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Sueño en la infancia

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Lo que conviene saber sobre el sueño en la infancia y la adolescencia

Lo que conviene saber sobre el sueño en la infancia y la adolescencia

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  • Vigilia: adenosina, Il1, PGD2, TNFA, GHRH
    Circadiano: luz, melatonina
  • Puede variar hasta en dos horas
  • BISQ: muerte súbita, rutinas. 5-10’. No validada.
    BEARS: Problemas al acostarse, Somnolencia diurna Excesiva, Despertares nocturnos, Regularidad y duración del Sueño, Ronquido.
    Vertical: día, mes. Horizontal: hora.
    Indicar hora que se acuesta y a la que se levanta, sombrear horas sueño
    Ventajas: diagnóstico, monitorizar la evolución y valorar respuesta al tratamiento.
  • Vertical: día, mes. Horizontal: hora.
    Indicar hora que se acuesta y a la que se levanta, sombrear horas sueño
  • 1. Ausencia de límites 2. Asociaciones inapropiadas
  • Dura 5 meses si 1cc=20gotas
  • Apnea asociada en 50%. Tratamiento mejora.
    SPI antes y al dormir, no quiere acostarse y es consciente de ello.
  • Adelantar la melatonina endógena, IMP MOMENTO QUE LA DOSIS. Se va durmiendo antes y se va adelantando hasta que duerme h deseada, pasar hipnótico 4s.
  • : apneas, hipopneas, limitación del flujo aéreo, hipoventilación nocturna y respiración periódica
  • Transcript

    • 1. SUEÑO EN LA INFANCIA Rocío Gallardo García Residente Pediatría Tutor: Dra: Concepción Sánchez Pina Centro Salud Griñón
    • 2. 1. Introducción, prevalencia, fisiología, influencia del sueño. 2. Diferencias evolutivas, horas de sueño, evolución despertares. 3. Valoración sueño, sospecha diagnóstica, derivación a unidad del sueño. 4. Trastornos del sueño. Casos clínicos. 5. Conclusiones. ÍNDICE
    • 3. 1.1 Introducción: sueño en la infancia Función primordial Tiempo invertido 1/3 vida Relación diurna Conflictos familiares Trastornos aprendizaje Maltrato infantil
    • 4. 1.2 Prevalencia Problema sueño: patrón insatisfactorio = Trastorno sueño: alteración real Criterio de la familia. Estima: El 30% de < 5 años *AP 3,7%  ¿Infradiagnóstico? Protocolo trastornos sueño aep
    • 5. 1.3 Fisiología sueño Homeostático: vigilia/sueño Edad Circadiano: hora del día REM: actividad basal similar vigilia Ondas póntico geniculado occipitales -Función: aprendizaje -Patología: conducta, juicio NO REM: I: adormecimiento. α ϴ II: sueño ligero. Husos sueño III: sueño moderado y profundo σ -Función: restauradora. (GH) -Patología: retraso crecimiento “ Introducción sueño en la infancia” Pin arboledas G et al 2011.
    • 6. 1.4 Influencias sueño en la infancia Prenatal: -Alcohol -Peso -Talla Postnatal: CUIDADORES -Problemas estables -Autonomía -Regulación emocional/motora -Empatía GENÉTICA (33%) ESTIMULACIÓN COORDINADA: Influye en inicio y mantenimiento sueño “Particularidades trastornos sueño en edad pediátrica”. Pin arboledas G. Cubel Alarcón M. Morel SalortM.
    • 7. CUIDADOR APEGO NIÑO Inicio 6 m 9-12 m: Independencia -Seguridad -Patrón sueño/vigila -competencia social -Afectividad “Particularidades trastornos sueño en edad pediátrica”. Pin arboledas G. Cubel Alarcón M. Morel SalortM. 1.4 Influencias sueño en la infancia
    • 8. 4 meses Factores biológicos HIPERVIGILIA Patrón sueño congénito inestable Déficit de sueño familiar APEGO INSEGURO Sueño familiar disfuncional 6 meses Factores conductuales Alteran el aprendizaje con refuerzos positivos “Particularidades trastornos sueño en edad pediátrica”. Pin arboledas G. Cubel Alarcón M. Morel SalortM. 1.4 Influencias sueño en la infancia
    • 9.  Niños que no aprenden a dormir de forma autónoma al final del 1º año: reclamo y colecho.  Cuna en habitación paterna: sueño más regular por despertares más cortos.  Adaptación a horarios paternos: disminución del tiempo de sueño por retirada de siestas, madrugones. APEGO: Padres sobreestimulando y sobreprotegiendo pueden impedir el sueño normal espontáneo del niño “Particularidades trastornos sueño en edad pediátrica”. Pin arboledas G. Cubel Alarcón M. Morel SalortM. 1.4 Influencias sueño en la infancia
    • 10. Claves: 1. Introducción, prevalencia, fisiología, influencia del sueño. • Influencia fundamental sobre el sueño: CUIDADORES • Inicio del apego hacia 6 meses. • Primordial: estimulación coordinada
    • 11. 2.1 Diferencias evolutivas 3 m: Horas sueño: 15 Adormecimiento fácil día o noche 6s: 5h nocturno 5-10 a -Horas sueño: 11 -Siesta diurna patológica -Latencia: 15-30’ -Sueño eficaz, raro despertar Adolescente -Horas sueño: 10 -Circadiano prolongado -Diferencia laboral/festivo -Tanner: déficit sueño -Latencia: 30’ 2-5 a -Horas sueño: 10-12 -No siesta matinal Nocturno 10h -Latencia: 15-30’ -Despertares: 2ª 20%, 3ª 15%, 5ª 2% 3-12 m -Horas sueño: 14 -Siesta: mañana, tarde Largo nocturno REM: 30% RN: -Horas sueño: 16-18 -REM inicio. (NREM 36s) -Predominio REM 60% -Ciclos: 40-50’ Adulto: -Horas sueño: 8h -NREM inicio -NREM 75% -Ciclos: 90-100’ “Particularidades trastornos sueño en edad pediátrica”. Pin arboledas G. Cubel Alarcón M. Morel SalortM. “Evolución sueño desde el RN pretérmino”. Neruopedwikia
    • 12. 2.2 Horas sueño “Percentiles sueño” GPC/ Protocolo trastornos sueño aep
    • 13. 2.3 Evolución despertares DESPERTARES NOCTURNOS A LO LARGO DE LOS AÑOS Sadeh A. Sleep fragmentation and awakening during development. Insights from actigraphic studies. En Awakening and sleep-wake cycle across development. Ed: PieroSalzarulo, Giancula Ficca.2002.Philadelphia
    • 14. Claves: 2. Diferencias evolutivas, horas sueño, evolución despertares. • Horas sueño son orientativas. • <3 meses: mayor número horas, adormecimiento diurno. • >3 meses: largo período nocturno. • Siestas: 3-12 meses: mañana, tarde. 2-5 años: no siesta matinal. 5-10 años: siesta diurna patológica. • Adolescentes: ritmo circadiano prolongado. • Despertares: frecuentes en <12 meses.
    • 15. 3.1 Valoración sueño Escalas de cribadoBISQ (< 2 a) BEARS (2-18 a) Sospecha problema: H.ª dirigida/EF Los padres no suelen: -Relacionar sueño y comportamiento. Evitar las derivaciones innecesarias. Diagnóstico de problemas silentes A todas las edades: ¿Cuándo duerme? ¿Cómo duerme? ¿qué hace para dormir? ¿dónde duerme? Escala de Bruni (SDSC) Agenda de sueño 15 días Vídeo Según sospecha trastorno: Polisomnografía Test Latencias Múltiple http://www.aepap.org/gtsiaepap/g tsueno/bisq.pdf http://www.aepap.org/gtsiaepap/g tsueno/BEARS.pdf Guía de práctica clínica sobre trastornos del sueño en la infancia y adolescencia en atención primaria. Grupo sueño aepap
    • 16. AGENDA DEL SUEÑO: 15 días. Ventajas: diagnóstico, monitorizar la evolución y valorar respuesta al tratamiento. Inconvenientes: efectos reactivos, errores, registrar despertares. 3.2 Sospecha diagnóstica
    • 17. 3.3 Derivación a Unidad Sueño Trastorno sueño Criterio derivación Respiratorio IMC>30, maxilofacial, HTA, Sd. metabólico Hipersomnolencia diurna Epworth>11 Diagnóstico diferencial epilepsia Piernas inquietas grave Cuestionario SPI Insomnio grave No respuesta varios ensayos terapéuticos Atención primaria Criterios Neuropediatra Unidad del sueño Informes, estudio e investigación 2011. Ministerio Sanidad, Política Social e Igualdad
    • 18. Claves: 1. Valoración sueño, sospecha diagnóstica, unidad sueño • Preguntas sobre el sueño a todas las edades • Escalas cribado: BISQ (< 2 años), BEARS (> 2 años) • Sospecha de patología: escala BRUNI, agenda sueño • Cumple criterios de derivación: neuropediatra
    • 19. Trastornos del sueño A) Le cuesta dormirse. Casos 1,2,3 -Insomnio -Piernas inquietas -Retraso de fase B) Hace cosas raras. Casos 4,5 -SAHS -Parasomnias B) Hipersomnolencia diurna. Casos 6 -Narcolepsia
    • 20. Caso 1: “Pedro 2 años: le cuesta dormirse” “Mi hijo Pedro de 2 años retrasa la hora de irse a dormir y se niega a ir a la cama.” “Además me acuesto con él hasta que se duerme, pero después se despierta y me llama.” ¿Qué debo de hacer doctor?” Exploración física -No ha aprendido a dormir solo -AF insomnio -Desestructuración familiar -Permiten ver TV cama -Colecho -Problemas en colegio. -Es travieso. Historia clínica Descartamos: -Infecciones -Respiratorio- -Dermatológico -Digestivo-Ambientales -Neurodesarrollo Agenda sueño Criterios diagnósticos Descarta patología médica Insomnio por hábitos incorrectos I. Ausencia límites I. Asociaciones inapropiadas GPC
    • 21. Caso 1 Pedro: Educación padres Edad Consejos < 2 m -Dejarlo dormir solo en cuna -Noche: alimentar rápido, silencio -Despertar: arrullarlo. Cuna relajado -Día: Comer despierto (asocia vigilia) > 2 m -Tranquilizar previo al sueño -Rutinas -No despertar para alimentar 5-6 m -Despertar: no alimentar -Compañero: peluche 12 m- 3 a -Horario -No acostarlo con hambre. Evitar líquidos -Ignorar rabietas. Acostarlo rápido -Evitar siestas prolongadas -Evitar cola, ejercicio 1-2h previas -Trasmitir disfrutar al dormir solo -Evitar colecho: -reparador, +asfixia Adolescente -Horario: laboral y festivo -Luz mañana -Evitar alerta: videojuego, estudio -Relajarse, expresar emociones -Antes 9h: evitar materias duras, si ejercicio -Luz aulas “Medidas preventivas de los problemas del sueño desde el nacimiento hasta la adolescencia” Acta Pediatr Esp. 2010; 68(4): 00-00
    • 22. Cada familia tiene su nivel de tolerancia y sus propias creencias: no hay sistemas buenos ni malos, sólo diferentes.
    • 23. Insomnio: Fármacos Combinado con higiene sueño, terapia conductual Mínima dosis eficaz, período corto Indicaciones: -Padres incapaces instaurar medidas. Inductor facilita tratamiento conductual -Estresante, viaje, psiquiátrica Contraindicaciones: -Patología respiratoria -Fase normal desarrollo, falsas expectativas de los padres -Interacción medicamentosa -No seguimiento
    • 24. Insomnio: Fármacos IDEAL: -No sedación diurna -Tolerancia limitada -Pocas interacciones -Corto plazo. Retirada periódica Fármaco Indicaciones Benzodiacepinas Comorbilidad (tolerancia) Lorazaepam (intermedia, >6ª, <2 s) Antihistamínicos No recomendados: sedación residual, hiperactividad paradójica Antidepresivos Pueden agravar trastornos del movimiento Medical disorders resulting in problem sleeplessness in children Stephen H Sheldon, DO, FAAP UpToDate Apr 2014 APROBADOS EN TRASTORNOS NEUROLÓGICOS ¿ TRASTORNOS 1º SUEÑO ?
    • 25. Melatonina En Trastorno 1º sueño: Cuando hay Deterioro significativo social, funcional. I.crónico idiopático sin respuesta. Como coadyudante tto conductual, máximo 4s(>6m) Meta-Analysis: Melatonin for the Treatment of Primary Sleep Disorders Eduardo Ferracioli-Oda,1,*¤ Ahmad Qawasmi,2,3 and Michael H. Bloch2,4 Andrej A. Romanovsky, Editor 2013 May 17;8(5):e63773. doi: 10.1371/journal.pone MELATONINA: -Disminuye latencia sueño -Aumento del tiempo total sueño -Mejora calidad sueño -A corto plazo (4s): no efectos 2º, no habituación ni tolerancia -A largo plazo: investigación Lactantes y preescolares: 1-3 mg Escolares: 2,5-5 mg Melatonina: 4 gotas 1 mg, 8 gotas 2 mg, 10 gotas 2,5 mg 30ml/12,8€/Venta libre
    • 26. Melatonina
    • 27. Melatonina Niños corto plazo (4s) seguro. Largo plazo no información *Contraindicado: autoinmune, tumor hematológico, asma mal controlada, DM, epilepsia activa *Proconvulsivo? *Adelanto puberal? *Hiperglucemia Problema Niños Evidencia Adolescente Evidencia Insomnio inicio Melatonina: adecuada Dosis: 1-3 mg 1 h antes dormir 3 semanas B C Consenso Consenso Melatonina: adecuada Dosis: 1-5mg 1h antes dormir 4 semanas B Consenso Consenso Consenso Síndrome de retraso de fase Melatonina: adecuada Dosis: 0,3-3mg 4-6h antes dormir 3 semanas Consenso Consenso Consenso Consenso Melatonina: adecuada Dosis: 1-5mg 4-6h antes dormir 4 semanas A Consenso C Consenso Piernas inquietas Melatonina Inadecuada Pin Arboledas G, et al. Consenso sobre el uso de melatonina en niños y adolescentes con dificultades para iniciar el sueño. An Pediatr (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2014.03.011
    • 28. ¿Y qué sobre Herbolarios? ¿Qué evidencia científica existe? -Pocos estudios, población con patología de base -Estudios valeriana. No de productos combinados -Mayoría no aleatorizados, sin grupo placebo, no ciego, evaluaciones subjetivas -Sólo un ensayo doble ciego, aleatorizado, cruzado en 5 niños con deficiencias intelectuales. Resultados significativos Necesidad de ensayos bien diseñados aleatorizados y controlados
    • 29. Claves: 4. Trastornos del sueño: Caso 1: Insomnio • Problema más frecuente. Lactantes • EDUCACIÓN: -Enseñar: noche=dormir con menor estimulación. -Higiene sueño: horarios, relajación, evitar alertas. -Terapia conductual: evitar rabietas. • FÁRMACOS: -Siempre combinado con educación. -Casos puntuales, fallo de medidas conductuales. *MELATONINA: mayor aprobación -Insomnio: 1h antes dormir, más dosis -Cronobiológico: 4-6h antes dormir, menor dosis ->12meses. 6-12 meses precaución • HERBOLARIO: -Necesita mayor evidencia científica.
    • 30. Caso 2: “Luis 10 años, le cuesta dormirse” “Mi hijo Luis de 10 años no quiere estar sentado mucho tiempo en casa ni en el cole, prefiere correr y dar patadas. Además le cuesta dormirse y mantenerse dormido. Historia clínica -Es inquieto, tiene dificultad para los deberes. -Psicopedagogos sugieren TDAH -Su hermana dice que se mueve mucho en la cama. -Madre tuvo “dolores de crecimiento” -No toma antihistamínicos, antieméticos Cuatro criterios 1. Urgencia por mover piernas 2. Comienza o empeora reposo 3. Mejora al caminar, agacharse 4. Empeora tarde, noche Dos criterios 1. Alteración sueño 2. Un padre o gemelo afecto 3. Índice patológico movimientos periódicos de extremidades MPE (>5/hora sueño) + GPC/neruopedwikia
    • 31. Caso 2 Luis: Orientación diagnóstica Agenda del sueño ANALÍTICA Polisomnografía Hemograma, glucemia, transaminasas, urea normal. Excepto ferritina 30 µgr/l MPE (>5/hora sueño). Descarta apnea del sueño Dificultad para iniciar el sueño, despertares Exploración física -No Osgood-Schlatter, no degeneración cartílago rotuliano. -No dolores crecimiento, musculares ni calambres. -Exploración dermatológica, reumatológica, neurológica normal. Sd piernas inquietas TDAH Coexistir con SPI. Despistaje ambos sentidos. Ferritina mejora.
    • 32. Caso 2 Luis Tratamiento: No mejora: unidad del sueño Higiene sueño limitar cafeína, chocolate, nicotina. Colegio permitir paseo *13 años ejercicio 3-4 h previas Hierro si ferritina <35 µgr/l. Mantener 3 meses (depósitos). Control hematológico
    • 33. Caso 3: “ Juan 14 años le cuesta dormirse” “No soy capaz de despertar a mi hijo Juan de 14 años para ir al colegio, incluso cuando se acuesta temprano. En clase dicen que es vago y está desmotivado. En cambio en fin de semana se levanta con ganas de hacer deberes. No lo entiendo doctor…” Exploración física -Una vez iniciado el sueño es normal. -Si duerme libremente se levanta descansado. -No toma drogas. -AF: padre dormilón de niño Historia clínica Agenda del sueño -Sin alteraciones. -Descartamos patología neurológica y psiquiátrica (ánimo, depresión) -7 días retraso del sueño GPC/neruopedwikia
    • 34. Síndrome de Retraso de Fase: Tratamiento Higiene sueño -Evitar siestas -Luz natural mañanas. No bajar persianas. -Antes de dormir: no ejercicio, TV, ordenador.. Melatonina “Ensayo” -Cronobiológica ->6años sin respuesta a higiene sueño -0,3-6mg (1/2 hipnótica) 4- 6h antes hora habitual sueño “¡¡Desde que no duermo la siesta y no uso el ordenador por las noches, me levanto con energía!!”
    • 35. Caso 4: “Andrés 5 años hace cosas raras por las noches “Mi hijo Andrés de 5 años ronca todas las noches, a veces parece que deja de respirar. Duerme intranquilo y sudoroso, con la cabeza hacia atrás. Está siempre con la boca abierta. ¿Es esto normal? Complementarias -Prematuro -Infecciones de repetición -Asma/rinitis alérgica -Padre roncador -No epilepsia. -A veces enuresis -Se levanta cansado, cefalea -Revoltoso en clase Historia clínica -Peso: 38 kg Talla: 110 cm -TA: 100/70 -Maloclusión dental -ORL: amígdalas y lengua -Tono: no neuromuscular, no Down EF -Escala: Sueño Pediátrico Chervin. (2-18 A). >8 puntos -Analítica: colesterol GPC/neruopedwikia
    • 36. Aprendizaje Cor pulmonar Fallo medro Sd. Metabólico POLISOMNOGRAFÍA Niño Roncador
    • 37. Tratamiento: Sd Apnea- Hipoapnea Sueño Hipertrofia adenoamigdalar LEVE (IAH 1-4) Hipertrofia adenoamigdalar MOD-SEVERO (IAH >4) Antiinflamatorio: corticoide tópico nasal, antileucotrieno CIRUGÍA OTROS Pérdida de peso CPAP: contraindicación cirugía, tejido residual DESPUÉS DE CIRUGÍA
    • 38. Claves: 4. Trastornos del sueño: • Múltiples definiciones por niños (dolor, cosquilleo, pinchazo) • Empeora final día, no mejora con reposo ni analgesia y sí con ejercicio. • FERRITINA: si <35 ng/L Hierro Caso 3: Retraso de fase • Adolescentes. • Sueño características normales. • Higiene sueño. *Melatonina Caso 4: SAHS • Roncador >3noches/semana >3semanas sin infección ORL. • Criterios diagnósticosPOLISOMNOGRAFÍA Caso 2: Piernas inquietas
    • 39. Caso 5: “Ana y María gemelas de 4 años hacen cosas raras por las noches “Tengo dos gemelas: Ana a las pocas horas de estar dormido se despierta aterrorizado sin conseguir calmarle. En cambio María tiene miedo de irse a la cama, pero duerme toda la noche. ¿les pasa a los dos lo mismo doctor? Historia clínica 1. Hora 2. Conducta, síntomas 3. Abandono cama 4. Conductas rítmicas 5. Recuerdo/Amnesia 6. Evolución psicomotora 7. Síntomas día (sueño, respiratorio) 8. Horario sueño, alimentación 9. Fármacos/tóxicos ¿PARASOMNIAS? GPC/neruopedwikia
    • 40. No ¿Comportamiento? Principio Final Variable ¿En qué momento se despierta? Esteriotipado Distónico Brusco !Movimientos !Autonómico Angustiado Calma ¡Movimientos ¡Autonómico Dramático No calma ¿Conciencia? Confusión Confuso Se duerme Despierto No duerme ¿Recuerda? No Sí TRASTONO DESPERTAR (terror nocturno, sonambulismo) PESADILLA EPILEPSIA
    • 41. TRASTONO DESPERTAR PESADILLA • Tipos: despertar confusional, sonambulismo, terrores nocturnos (NREM) • Diagnóstico: historia clínica, exploración normal • Tratamiento: higiene sueño. Desaparece adolescencia • Desencadenante: fragmentación sueño (privación, febril, premenstrual), fármacos. • Asociado: sueño (SAHS), migraña (sonambulismo), TDAH y Tourette (terror, sonambulismo). • Tipos: REM • Diagnóstico: historia clínica, exploración normal • Tratamiento: higiene sueño. Desaparece adolescencia • Desencadenante: privación sueño, estrés, fármacos. • Asociado: suicida, cefalea, TDAH. P A R A S O M N I A S
    • 42. Tratamiento: parasomnias - Higiene del sueño - Extremar las medidas de seguridad - Evitar despertar o contener al niño - Pequeñas siestas diurnas. MODERADO INTENSO -Episodio < 1/s -No lesiones niño ni cuidador -Conducta, vigilia normal -Falla tratamieto -Episodios cada noche, > 1/s. -Lesiones o alto riesgo DESPERTARES PROGRAMADOS. (máx 1mes) Valorar farmacológico: clonazepam (0.25-1.5 mg/noche) UNIDAD SUEÑO
    • 43. Caso 6: “Mi hijo se duerme durante el día” -Duración excesiva sueño nocturno -Imposible permanecer despierto, alerta >5 años Siestas con 5años Escolar Hiperactivo, conducta, escolar Adolescente Somnolencia, carácter CAUSAS GPC/neruopedwikia
    • 44. Historia clínica D)Descartan drogas, fármacos, patología neurológica, psiquiátrica EF -Sobrepeso -Adormecimiento Complementarias -Agenda sueño -Escalas: Pediatric Daytime Sleepiness Scale/Epworth (adolescentes) C)Polisomnografía: trastornos coexisten o provocan Test Latencias Múltiples Sueño: cuantifica, REM siestas PL: disminución hipocretina-1 -HLADQB10602: susceptibilidad. No obligatorio -Neuroimagen: sospecha causas responsables A)Somnolencia diurna excesiva (3m). Siestas bruscas, hiperactivo paradójico B)Cataplejia por emociones -Alucinaciones hipnagógicas, hipnopómpicas
    • 45. Tratamiento narcolepsia Información Educación Supervisión actividades peligrosas (natación). No conducir Higiene sueño Siestas programadas 20’ FÁRMACOS -Psicoestimulante: Metilfenidato. Máximo 54-60 mg/d DERIVACIÓN A UNIDAD SUEÑO:
    • 46. Claves: 4. Trastornos del sueño: • Historia clínica: principio o final de la noche. • EF normal. • Higiene sueño. Muy intenso: despertar programado. • Desaparece en la adolescencia. Caso 6: Hipersomnolencia • Clínica según edad. • Narcolepsia: - CRITERIOS  Somnolencia diurna excesiva.  -Cataplejia.  -Polisomnografía/Test latencias múltiples. -UNIDAD SUEÑO. -Información padres. Caso 5: Parasomnia
    • 47. DESPERTAR NOCTURNO -Descartar médica/psiquiátrica -AF -Higiene sueño sueño fragmentado despertar prolongado eventos episódicos Roncador + Roncador - PSG SAHS Somno- lencia Irritable/ Impulsivo PSG TLM Narcolepsia PSG Piernas inquietas Apego/Conducta Agenda Insomnio Primer tercio Último tercio Terror Sonambulismo Pesadilla PSG: polisomnografía TLM: test de latencias múltiples
    • 48. 5. Conclusiones  Hay que conocer la evolución normal del sueño en la infancia  Los trastornos de sueño en la edad pediátrica son frecuentes: Infradiagnosticados  El 90% de los problemas se pueden detectar y tratar desde atención primaria Insomnio infantil por hábitos incorrectos (El tratamiento de elección es el tratamiento conductual)  Hay que escuchar y dar una mayor información a los padres
    • 49. MUCHAS GRACIAS

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