Vitamina B12 oral

Tratamiento oral de la deficiencia de vitamina B12 José Mariño C. S. El Greco. Getafe (Madrid) La fuerza de la costumbre en la atención a problemas comunes: ¿El secreto mejor guardado de la Medicina? XXVII Congreso semFYC Valladolid Noviembre 2007

1% Haptocorrina – B12 Dieta B12 Haptocorrina Vena porta Transcobalamina II Íleon Proteasas Separación Haptocorrina – B12 Complejo F.I. – B12 Factor intrínseco . Células parietales gástricas Saliva Receptor F.I. .

Van Asselt DZ et al. Role of cobalamin intake and atrophic gastritis in mild cobalamin deficiency in older Dutch subjects. Am J Clin Nutr 1998 Vitamina B12. Causas de deficiencia

Deficiencia de B12. Tratamiento de toda la vida
Vitamina B12 parenteral (IM)
* Eficacia
* Adherencia
- Incomodidad
- Riesgos
- Costes

- Doscherholmen A, Hagen PS. A dual mechanism of vitamin B 12 plasma absorption. J Clin Invest 1957
- Brody EA. Treatment of pernicious anemia by oral administration of vitamin B 12 without added intrinsic factor. N Engl J Med 1959
- McIntyre PA et al. Treatment of pernicious anemia with orally administered cyanocobalamin (vit. B 12 ). Arch Intern Med 1960
- Waife SO et al. Oral vitamin B 12 without intrinsic factor in the treatment of pernicious anemia. Ann Intern Med 1963
- Berlin H, Berlin R, et al. Oral treatment of pernicious anemia with high doses of vitamin B 12 without intrinsic factor. Act Med Scand 1968
- Berlin R, Berlin H, Brante. Vitamin B 12 body stores during oral and parenteral treatment of pernicious anaemia. Íd. 1978
Deficiencia de B12. Tratamiento oral

Deficiencia de B12. Tratamiento oral Oral cobalamin for pernicious anemia. Medicine´s best kept secret? Lederle FA. JAMA 1991;265:94-5. Oral cobalamin for pernicious anemia: back from the verge of extinction Lederle FA. J Am Geriatr Soc 1998; 46:1127 Oral B12 remains best kept secret Graham ID et al. Arch Gerontol Geriatr 2007;44(1):49-59

Deficiencia de B12. Tratamiento oral
Encuestas a internistas
Respondieron: 69 %
1989 1996
Creían que sin factor intrínseco, la vitamina B12 no podía ser absorbida adecuadamente: 91 71%
- Conocían un preparado eficaz de B12 oral: 4 29%
- Usaban la vitamina B12 oral: 0 19%
Cobalamina oral para la anemia perniciosa. ¿El secreto mejor guardado de la Medicina? Lederle FA. 1991 y 1998

Deficiencia de B12. Tratamiento oral Oral B12 remains best kept secret Graham ID et al. Arch Gerontol Geriatr 2007;44(1):49-59 Encuesta a 138 geriatras, 317 hematólogos, 307 MF Tasa de respuesta: 40% (60, 24 y 48%) Tratamiento: 49% sólo IM, 27% ambas, 6% sólo oral Enterados de ECA*: 25% (26, 35, 18) Convicción de eficacia: 46% (55, 52, 37) Uso de B12 oral : asociado a convicción de su eficacia * Ensayo clínico aleatorizado que demosttraba la eficacia del tratamiento con B12 oral.

Deficiencia de B12. Tratamiento oral Medical intelligence in Sweden. Vitamin B12: oral compared with parenteral? Nilsson M et al. Postgraduate Medical Journal 2005; 81 :191-193 Ventas totales de vitamina B12 en Suecia 1990-2000. Fuente: Swedish Pharmaceutical Data

Deficiencia de B12. Tratamiento oral: evidencias Estudios no controlados - Absorción suficiente de B12 oral a dosis altas * que NO requiere factor intrínseco o íleon intacto - Normalización de parámetros analíticos - Mejoría de síntomas neurológicos y hematológicos sin recaídas * 1-2 mg

Oral vitamin B12 versus parenteral vitamin B12 for vitamin B12 deficiency The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005
J Vidal-Alaball, CC Butler, K Hood, R Cannings, A McCaddon, A Papaioannou
Deficiencia de B12. Tratamiento oral: evidencias

Deficiencia de B12. Tratamiento oral La evidencia que se deriva de estos limitados estudios sugiere que dosis de vitamina B12 oral de 2000 µg diaria y dosis de 1000 µg inicialmente diaria y después semanal y luego mensual pueden ser tan efectivas como la administración intramuscular para obtener respuestas hematológica y neurológica a corto plazo en pacientes con deficiencia de vitamina B12. Oral vitamin B12 versus parenteral vitamin B12 for vitamin B12 deficiency The Cochrane Database of Systematic Reviews

Effective treatment of cobalamin deficiency
with oral cobalamin
Kuzminski AM, Del Giacco EJ, Allen RH, Stabler SP, Lindenbaum J
Blood 1998; 92(4):1191-1198
Deficiencia de B12. Tratamiento oral: ECA (1)

Deficiencia de B12. Tratamiento oral: ECA
Kuzminski AM, et al. Effective treatment of cobalamin deficiency with oral cobalamin. Blood 1998; 92:1191-1198
- Estudio aleatorizado controlado, comparando tratamiento con B12 intramuscular frente a oral - 38 pacientes con niveles bajos de B12 (<160 pg/mL) - La mayoría, ancianos (ME: 71 y 72 años) - Causas : anemia pernicios a, gastritis atrófica, cirugía g á stric a o ileal, deficient e ingesta y fármacos .

Resultados: * Mejoría hematológica y neurológica, y en niveles de ácido metilmalónico y homocisteína: similar en ambos grupos * Niveles de B12 en el grupo oral >3 veces superiores Grupos 1 . 000 µg IM días 1, 3, 7, 10, 14, 21, 30, 60 y 90 (n=15 ) 2 . 000 µg al dia v.o. durante 4 meses (n=18)

Oral Versus Intramuscular Cobalamin Treatment in Megaloblastic Anemia: A Single-Center, Prospective, Randomized, Open-Label Study
Bolaman Z et al. Clin Ther 2003;25(12):3124-34
Deficiencia de B12. Tratamiento oral: ECA (2)

Oral Versus Intramuscular Cobalamin Treatment in Megaloblastic Anemia: A Single-Center, Prospective, Randomized, Open-Label Study. Bolaman Z et al. Clin Ther 2003;25(12):3124-34
Evaluar los efectos y costes del tratamiento con B12 oral versus IM en pacientes con anemia megaloblástica por déficit de B12 Estudio prospectivo, randomizado, abierto, a 90 dias Grupos : - IM: 1.000 µg I.M. 1/día, 10 días -> -> 1/semana, 4 semanas ->1 vez/mes - Oral: 1.000 µg V.O. 1/día, 10 dias -> -> 1 vez/semana, 4 semanas -> 1 vez/mes

Deficiencia de B12. Tratamiento oral: ECA Completaron el estudio: 60 pacientes (O 26, IM 34) Resultados : Porcentajes de mejoría clínica y analítica (B12, Hb) a los 90 dias, superponibles. Sin efectos secundarios. Coste. IM: 220 $ Oral: 80 $

Deficiencia de B12. Tratamiento oral. ¿Qué dosis?

Deficiencia de B12. Tratamiento oral intermitente Oral cobalamin therapy for the treatment of patients with food-cobalamin malabsorption Andrès E at al. Am J Med 2001 Aug;111(2):126-9 Estudio prospectivo. 10 pacientes Deficiencia de cobalamina por malabsorción Tratamiento: 3.000 ó 5.000 µg de B12 oral una vez por semana , durante al menos 3 meses Dos pacientes tuvieron escasa (si alguna) respuesta .

Deficiencia de B12. Tratamiento oral intermitente Seguimiento de 7 pacientes durante 3 meses con 1,5 mg de cobalamina oral durante 7 dias Mantenimiento de cifras normales de B12 con: 7 dias cada mes (3 pacientes) 7 dias cada 2 meses (3 pacientes) 7 dias cada 3 meses (1 paciente) Effectiveness of oral vitamin B12 therapy for pernicious anemia and vitamin B12 deficiency anemia Takasaki I et al. Rinsho Ketsueki. 2002;43(3):165-9

Oral vitamin B12 can change our practice
Nyholm E et al. Postgrad Med J, 2003;79:218-9
Estudio prospectivo
50 pacientes ♂/♀: 17/33 . Edad: 31 – 90
Previamente con terapia parenteral
Anemia perniciosa: 10, cirugía G.I.: 9
Tratamiento: B12 oral 1 mg/día
Seguimiento 18 meses. Efectividad 100%
Preferencia pacientes: 83% oral a inyectable .
Deficiencia de B12. Tratamiento oral. A. Primaria

Oral vitamin B12 can change our practice. Nyholm E et al. Postgrad Med J 2003 Deficiencia de B12. Tratamiento oral. A. Primaria

Deficiencia de B12. Tratamiento oral ¿Debemos utilizar la via oral como primera opción para el tratamiento del déficit de vitamina B 12 ? Rabuñal Rey R et al. Rev Clin Esp. 2007(4):179-82

Deficiencia de B12. Tratamiento oral Estudio prospectivo sobre tratamiento con B12 oral Pacientes de una consulta externa de M. Interna N: 28 ( ♀ 55,6% ) Anemia perniciosa: 23. Gastrectomía: 5. F : 12 Edad media 74.96 + 9.981 Junio 2003 – diciembre 2005 (16,8 + 7,5 meses) Control clínico y analítico a 2, 4, 6, 12, 18 y 24 m. ¿Debemos utilizar la via oral como primera opción para el tratamiento del déficit de vitamina B 12 ? Rabuñal Rey R et al. Rev Clin Esp. 2007(4):179-82

Deficiencia de B12. Tratamiento oral Tratamiento oral, de inicio (12) o tras IM previo (16) con vit. B12: 1mg diario Preparados comerciales con B1, B6 y B12 Resultados: Normalización de Hb, Hcto, VCM y B12 (o cont. nl.) Ningún abandono del tratamiento oral No efectos secundarios Cálculo de costes: ahorro de 266.000€/año ¿Debemos utilizar la via oral como primera opción para el tratamiento del déficit de vitamina B 12 ? Rabuñal Rey R et al. Rev Clin Esp. 2007(4):179-82

Deficiencia de B12. Tratamiento oral ¿Debemos utilizar la via oral como primera opción para el tratamiento del déficit de vitamina B 12 ? Rabuñal Rey R et al. Rev Clin Esp. 2007(4):179-82

Deficiencia de B12. Tratamiento oral. Costes Costes: Ahorro anual de ~ 266.000 € / año Unos 7.000 pacientes en Lugo Col. Enfermería Lugo: mín. 6 €/inyectable Fármaco: 5,6 € (yo pondría 0,25 €/m) Material: 2 € Total: 766.080 € anuales Tto. oral: 71,4 €/pac. y año. Fórm. Magistral: 90 €/pac. y año Total: 499.800. (ó 630.000; ahorro: 136.000) ¿Debemos utilizar la via oral como primera opción para el tratamiento del déficit de vitamina B 12 ? Rabuñal Rey R et al. Rev Clin Esp. 2007(4):179-82

Deficiencia de B12. Tratamiento oral. Costes
Comparing costs of intramuscular and oral
vitamin B12 administration in primary care: a cost-minimization analysis
Vidal-Alaball J et al. Eur J Gen Pract. 2006
IM: 83-148 €/año Oral: 52 €/año
Vitamin B12 injections versus oral supplements:
How muc h money could be saved by switching from injections to pills?
Van Walraven C et al. Can Fam Physician 2001
Estimación de ahorro de costes de pasar a vía oral a todos
los pacientes >65 años de Ontario:145 $ /persona año ~5 mill. $

Oral vitamin B 12 therapy in the primary care setting: a qualitative and quantitative study of patient perspectives
Kwong JC et al. BMC Family Practice 2 005;6(1):8
Deficiencia de B12. Terapia oral. ¿Y los pacientes? * 76% de los pacientes que decidieron cambiar a tratamiento oral, tras seis meses estaban satisfechos

Kwong JC et al. Oral vitamin B 12 therapy in the primary care setting: a qualitative
and quantitative study of patient perspectives. BMC Family Practice 2 005;6(1):8
Deficiencia de B12. Terapia oral. ¿Y los pacientes?

Escaso número de pacientes / estudio
Corto seguimiento
Heterogeneidad de etiologías
Situaciones clínicas diversas
- Adherencia
Deficiencia de B12. Tratamiento oral. Críticas

Fórmula magistral : cápsulas o solución oral
100 cáps. 1mg~ 34 € (1 mes ~ 10 €)
Preparados comerciales (B12 + B1 y B6)
20 cáps. 1mg ~ 5,30 € (1 mes ~ 8 €)
(Ampollas por vía oral. NO en ficha técnica)
Ampollas I.M. 5amp: 2,28€. (1/mes: 0,47 €) x20
Deficiencia de B12. Tratamiento oral. Alternativas

1 2 3 4 5 6 7 10/03 12/03 6/03 1/03 1/03 6/03 4/02 Monedero I, López C, Mariño J. VIII Jornadas de Residentes. SemFyC. Salamanca 2004 Tratamiento B12 oral. C. S. El Greco

Vómitos o diarrea
Dificultad para tragar (alternativas: solución o sublingual)
Disfunción cognitiva o afectación de la memoria
- Inicio parenteral (según situación clínica de partida)
- Asegurar la adherencia
- Preferencias del paciente .
B12 oral. Contraindicaciones / precauciones

La deficiencia de vitamina B12 puede tratarse eficazmente por vía oral en prácticamente todos los casos, independientemente de la causa
La dosis eficaz estándar es de 1 mg al día
El tratamiento por vía oral supone ventajas sobre la vía parenteral
El tratamiento a corto y largo plazo es seguro y bien aceptado
Es necesario, como siempre , asegurar adherencia
Tratamiento de la deficiencia de B12. Conclusiones

Gracias
La fuerza de la costumbre en la atención a problemas comunes: Tratamiento oral de la deficiencia de vitamina B12 ¿El secreto mejor guardado de la medicina?

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Vitamina B12 oral

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