Infecciones respiratorias: tratar o no trtar

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Beneficios vs. perjuicios de tratar, diferir el tratamiento antibiótico o no tratar en las infecciones respiratorias más habituales

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  • Agradecimientos
  • Patología frecuente de etiología vírica o bacteriana que puede plantear dudas de si tratar o no con antibióticos y, si se hace, cuándo comenzar el tratamiento
  • Tratar o no tratar… esa es la pregunta
  • Cuando hablamos de beneficios y riesgos debemos tener en cuenta:
    A los niños y adolescentes
    La dificultad para administrar el medicamentos y para cumplir el tratamiento
    Los efectos adversos: vómitos, diarrea, exantemas, alergia, etc.
    A sus familias
    Los costes económicos de las ausencias escolares y laborales
    - Cuáles son sus expectativas: antibiótico sí/no
    El modelo de cómo se debe tratar la enfermedad, o sea, repetición de lo que ha funcionado
    Los costes de la atención sanitaria y de los medicamentos
    Las resistencias bacterianas
  • Antes de prescribir cualquier medicamento, pero, en particular, un antibiótico debemos valorar los beneficios y los riesgos.
  • Campaña de actualidad de los CDC acerca del buen uso de los antibióticos y a favor de disminuir la variabilidad clínica en su uso
  • En atención primaria, el pan nuestro de cada día, son las infecciones respiratorias.
    La mayoría de ellas de etiología vírica, en las que los antibióticos no ofrecen beneficios.
  • RTIs accounted for >75% of all antibiotics prescribed for children aged <12 years. Otitis media (OM) was the most common diagnosis for which antibiotics were prescribed for children aged <6 years, particularly in the 3- to <24-month age group
  • ¿Dónde buscar información?
  • ¿Dónde buscar información?
  • Duración habitual de las infecciones respiratorias más comunes
  • Duración habitual de las infecciones respiratorias más comunes
  • Duración habitual de las infecciones respiratorias más comunes
  • Excesivo uso de antibióticos: 1 de cada 2 veces que se usan la patología no es bacteriana
  • En 2013, una revisión Cochrane valora el efecto del uso de antibióticos tanto en el catarro como en la rinitis aguda purulenta de menos de 10 días de evolución. No encuentra beneficios y sí efectos adversos, más claros en el caso del catarro y de adultos (no en niños), pero también en rinitis.
    A pesar de estos datos, en algunos estudios se afirma que hasta un 50-60 % de los CVA se tratan con antibióticos.
  • Campaña de actualidad de los CDC acerca del buen uso de los antibióticos
    Destacar las diferencias de uso entre los médicos de diferentes hospitales
  • Campaña de actualidad de los CDC acerca del buen uso de los antibióticos
    Destacar las diferencias de uso entre los médicos de diferentes hospitales
  • En atención primaria, el pan nuestro de cada día, son las infecciones respiratorias.
    La mayoría de ellas de etiología vírica, en las que los antibióticos no ofrecen beneficios.
  • En 2013, una revisión Cochrane valora el efecto del uso de antibióticos tanto en el catarro como en la rinitis aguda purulenta de menos de 10 días de evolución. No encuentra beneficios y sí efectos adversos, más claros en el caso del catarro y de adultos (no en niños), pero también en rinitis.
    A pesar de estos datos, en algunos estudios se afirma que hasta un 50-60 % de los CVA se tratan con antibióticos.
  • Actitud expectante con prescripción de antibióticos o sin ella
  • Utilidad de los test de detección rápida de SGA y recomendación de no solicitar cultivo en caso de test negativo.
  • Utilidad de los test de detección rápida de SGA y recomendación de no solicitar cultivo en caso de test negativo.
  • Infecciones respiratorias: tratar o no trtar

    1. 1. Infecciones respiratorias más comunes: Tratar o no tratar Juan Bravo Acuña Pediatra C. S. El Greco, Getafe
    2. 2. Tratar o no tratar… esa es la pregunta
    3. 3. Beneficios vs. riesgos
    4. 4. Beneficios vs. riesgos
    5. 5. Beneficios vs. riesgos
    6. 6. ¿De qué infecciones hablamos?
    7. 7. ¿De qué estamos hablando? De ofrecer una guía de actuación personalizada Valorar: Uso inmediato de antibióticos Uso diferido de antibióticos (48-72 h) No utilización de antibióticos Delayed antibiotics for symptoms and complications of respiratory infections
    8. 8. Terapia conservadora expectante o tratamiento antibiótico en patología de vías respiratorias Juan Bravo Acuña Pediatra C. S. El Greco Getafe
    9. 9. ¿Dónde buscar información?
    10. 10. ¿Dónde buscar información?
    11. 11. ¿Cuáles son las recomendaciones? Niños > de 3 meses (NICE) A todos: Alivio de los síntomas: analgésicos/antitérmicos Explicar la duración habitual del proceso Duración habitual de los infecciones OMA 4 días FAA 1 semana Catarro 10 días Rinosinusitis aguda 2 semanas y media Bronquitis aguda 3 semanas
    12. 12. ¿Cuáles son las recomendaciones? Niños > de 3 meses (NICE) A todos: Alivio de los síntomas: analgésicos/antitérmicos Explicar la duración habitual del proceso Duración habitual de los infecciones OMA 4 días 7-8 días FAA 1 semana 2-7 días Catarro 10 días 2 semanas Rinosinusitis aguda 2 semanas y media - Bronquitis aguda 3 semanas 25 días
    13. 13. ¿Cuáles son las recomendaciones? Niños > de 3 meses (NICE) A todos: Alivio de los síntomas: analgésicos/antitérmicos Explicar la duración habitual del proceso Duración habitual de los infecciones OMA 4 días 7-8 días FAA 1 semana 2-7 días Catarro 10 días 2 semanas Rinosinusitis aguda 2 semanas y media - Bronquitis aguda 3 semanas 25 días
    14. 14. ¿Cuáles son las recomendaciones? Niños > de 3 meses (NICE-2008) Tratamiento antibiótico inmediato si… Mal estado general Sospecha de complicación grave: mastoiditis, absceso, celulitis, infecciones intracraneales Patología previa: inmunosupresión… Valorar en: OMA bilateral en niños < 2 años OMA con otorrea Faringoamigdalitis aguda con puntuación ≥ 3 en la escala de Centor (alta probabilidad de que sea causada por estreptococo β-hemolítico del grupo A – EBHA)
    15. 15. ¿Cuáles son las recomendaciones? Niños > de 3 meses (NICE) Si se decide no administrar antibióticos: Explicar por qué: escaso beneficio clínico y posibilidad de efectos adversos Dar recomendaciones de volver si empeoramiento Si se decide diferir el uso de antibióticos (72 horas): Lo mismo Dar instrucciones de cuándo y cómo usar antibióticos si se han prescrito
    16. 16. ¿Qué datos tenemos acerca de la prescripción diferida? Disminuye el uso de antibióticos (93 vs. 32%) Duración algo mayor de algunos síntomas (en faringitis y otitis) y menos efectos adversos Los pacientes están algo menos satisfechos (92 vs. 87%) Disminuye la creencia en que los antibióticos son necesarios Puede disminuir el numero de visitas posteriores por síntomas similares
    17. 17. Antibióticos Bacterial Prevalence and Antimicrobial Prescribing Trends for Acute Respiratory Tract Infections Pediatrics Vol. 134, n.º 3 , 2014
    18. 18. Antibióticos Infección Etiología bacteriana (IC 95 %) Catarro y bronquitis ---- Otitis media aguda 64.7 % (50.5 -70.7) Farigoamigdalitis 20.2 % (15.9-25.2) S. pyogenes (SGA) Sinusitis 78 % Si los agrupamos 27,4 % (26.5-28.3) Uso de antibióticos 56.9% (50.8–63.1%)
    19. 19. Antibióticos Recent Trends in Outpatient Antibiotic Use in Children. Pediatrics Vol. 133, n.º 3 , 2014
    20. 20. Antibióticos dispensados por persona año 3 a 24 meses 2 a 4 años 4 a 6 años 6 a 12 años 12 a 18 años
    21. 21. Distribución de diagnósticos y prescripciones de antibióticos entre 2009–2010 Recent Trends in Outpatient Antibiotic Use in Children. Pediatrics Vol. 133, n.º 3 , 2014
    22. 22. ¿De qué infecciones hablamos?
    23. 23. Catarro de vías altas (CVA) Uso de antibióticos en el CVA y la rinitis aguda purulenta
    24. 24. Catarro de vías altas (CVA) Uso de antibióticos en el CVA y la rinitis aguda purulenta Antibiótico vs. placebo Resultado RR (IC 95 %) Catarro 0.95 (0.59-1.55) Rinitis 0.73 (0.47-1.13) Efectos adversos (rinitis) 1.46 (1.10-1.94)
    25. 25. Catarro de vías altas (CVA) ¿El uso de antibióticos en niños pequeños con CVA previene la otitis o la neumonía?
    26. 26. Catarro de vías altas (CVA) ¿El uso de antibióticos en niños pequeños con CVA previene la otitis o la neumonía? No… hay pruebas En niños menores de 5 años (2 a 59 meses) Antibiótico Infección a prevenir Resultado RR (IC 95 %) Amoxicilina-clavulánico Otitis media aguda 0.7 (0.45-1.1) Ampicilina Neumonía 1.05 (0.74-1.49)
    27. 27. Otitis media aguda (OMA) Efecto del uso de antibióticos NNTB No produce disminución del dolor en el primer día - Disminución del dolor entre los días 2 a 3 20 Disminución del dolor entre los días 4 a 7 20 Si < 2 años y OMA bilateral 4 Si OMA y otorrea 3 NNTB: n.º necesario de tratamientos para beneficiar 2013
    28. 28. Otitis media aguda (OMA) Efecto del uso de antibióticos NNTB o NNTD Otitis contralateral 11 Perforación timpánica 33 Recurrencia - Complicaciones (mastoiditis) - Timpanometría a las 4-6 sem y a los 3 meses - Vómitos, diarrea o exantema 14 NNTB: n.º necesario de tratamientos para beneficiar NNTD: n.º necesario de tratamientos para dañar 2013
    29. 29. Otitis media aguda (OMA) Uso de antibióticos vs. actitud expectante NNTB o NNTD Dolor a los 3-7 días - Perforación timpánica - Recurrencia - Complicaciones (mastoiditis) - Vómitos, diarrea o exantema 9 NNTB: n.º necesario de tratamientos para beneficiar NNTD: n.º necesario de tratamientos para dañar 2013
    30. 30. Faringoamigdalitis aguda (FAA) Efecto del uso de antibióticos RR/NNTB Odinofagia y fiebre (a los 3 días) -/6 Odinofagia y fiebre (a los 7 días) -/21 Fiebre reumática 0.27 (0.12-0.60)/- Glomerulonefritis postestreptocócica -- Complicaciones supuradas OMA en los 14 días siguientes 0.3 (0.15-0.50)/200 Absceso periamigdalino en los 2 meses 0.15 (0.05-0.47)/- siguientes RR: riesgo relativo con IC del 95 % NNTB: n.º necesario de tratamientos para beneficiar 2013
    31. 31. Faringitis: criterios clínicos Criterios de Centor Criterios de McIsaac Fiebre > 38 ºC Fiebre > 38 ºC Hipertrofia o exudado amigdalar Hipertrofia o exudado amigdalar Adenopatía anterocervical dolorosa Adenopatía anterocervical dolorosa Ausencia de tos Ausencia de tos Edad (años) 3-14: +1 14-44: 0 > 45 años: -1
    32. 32. Criterios de McIsaac http://www.mdcalc.com/modified-centor-score-for-strep-pharyngitis/
    33. 33. Criterios de McIsaac http://www.mdcalc.com/modified-centor-score-for-strep-pharyngitis/
    34. 34. Consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la FAA (2011) Actitud según resultados McIsaac Puntuación Probabilidad de EBHGA Actitud 0-1 puntos 2-6% No estudio microbiológico No tratamiento 2-3 puntos 10-28% Estudio microbiológico Tratamiento si positivo 4-5 puntos 38-64% Estudio microbiológico Tratamiento antibiótico (si se tomó cultivo, esperar resultado)
    35. 35. Criterios de McIsaac
    36. 36. Consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la FAA TRDA http://aepap.org/sites/default/files/gpi_utilidad_trda_estreptoccico.pdf
    37. 37. TRDA Rapid Diagnostic Test for Group A Streptococcal Pharyngitis: A Metanalysis Pediatrics Vol. 134, n.º 2 , 2014
    38. 38. TRDA Estudios Sensibilidad Especificidad 48 86 % (IC 95 % 83-88) 95 % (IC 95 % 94-97) IC 95 % Rapid Diagnostic Test for Group A Streptococcal Pharyngitis: A Metanalysis Pediatrics Vol. 134, n.º 2 , 2014
    39. 39. Tratar o no tratar… esa es la pregunta Diagnóstico adecuado Valorar tratamiento antibiótico inmediato, diferido o no tratar Informar a los padres de los beneficios vs. riesgos y dar pautas de actuación
    40. 40. Es un arte de no poca importancia administrar medicamentos de manera adecuada, pero es un arte de más difícil adquisición saber cuándo suspenderlos o cuándo omitirlos Philippe Pinel, 1745-1826

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