Mi paciente y yo

MI PACIENTE Y YO
Una Introducción
a la Entrevista Clínica
Verónica Díaz Laura Izquierdo Cristina Moreno Crystel Sobrado Paula Villasevil R4 MFyC Centro de Salud “El Greco” Sesión Unidad Docente – 19 de octubre de 2010

¿De qué vamos a hablar?
Introducción a la entrevista clínica
Entrevista semiestructurada:
Parte exploratoria
Parte resolutiva
El paciente difícil
Algunos ejemplos…

Importancia de los aspectos relacionales en la atención sanitaria:
Mejores resultados en salud
Mayor satisfacción del paciente
Mayor adherencia terapéutica
Menos demandas legales
Pilar fundamental de la atención primaria
Necesidad de formación específica
¿En todas las consultas?
Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

MARCO GENERAL DE LA COMUNICACIÓN
ELEMENTOS BÁSICOS DE LA COMUNICACIÓN
Proceso comunicativo: intercambio de información entre dos sistemas biológicos
Emisor
Receptor
Mensaje
Canal
Entorno o medio
Mensaje Emisor Receptor Canal Entorno Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

LA RELACIÓN ASISTENCIAL: MODELOS RELACIONALES
Según el grado de control médico vs. paciente:
Paternalista
Consumista
Mutual
Ausente
Según los objetivos del profesional:
Orientado a la clínica
Orientado al paciente

Modelo relacional orientado al paciente.
Características:
Explorar la enfermedad y las vivencias que al paciente le ocasiona
Comprender a la persona completa
Búsqueda de acuerdos
Incorporar actividades de prevención y promoción de la salud
Cuidar la relación médico-paciente en cada consulta
Resultados:
Mayor calidad de la información obtenida
Mayor satisfacción del paciente
Mejor adherencia a los tratamientos
Mejor utilización de los recursos sanitarios
Mejora de algunos resultados de salud

CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DEL ENTREVISTADOR
¿Qué esperamos del profesional que nos atiende?
Los pacientes valoran fundamentalmente:
El recibimiento: CORDIALIDAD, CALIDEZ, CERCANÍA.
La manera de escuchar: EMPATÍA, CONCENTRACIÓN, RESPETO.
La forma de hablar: ASERTIVIDAD, COMUNICACIÓN EFICAZ, PERSUASIÓN, CONCRECCIÓN, REACTIVIDAD.

COMUNICACIÓN NO VERBAL
Componente de la comunicación
que sirve para expresar
sentimientos y emociones,
regular la interacción,
validar mensajes verbales
y elaborar una autoimagen.

COMUNICACIÓN NO VERBAL
Componentes:
Proxémica: hace referencia a elementos espaciales, de territorialidad, orden y distancia.
Quinésica: relacionada con el movimiento. Gestos, expresiones faciales y posiciones corporales.
Paralenguaje: tiene que ver con la pronunciación de las palabras.
Sincronía y sintonía:
Sincronía es la capacidad de “conectar” internamente con el paciente.
Sintonía es la capacidad de mostrar una imagen refleja.

RUIDOS E INTERFERENCIAS
Condicionan o dificultan la comunicación.
Ruidos: fenómenos físicos capaces de alterar la atención de las personas:
Bullicio en la sala de espera.
Llamadas telefónicas.
Interrupciones por entrada de otras personas en la consulta.
Diseño de espacios inadecuado.
Ventilación deficitaria…
Interferencia: interrupciones en el ámbito de la relación entre dos personas, sin ser de carácter físico.
Cognitivas
Emocionales
Sociales

EL ACOMPAÑANTE
Invasivo o interventor : intenta dirigir la entrevista.
Técnicas: vaciaje de interferencia, frase puente, pacto de intervención y creación de un nuevo entorno.

EL ACOMPAÑANTE
Pasivo : permanece totalmente al margen de la entrevista.
Técnicas: implicación no verbal, implicación verbal, preguntas directas y frases puente.
Enfermo : resulta ser el verdadero enfermo y el paciente es un síntoma de la enfermedad.

EL ACOMPAÑANTE
Pasivo : permanece totalmente al margen de la entrevista.
Técnicas: implicación no verbal, implicación verbal, preguntas directas y frases puente.
Enfermo : resulta ser el verdadero enfermo y el paciente es un síntoma de la enfermedad.
Cuidador : nos va a dar la mayor parte de la información.

ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA
Parte exploratoria: en la que intentamos averiguar el motivo de consulta
Parte resolutiva: se enuncian y se explican los problemas encontrados, o se negocia con el paciente las medidas preventivas, terapéuticas o diagnósticas propuestas.

PARTE EXPLORATORIA
Recibimiento
Anamnesis
Técnicas para obtener información
Técnicas de apoyo narrativo
Errores más frecuentes
Exploración física

1. RECIBIMIENTO CORDIAL
Contacto físico
Contacto visual-facial
Sonreír
Llamar al paciente por su nombre
Acomodar
Clarificar papeles
Recoger la apertura del paciente
Invitar al paciente a exponer los motivos de consulta

2. ANAMNESIS 2.1 Técnicas para obtener información específica
a) Pregunta abierta
Obliga al paciente a responder con una frase
Verbal
Errores a evitar:
Añadir una “coletilla” que cierra la pregunta
Saltar a una pregunta cerrada si no obtenemos una respuesta satisfactoria, sin probar antes un menú de sugerencias

b) Menú de sugerencias
Pregunta que encierra en su formulación un mínimo de 2 sugerencias
Verbal
Errores a evitar:
Hacer una sola sugerencia
Formular menús de sugerencias que en sí mismos contengan la respuesta que esperamos del paciente

c) Preguntas cerradas
Deben ser respondidas con un monosílabo
Verbal
Errores a evitar:
Basar el examen verbal en este tipo de preguntas
Evitar concatenaciones

Empatía
Facilitación
Frases por repetición
Señalamiento
Clarificación
Silencio funcional
2. ANAMNESIS 2.2 Técnicas de apoyo narrativo Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

a) Empatía
Conducta verbal y no verbal
Expresa solidaridad emocional
No prejuzga ética o ideológicamente
Gestual: contacto (sonrisa)
Verbal: “comprendo como se siente”
Errores a evitar:
Juicios de valor
Seguridades prematuras

b) Facilitación
Conducta verbal o no verbal
Ayuda a iniciar o proseguir el relato
No indica ni sugiere contenidos
Gestual
Verbal
Errores a evitar:
Silencio disfuncional
Facilitación “cerrada por una pregunta”

c) Frases por repetición
Repetición de una palabra o frase que orienta la atención del paciente
Puede adquirir valor de facilitación o señalamiento
Repetir frases o palabras que acaba de decir el paciente
Entonación adecuada
Errores a evitar:
Antagonismo
Efecto “coletilla”
Cerrar con otra pregunta

d) Señalamiento
Muestra al paciente sus emociones o conductas
Profundiza en las motivaciones del paciente
Evidencia conflictos o áreas de estrés psicosocial
Ayuda al paciente a clarificar emociones/ideas
Observación gestual
Observación conductual
Puede formularse como pregunta
Errores a evitar:
Interpretar por señalar
Antagonizar por señalar

e) Clarificación
Conducta verbal o no verbal
Casi siempre verbal
Errores a evitar:
Abusar de esta técnica
Hacerlo en tono inadecuado, convirtiéndolo en crítica implícita

f) Silencio funcional
Ausencia de comunicación verbal. Proporciona un tiempo de meditación al paciente
No verbal, implica asertividad del entrevistador y cualidades de escucha
Errores a evitar:
Vacilaciones, dudas, inseguridad del entrevistador
Silencio inadecuado

Presuponer el motivo de consulta
Alta reactividad del profesional sanitario
Mezclar la exploración con recomendaciones finales
No delimitar la demanda
Seguridades prematuras
Antagonismos o culpabilizaciones
2. ANAMNESIS 2.2 Errores frecuentes en la parte exploratoria Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

e) Seguridades prematuras
Técnica incorrecta en la parte exploratoria de la entrevista
Respuestas prematuramente tranquilizadoras
Respuesta utilizada por el entrevistador para no tener que profundizar en las emociones del paciente

f) Antagonismo
Técnica incorrecta en la parte exploratoria de la entrevista
Conducta verbal o no verbal que opone, critica, culpabiliza o impugna la conducta o emociones del paciente
Frecuente en la relación asistencial
Debilita la relación asistencial
Errores a evitar:
Evitar agresividad latente
Si debemos criticar la conducta de un paciente es preferible hacerlo en la parte resolutiva

3. EXPLORACIÓN FÍSICA Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

PARTE RESOLUTIVA
Se inicia cuando el médico toma una decisión acerca de la conducta a adoptar.
El profesional enuncia y explica los problemas encontrados o negocia con el paciente las medidas preventivas, terapéuticas o diagnósticas propuestas.

1.- ENUNCIACIÓN DE PROBLEMAS
2.- PROPUESTA DE ACUERDO
3.- INFORMACIÓN
4.- COMPROBACIÓN
5.- NEGOCIACIÓN
6.- INVITACIÓN FINAL Y TOMA DE PRECAUCIONES

3.1 Objetivos
Responder a las expectativas del paciente que desea ser informado sobre su salud
Mejorar la compresión del paciente respecto a su enfermedad
Mejorar la adhesión al tratamiento, cuidados…
Facilitar cambios
3. INFORMACIÓN Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

3.2 Técnicas
a) Elementos formales:
Bidireccionalidad
Frases cortas
Vocabulario neutro: evitar palabras de alto contenido emocional
Dicción clara y entonada
Complemento visual y táctil: diagramas, fotos, dibujos…

3.2 Técnicas
b) Elementos conceptuales:
Enunciación: anunciar los contenidos que se explicarán
Ejemplificación
Racionalidad
Detallar cambios
Instrucciones por escrito

3.2 Dificultades: dando MALAS NOTICIAS
“ Mala noticia” es aquella que modifica radical y negativamente la idea que el paciente tiene de su porvenir

3.2 Dificultades: dando MALAS NOTICIAS
Particularidades:
Distribución de roles entre médico y enfermera en hechos luctuosos
Importancia del entorno en la respuesta emocional
Comunicar por fases
Averiguar lo que sabe y lo que quiere saber el paciente
Contenido emocional del vocabulario
Contención emocional
¿Qué hacer cuando llora un paciente?

3.- INFORMACIÓN
4.- COMPROBACIÓN
5.- NEGOCIACIÓN

5.1 Objetivos
1.- Entender el derecho del paciente a participar en la toma de decisiones
2.- Desarrollar una respuesta evaluativa frente a las opiniones del paciente
3.- Desarrollar técnicas de negociación y persuasión
4.- Respetar las últimas decisiones del paciente.
5. NEGOCIACIÓN Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

5.2 Proceso
1.- Exploración de creencias
2.- Posicionamiento
3.- Reconversión de ideas
5. NEGOCIACIÓN Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

LOS 7 ELEMENTOS DE LA NEGOCIACIÓN:
Alternativas: mis límites
Intereses: mis objetivos
Opciones: soluciones creativas
Legitimidad: criterios objetivos
Compromiso o acuerdos
Comunicación: bidireccional y equilibrada
Relaciones
5. NEGOCIACIÓN 5.3 Proyecto de negociación de Harvard Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

a) Cesión real e intencional
Acepta una petición o sugerencia para aplicarla de manera inmediata (cesión real) o a nivel de intenciones futuras (intencional)
b) Reconversión de ideas
Discutir las creencias del paciente mostrando sus incoherencias, indicando sus contradicciones y contraponiéndolas a otra información
5. NEGOCIACIÓN 5.6 Técnicas Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

c) Doble pacto
Ceder en un punto a cambio de otra cesión
d) Paréntesis
Posponer la resolución de la demanda, ya sea evitando la emisión de un diagnóstico o terapia, o posponiendo otra medida solicitada por el paciente.

e) Disco rayado
El entrevistador repite su posición entendiendo que es el punto final de la negociación, sin cambios en la tonalidad de la voz ni otras indicaciones que den la impresión de que puede reabrirse el proceso.
f) Reconducción por objetivos
El entrevistador desvía la atención del paciente hacia el objetivo principal: qué hacer para mejorar su estado de salud.

g) Propuesta de una nueva relación
Indica una condición necesaria para proseguir con la relación asistencial.

3.- INFORMACIÓN
4.- COMPROBACIÓN
5.- NEGOCIACIÓN

Voz monótona e inaudible. Escasa entonación, hasta el punto de dificultar el seguimiento de las explicaciones
“ Jerga médica”
Demasiados conceptos por la unidad de tiempo
ERRORES A EVITAR Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

Unidireccionalidad, imposibilitando al paciente que pregunte o interrumpa
Frases ligadas sin silencios que no permitan periodos para asimilarlas

Mezclar diferentes problemas sin distinguir una explicación específica para cada uno de ellos
Dar al paciente instrucciones sin haberle indicado como orientamos su problema

No tolerar las opiniones de los pacientes, o acogerlas con recelo
Consumir excesivo tiempo con pacientes que “no acaban de estar convencidos”

SECUENCIA DE TÉCNICAS EJEMPLOS 1. Enunciación de problemas “ Usted tiene dos problemas: uno…y otro..” 2. Propuesta de acuerdo “ A mi entender, lo que deberíamos hacer es…”
3. Información:
Bidireccionalidad
Ejemplificación
Detallar conducta
Racionalidad
Instrucciones por escrito
Que sabe usted de …
Ahora voy a explicarle…
Cuando se toma la medicación
Esto actúa haciendo..
Le doy la dieta por escrito
4. Si se detectan resistencias
Imposición
Influencia
Negociación
5. Comprobación Ha entendido como debe… 6. Toma de precauciones De todas maneras , si…

La relación médico-paciente es una interacción técnica y humana
Esto conlleva contenido emocional
Componente subjetivo : emociones y sentimientos
1. ASPECTOS GENERALES Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

DEFINICIÓN:
“ Grupo heterogéneo de pacientes , frecuentemente afectados de enfermedades relevantes, cuyo único rasgo en común es la capacidad de producir distrés en el médico y el equipo que los atienden” (O´Dowd)
“ La persona que provoca de forma habitual una sensación de angustia o rechazo en el profesional” (Martin)
“ Aquel que consigue hacerte sentir ese desagradable nudo en el estómago cada vez que lees su nombre en el listado de pacientes del día” (Ellis)
PREVALENCIA:
Pacientes problemáticos: 1-3%
Consultas difíciles: 10% (hiperfrecuentadores)
Gran variabilidad entre cupos (características del médico)
2. EL PACIENTE DIFÍCIL Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

Por factores relacionados con el paciente:
Hiperfrecuentadores
Psiquiátricos
El que pregunta mucho
No cumplidor
Somatizador
Terminal
El que se alarga mucho en las explicaciones
El que acude fuera de hora
Por factores relacionados con el médico:
El que me pone nervioso
El que no consigo conectar
El que me incomoda
El que no se cómo tratarlo
El que me critica la manera de actuar
¿QUIÉNES SON PACIENTES DIFÍCILES? Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

Frecuentador
Insatisfecho de los servicios que recibe.
Su presencia se siente negativamente en el conjunto del equipo de salud.
Presenta más problemas de salud crónicos que otros pacientes de igual sexo y edad.
Generan mayor número de exploraciones complementarias, derivaciones a especialistas y prescripciones (mayor gasto sanitario).
Sus problemas se presentan de forma más compleja, inusual y variada.
Elementos de soporte y contención social escasos o conflictivos.
Fieles a sus profesionales de referencia
TIPOLOGÍA DEL PACIENTE DIFÍCIL Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

3. MOTIVOS QUE DIFICULTAN LA RELACIÓN CON EL PACIENTE Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

Actitud evaluativa: observar críticamente
Aceptar los sentimientos, positivos o negativos, que el paciente genera en nosotros, pero tener actitud positiva.
Descartar la patología mental
Plantear acciones globales:
Modificaciones del entorno
Modificaciones en el perfil profesional
4. MANEJO DEL PACIENTE DIFÍCIL Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

Plantear acciones orientadas al caso difícil:
Minimizar la medicalización del caso.
Mantener la continuidad.
Utilizar la experiencia y el conocimiento previo del paciente
Cuidar la autoestima profesional.
Basar toda la estrategia en los aspectos más constructivos de la personalidad del paciente, favoreciendo la negociación y el pacto entre médico y paciente
Rechazar la fantasía de establecer una relación perfecta.
Implicar al resto de componentes del equipo asistencial.
4. MANEJO DEL PACIENTE DIFÍCIL Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

Elementos que configuran las distintas maneras de ser:
Experiencias vividas en los primeros años de vida
Experiencias a lo largo de la vida sobre nuestra capacidad de éxito o fracaso al afrontar situaciones de riesgo
Inmediatez de nuestras reacciones emocionales
Todos estos factores nos dan un umbral de reactividad, al que se llega por:
Sensación de urgencia o de peligro (pérdida de control externo e interno)
Situación emocional
Las consecuencias que pueda tener una determinada situación
Si entiende que tiene derecho a hacer o no una determinada cosa
Reciprocidad que la persona supone a la otra
5. MODELO GENERAL DE LA AGRESIVIDAD Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

Permanecer en “sintonía emocional”.
No intentar razonar con el paciente hostil:
- Aceptar el derecho del paciente a mostrarse airado
- Escucha relajada: contrabalanceo emocional
Evitar pronunciarnos: autocontrol emocional .
Transmitirle aceptación e interés:
- El reconocimiento de un error puede desactivar de inmediato a un paciente agresivo.
- Intentar reconducción por objetivos
Logrado el clima de sosiego necesario, actuar como en cualquier consulta
Si consideramos la conducta inaceptable, hacérselo saber
Si se repite y se ha roto la mutua confianza y respeto, proponer nueva relación
6. EL PACIENTE AGRESIVO Introducción – P. exploratoria – P. resolutiva – Pac. difícil

MUCHAS GRACIAS

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