Fiebre y exantema
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Fiebre y exantema Fiebre y exantema Presentation Transcript

  • FIEBREYEXANTEMADiego Bautista LozanoResidente de pediatría H. U. Getafe / C. S. El GrecoMarzo 2013
  •  Es un motivo de consulta frecuente tanto enatención primaria como en servicios de urgencia. Su diagnóstico etiológico es crucial tanto para lospacientes como para todas aquellas personas queforman parte de su entorno. Existe dificultad para establecer un diagnósticoetiológico. Genera gran preocupación en las madres. Y en ocasiones:Genera preocupación en los médicos.¿POR QUÉ ESTA SESIÓN?
  • INTRODUCCIÓN La mayoría de los exantemas que presentan losniños son de etiología viral, específicos oinespecíficos y habitualmente autolimitados ensu evolución. No siempre es necesario conocer la etiologíaconcreta (salvo en situaciones especiales comoinmunosupresión, embarazo, etc.). En la mayoría de los casos los pacientes recibenel diagnóstico de exantema vírico inespecífico.
  • EN OCASIONES PODEMOS QUEDARBIEN.SIN EMBARGO…
  • INTRODUCCIÓN1. Primera enfermedad2. Segunda enfermedad3. Tercera enfermedad4. Cuarta enfermedad5. Quinta enfermedad6. Sexta enfermedad1. Sarampión2. Escarlatina3. Rubeola4. Síndrome de la pielescaldada estafilocócica5. Eritema infeccioso(Parvovirus B19)6. Exantema súbitoEnfermedadesexantemáticas clásicasActualidadLos exantemas en la práctica pediátrica son parte de la historia de lasenfermedades infecciosas.
  • FIEBRE Y EXANTEMAACTITUD DIAGNÓSTICA Las causas de fiebre y lesiones cutáneas sonmúltiples, el objetivo en urgencias es reconocerprecozmente aquellas entidades que puedensuponer un compromiso vital.Por tanto en la evaluación inicial debemosdeterminar: La estabilidad clínica y determinar si el pacientenecesita medidas de soporte inmediato. La necesidad de iniciar tratamiento antibióticourgente (sospecha de meningococemia o shockséptico).
  • FIEBRE Y EXANTEMAACTITUD DIAGNÓSTICAHISTORIA CLÍNICA Es importante a la hora de valorar un exantemauna buena anamnesis que oriente respecto alagente causal. Edad y estado de inmunización. Síntomas previos y orden de aparición de los mismos. Síntomas concomitantes con el exantema. Antecedentes de exposición a otros enfermos,alérgenos, drogas, animales, etc. Viajes dentro y fuera del país o contactos conextranjeros. Tiempo y forma de aparición del exantema. Prurito, ardor, etc. Momento epidemiológico local.
  • FIEBRE Y EXANTEMAACTITUD DIAGNÓSTICAEXPLORACIÓN FÍSICA Constantes vitales y estado general. Síntomas asociados (CVA, odinofagia, signos cardiacos orespiratorios, etc.) Signos de irritación meníngea o afectación neurológica. Búsqueda de adenopatías y megalias. Signos de artritis. Examen detallado de toda la piel, incluyendo la cavidadoral, conjuntivas, palmas y plantas, cuero cabelludo ygenitales. Tipo de lesión/es presentes: mácula, pápula, nódulo, tumor,vesícula, ampolla, pústula, quiste, habón. Descripción del exantema: morfología, disposición,distribución de las lesiones.
  •  .DIAGNÓSTICODIFERENCIAL
  • FIEBRE Y EXANTEMAACTITUD DIAGNÓSTICAPRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma. Recuento plaquetario y estudio de coagulación. Hepatograma. Cultivo faríngeo, hemocultivo. Serología específica. Interconsultas pertinentes: cardiología,infectología. Biopsia cutánea. Otras.
  • FIEBRE Y EXANTEMAACTITUD DIAGNÓSTICA
  • CASO CLÍNICO 1 Niña de 19 meses. Correctamente vacunada según calendario de la CM. Fiebre de 2 días de evolución (máx. 38,3). Tos y mocos. EF: BEG, contenta; Constantes y TA normales. ACP:normal. ORL: faringe hiperémica.
  • CASO CLÍNICO 1EXANTEMA VÍRICO INESPECÍFICO En general no es necesario el diagnósticoetiológico. Enterovirus y adenovirus son los agentes másfrecuentes. A menor edad mayor probabilidad de exantema. Tratamiento sintomático. No requiere tratamiento específico.
  • CASO CLÍNICO 2 Niño de 2 años y 4 meses. Desde hace 24 horas fiebre (máx. 39,7 ºC),irritabilidad y rechazo de la alimentación. No antecedentes de interés. EF: BEG, Tª: 39 ºC, resto de constantes normales. ACP: normal. Normocoloreado, bien hidratado y perfundido. Tímpanos normales, íntegros.
  • CASO CLÍNICO 2GINGIVOESTOMATITIS HERPÉTICA Está producida por el VHS-1. La primoinfección es asintomática en el 95 % delos casos. La forma más frecuente depresentación de la primoinfección herpética es enforma de gingivoestomatitis. La transmisión se produce de forma directa(saliva) o indirecta (utensilios).
  • CASO CLÍNICO 2GINGIVOESTOMATITIS HERPÉTICA Clínica: Periodo de incubación: 1 semana. Fiebre alta. Lesiones orales: Gingivitis aguda. Pequeñas vesículas en toda la cavidad oral. Úlceras en mucosa. Dolor bucal intenso. Tratamiento: Valoración individual: Aciclovir (60 mg/kg/día en 4dosis durante 5-7 días). Tratamiento sintomático.
  • CASO CLÍNICO 3 Niño de 18 meses. Fiebre de 3 días de evolución (máx. 38,9 ºC). Tos, mocos y ojos rojos desde el inicio del cuadro. La madre refiere que el día anterior algunos“granos” en el cuello. Hoy: Está mas decaído. EF: Tª: 40 ºC Irritabilidad.
  • CASO CLÍNICO 3SARAMPIÓN Infección viral enantemo-exantemática, exclusivadel hombre, de alta contagiosidad. Potencialmente grave e inmunoprevenible. Cada año mueren 750.000 niños por sarampión. No hay un tratamiento específico o terapiaantiviral para el sarampión sin complicaciones. La mayor parte de los pacientes con sarampiónsin complicaciones se recuperarán con descanso ytratamiento de sintomático.
  • CASO CLÍNICO 3SARAMPIÓN (Clínica) Periodo de incubación: 7-14 días tras elcontacto con el virus. Fase prodrómica: duración: 2-4 días Fiebre alta, rinitis, conjuntivitis, tos. Manchas de Koplik (Patognomónicas):grumos blanco-amarillentos de 1 mm, enmucosa yugal, a nivel de molares. Microadenopatías laterocervicalesmúltiples.
  • CASO CLÍNICO 3SARAMPIÓN (Clínica) Fase exantemática: Duración: 3 a 5 días. Exantema eritemato-máculo-papularmorbiliforme coincide con nuevo picofebril de 39–41 ºC y empeoramientoclínico. Cronología cefalocaudal, se completa en2-3 días. Fiebre desciende bruscamente 24-48 hdespués de completarse el exantema. Sipersiste es indicio de complicaciones. Fase de convalecencia: 2-4 semanas. Involuciona en mismo orden de inicio. Manchas ocres. Descamación fina o en “polvo de arroz”.
  • CASO CLÍNICO 3SARAMPIÓN (Complicaciones) Las complicaciones más frecuentes son lasrespiratorias: Bronconeumonía, laringitis, otitis media deorigen viral o bacteriano (sobreinfección). Afectación del SNC: Fase aguda de la enfermedad: encefalitis. Años después de padecer la enfermedad:panencefalitis esclerosante subaguda (infecciónpersistente en SNC) clínicamente deteriorointelectual, cambios de conducta y convulsiones.
  • CASO CLÍNICO 4 Niño de 23 meses. Fiebre de 3 días de evolución (máx. 38,7 ºC). Tos y mocos desde que empezó la guardería. Últimamente está comiendo menos. Lo llevó ayer a otro pediatra y le mandóamoxicilina “por la garganta”. “Le ha dado reacción el antibiótico”. EF: Tª 39 ºC. Constantes normales. BEG, algo decaído. Tímpanos normales. Adenopatíaslaterocervicales. Faringe. Piel.
  • CASO CLÍNICO 4SÍNDROME MONONUCLEÓSIDO VEB. También: CMV, toxoplasma, VIH, VHA. Clínica: Fiebre, astenia, odinofagia (faringoamigdalitis). Rash tras tratamiento con amoxicilina. Exploración: Adenopatías, exudado amigdalar extenso (en sábana). Hepatoesplenomegalia. Leve edema en párpados superiores (Signo de Hoagland). Analítica: Leucocitosis con linfocitosis, >10 % de linfocitos atípicos. Elevación transaminasas. Test Paul Bunnell (detección de acs. heterófilos). Serologías VEB y CMV.
  • CASO CLÍNICO 4SÍNDROME MONONUCLEÓSIDO Complicaciones: Dificultad respiratoria grave. Rotura esplénica. Alteraciones neurológicas, neumonía intersticial,miocarditis, anemia hemolítica o aplásica, púrpuratrombopénica. Tratamiento: Sintomático. Reposo.
  • CASO CLÍNICO 5 Niño de 23 meses. Fiebre de 3 días de evolución (máx. 38,7 ºC). Tos y mocos desde que empezó la guardería. Últimamente está comiendo menos. Lo llevó ayer a otro pediatra y le mandóamoxicilina “por la garganta”. “Le ha dado reacción el antibiótico”. Hoy afebril, excelente estado general. EF: Tª 36,4 ºC, Constantes normales. Adenopatías laterocervicales. Faringe eritematosa. Piel.
  • CASO CLÍNICO 5EXANTEMA SÚBITO• VHH-6 (VHH-7).• Meses de primavera y otoño.• De 3 meses a 3 años de edad. (Típico <2años).• Periodo de incubación: entre 7 y 15 días.• Periodo de fiebre de 3 días con cese brusco.• Aparición de exantema máculo-papuloso deorigen en tronco y extremidadesproximales.• Adenopatías suboccipitales, diarrea leve,tos…
  • CASO CLÍNICO 5EXANTEMA SÚBITO VHH-6: Latencia en cerebro. Integración cromosómica, dando infeccióncongénita, transmitida por los padres. 90 % niños seropositivos antes de los 3 años. Convulsiones febriles en niños después de los2 años. (33%).
  • CASO CLÍNICO 6 Niño de 18 meses de edad. Consulta por fiebre alta de 6 días deevolución. Presenta secreciones conjuntivales. La madre refiere que el niño seencuentra cada vez peor. EF: Tª 39,5 ºC, constantes y TA normales. Irritable, regular estado general. Inyección conjuntival bilateral. Lengua aframbuesada. Adenopatía submaxilar derecha (de 2cm, móvil, no dolorosa a la palpación). Brote maculopapuloso generalizado yedema en dedos de manos.
  • CASO CLÍNICO 6 Se decide ingreso debido al mal estadogeneral. Extracción de analítica: Leucocitos 13.930/ml (N 8996, L 3308, E453). Plaquetas 479.360. HB 11,25 g/dl. PCR 116 mg/L. VSG 56,12 mm. Bil 0,95. GOT/GPT 75,03/106,11 U/L.
  • CASO CLÍNICO 6ENFERMEDAD DE KAWASAKI Vasculitis aguda sistémica de etiología hastaahora desconocida, con afecciónpredominante de pequeños y medianosvasos. Tiene especial importancia el compromisocoronario, que aparece en al menos 20 % delos casos no tratados, porcentaje que sereduce al 3 % en casos tratadoscorrectamente. La enfermedad de Kawasaki es la principalcausa de cardiopatía adquirida en niños enlos países desarrollados. Por ello, es importante conocer lasmanifestaciones clínicas y las complicacionesde pacientes con enfermedad de Kawasakien nuestro medio.
  • CASO CLÍNICO 6ENFERMEDAD DE KAWASAKI Afecta predominantemente a < de 5 años(80 % < de 4 años). Epidemiología esporádica o en brotesprimavera/invierno. Criterios diagnósticos: Fiebre > de 5 días + 4/5 de los siguientes1) Conjuntivitis bilateral no exudativa.2) Afectaciones de mucosa oral.3) Eritema palmo/plantar ó edemadescamación subungueal.4) Exantema polimorfo.5) Adenopatía cervical: única, dolorosa,no supurativa, > 1.5 cm.
  • ConjuntivitisLesiones enmanos y piesDescamaciónsubunguealAfecciones dela mucosa oralExantema polimorfo
  • CASO CLÍNICO 6ENFERMEDAD DE KAWASAKI La afectación cardiaca determina elpronóstico. Tratamiento:• INGRESO.• Gammaglobulina iv: a 2 mg/kg, a pasar en10 h.• AAS: Inicialmente a 80 mg/kg/día, en 4dosis.
  • CASO CLÍNICO 7 Niño de 16 meses. Fiebre de 2 días de evolución (máx. 39,2 ºC). Exantema pruriginoso generalizado. EF: Tª 38,6 ºC. Constantes normales. BEG. ORL y ACP normales. Piel.
  • CASO CLÍNICO 7VARICELA Fase prodrómica de 1-2 días: catarro leve. Exantema en oleadas (coincidencia en eltiempo de todos los estadios de laslesiones). Muy pruriginoso. Regresa en una semana. Complicaciones: Impetiginización: S. aureus/ S. piogenes. Otras: neumonía, meningitis, Guillain-Barré. Muy contagiosa. Virus se queda latente en ganglios de laraíz dorsal.MáculaVesículaCostra
  • CASO CLÍNICO 7VARICELA(Recomendaciones al alta) Antitérmicos: (no AAS), antihistamínicos orales. Lavados con jabón avena, cortar uñas evitar rascado. Evitar contacto con familiares que no hayan padecido laenfermedad sobre todo adultos inmunodeprimidos yembarazadas. Podrá ir a guardería cuando todas lesiones estén en costra.
  • CASO CLÍNICO 8 Niño de 20 meses. Fiebre de 6 horas de evolución (máx. 39,7 ºC). No cuadro catarral. No vómitos, no diarrea. Nootra clínica asociada. El padre refiere que ha sido difícil ponerle elzapato derecho (cree que le duele el tobillo). EF: Tª: 36,8 ºC. Constantesnormales. BEG. ACP: normal. ORL: normal. Meníngeos negativos. Piel.
  • CASO CLÍNICO 8EXANTEMA VÍRICO INESPECÍFICO Analítica:HB 13,7 mg/dl, Leuc 7.330 (N 60%, L 31%, M 4%, Cy5%) Plaquetas 253.000.Glu 95 mg/dl, Cr <0,3 mg/dl, Urea 18 mg/dl.PCR 44 mg/L.INR 1,26, Act. protrombina 59,7%, TTP 34,20 seg. Permanece en observación durante 24 horas sinevolución de las petequias. Presenta empeoramiento clínico con irritabilidady vómitos. Meníngeos negativos.
  • CASO CLÍNICO 8 Se repite analítica: HB 13,9 mg/dl, Leuc 8.720 (N 70%, L 17%, M 10%, Cy3%) Plaquetas 205.000. Glu 88 mg/dl, Cr <0,3 mg/dl, Urea 27 mg/dl. PCR >190 mg/L. Punción lumbar: Eritrocitos 298/ul. Células 505 cel/mm3, Mononucleares 37%,Polimorfonucleares 63%. Glu <1 mg/dl. Proteínas 188. Gram de LCR: diplococos gram negativos.
  • CASO CLÍNICO 8MENINGOCOCEMIA Neisseria meningitidis (diplococo gram negativo). Se observa mas frecuentemente en niños yadultos jóvenes. Mas frecuente en invierno y principios deprimavera. Clínica: Fiebre, mialgias, artralgias. Somnolencia, cefalea, náuseas, vómitos. Rash: inicialmente maculopapuloso evolucionando apetequial o purpúrico que empieza en pliegues yposteriormente se extiende a tronco y extremidadesrespetando oralmente palmas y planta.
  • CASO CLÍNICO 8MENINGOCOCEMIA Tratamiento: Medidas de soporte vital (ABCD). Antibioterapia precoz: Cefalosporinas de 3ª gen. Pronóstico: Es mortal en más del 50 % de los casos no tratados. Incluso con diagnóstico y tratamiento adecuadofallecen entre el 5-10% generalmente en las primeras24-48 horas desde la aparición de los síntomas. Puede producir daños cerebrales, ataxia, sordera odiscapacidad de aprendizaje en un 10 a 20 % de lossupervivientes. Complicación severa: púrpura fulminans (necrosishemorrágica cutánea fulminante en asociación acoagulación intravascular diseminada y shock).
  • CASO CLÍNICO 9 Niña de 6 años. Fiebre de 48 horas de evolución (máx. 39,5 ºC). Odinofagia y dolor abdominal. No tos ni mocos, no vómitos ni diarrea. Exantema ha aparecido hoy. EF: Tª: 39,8 ºC. Constantesnormales. ACP: normal. ORL: faringoamigdalitis. Piel.
  • CASO CLÍNICO 9ESCARLATINA Enfermedad producida por toxinaseritrogénicas o toxinas pirógenasestreptocócicas. Muy poco frec. en < 3 años (salvo ambienteepidémico sugerente). Clínica: 1) Fiebre elevada sin sintomatología respiratoria. 2) Odinofagia, cefalea, dolor abdominal. 3) Exudado amigdalar (no siempre), petequias enpaladar. 4) Lengua aframbuesada. 5) Exantema característico. SGA también puede provenir de herida y nohaber FAA.
  • EXANTEMA CARACTERÍSTICODiagnóstico etiológico:•Exudado faríngeo(ag. estreptocócico y cultivo)TRATAMIENTO:penicilina oral 10 días:•!Piel áspera¡ como piel de gallina•Conservación de surco nasogeniano•Intensificación de los pliegues (líneasde pastia)• a los 7 día descamación (raro)CASO CLÍNICO 9
  • CONCLUSIONES Las enfermedades exantemáticas en la infancia tienen unaincidencia importante en atención primaria.La mayoría son enfermedades levesy autolimitadas en su evolución. El conocimiento de las distintas manifestaciones clínicasesperadas para cada enfermedad es fundamental para eldiagnóstico clínico y etiológico. El análisis exhaustivo de la Historia Clínica, el examenfísico y el conocimiento de las características clínicasdeterminan el diagnóstico de las enfermedadesexantemáticas.
  • CONCLUSIONES Ante un paciente con fiebre y exantema lo más frecuente esno llegar a un diagnóstico etiológico en Urgencias y portanto actuaremos en función de la sospecha etiológica y laclínica del enfermo. Recomendaremos tto sintomático: antitérmicos si fiebre,antihistamínicos si picor, hidratación de la pie, observacióndomiciliaria, etc. La historia clínica y el examen físico permiten eldiagnóstico de patologías severas como Enfermedad deKawasaki o meningococemia. Si tenemos sospecha de alguna patología con tto específicolo pautaremos.
  • MUCHASGRACIAS