Screening del cáncer colon

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Presentación sobre las últimas evidencias acerca del cribado del cáncer colorrectal

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Screening del cáncer colon

  1. 1. Screening de cáncer colorrectal (CCR) y su importancia en Atención Primaria Carlos F. González García Residente de 1º Año de Medicina Familiar y Comunitaria Unidad Docente Sur Centro de Salud ‘El Greco’
  2. 2. Implantación de este cribado en España - Aún es una propuesta a las CCAA  implantación progresiva - A población entre 50-69 años - Hoy en día, sólo el 17% de la población diana está cubierta (Cataluña, C. Valenciana, Murcia, Cantabria, País Vasco, Canarias, Castilla y León, La Rioja); Madrid NO - Objetivo: 50% en 2015 y 100% en 2023 - Sangre oculta en heces (SOH) cuesta unos 2€
  3. 3. Introducción (algunos datos) - Cáncer muy común (a nivel mundial: 2º más frecuente en mujeres y 3º en hombres) y letal (9% de muertes por cáncer en el mundo; 2º cáncer más letal en España, tras el de pulmón) - Prevalencia de vida: 5% - Raro antes de los 40 años (90% aparece > 50 años) - La gran mayoría (> 90%) de los CCR se originan a partir de pólipos adenomatosos (a diferencia de los hiperplásicos, que no evolucionan a formas malignas) - Pólipo adenomatoso  Displasia  Neoplasia (desde inicio hasta fin de este proceso, a su libre evolución: 10 años) - DX definitivo del CCR: anatomopatológico (Colonoscopia con toma de biopsias)
  4. 4. Etiología - Factor de riesgo más importante: EDAD AVANZADA (25% de todos los mayores de 50 años tiene al menos un adenoma de colon). Además, es más frecuente en varones - Otros factores de riesgo (interacción entre ellos): - Genéticos/Hª familiar (Alto riesgo  25% de los CCR): - Síndrome de Lynch (=Ca de colon hereditario no polipósico; 2-6% de todos los CCR) - Poliposis adenomatosa familiar (=cientos/miles de pólipos colorrectales; <1% de todos los CCR) - Ambientales / Otros (Dieta, ejercicio, tabaco, obesidad, EII,...) - PERO: => ¡El 75% de los CCR aparece en personas SIN factores de riesgo!
  5. 5. Además, clínica muy inespecífica - Dolor abdominal de larga duración (¡es, sorprendentemente, el síntoma más frecuente! Pocas veces se sospecha CCR ante este síntoma; suelen ser filiados como “colon irritable”) - Anemia (incluso leve) micro- o normocítica, e hipocroma, que, normalmente, no mejora con administración de hierro (¡mucho ojo en anemias de estas características en > 60 años!) - Rectorragia de larga duración (> 6 semanas) - Cambios en hábito intestinal (diarrea o, menos frecuentemente, estreñimiento) - Astenia - En ocasiones y, en estadíos más avanzados, masa abdominal y/o obstrucción intestinal
  6. 6. En definitiva... - Hay que “buscar” el CCR en fase asintomática o ante el mínimo síntoma de sospecha - Es en Atención Primaria donde somos responsables de llevar a cabo cualquier método de screening en asintomáticos
  7. 7. Es una evidencia... - El screening del CCR disminuye su incidencia y su mortalidad - Existe una fuerte correlación directa entre precocidad de diagnóstico y disminución de mortalidad del CCR (si detección a tiempo, supervivencia del 90%) - El hallazgo de lesiones precancerosas (pólipos adenomatosos) y su extirpación lo evita - La extirpación quirúrgica de un CCR puede ser curativa
  8. 8. Sin embargo... - 33% de CCRs son diagnosticados de forma tardía - A su vez, 33% de los CCRs diagnosticados acaban en muerte - Las tasas de screening a nivel mundial siguen siendo subóptimas  Objetivo: ¡aumentarlas!
  9. 9. Método adecuado de screening frente a CCR (Guía de práctica clínica de Canadá  Marzo 2013) - Screening ha de ocurrir tras estratificar riesgos: 1) Asintomáticos sin factores de riesgo, de ambos sexos, entre 50 y 74 años de edad: - Sangre oculta en heces (SOH)  método inicial de screening de 1era línea  Si - Repetir SOH al año O a los 2 años Si - SOH anual / bianual  Si + Colonoscopia Si Pólipo adenomatoso: Resecar y estudiar
  10. 10. Si CCR: Tratamiento (Cirugía, RT, QT,...) Pólipo adenomatoso Si benigno: Revisión colonoscópica (al año -o a los 3 años, según autor- si es un pólipo ‘normal’ ; a los 5 años si es ‘pequeño’ (tampoco consenso en eso)2) Asintomáticos sin factores de riesgo, de ambos sexos, mayores de 74 años: Según factores individuales. 3) Asintomáticos sin factores de riesgo, de ambos sexos, mayores de 85 años: NO screening
  11. 11. 4) Personas con factores de riesgo, sin importar la edad:  Familiar de primer grado con CCR antes de los 60 años ó 2 o más familiares de primer grado con CCR, sin importar a qué edad:  Colonoscopia cada 5 años desde los 40 ó 10 años antes de la edad del familiar afectado a menor edad  Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) con gran afectación colónica desde hace más de 8 años o afectando al hemicolon izquierdo desde hace más de 15 años o si aparece una EII de novo en mayores de 50 años:  Colonoscopia anual o bianual con múltiples biopsias para descubrir displasias ocultas
  12. 12. - No se conocen complicaciones importantes de la técnica de SOH; sin embargo, una de sus limitaciones es que está contraindicada ante una rectorragia franca, que muchas veces es el único síntoma de CCR que presenta el paciente (en ese caso, realizar colonoscopia) - Alternativas eficaces a SOH como método de screening de CCR (en orden decreciente de eficacia): - Colonoscopia cada 10 años (gold standard para descubrir y extirpar pólipos; es el método dx más sensible)  de 1era elección en pacientes sometidos con regularidad a colonoscopias por otros motivos - Sigmoidoscopia flexible cada 5años - Colonografía por TAC (=colonoscopia virtual): controversia respecto a su eficacia. En lo que sí hay consenso es en que esta técnica es especialmente útil en pacientes muy concretos, que presenten masas obstructivas que impiden la visualización normal del colon con una colonoscopia tradicional, o en caso de que existan contraindicaciones frente a colonoscopia (edad muy avanzada, anticoagulación oral, riesgo de perforación, riesgo por la sedación asociada,...) Ventajas, limitaciones y alternativas
  13. 13. - Métodos de screening con eficacia NO demostrada: - Enema opaco (con bario) - Tacto rectal - Antígeno carcinoembrionario (CEA) - ... - Es imprescindible para asegurar el éxito en el proceso de cribaje de este cáncer una gran experiencia y calidad por parte de los endoscopistas, radiólogos y demás profesionales que llevan a cabo las distintas técnicas
  14. 14. Problemas y reflexiones - Screening SÍ (SOH es prueba fácil y económica), pero ¿CÓMO?  Metaanálisis (USA, Febrero 2012): la prueba de SOH parece que no es tan eficaz como se pensaba. No está demostrada su validez (no existe suficiente evidencia) como buen método de screening frente a CCR. De hecho, sólo el 60% de los CCRs cursan con SOH +.  Por otro lado, de Febrero 2012 en adelante, nuevas técnicas más modernas de SOH (por ejemplo FIT, “Fecal immunochemical testing”), se supone que más eficaces  Colonoscopia es gold standard, pero no exenta de complicaciones - Falta de evidencia en numerosos aspectos:  SOH ¿anual o bianual?  Pólipo “normal” y pólipo “pequeño”  Revisión de pólipos “normales” ¿al año o a los 3 años? - En España, ¿por qué se cribará sólo hasta los 69 años? - ¿Cómo hacer que el screening sea universal, accesible a la mayor población posible? ¿Objetivo del 100% en 2023?
  15. 15. Programa “FLU-FIT” - Una opción novedosa (Junio 2013) para intentar implementar el screening frente a CCR en un número mayor de personas de una población - Como no se consigue “movilizar” a toda la población para realizar screening de CCR, se aprovechó, en ciertos lugares concretos de USA, campaña de vacunación frente a gripe estacional para entregar kits doméstico de SOH  aumento de tasa de screening - Conclusión: con este programa, se consigue llegar a más gente para screening (ideal para “hipofrecuentadores/-consultantes”); falta estudiar cómo extrapolar esto a una población completa
  16. 16. Bibliografía 1. Fletcher RH, LaMont JT, Sokol HN. Screening for colorectal cancer: Strategies in patients at average risk. UpToDate. 2013. 2. Fletcher RH, LaMont JT, Sokol HN, Ramsey SD. Screening for colorectal cancer: Strategies in patients with possible increased risk due to family history. UpToDate. 2013. 3. Fletcher RH, LaMont JT, Sokol HN. Tests for screening for colorectal cancer: Stool tests, radiologic imaging and endoscopy. UpToDate. 2013. 4. Gimeno García AZ, Quintero E, Nicolás Pérez D, Parra Blanco A, Jiménez A. Uso de las pruebas de cribado para el cáncer colorrectal en la población española. Medicina Clínica 2009; 133 (19): 736-740. 5. Mandel JS, Timothy RC, Bond JH, Ederer F, Geisser MS, Mongin SJ, et al. The effect of fecal occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer. N Eng J Med 2000; 343: 1603-1607. 6. Colorectal Screening for Cancer Prevention in Asymptomatic Patients. British Columbia Guidelines (Canada). Marzo 2013.
  17. 17. 7. Plumb AA, Halligan S, Nickerson C, Bassett P, Goddard AF, Taylor SA, Patnick J, Burling D. Use of CT colonography in the English Bowel Cancer Screening Programme. Gut 2013. 8. Bowel screening. NICE Clinical Knowledge Summaries (CKS  UK). Enero 2010. 9. Fecal DNA Testing in Screening for Colorectal Cancer in Average-Risk Adults. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ  USA). Febrero 2012. 10. CT Colonography versus Colonoscopy and/or Sigmoidoscopy for the Diagnosis and Treatment Planning of Colorectal Cancer: A Review of the Comparative Clinical and Cost Effectiveness and Guidelines for Use. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Diciembre 2012. 11. Potter MB, Ackerson LM, Gomez V, Walsh JME, Green LW, Levin TR, Somkin CP. Effectiveness and Reach of the FLU-FIT Program in an Integrated Health Care System: A Multisite Randomized Trial. American Journal of Public Health 2013; 103: 1128-1133.
  18. 18. GRACIAS DUDAS, PREGUNTAS, SUGERENCIAS, OPINIONES, COMENTARIOS,...

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