEVERA SI LOS PACIENTES NO SON APTOS PARA LA CIRUGÍA EJ. POR ENF PULMONAR GRAVE. EN PACIENTES CON REGURGITACIÓN MITRAL SECUNDARIA COMO INOPERABLES O CON RIESGO QUIRURGICO ALTO, LA REPARACION PERCUTÁNEA (CLIP MITRAL) PUEDE SER CONSIDERADA PARA MEJORAR LOS SÍNTOMAS.
    • 28. ALGORITMO DE IC SISTÓLICA
    • 29. Treatment options for patients with chronic symptomatic systolic heart failure (NYHA functional class II–IV). Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2012;eurheartj.ehs104© The European Society of Cardiology 2012. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org
    • 30. INSUFICIENCIA CARDIACA CON FUNCIÓN SISTÓLICAPRESERVADA -IGUAL PREVALENCIA Y PRONÓSTICO QUE FS DEPRIMIDA -DATOS LIMITADOS. RECOMENDACIONES ESPECULATIVAS. EN GENERAL IIa, C. -IECAS MEJORAN RELAJACIÓN Y DISTNESIBILIDAD. REGRESIÓN FIBROSIS E HIPERTROFIA -INTENTAR MANTENIMIENTO EN RS -DIURETICOS NECESARIOS, PERO NO EN EXCESO : REDUCE PRECARGA -BETABLOQUEANTE, VERAPAMILO/DILTIAZEM : CONTROL DE RV. AUMENTA TIEMPO DE LLENADO -DIGOXINA EN FA -DOSIS ALTAS DE ARA II PUEDEN REDUCIR INGRESOS HOSPITALARIOS

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