Tratamiento con los nuevos antidiabéticos

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  • En estudio actualmente por la FDA. En el estudio PROactive ya se encontró alto porcentaje de ca de vejiga en los pacientes tratados con pioglitazona. En un nuevo estudio observacional llevado por el laboratorio titular de la autorización parece que se encuentra un aumento significativo de ca de vejiga a partir de los 2 años de tratamiento.
  • Mayo/2007. La AEMPS emite nota de prensa en la que se informa de que en un artículo publicado en el NEJM que analiza 42 EC (15500 pacientes) se ha encntrado un incremento de casos de IAM y muerte cardiovascular en pacientes tratados con rosiglitazona. EN octubre nueva nota informativa: la EMEA concluye que es mayor el beneficio que el riesgo. Recuerdan que está CI en I.C y, en pacientes con CI recomienda valorar el riesgo individual antes de iniciar tto con rosiglitazona. Enero/2008. NI: nuevo artículo publicado en JAMA en dic/2007 en el que se encuentra riesgo aumentado de ICC, IAM y mortalidad global en pacientes tratados con RGZ en comparación con otros ADO, esto conlleva nuevas restricciones que se incorporan a su ficha técnica: Contraindicada en sdm coronario agudo. No se recomienda si cardiopatía isquémica o arteriopatía periférica. Junio/2010: Nuevos estudios apoyan las evidencias anteriores. El CHMP (Comité de Medicamentos de Uso Humano )de la EMEA inicia re-evaluación de riesgo-beneficio del tratamiento con RGZ. 23/Septiembre/2010: El balance beneficio-riesgo de RGZ en sus indicaciones autorizadas es desfavorable. Se recomienda la suspensión de la comercialización. Diciembre/2010: Desaparición de RGZ de las farmacias españolas.
  • LA DPP es una proteína de la mbna celular de las células inmunes.
  • LA DPP es una proteína de la mbna celular de las células inmunes.
  • Mostrandose superior en la disminución de la glucemia posprandial y en otras variables secundarias como incremento de la secreción de insulina posprandial, reducción posprandrial del glucagón, y reducción de TG, así como reducción del la ingesta calórica y peso corporal. En todos los estudios mucho mayor número de abandonos en el grupo de la exenatida (8%; 3% en el grupo placebo; 1% con insulina).
  • No recomendado en pacientes con enfd gastrointestinal grave o gastroparesia. Se recomienda disminuir dosis de SU al asociar exenatida. Sobre todo prerrenal asociado a casos de deshidratación por cuadro de nauseas, vómitos y diarrea o asociación a otros fármacos como diuréticos, AINE, IECAs o ARAII.
  • Tratamiento con los nuevos antidiabéticos

    1. 1. Cristina Moreno Martín R4 MF y C C.S. El Greco
    2. 2. <ul><li>DM tipo 2: </li></ul><ul><ul><li>Enfermedad crónica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperglucemia mantenida 2 aria a: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Déficit secreción pancreática de insulina. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Resistencia periférica a la insulina. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Importancia sanitaria. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Elevada prevalencia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Complicaciones agudas y crónicas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Elevada morbimortalidad. </li></ul></ul></ul>6-12% entre 30-65 años 16,7% entre 65-74 años 19,3% en > 75 años
    3. 3. <ul><li>Tres nuevos grupos de antidiabéticos comercializados en la última década: </li></ul><ul><ul><li>Glitazonas </li></ul></ul><ul><ul><li>Gliptinas </li></ul></ul><ul><ul><li>Homólogos del GLP-1 </li></ul></ul><ul><li>¿Qué beneficios aportan? </li></ul><ul><li>¿Son medicamentos seguros? </li></ul><ul><li>¿Cuándo podríamos utilizarlos? </li></ul>
    4. 4. <ul><li>En el mercado desde 2000. </li></ul><ul><li>2 moléculas: </li></ul><ul><ul><li>Rosiglitazona (RGZ): Avandia®, Avaglim®, Avandamet® </li></ul></ul><ul><ul><li>Pioglitazona (PGZ): Actos®, Glustin®, Competac®, Glubrava®, Tandemact® </li></ul></ul><ul><li>Mecanismo de acción: </li></ul><ul><ul><li>Fármacos moduladores del receptor gamma activado por el proliferador de los peroxisomas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducen producción de glucosa hepática. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejoran sensibilidad muscular, lipídica y hepática a la insulina. </li></ul></ul>
    5. 5. <ul><li>Indicaciones : </li></ul><ul><ul><li>Monoterapia . </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Como 2ª elección , especialmente en obesos , cuando metformina está CI o no se tolera. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Terapia dual . Pueden asociarse a: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Metformina (MET). Cuando no se consiguen objetivos terapéuticos a dosis máximas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sulfonilureas (SU). Cuando no se consiguen objetivos y no se puede utilizar la combinación SU + MET. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insulina . Sólo pioglitazona, cuando no se consigue control glucémico adecuado, y hay intolerancia o contraindicación de metformina. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Triple terapia . </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Asociado a SU + MET en pacientes mal controlados. </li></ul></ul></ul>
    6. 6. <ul><li>Comparativa con otros antidiabéticos: </li></ul><ul><ul><li>Comparación con placebo. Escasos datos de eficacia comparada con otros ADO. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Monoterapia. No han demostrado eficacia hipoglucemiante superior al resto de ADO. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La asociación de glitazonas a MET o SU no aporta ventajas respecto al control alcanzado con MET + SU. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>No se ha demostrado que reduzcan la morbimortalidad. </li></ul></ul>
    7. 7. <ul><li>Efectos secundarios y perfil de seguridad : </li></ul><ul><ul><li>Retención hidrosalina : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aumento de peso. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Edemas periféricos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insuficiencia cardiaca congestiva . </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>* Agravado con el uso concomitante de AINE e insulina (13-16%). </li></ul></ul></ul>
    8. 8. <ul><ul><li>Aumento del riesgo de fracturas óseas distales en mujeres. </li></ul></ul>Estudio ADOPT Estudio PROactive Grupos tratamiento % Fracturas Grupos de tratamiento % Fracturas Rosiglitazona 9,3% Pioglitazona 5,1% Metformina 5,09% Placebo 2,5% Glibenclamida 3,47%
    9. 9. <ul><ul><li>Aumento de transaminasas . Control periódico. CI en insuf. hepática y hetatopatía activa. </li></ul></ul><ul><ul><li>CI en insuf. renal grave. Puede utilizarse en IR leve-moderada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumenta riesgo de hipoglucemia de SU e insulina. </li></ul></ul><ul><ul><li>No datos de seguridad en < 18 años y embarazadas. CI en la lactancia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pioglitazona podría incrementar el riesgo de cáncer de vejiga . </li></ul></ul>
    10. 10. <ul><li> Rosiglitazona : </li></ul><ul><li>Mayo-octubre/2007: </li></ul><ul><li>Incremento de casos de IAM y muerte cardiovascular en pacientes tratados con rosiglitazona . </li></ul><ul><li>Valorar el riesgo individual en pacientes con cardiopatía isqémica. </li></ul><ul><li>Enero/2008: </li></ul><ul><ul><li>Nuevas evidencias de aumento de ICC, IAM y mortalidad global en pacientes tratados con RGZ. </li></ul></ul><ul><ul><li>Contraindicada en sd. coronario agudo. </li></ul></ul><ul><ul><li>No se recomienda si cardiopatía isquémica o arteriopatía periférica . </li></ul></ul><ul><li>Junio/2010: </li></ul><ul><ul><li>El CHMP de la EMEA inicia reevaluación de riesgo-beneficio del tratamiento con RGZ. </li></ul></ul><ul><li>Septiembre/2010: </li></ul><ul><ul><li>El balance beneficio-riesgo de RGZ en sus indicaciones autorizadas es desfavorable . </li></ul></ul><ul><ul><li>Se recomienda la suspensión de la comercialización . </li></ul></ul><ul><li>Diciembre/2010: </li></ul><ul><ul><li>Desaparición de RGZ de las farmacias españolas . </li></ul></ul>
    11. 11. <ul><li>Hormonas humanas endógenas. </li></ul><ul><ul><li>Péptido semejante al glucagón tipo 1 (GLP-1). </li></ul></ul><ul><ul><li>Polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP). </li></ul></ul><ul><li>Secretadas en el intestino tras la ingesta. </li></ul><ul><li>Actúan de manera glucosadependiente: </li></ul><ul><ul><li>Estimulan la producción pancreática de insulina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Suprimen la secreción hepática de glucagón. </li></ul></ul><ul><ul><li>Enlentecen el vaciado gástrico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Provocan sensación de saciedad. </li></ul></ul><ul><li>Degradadas rápidamente por el enzima dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4). </li></ul>
    12. 12. Fisiología de las incretinas
    13. 13. <ul><li>Dos grupos de fármacos comercializados: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Inhibidores del DPP-4 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Homólogos del GLP-1 </li></ul></ul></ul></ul>
    14. 14. <ul><li>Comercializados: </li></ul><ul><ul><li>Sitagliptina: Januvia®, Ristaben®, Tesavel®, Xelevia®, Janumet®, Efficib®, Velmetia®. </li></ul></ul><ul><ul><li>Vildagliptina: Galvus®, Jalra®, Xiliarx®; Eucreas®, Icandra®, Zomarist®. </li></ul></ul><ul><ul><li>Saxagliptina: Onglyza®. </li></ul></ul><ul><li>Retardan la degradación de las incretinas endógenas y aumentan su concentración en el organismo. </li></ul><ul><li>No suelen producir hipoglucemias. </li></ul>
    15. 15. <ul><li>Indicaciones : </li></ul><ul><ul><li>Doble terapia. Asociadas a MET, SU (si MET no se tolera o CI) o glitazonas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sitagliptina: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Monoteapia. Cuando MET no se tolera o CI. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Triple terapia. Combinada con MET + SU o MET + glitazona, cuando no se consigue adecuado control. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Asociado a insulina, con o sin MET . </li></ul></ul></ul>
    16. 16. <ul><li>Comparativa con otros antidiabéticos : </li></ul><ul><ul><li>EC de corta duración (12-52 sem) en los que sólo se mide el grado de control glucémico. </li></ul></ul><ul><ul><li>No resultados superiores a MET + SU en disminución de la HbA1c. </li></ul></ul><ul><ul><li>No se han realizado EC comparativos entre gliptinas. </li></ul></ul><ul><ul><li>No hay evidencia de que reduzcan las complicaciones ni la mortalidad. </li></ul></ul>
    17. 17. <ul><li>Efectos secundarios y perfil de seguridad: </li></ul><ul><ul><li>Efectos adversos más frecuentes: </li></ul></ul><ul><ul><li>Propiedades inmunosupresoras in vitro. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de infecciones urinarias y vías respiratorias altas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Elevación de creatinina sérica. No recomendadas en insuf.renal moderada-grave . </li></ul></ul>Cefaleas Irritación de garganta Rinorrea Náuseas Diarrea Estreñimiento
    18. 18. <ul><ul><li>Sitagliptina : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Asociada a neoplasias en animales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Algunos casos de depresión y reacciones de hipersensibilidad graves. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aumento del riesgo de pancreatitis y vasculitis cutanea. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Vildagliptina: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trastornos de la conducción cardiaca y hepatitis. Monitorizar transaminasas. CI en hepatópatas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>No se conoce su perfil de seguridad a medio-largo plazo. </li></ul></ul><ul><ul><li>No utilizar en <18 años, embarazo o lactancia. </li></ul></ul>
    19. 19. <ul><li>Exenatida: Byetta®. </li></ul><ul><li>Inyección subcutánea. </li></ul><ul><ul><li>2 veces al día, 60 min antes de las comidas. </li></ul></ul><ul><li>Actúa como el GLP-1: </li></ul><ul><ul><li>Aumenta secreción de insulina en caso de hiperglucemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye la de glucagón. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejora la sensibilidad periférica a la insulina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Produce sensación de saciedad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reduce el peso. </li></ul></ul>
    20. 20. <ul><li>Indicaciones : </li></ul><ul><ul><li>En asociación con MET y/o SU en pacientes mal controlados, principalmente en obesos. </li></ul></ul>
    21. 21. <ul><li>Comparativa con otros antidiabéticos : </li></ul><ul><ul><li>No se ha demostrado eficacia en monoterapia. </li></ul></ul><ul><ul><li>No ventajas en la disminución de la HbA1c respecto a insulina (eficacia similar). </li></ul></ul><ul><ul><li>No comparativas con otros ADO (salvo sitagliptina). </li></ul></ul><ul><ul><li>Incidencia similar de hipoglucemias que insulina, cuando se asocia a SU (menos hipoglucemias graves). </li></ul></ul><ul><ul><li>No hay evidencia de que reduzca las complicaciones de la DM2 ni la mortalidad. </li></ul></ul>
    22. 22. <ul><li>Efectos secundarios y perfil de seguridad: </li></ul><ul><ul><li>A corto plazo : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Frecuentes molestias GI: náuseas (57%), vómitos (17%), diarrea (9-17%), y cefaleas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Con menor frecuencia: disminución de apetito, dispepsia, distensión y dolor abdominal, RGE y nerviosismo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipoglucemias leves-moderadas generalmente cuando se asocian a SU. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>A largo plazo : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Casos de pancreatitis aguda. No iniciar tratamiento si AP de pancreatitis, litiasis biliar o hipertrigliceridemia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Casos de fallo renal. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Limitada experiencia de uso en IMC < 25kg/m 2 y edad >75 o <18 años. </li></ul></ul><ul><ul><li>No usar en embarazo o lactancia. </li></ul></ul>
    23. 23. <ul><li>No han demostrado superioridad en el control glucémico comparados con los antidiabéticos clásicos. </li></ul><ul><li>No datos de morbimortalidad. </li></ul><ul><li>Seguridad a medio y largo plazo no conocida. </li></ul><ul><li>Alto coste. </li></ul><ul><li>ADA/EASD siguen considerando los AD clásicos como tratamiento de elección, reservando los de menor evidencia para casos muy concretos en que no puedan utilizarse los anteriores. </li></ul>
    24. 24. <ul><li>Escalones terapéuticos de ADA/EASD para el control de la DM2. </li></ul>Primer escalón Medidas higiénico-dietéticas + metformina en todos los pacientes Segundo escalón (2 opciones) Medidas higiénico-dietéticas + metformina + sulfonilureas Medidas higiénico-dietéticas + metformina + insulina basal Tercer escalón Medidas higiénico-dietéticas + insulinización intensiva
    25. 25. Fármacos hipoglucemiantes
    26. 26. <ul><li>Muchas Gracias </li></ul>
    27. 27. <ul><li>Estrategia en diabetes del Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Centro de publicaciones 2007. www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuidadospaliativosdiabetes/DIABETES/estrategia_diabetes_sistema_nacional_salud.pdf </li></ul><ul><li>Galan Bernardino JV, Palop Larrea V, Fortea Fuertes A, Espinosa Urbina R. Relacion beneficio-riesgo de los nuevos antidiabeticos orales. Informacion Farmacoterapeutica de la Comunitat Valenciana 2010; Vol. II, n.o 6. http://www.san.gva.es/cas/prof/dgf/farmacia/pdf/terapeutico06.pdf </li></ul><ul><li>Glitazonas en diabetes mellitus tipo 2. Informacion Farmacoterapeutica de la Comarca 2006, vol. 14, n.o 3. Centro Vasco de Informacion de Medicamentos, Osakidteza. www.osanet.euskadi.net/contenidos/informacion/infac/eu_1223/adjuntos/infac_v14n3.pdf </li></ul><ul><li>Efectos adversos de los nuevos hipoglucemiantes. Butlleti de farmacovigilancia de Catalunya. Vol. 7, n.o 3, mayo-junio de 2009. www.gencat.cat/salut/depsalut/html/es/dir107/esbfvg032009.pdf </li></ul><ul><li>Campoamor Landin F. Exenatida en la diabetes mellitus tipo 2. Comision de Evaluacion de Medicamentos del Servicio de Salud de las Islas Baleares. Noviembre de 2008. </li></ul><ul><li>http://www.hemosleido.es/?p=997 </li></ul><ul><li>Riesgo cardiaco asociado a rosiglitazona: comunicación de la AEMPS sobre datos recientemente publicados. Comunicación sobre riesgos de medicamentos para profesionales sanitarios. Ref: 2007/08. 24 de mayo de 2007. </li></ul>
    28. 28. <ul><li>Rosiglitazona y riesgo cardiovascular: nuevas contraindicaciones y restricciones de uso. Comunicación sobre riesgos de medicamentos para profesionales sanitarios. Ref: 2008/2. 28 de enero de 2008 </li></ul><ul><li>Informacion sobre la evaluacion en curso de la relacion beneficio/riesgo de rosiglitazona. Comunicacion sobre riesgos de medicamentos para profesionales sanitarios . Ref: 2010/08. 22 de julio de 2010. </li></ul><ul><li>Rosiglitazona (Avandia®,  Avaglim®,  Avandamet®): Suspensíón de comercialización. Comunicación sobre riesgos de medicamnetos para profesionales sanitarios. Ref: 2010/12. 23 de septiembre de 2010 </li></ul><ul><li>Amori et al. Efficacy and Safety of incretin therapy in Type 2 Diabetes. Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2007:2982): 194-206. </li></ul><ul><li>Interrogantes y lugar en la terapéutica de los nuevos antidiabéticos no insulínicos. El Comprimido, Nº. 19 - Septiembre de 2010. </li></ul><ul><li>Waugh N, Cummins E, Royle P, Clar C, Marien M, Richter B, et al. Newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes: systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment. 2010, vol. 14, n.o 36. www.hta.ac.uk/fullmono/mon1436.pdf </li></ul><ul><li>F.Álvarez Guisasola. Actualización sobre la última familia de fármacos orales comercializados para el tratamiento de la DM tipo 2: los inhibidores de la DPP-4. Aprotaciones respecto a las otras familias de antidiabéticos orales. Atención primaria, Vol 42, Extraordinario I, pag 33. Septiembre 2010. </li></ul><ul><li>S.Artola Menéndez. Panorama de los tratamientos actuales disponibles para los pacientes con diabetes tipo 2. Algoritmo terapéutico de la ADA/EASD. Seguridad y tolerabilidad. Atención primaria. Vol 42. Extraordinario I. Pag 24. Septiembre 2010. </li></ul>

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