Diagnóstico de la tuberculosis en los niños

Diagnóstico de la tuberculosis en niños José T. Ramos Servicio de Pediatría Hospital U. de Getafe CS El Greco 29-marzo-2011

Introducción
TBC presenta un impacto muy importante en la salud mundial
Prevalencia
Gravedad, más en < 4 años e ID
Fácil diseminación
Dificultad de diagnóstico , más en niños
Latencia prolongada
Sintomatología inespecífica
Baja sensibilidad microbiológica
Dificultad de tratamiento
Tratamientos prolongados; falta de formulación ped.
Resistencias

TB- pandemia global

TB- pandemia global VIH- sindemia Globalmente 1/6 de nuevos diagnósticos de TBC son VIH+ “ 2 enfermedades-un paciente” estrategia de control OMS TB/HIV http://www.who.int/tb/hiv

- > 9 x 10 6 casos en el mundo en 2008: Incidencia 139 / 100.000 hab. - Segunda causa de mortalidad de etiología infecciosa en el mundo - Asia y Africa: 86 % - Europa gran variabilidad entre países - Europa: Prevalencia de Resistencia en nuevos Dx 14% - España: incidencia 18.4 /100.000 habitantes (30% inmigrantes) Casos de TB en España (2009) Impacto actual de TB en el mundo

Dx precoz Caso índice  8-12 casos secundarios Caso 2º Enfermedad 10% TBL 90% 5% primeros 2 años 5% Resto vida * Descenso en incidencia: 13 CC.AA. (1998) tasa de incidencia: 38,4 casos/100.000 hab., variable entre CC.AA.   Incidencia actual 18.4 casos/ 100.000 habitantes * Aumento en la proporción de inmigrantes y TB resistente * 3 períodos de la vida asociados con riesgo de progresión: - Infancia (sobre todo los 4 primeros años de vida), - Entre los 15 y los 25 años y - Edad avanzada TB epidemiología

Ordovas-Gabin N, Rev Esp Salud Pub 2007; 81:597

Casos de TBC infantil en la CAM en 2006

TB: factores de riesgo
Máximo riesgo: 5 años tras la llegada al país
Riesgo de enfermar sin QP según edad :
1º año vida: 43%
1-5 años: 24%
11-15 años: 15%
Condiciones vida, hacinamiento, falta de higiene , dificultad acceso a servicios salud, VIH
Importancia cribado del Mantoux en población de riesgo

Definiciones Committe of Infectious Diseases AAP. Red Book. 2009
Mantoux: test de la tuberculina
IGRAs: IF-  relase assay (prueba de liberación de IF-  )
Ambas indican posible infección con M. tuberculosis complex
Contacto o exposición a TBC
Aquél que se produce con persona con enfermedad TBC contagiosa; Mantoux/IGRAs, Rx tórax y clínica negativos
Infección TBC (latente)
Individuo con Mantoux +, clínica y Rx tórax negativas
Enfermedad TBC.
ITBL con clínica y/o Rx tórax positivos
TBC multirresistente (Multiply drug-resistant-MDR)
Resistente, al menos, a INH y RFP
TBC XDR : TBC MDR + R ≥ 1 FQ + AMK, KNM o CPRM

Historia natural de la TBC en niños Exposición a TBC sin evidencia de infección Infección TBC latente Enfermedad TBC Adolescentes y adultos: con frecuencia reactivación

El responsable del diagnóstico, del estudio de contactos de TB y cumplimiento terapéutico, no es el paciente ni sus padres..., es el sistema sanitario Un diagnóstico de infección o enfermedad tuberculosa en un niño es un evento centinela que representa la transmisión reciente de M. tuberculosis en la comunidad An Esp Ped 2000; 53: 449-57

Diagnóstico
Historia de contacto u otros factores epidemiológicos
Signos y síntomas clínicos
Alto índice de sospecha
Positividad de pruebas inmunológicas: Mantoux/IGRAs
Alteraciones radiológicas
Detección microbiológica

Diagnóstico de TBC
DIRECTO
Confirmación microbiológica
INDIRECTO
Epidemiológico
Clínico-radiológico
PPD (Mantoux)

Rentabilidad pruebas diagnósticas
Mantoux (85-90%). Falsos +
Baciloscopia de jugo gástrico / esputo y cultivo de esputo/jugo gástrico (30%-40%)
80% en lactantes con enfermedad endobronquial avanzada
Esputo inducido /aspirado nasofaríngeo = sensibilidad jugo gástrico
PCR en tejidos y fluidos (60%)
Radiología (75%) y TC (90%)
-Zar HJ. The Lancet. 2005; 365:130-134
-Hatherill M. Arch Dis Child 2009;94:195-201
- Owens S. Arch Dis Child. 2007;92:693-6

Mantoux
Derivado proteico purificado, filtrado del cultivo de Mycobacterium tuberculosis, esterilizado y concentrado
Intradérmica, aguja calibre 26. 0,1 ml (2U de tuberculina PPD RT-23), pápula 6-10 mm
Lectura: 48-72 h
Reactividad a las 2-10 (3-4) semanas de la infección inicial
Induración: en mm (no +/-)

Mantoux (PPD): 0,1 ml intradérmico: 2 UI-RT23

PPD (+): > 5 mm en niños de riesgo SEIP.An Esp Ped 2003;59:582 PPD (+): > 10 mm en cualquier otro caso

Moreno D. An Esp Ped 2010; 4: 283e1-283e14 Documento de consenso SEIP 2010
AAP : 15 mm en niños sanos, sin FR, > 4 años

Mantoux: valor predictivo
Falsos positivos
Vacuna BCG (cepas atenuadas de M. bovis )
Infección por micobacterias atípicas
Rotura de vaso o infección en la zona de inyección
Falsos negativos (10-40%).
Individuo: infecciones, vacunas virus vivos, depleción proteica, neoplasias, ID o IS, edad
Tuberculina: almacenamiento, contaminación
Método de administración
Lectura inadecuada

Cuándo realizar Mantoux?: Documento de consenso SEIP Moreno D. An Esp Ped 2010; 4: 283e1-283e14

Prevalencia de TB-latente en niños en España 2004 Málaga 2117 > 5 1.16 Del Río Camacho

Rx tórax
Niño: primoinfección. Patrón muy variable
Adenopatías hiliares ó mediastínicas: muy llamativas vs infiltrado
Hiperinsuflación segmentaria y/o atelectasia (enfisema obstructivo <2 años)
Consolidación alveolar ó intersticial
Derrame pleural
TBC miliar
Adolescente: reactivación
Cavitación
Derrame pleural

TB miliar

TC tórax en la TB infantil
ITBL (PPD positivo y asintomáticos)
50%-63% TC adenopatías
¿Qué significado tienen los ganglios
descubiertos en TC?
¿Son indicativos de enfermedad tuberculosa?
¿Hay indicación de tratamiento distinto?
Considerar TC en < 2 años, contacto con TB-R,
o niños sintomáticos
Moreno D. Anal Esp Ped 2010; 4: 283e1-283e14

TBC latente: PPD (+). Rx Tórax normal TBC activa: PPD (+). Rx Tórax anormal o clínica otra localización Diagnóstico Rx: Rx Tórax A-P y lateral: 10% PPD (+) CT Tórax: No justificado habitualmente Broncoscopia fibro-óptica puede ser útil en algunos casos de TBC: establece compromiso bronquial, grado obstrucción, y necesidad de corticoides. Diagnóstico de TB pulmonar

Macrófagos alveolares fagocitan M.tuberculosis Linfocitos T CD4 (Th1) Natural Killer IL-12 IFN-γ IFN-γ Nuevas técnicas diagnósticas para TBC Fisiopatología de la infección TBC
Inmunodiagnóstico : producción de IFN-γ tras estímular linfocitos T con antígenos ESPECÍFICOS de M. tuberculosis= IGRAS (Interferón-  release assays)
Ausentes en M. bovis , en Bacilo de Calmette-Guérin (BCG) y mayoría de MA; excepción: M . kansasii, M. szulgai y M. marinum

Nuevas técnicas diagnósticas “in vitro”de TB.
Tipos de IGRA:
QuantiFERON-TB ( Cellestis, Victoria y Australia )
Medición directa
T-SPOT.TB (Oxford Immunotec, Oxford, UK)
Medición a través de inmunofluorescencia

Sensibilidad
Entre un 67%-87%
En caso de síntomas sugestivos un resultado (-) no excluye TB
Especificidad
QTF y ST 92%-100%
PPD 56%-80%
Especificidad superior a Mantoux
No discrimina infección latente y enfermedad
Faltan estudios en ID, para predecir progresión de ITBL a TB o para monitorización. También en < 4 años
IGRAs

459 niños (318 no infectados, 73 ITBL y 68 ETB)
Edad media 4,7± 3,6 años; 46% BCG
98% ETB QTF +; 99% no infectados presentaron QTF
Resultados discordantes: ITBL (52%) vs niños no infectados o ETB (0,7%) (p<0,01).
92% discordantes fueron Mantoux (+) y QTF (-)
Porcentaje de niños con ITBL vacunados de BCG fue de un 76% en caso de QTF (–) vs 40% si QTF + (p=0,003)
Los casos de ITBL con QTF - presentaron < induración (13 mm) que los de ITBL con QTF + (18 mm) (p<0,01)
Conclusiones : > % de QTF - en niños con ITBL y BCG
Utilidad QTF-TB gold test in tube en el diagnóstico de la ITBL y de enfermedad TBC en niños A. Méndez-Echevarría y Grupo colaborativo para el estudio del QF-TB Gold Test In Tube en niños. Arch Dis Child 2011 (en prensa)

Características de IGRAs
Ventajas
Una sola visita: resultado en 24 horas
Interpretación más objetiva del resultado
Control interno positivo y negativo
Probablemente más específico
Mejor para infección por MA y BCG
Podría tener un papel en monitorizar respuesta al tto
Inconvenientes
Coste : 30-40 vs 1 $. Laboratorio y personal cualificado
Resultados indeterminados
Complementarios al Mantoux Podría ser superior en: vacunación reciente BCG, ausencia de exposición a TBC, sospecha micobacteria atípica

Diagnóstico microbiológico
Esputo espontáneo (3). Rara vez utilizado en pediatría
Jugos gástricos (3). Aspirado en ayunas con niño aún en cama
Confirmación microbiológica niños: 30-40%
Cultivo medio sólido: Resultado 4-6 semanas
Cultivo medio líquido (Bactec): Aumenta rapidez: 2-3 sem
PCR: Mayor rentabilidad con pruebas repetidas (3)
Específico
Sensibilidad similar o algo mayor que cultivo
Aumenta rapidez diagnóstica: < 7 días
Permite estudio de sensibilidad a INH y RIF

Esputo inducido
Esputo inducido salino 3-5%
No requiere hospitalización
Medidas de aislamiento
No debe realizarse en el niño con compromiso respiratorio
Un único procedimiento: rentabilidad similar a 3 jugos gástricos
Owens S, Arch Dis Child 2007;92:693-6
Nuevos procedimientos diagnósticos en TBC pulmonar

Zar HJ, Lancet. 2005;365:130-34.
Estudio prospectivo en 250 niños ingresados: sospecha TB pulmonar.
Edad: 1 mes -5 años (mediana 13 meses). Dx etiológico 25%
Comparación de 3 esputos inducidos y 3 aspirados gástricos
(en días consecutivos) en todos los pacientes
Rentabilidad de cultivos y baciloscopia positivos
Esputo inducido: 22%
Aspirado gástrico: 16% (p:0.018)
1 esputo inducido: similar rentabilidad que 3 jugos gástricos
Misma rentabilidad en niños VIH (+) y VIH (-)
Esputo inducido en Dx de TBC pulmonar

Resultados
20 pacientes:
edad :mediana 74.5 meses (1 mes-14 años)
7 (35%): ≤ 5 años
Procedencia:
Españoles: 9 (45%).
Inmigrantes: 7 (35%) (2 Perú, 2 Ecuador, 1 Colombia, 1 Marruecos, 1 Costa de Marfil).
Nacidos en España (padres inmigrantes) 4 (20%): 2 Marruecos, 1 Ucrania, 1 Ecuador.
Técnicas estudio microbiológico:
19 pacientes: 3 aspirados gástricos y 3 esputos inducidos
1 paciente: 2 esputos inducidos
Experiencia con el esputo inducido en el diagnóstico de TB pulmonar en la infancia en el Hospital de Getafe.

Resultados: Efectos 2º Técnica esputo inducido:
19 x3 + 1x2 : 59 procedimientos
5 pacientes (Enero 2007-Junio 2008): no recogidos posibles efectos 2º.
15 pacientes: 45 esputos inducidos
Desaturación ( SatO2≤92%): 2 procedimientos (4.4%): SatO2 85% y 87% (sin necesidad de O2 suplementario)
Epistaxis : 8 procedimientos (17.7%)
Vómitos : 0 (náuseas en 3)
Tos : 3 procedimientos (6.6%)
Broncoespasmo : 0
Dificultades de la técnica : 1 (paso de la sonda)(2.2%).
Esputo espontaneo : 4
Tolerancia de la prueba : mala en 4 procedimientos
Niña de 34 días: no efectos 2º Niño de 9 años con derrame pleural: no efectos 2º Experiencia con el esputo inducido en el diagnóstico de TB pulmonar en la infancia en el Hospital de Getafe

Resultados
20 pacientes:
17 TBC pulmonar
17 pacientes diagnosticados de TB pulmonar: 1 solo se recogieron 2 esputos inducidos.
Estudio comparativo rentabilidad diagnóstica esputo inducido-aspirado gástrico: se incluyen los 16 pacientes con las dos técnicas (en 3 días consecutivos).
Experiencia con el esputo inducido en el diagnóstico de TB pulmonar en la infancia en el Hospital de Getafe

Resultados Esputo inducido 1º muestra 3 (18.75%) 2º muestra 3 (18.75%) 3º muestra 3 (18.75%) Lavado gástrico 1º muestra 5 (31.25%) 2º muestra 3 (18.25%) 3º muestra 3 (18.25%) Rentabilidad acumulada de 1ºEI + 2ºEI: 4/16 (25%) Rentabilidad acumulada de 1º EI +2ºEI +3º EI: 5/16 (31.25%) S:31.25 % (95%IC 11-58) Rentabilidad acumulada de 1ºJG + 2ºJG: 5/16 (31.25%) Rentabilidad acumulada de 1º JG +2ºJG +3º JG: 6/16 (37.5%) S:37.5% (95%IC 15-64) Esputo inducido + jugo gástrico 1º EI + 1ºJG 6 (37.5%) 2º EI + 2ºJG 5 (31.25%) 3º EI + 3ºJG 4 (25%) Rentabilidad acumulada de 1ºdía + 2ºdía: 7/16 (43.75%) Rentabilidad acumulada de 1º día +2ºdía +3º día: 8/16 (50%) S:50% (95%IC 24.6-75.3) Experiencia con el esputo inducido en el diagnóstico de TB pulmonar en la infancia en el Hospital de Getafe

Conclusiones
El esputo inducido es una prueba bien tolerada.
La sensibilidad diagnóstica de 1 esputo inducido + 1 jugo gástrico realizados en el mismo día no es diferente a la de 3 jugos gástricos en 3 días consecutivos (37.5% vs 37.5).
Existe una tendencia a una mayor sensibilidad diagnóstica de la realización en 2 días consecutivos de ambas técnicas sobre el jugo gástrico en 3 días consecutivos (43.75 vs 37.5%).
El esputo inducido ha permitido el diagnóstico precoz de 3 pacientes (1 por baciloscopia y 2 por PCR).
Experiencia con el esputo inducido en el diagnóstico de TB pulmonar en la infancia en el Hospital de Getafe

TUBERCULOSIS en niños de origen extranjero * Prevalencia e incidencia en aumento * Importancia de cribado a todo inmigrante * Mayor riesgo de enfermedad extrapulmonar * Vacunación con BCG: verificar escara * Posible riesgo de resistencias

Prevalencia en aumento
* 1749 cepas años 1995-1997
INH:3.8%; RIF: 1.0%,
Martin Casabona N, Med Clin (Barc). 2000 ;115:493-8
* Total 1083 cepas aisladas en 2006 procedentes de 120 laboratorios de microbiología de 16 comunidades autónomas
* Prevalencia de Resistencia INH: 4.9%
* Población inmigrante: 12%
TB- Resistencias a INH en España Jimenez M, Rev Esp Quimiot 2008; 21: 22-5 Sería necesario comenzar actualmente con 4 fármacos Mellado MJ. An Pediatr (Barc) 2009;71(5):447-458

Algoritmo de manejo de contactos o TB en niños Mantoux Exposición Rx Tórax INH 3 meses y Mantoux (+) (-) Cribado (-) (-) Stop INH (+) Mantoux (+) (+) (-) Stop (-) (+) INH 9 meses Tratamiento 6 meses

TB en niños en hospital de Getafe. n: 92 (1991-2010) Unidad MD de TB (2009) Pediatría Nº de casos de TB en tratamiento Año 2009/2010 4 Año 2010 6 Total 10 Evolución de los casos de TB Año 2009/2010 Tratamiento correcto 3/4 (75%) Perdido en seguimiento 1/4 (25%) Año 2010 Tratamiento correcto 2/6 (33,3%) Tratamiento actual 4/6 (66,7%)

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Diagnóstico de la tuberculosis en los niños

by Centro de Salud El Greco on Mar 29, 2011

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