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Helicobacter pylori pediatria
 

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Helicobacter pylori pediatria Helicobacter pylori pediatria Presentation Transcript

  • Actualización del manejo de lainfección por H. pylori en pediatría Enrique Salcedo Lobato 24 de Abril de 2012 C.S. El Greco
  • Epidemiología Distribución mundial (±50% población) Infección adquirida en la infancia En países en vías de desarrollo  50-66% a los 2 años  Riesgo de infección 3-10% por año En países desarrollados  10-20% a los 10 años  Prevalencia aumenta con la edad (0.5-1 % al año)  Se desconoce edad de adquisición (< 5 años) Transmisión persona-persona Riesgo aumentado si hacinamiento, nivel socioeconómico bajo
  • Factores de riesgo Rotherbacher et al. J Infect Dis 1999;179:398-402 Estudio epidemiológico de niños de 5-7 años y madre/padre (media:34-35 años), mediante test del aliento, en Ulm (Alemania)• Infección: • 11,3% niños (4,9-44,1%) • 36,4% de madres/padres (24,9-86,5%)• OR: • Madre +: x 7.9 • Padre +: x 3.8 Goodman et al. Lancet 2000; 355:358-362Efectos de la composición y densidad familiar en Colombia, estudio en niños de 2 a 9 años.• Factor de riesgo fundamental: hermanos mayores infectados (<4 años de diferencia de edad)
  • Evidence-based guidelines from ESPGHAN andNAPSGHAN for Helicobacter pylori infection in children.Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2011;53(2):230-243.Los niños difieren de los adultos en:- Prevalencia de la infección- Menor tasa de complicaciones (<5% úlceras en <12 años*)- Ausencia casi total de malignidad- Problemas específicos relacionados con la edad para las pruebasdiagnósticas y el tratamiento- Alta tasa de resistencia a antibióticosEstas recomendaciones son aplicables sólo a niños de Norteaméricay Europa, no a países en vías de desarrollo.*Prospective multicenter study on antibiotic resistance of Helicobacter pylori strains obtained from childrenliving in Europe. Gut 2006;55:1711-6.
  • INTRODUCCIÓN Se han publicado varias recomendaciones en los últimos años realizadas por distintas sociedades científicas (2000,2004,2005) ESPGHAN-NAPSGHAN: Comité de expertos formado por 11 gastroenterólogos pediátricos, 2 epidemiólogos, 1 microbiólogo y un patólogo. Se realizó una revisión sistemática de la literatura de 10 años (2000-2009) Votaciones sobre las recomendaciones:  A+ (completamente de acuerdo)  A (bastante de acuerdo)  A- (acuerdo)  D- (desacuerdo)  D (bastante en desacuerdo)  D+ (totalmente en desacuerdo) Grados de evidencia: alto/moderado/bajo/no aplicable
  • ObjetivosIntentan responder a las siguientes cuestiones:  ¿Quién debe ser estudiado?  ¿Qué pruebas diagnósticas deben usarse?  ¿Quién debe recibir tratamiento?  ¿Qué tratamiento es el más apropiado en cada ocasión?
  • ¿Quién debe ser estudiado?1.- El objetivo primario de la investigación clínica de síntomas gastrointestinales es determinar la causa subyacente de la sintomatología, no la presencia de infección por H. pylori. Acuerdo 100% (A+ 92%, A 8%) GE: no aplicable.2.- Las pruebas diagnósticas de infección por H. pylori no se recomiendan en niños con dolor abdominal funcional. Acuerdo 92% (A+ 54%, A 23%, A-15%, D-8%) GE: alto.• Los síntomas digestivos son inespecíficos y pueden deberse a numerosas causas (ej. RGE)• No está demostrada la asociación entre dolor abdominal e infección por H. pylori en ausencia de úlcera.• Existe una débil evidencia mediante estudios intervencionales no controlados de que el tratamiento mejore la sintomatología.• Sólo hay un estudio randomizado controlado doble ciego que no demuestra mejoría clínica ni curación mucosa.
  •  Helicobacter pylori infection and childhood recurrent abdominal pain: lack of evidence for a cause and effect relationship. Can J Gastroenteology 1999; 13: 607-10.Metaanálisis de 45 estudios en los que no se demuestra asociación entre dolor abdominal cónico e infección por H. pylori. Recurrent abdominal pain in children: evidence from a population-based study that social and familiar factors play a major role but not Helicobacter pylori infection. J Psychosom Res 2003;54:417-21.1221 niños de Alemania; mediante análisis de regresión logística multivariable identifica relación entre dolor abdominal y factores sociales (familias monoparentales, historia familiar de úlcera o de trastorno funcional), no con H. pylori. Helicobacter pylori infection and abdominal symptoms among Swedish school children. J Pediatr Gastr Nutr 2005;41:33-38.695 escolares de Suecia entre 10-12 años.No encuentra asociación entre dolor abdominal crónico e infección por H. pylori, sino incluso menor riesgo (OR: 0,5, 95% IC 0,3-0,8)
  • ¿Quién debe ser estudiado?3.- En niños con familiares de primer grado con cáncer gástrico debe considerarse la detección de H. pylori. Acuerdo 93% (A+ 29%, A 50%, A-14%, D 7%) GE: bajo. Asociación demostrada entre HP y carcinoma gástrico y linfoma MALT en adultos; OMS (1994): carcinógeno clase I. En <20 años no hay Ca gástrico, linfoma MALT excepcional. La erradicación del HP en pacientes infectados puede disminuir el riesgo de cáncer. Existe un estudio en adultos sin lesiones precancerosas en que parece ser beneficiosa. El riesgo de desarrollar malignidad depende de la virulencia de la cepa y de factores individuales. Los niños con Hª familiar de cáncer gástrico se consideran grupo de alto riesgo.
  • ¿Quién debe ser estudiado?4.- En niños con anemia ferropénica refractaria, en los que se han descartado otras causas, debe considerarse la detección de H. pylori. Acuerdo 100% (A+ 36%, A 36%, A- 28%) GE: bajo. La anemia ferropénica puede deberse a varias causas. Si no se llega a un diagnóstico mediante pruebas habituales, se debe realizar endoscopia (HDA, celíaca,…) y tomar biopsias gástricas para determinar si hay gastritis por H. pylori. Existe relación causal entre ferropenia y H. pylori, demostrada mediante estudios randomizados (para evitar confusión con situación socioeconómica e higiénica desfavorable)  Erradicación de H. pylori, con o sin hierro oral, eleva los niveles de Hb, la suplementación sola no. Randomized placebo-controlled trial of Helicobacter pylori erradication for iron deficiency anemia in preadolescent children. Helicobacter 1999;4:135-9.  Erradicación de H. pylori mejora los depósitos de hierro sin necesidad de suplementación. Is there a relationship between childhood Helicobacter pylori infection and iron deficiency anemia? J Trop Pediatr 2005;51:166-9.
  • ¿Quién debe ser estudiado?5.- Existe evidencia insuficiente de que la infección por H. pylori en la infancia tenga relación causal con - otitis media - infecciones respiratorias de vías altas - enfermedad periodontal - alergia alimentaria - muerte súbita - púrpura trombocitopénica idiopática - talla baja. Acuerdo 100% (A+ 36%, A 28%, A- 36%) GE: bajo. Se ha intentado relacionar la infección por H. pylori con numerosas enfermedades extraintestinales, pero hasta el momento no hay evidencia que demuestre asociación causal con ninguna de ellas.
  • ¿Qué pruebas diagnósticas deben usarse? Pruebas invasivas (requieren muestras gástricas): cultivo, ureasa, histopatología, PCR y FISH. Pruebas no invasivas (determinan infección, no enfermedad): test del aliento con ureasa, detección de antígenos en heces, detección de anticuerpos en suero, sangre, orina y saliva. Algunas tienen limitaciones por falta de cooperación en niños pequeños o alteraciones neurológicas. La única prueba con 100% de especificidad es el cultivo, pero su sensibilidad es baja. La definición para determinar la ausencia de infección es que todas o al menos 2 pruebas invasivas son negativas. Todas las pruebas pueden usarse para determinar infección antes y después del tratamiento, excepto las serológicas que pueden permanecer positivas tras eliminación.
  • ¿Qué pruebas diagnósticas deben usarse?6.- Para el diagnóstico de infección por H. pylori durante la endoscopia se recomienda la obtención de biopsias gástricas (de antro y cuerpo) para histopatología. Acuerdo 93% (A+ 33%, A 40%, A- 20%, D- 7%) GE: moderado.7.- Se recomienda que el diagnóstico inicial de infección por H. pylori se base en histopatología positiva junto a un test rápido de ureasa positivo o un cultivo positivo. Acuerdo 100% (A+ 36%, A 50%, A- 14%) GE: moderado. Deben tomarse varias biopsias de cuerpo y antro, por la densidad de H. pylori parcheada y la afectación variable. Debe realizarse test rápido de ureasa con una muestra (S: 75-100%) y, si es posible, hacer cultivo. En caso de discordancia entre test invasivos (salvo cultivo que es 100% específico) se puede recurrir a una prueba no invasiva para confirmar el diagnóstico.
  • ¿Qué pruebas diagnósticas deben usarse?8.- El test del aliento con urea marcada es una prueba no invasiva fiable para determinar la erradicación del H. pylori. Acuerdo 94% (A+ 67%, A 20%, A- 7%, D- 6%) GE: alto.9.- La detección por ELISA de antígeno de H. pylori en heces es una prueba no invasiva fiable para determinar la erradicación del H. pylori. Acuerdo 86% (A+ 21%, A 29%, A- 36%, D 7%, D+ 7%) GE: moderado. Existen numerosos estudios en niños que demuestran que el test del aliento tiene gran fiabilidad, S y E (↓S en >6 años). La detección de antígenos en heces mediante EIA usando anticuerpos monoclonales es tan S y E como el test del aliento y además es más fiable en niños pequeños. Los test rápidos por inmunocromatografía o ELISA necesitan una mayor evaluación.
  • ¿Qué pruebas diagnósticas deben usarse?10.- Las pruebas basadas en detección de anticuerpos (IgG, IgA) contra H. pylori en suero, sangre, orina y saliva no son fiables para su uso en la práctica clínica. Acuerdo 86% (A+ 53%, A 20%, A- 13%, D- 7%, D 7%) GE: alto. La infección por H. pylori induce una respuesta duradera de IgG e IgA, pueden permanecer durante meses e incluso años, no son útiles para valorar infección actual ni eliminación de la bacteria. La sensibilidad y especificidad de estos anticuerpos varía ampliamente en niños. Los test basados en IgA tienen una sensibilidad del 20-50%. Los test basados en IgG tienen una sensibilidad mucho menor en niños que en adultos (44% en 2-6 años, 77% en 6-12 años)
  • ¿Qué pruebas diagnósticas deben usarse?11.- Se recomienda a los clínicos esperar al menos 2 semanas tras finalizar tratamiento con IBPs o 4 semanas tras tratamiento antibiótico antes de realizar biopsias o pruebas no invasivas para detectar H. pylori. Acuerdo 100% (A+ 47%, A 40%, A- 13%) GE: alto. Numeroso estudios en adultos muestran que el tratamiento con antibióticos e IBPs pueden causar falsos negativos debido a un descenso de la carga bacteriana, sin indicar la consecución de una erradicación real.
  • ¿Quién debe recibir tratamiento?12.- En presencia de úlcera péptica por H. pylori se recomienda la erradicación bacteriana. Acuerdo 100% (A+ 79%, A 13%, A- 7%) GE: alto. Varios meta-análisis en adultos con úlcera péptica demuestran que la erradicación del H. pylori reduce significativamente el riesgo de recidiva. Aunque no existen estudios randomizados en niños, a pesar de las diferencias en etiologías, presentación clínica y frecuencia de las úlceras respecto a adultos, se asume que la erradicación en niños también puede prevenir las recurrencias. Se recomienda erradicación de H. pylori en úlceras ya curadas o historia previa de enfermedad ulcerosa.
  • ¿Quién debe recibir tratamiento?13.- Si se detecta infección por H. pylori en ausencia de enfermedad ulcerosa, puede considerarse el tratamiento erradicador. Acuerdo 79% (A+ 29%, A 50%, A- 50%, D-21%) GE: bajo. No hay evidencia de relación causal de gastritis por HP y síntomas abdominales en ausencia de úlcera, lo que supone no evidencia de mejoría clínica con el tratamiento. Si existen datos sobre disminución de riesgo carcinogénico y del riesgo de desarrollo de enfermedad ulcerosa. Posibles beneficios de colonización gástrica por algunas cepas. La decisión sobre el tratamiento debe tomarse de modo individual según riesgo-beneficio, de acuerdo con la familia
  • ¿Quién debe recibir tratamiento?14.- Una estrategia “test and treat” no se recomienda en niños. Acuerdo 80% (A+ 47%, A 20%, A- 13%, D-13%, D 7%) GE: moderado. “Test and treat”: diagnóstico de infección mediante pruebas no invasivas (ej,. test del aliento) y si positivo instaurar tratamiento erradicador. El principal objetivo del estudio clínico es diagnosticar la causa de la sintomatología clínica. Con esta práctica sólo diagnosticamos infección, no determinaríamos la causa de los síntomas. Aunque es una práctica habitual en adultos, no hay evidencia actual que apoye realizar esta práctica en niños.
  • ¿Quién debe recibir tratamiento?15.- En niños con infección por H. pylori con familiares de primer grado con cáncer gástrico, debe ofrecerse tratamiento. Acuerdo 93% (A+ 20%, A 47%, A- 27%, D 6%) GE: bajo. Asociación demostrada entre HP y carcinoma gástrico y linfoma MALT en adultos; OMS (1994): carcinógeno clase I. La erradicación del HP en pacientes infectados puede disminuir el riesgo de cáncer. Existe un estudio en adultos sin lesiones precancerosas en que parece ser beneficiosa. El riesgo de desarrollar malignidad depende de la virulencia de la cepa y de factores individuales (factores compartidos con los familiares). Los niños con Hª familiar de cáncer gástrico se consideran grupo de alto riesgo.
  • ¿Qué tratamiento es el más apropiado en cada ocasión?16.- La vigilancia sobre resistencias antibióticas de cepas de H. pylori en niños se recomienda en los distintos países y áreas geográficas. Acuerdo 100% (A+ 60%, A 20%, A- 20%) GE: no aplicable. Varios estudios europeos han demostrada altas tasas de resistencia a claritromicina y metronidazol en la población pediátrica y adulta. Conocer la tasa de resistencias es fundamental para elegir el tratamiento empírico inicial con mayor tasa de éxito en cada zona geográfica.
  • ¿Qué tratamiento es el más apropiado en cada ocasión?17. Los tratamientos de primera línea son: 1. Triple terapia con IBP + amoxicilina + claritromicina o imidazol 2. Sales de bismuto + amoxicilina + imidazol 3. Terapia secuencial Acuerdo 100% (A+ 36%, A 40%, A- 14%) GE: moderado.18. La determinación de susceptibilidad a claritromicina se recomienda en áreas con tasas de resistencia altas (>20%) Acuerdo 93% (A+ 33%, A 40%, A- 20%, D- 7%) GE: moderado.19. Se recomienda que la duración de la triple terapia sea de 7 a 14 días. Deben tenerse en cuenta el coste, el cumplimiento y los efectos adversos. Acuerdo 93% (A+ 27%, A 40%, A- 27%, D- 6%) GE: moderado.
  • ¿Qué tratamiento es el más apropiado en cada ocasión? El objetivo del tratamiento es la erradicación de la infección con una tasa de al menos el 90% con el primer intento, para prevenir el desarrollo de resistencias en el individuo y la población. La asociación de 2 antibióticos + PPI es de 1ª línea en todas las recomendaciones pediátricas, aunque la calidad de los estudios realizados es en general pobre y se siguen recomendaciones extrapoladas de estudios de adultos. En los últimos años la tasa de erradicación ha ido en descenso Results from the pediatric European register for treatment of Helicobacter pylori (PERTH). Helicobacter 2007;12:150-6.  28 tratamientos distintos a 518 niños  Erradicación 65,5%, con úlcera 79,7%. Causa más probable: aumento de resistencias antibióticas (claritromicina, metronidazol)
  • ¿Qué tratamiento es el más apropiado en cada ocasión?  Varios estudios muestran que la determinación previa de resistencias aumenta sensiblemente la tasa de erradicación.  2001: tto empírico vs antibiograma: 81% vs 93%  Alemania 58 niños: 93%.  Sólo se recomienda iniciar tratamiento empírico con claritromicina si es sensible in vitro o la tasa de resistencia en la población es baja.  Tratamiento secuencial: 5 días PPI + amoxicilina, seguido de 5 días con PPI + claritro + metronidazol/tinidazol.  2005 (74 niños): tasa de erradicación de 97,3% vs 75,7%  2006 (40 niños): tasa de erradicación 82,5% (+L. reuteri)  Bismuto: PERTH. Erradicación 77% vs 64% de TT con PPI. Más barato, peor tolerancia.
  • ¿Qué tratamiento es el más apropiado en cada ocasión? Duración: datos contradictorios. A systematic review of Helicobacter pylori eradication treatment schedules in children. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:59-66.  Revisión sistemática de la literatura, que no muestra beneficio de prolongar la duración del tratamiento >7 días. Meta-analysis: Helicobacter pylori eradication treatment efficacy in children. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:523-36. Sequential therapy or triple therapy for Helicobacter pylori infection: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials in adults and children. Am J Gastroenterol 2009;104:3069-79.  Meta-análisis que muestran mayores tasas de erradicación con tratamientos de 14 días.
  • Tratamientos de 1ª línea recomendados para laerradicación del H. pylori en niños IBP + Amoxicilina + Metronidazol IBP + Amoxicilina + Claritromicina Sales de bismuto + Amoxicilina + Metronidazol IBP + Amoxicilina + Metronidazol + ClaritromicinaDosis recomendada (repartida en 2 dosis durante 10-14 días):• IBP: 1-2 mg/kg/día• Amoxicilina: 50 mg/kg/día• Metronidazol: 20 mg/kg/día• Claritromicina: 20 mg/kg/día• Bismuto: 8 mg/kg/día
  • ¿Qué tratamiento es el más apropiado en cada ocasión? 20. Una prueba no invasiva para ver erradicación se recomienda tras al menos 4 a 8 semanas de finalizar el tratamiento. Acuerdo 93% (A+ 53%, A 27%, A- 13%, D- 7%) GE: bajo.  Incluso cuando desaparecen los síntomas tras el tratamiento no está demostrada la eliminación de la infección.  En niños con úlcera la comprobación de la erradicación es especialmente importante.  Las pruebas no invasivas (test del aliento o antígenos en heces) son útiles para comprobar erradicación.  La endoscopia de seguimiento no es necesaria salvo por otras patologías (EEo, Crohn) o para tomar biopsias para cultivo y antibiograma.
  • ¿Qué tratamiento es el más apropiado en cada ocasión?21. Si el tratamiento fracasa se recomienda: 1. Endoscopia con cultivo y antibiograma 2. FISH en biopsias con parafina si no hecha susceptibilidad a claritromicina 3. Modificar antibioterapia (añadir antibiótico, usar otros, añadir bismuto y/o aumentar dosis/duración del tratamiento) Acuerdo 100% (A+ 29%, A 43%, A- 28%) GE: no aplicable. Twelve year observational of primary and secondary antibiotic- resistant Helicobacter pylori strains in children. Pediatr Infect Dis J 2001;20:1033-8.  Resistencia secundaria tras fracaso de tratamiento inicial en 39/87 cepas. Si es posible realizar cultivo y antibiograma antes de decidir 2ª pauta de tratamiento.
  • ¿Qué tratamiento es el más apropiado en cada ocasión?Si lo anterior no es posible, se proponen dos pautas como 2ª línea de tratamiento empírico: Cuádruple terapia:  PPI + amoxicilina + metronidazol + bismuto. Triple terapia:  PPI + amoxicilina + levofloxacino (moxifloxacino). Un meta- análisis en adultos muestra tasas de erradicación similares a la cuádruple terapia. Se recomienda una duración de 14 días
  • RECOMENDACIONES• El objetivo primario de la investigación clínica de síntomas gastrointestinales es determinar la causa subyacente de la sintomatología, no la presencia de infección por H. pylori.• Las pruebas diagnósticas de infección por H. pylori no se recomiendan en niños con dolor abdominal funcional.• En niños con familiares de primer grado con cáncer gástrico debe considerarse la detección de H. pylori.• En niños con anemia ferropénica refractaria, en los que se han descartado otras causas, debe considerarse la detección de H. pylori.• Existe evidencia insuficiente de que la infección por H. pylori tenga relación causal con otitis media, infecciones respiratorias de vías altas, enfermedad periodontal, alergia alimentaria, muerte súbita, púrpura trombocitopénica idiopática y talla baja.
  • RECOMENDACIONES• Para el diagnóstico de infección por H. pylori durante la endoscopia se recomienda la obtención de biopsias gástricas (de antro y cuerpo) para histopatología.• Se recomienda que el diagnóstico inicial de infección por H. pylori se base en histopatología positiva junto a un test rápido de ureasa positivo o un cultivo positivo.• El test del aliento con urea marcada es una prueba no invasiva fiable para determinar la erradicación del H. pylori.• La detección por ELISA de antígeno de H. pylori en heces es una prueba no invasiva fiable para determinar la erradicación del H. pylori.• Las pruebas basadas en detección de anticuerpos (IgG, IgA) contra H. pylori en suero, sangre, orina y saliva no son fiables para su uso en la práctica clínica.
  • RECOMENDACIONES• Se recomienda esperar al menos 2 semanas tras finalizar tratamiento con IBPs o 4 semanas tras tratamiento antibiótico antes de realizar biopsias o pruebas no invasivas para detectar H. pylori.• En presencia de úlcera péptica por H. pylori se recomienda la erradicación bacteriana.• Si se detecta infección por H. pylori en ausencia de enfermedad ulcerosa, puede considerarse el tratamiento erradicador.• Una estrategia “test and treat” no se recomienda en niños.• En niños con infección por H. pylori con familiares de primer grado con cáncer gástrico, debe ofrecerse tratamiento.• La vigilancia sobre resistencias antibióticas de cepas de H. pylori en niños se recomienda en los distintos países y áreas geográficas.
  • RECOMENDACIONES1. Los tratamientos de primera línea son: 1. Triple terapia con IBP + amoxicilina + claritromicina o imidazol 2. Sales de bismuto + amoxicilina + imidazol 3. Terapia secuencial2. La determinación de susceptibilidad a claritromicina se recomienda en áreas con tasas de resistencia altas (>20%)3. Se recomienda que la duración de la triple terapia sea de 7 a 14 días. Deben tenerse en cuenta el coste, el cumplimiento y los efectos adversos.4. Una prueba no invasiva para ver erradicación se recomienda tras al menos 4 a 8 semanas de finalizar el tratamiento.5. Si el tratamiento fracasa se recomienda: 1. Endoscopia con cultivo y antibiograma 2. FISH en biopsias con parafina si no hecha susceptibilidad a claritromicina 3. Modificar antibioterapia (añadir antibiótico, usar otros, añadir bismuto y/o aumentar dosis/duración del tratamiento)