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Un repaso a la blogosfera

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  • (El 12 de enero de 2012 la Sociedad Balear de Medicina Familiar y Comunitaria dirige una carta a la Consejera de Salud del gobierno balear, solicitando el cese del director general del Ib-Salut, Juan José Bestard)
  • HR : Hazard Ratio : Comparacion de riesgo de un evento, es el cociente de los riesgos en dos grupos de estudio diferentes
  • Acetato de ulipristal es un contragestativo de emergencia, que puede utilizarse hasta 120 horas después de una relación sexual no protegida, cuya comercialización para su uso clínico autorizó la (EMEA) el 19 de marzo de 2009 [1]. El acetato de ulipristal, contiene 30 µg de ulipristal acetato micronizado y se distribuye con el nombre comercial de EllaOne [2].
  • Reblogeado del blog de Richard Lemman ,medico ingles colaborador de BMJ
  • Transcript

    • 1. Un repaso a la Blogosfera Leonor Fuertes Martín CS El Coto Enero 2012
    • 2. EZETIMIBA...ÚLTIMAS EVIDENCIAS Servicio Canario de Salud. Dirección Gral de Farmacia  El estudio ENHANCE (2008) supuso un importante impacto al mostrar que la combinación de ezetimiba con simvastatina frente a simvastatina sola, a pesar de una mayor reducción de LDL con la combinación, no sólo no retrasa significativamente la progresión de la placa de ateroma , sino que es posible que la aumente
    • 3. EZETIMIBA...ÚLTIMAS EVIDENCIA Servicio Canario de Salud. Dirección Gral de Farmacia  También es conocido que diversos estudios muestran una relación entre el uso de estatinas y una disminución en la incidencia de demencias, siendo los resultados no uniformes en todos los casos El pasado mes la FDA añade en la ficha técnica de la combinación ezetimiba y simvastatina, la reacción adversa de casos de “deterioro cognitivo asociados...” encontrados tras su comercialización (por ejemplo perdida de memoria, olvidos, amnesia, confusión…)
    • 4. Un nuevo meta-analisis confirma evitar uso de AAS en prevención primaria (Hemos Leido …)  Archives of International Medicine acaba de publicar un nuevo meta-análisis, para evaluar la seguridad y eficacia del ácido acetilsalicílico (AAS) sobre los resultados vasculares y no vasculares en la prevención primaria  Para valorar el balance beneficio-riesgo de este tratamiento en los pacientes, han comparado las reducciones de riesgo de enfermedad cardiovascular con el riesgo de aumento de hemorragia 
    • 5. Un nuevo meta-análisis confirma evitar uso de AAS en prevención primaria (Hemos Leido …)  No hubo una reducción significativa de las enfermedades cardiovasculares fatales (OR: 0,99 IC95%: 0.85-1.15) o mortalidad por cáncer (OR: 0,93, IC95%: 0.84-1.03), y hubo un mayor riesgo de eventos hemorrágicos no trivial (OR: 1.31, IC95%: 1,14-1,50; número necesario para dañar NND: 73)  Los autores señalan que los beneficios en eventos no fatales se ven compensados por los eventos hemorrágicos clínicamente importantes y concluyen que, “el uso rutinario de AAS para la prevención primaria no está justificada, y las decisiones de tratamiento deben ser consideradas individualmente a cada paciente”.
    • 6. SYSADOA : tan eficaces como placebo
    • 7. SYSADOA : tan eficaces como placebo (o cómo derrochar 100 millones de euros) ... (El Comprimido, Butlletí Groc, Primun non Nocere, Sala de Lectura, Sano y Salvo, Hemos Leido, …) SYSADOA (Symtomatic Slow Action Drugs for Osteoarthritis)  Sulfato Glucosamina  Sulfato Condroitina  Diacerina
    • 8. SYSADOA: tan eficaces como placebo (o cómo derrochar 100 millones de euros) ...  En la línea de buscar el uso más eficiente de los recursos disponibles, se encuentran las evaluaciones realizadas en varios países sobre la efectividad del sulfato de glucosamina para tratar la artrosis, que ha generado bastante controversia sobre la idoneidad de financiarla o no con fondos públicos, a la luz de los resultados de tales evaluaciones
    • 9. SYSADOA: tan eficaces como placebo (o cómo derrochar 100 millones de euros) ...  En Australia, EEUU, Reino Unido, y Paises Bajos, entre otros , la glucosamina está considerada suplemento dietetico y no está subvencionada. Además en recientes y múltiples estudios se concluye que no se recomienda su uso ya que no hay ninguna evidencia de su efectividad  Suecia y Dinamarca en años 2010 y 2011 respectivamt excluyen del reembolso todos los medicamentos que co , ya que no se ha demostrado que la glucosamina tenga beneficio superior a placebo  La guía NICE de osteoartritis, recoge que “el uso de glucosamina o productos con condroitina no se recomienda para el tratamiento de la osteoartrosis”.
    • 10. SYSADOA: tan eficaces como placebo (o cómo derrochar 100 millones de euros) ...  Baleares 2012, basándose en un boletín farmacoterapéutico del Ib-Salut del año 2010, donde se expone la dudosa eficacia en el control sintomático y nula activida condroprotectora de estos fármacos en la artrosis, el Director General de la administración sanitaria balear dirige una carta a los médicos de atención primaria donde pone en duda toda esta información y argumenta que “evidencias científicas surgidas posteriormente a la publicación de los dos metaanálisis comentados en El Comprimido, demuestran los sesgos asociados a ambos estudios, por lo que no es adecuado utilizar estos metaanálisis tan controvertidos para hacer recomendaciones farmacoterapéuticas que afectan al prestigio de unos fármacos”.
    • 11. SYSADOA: tan eficaces como placebo (o cómo derrochar 100 millones de euros) ...  Las conclusiones sobre la seguridad y eficacia de estos productos se han ido tornando más negativas conforme se iban sumando nuevas evidencias a su expediente científico.  A día de hoy, no parece que haya una evidencia sólida que respalde la eficacia de estos productos y, aunque algunos estudios le otorgan cierto beneficio en términos de tratamiento del dolor, parece claro que son los estudios de mayor calidad metodológica en los que estos productos obtienen peores resultados  En slideshare hay una presentación de Álvaro Díaz y Pablo Pérez, que puede servir para arrojar aún más luz
    • 12. Antibióticos: como agua para la conjuntivitis
    • 13. Antibióticos: como agua para la conjuntivitis (3 clics)  Se realizó un metanálisis de ensayos clínicos en atención primaria que compararan antibióticos con control (con placebo o sin él) en el manejo de la conjuntivitis aguda  En los estudios controlados sin placebo las diferencias entre el tratamiento antibiótico y el control fueron significativas (diferencia de riesgo 0,23, IC 0,08-0,37; NNT: 5). Esto no ocurrió, en cambio, en los controlados con placebo  Este hecho subraya la importancia del placebo, pero también la posibilidad de un efecto de limpieza mediante la irrigación del ojo con gotas.
    • 14. Antibióticos: como agua para la conjuntivitis  La purulencia de la secreción y la escasez de enrojecimiento predijeron respuesta a antibiótico, pero ni la edad ni la positividad del cultivo lo hicieron  El hecho de que el menor enrojecimiento asociara respuesta a antibiótico puede deberse a que la conjuntivitis de causa no bacteriana (virus, alergia) y otras entidades como la epiescleritis cursan con mayor hiperemia que la conjuntivitis bacteriana
    • 15. Antibióticos: como agua para la conjuntivitis (3 clics)  La prescripción empírica de antibióticos tópicos en la conjuntivitis aguda en atención primaria es habitual  Sin embargo, pocos pacientes se benefician (quizás algunos con escasa enrojecimiento o con purulencia de la secreción), como muestra este meta-análisis  Las guías de práctica clínica deben ser revisadas y los pacientes informados para reducir la expectativa de la prescripción antibiótica
    • 16. El efecto de sustitución de los medicamentos nuevos: El caso cilostazol (El Comprimido) Marzo 2011  El cilostazol está indicado en pacientes con claudicación intermitente que no padezcan dolor en estado de reposo y que no presenten indicios de necrosis tisular periférica  Para su comercialización no se publicaron estudios que concluyeran que cilostazol fuese más eficaz que la pentoxifilina , otras intervenciones farmacológicas o los programas de ejercicio físico.  Su perfil de seguridad tampoco parece mejor que el de los otros medicamentos. Las reacciones adversas más frecuentes con cilostazol son cefalea, diarrea, vértigo, edema, palpitaciones, taquicardia y arritmias  El informe de El Comprimido concluye que cilostazol no supone una mejora en el tratamiento de los síntomas de la claudicación intermitente.
    • 17. El efecto de sustitución de los medicamentos nuevos: El caso cilostazol (El Comprimido)  Con su comercialización, a pesar de solo sustituir parcialmente a su competidor, consigue que el importe económico destinado a este grupo de medicamentos se incremente un 20% en dos años  Cuando aparece un medicamento nuevo es frecuente que desplace al disponible hasta ese momento en la misma indicación clínica. Se cumplen las mismas leyes del mercado que en caso de los automóviles o de los dispositivos electrónicos Los medicamentos no son un bien de consumo —o no deberían serlo — y un medicamento nuevo sólo debería llevarse “un trozo de la tarta” en caso de que tuviese un valor terapéutico superior a la mejor alternativa terapéutica disponible hasta ese momento, entendido como un cociente beneficio/riesgo más favorable
    • 18. El caso cilostazol (Primun non Nocere) Dic 2011  En mayo 2011, la Agencia Española del Medicamento (AEMPS) emitió una alerta de seguridad sobre las reacciones adversas cardiovasculares y de tipo hemorrágico de cilostazol (http://bit.ly/rrU7dM)  No sólo estaba en tela de juicio el beneficio de cilostazol sobre la sintomatología de la claudicación intermitente, sino que cabía la posibilidad de que incrementase el riesgo cardiovascular de estos pacientes y, por tanto, la mayor posibilidad de sufrir arritmias o un infarto de miocardio.
    • 19. El caso cilostazol (Primun Non Nocere)  En la última guía NICE (http://bit.ly/tPSA6M) que acaba de publicarse se realiza un análisis comparativo de la eficacia y el coste-efectividad del tratamiento con cilostazol, naftidrofurilo y pentoxifilina en pacientes con claudicación intermitente  Las recomendaciones se basan en un metanálisis de 26 ensayos clínicos que comparan estos fármacos con placebo o entre ellos mismos  La conclusión de la guía está clara: No se recomienda el uso de cilostazol ni de pentoxifilina en este tipo de pacientes, ya que su utilidad en el tratamiento de la claudicación intermitente es bastante dudosa (http://bit.ly/rry8E8)
    • 20. Deficiencia de vitamina B12 en pacientes diabéticos tratados con metformina (Primun non nocere) Med. Clinica  Se estima que el tto con Metformina origina déficit de B12 en el 6-30% de pacientes, dependiendo del tiempo y dosis de tratamiento  A menudo y sobre todo en ancianos se suma a otras causas de déficit como la malabsorción de cobalamina de la dieta y la toma de otros fármacos como los IBP  Un estudio descriptivo prospectivo de pacientes con DM a tto con Metformina en un Area Básica de Barcelona concluye que 1 de cada 6 pacientes presentaba cifras de B12 por debajo de los niveles de normalidad
    • 21. Deficiencia de vitamina B12 en pacientes diabéticos tratados con metformina (Primun non nocere) Med Clinica  Esto apoya la recomendación de hacer niveles B12 en estos pacientes tanto al inicio como en el seguimiento de su enfermedad  No obligaría a suspender metformina sino a pautar suplementos que incluso podrían ser por vía oral con dosis altas :1-2 mgr /día de vitamina B12
    • 22. Reevaluación de la relación de riesgo beneficio del ranelato de estroncio
    • 23. Reevaluación de la relación de riesgo beneficio del ranelato de estroncio y advertencia sobre restricciones de uso (D.G. Farmacia del S. S. Canario)  Existe un creciente número de informes de eventos tromboembólico-venosos y riesgo alérgico tipo DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms), asociados al uso del ranelato de estroncio  Los pacientes deben ser informados de que en caso de erupción cutánea, deben suspender inmediatamente el tratamiento y consultar con su médico
    • 24. Reevaluación de la relación de riesgo beneficio del ranelato de estroncio y advertencia sobre restricciones de uso  Mientras se reevalúa la seguridad del ranelato de estroncio, la Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria recomienda:  “...puesto que existen otras opciones terapéuticas, el ranelato de estroncio sólo debe ser usado en mujeres menores de 80 años con un riesgo elevado de fracturas, y con alguna contraindicación a los bifosfonatos o intolerancia particular a los mismos
    • 25. Las estatinas aumentan el riesgo de diabetes en mujeres menopáusicas (Red Gedaps)  Desde hace algún tiempo se sabe que el uso continuado de estatinas confiere un cierto riesgo de debutar como diabético  Lo que no está tan claro es si este efecto es un efecto de clase, asociado a la dosis o si en alguna estatina en particular era más frecuente debido a su mayor o menor lipofilia, potencia o mecanismo de acción
    • 26. Las estatinas aumentan el riesgo de diabetes en mujeres menopáusicas (Red Gedaps)  Utilizando el conocido Women’s Health Initiative (WHI) data se estudió el efecto de las estatinas sobre la incidencia de DM2 en mujeres postmenopáusicas estratificando su raza, índice de masa corporal (IMC), edad …  Se clasificaron las estatinas según su grado de potencia para reducir el LDL-colesterol  Se encontró un incremento de riesgo de DM2, que se mantenía una vez ajustados las posibles variables confusoras (la raza, el tipo de estatina, sean de baja o de alta potencia. (HR 1.48, 1.38-1.59)  El riesgo de DM2 aumentaba cuando las mujeres tenían un IMC < 25 en comparación con las de IMC > 30
    • 27. Las estatinas aumentan el riesgo de diabetes en mujeres menopáusicas (Red Gedaps)  Se concluye que la utilización de estatinas independientemente de su potencia en mujeres menopáusicas les confiere un riesgo añadido (48%) de debutar como diabéticas, de ahí que deba sopesarse el riesgo-beneficio (riesgo cardiovascular) de utilizar dichos hipolipemiantes  Por último sorprende que el riesgo esté aumentado en mujeres delgadas frente a las obesas, que teóricamente ya de por sí tendrían mayor riesgo
    • 28. Antibióticos y otros medicamentos en la contracepción oral (EL SUPOSITORIO)  Durante años hemos avisado a las mujeres que usaban contracepción hormonal oral sobre la necesidad de establecer medidas complementarias de anticoncepción cuando se hacía un ciclo de antibióticos (sobre todo betalactámicos) ya que podían disminuir los niveles circulantes de etinilestradiol y provocar un posible embarazo. Pues no. Se acabó  Un texto británico del pasado año: Drug Interactions with Hormonal Contraception revisa las interacciones de diversos fármacos con los ACO
    • 29. Antibióticos y otros medicamentos en la contracepción oral (EL SUPOSITORIO)  La primera recomendación va dirigida a eliminar la necesidad de avisar a la mujer de esa posible interacción con los antibióticos habituales, excepto los que sean inductores hepáticos como la Rifampicina  Otros medicamentos que producen interacción relevante: -Reduciendo la eficacia anticonceptiva: antiepilépticos, antiretrovirales, IBPs, antiH2, Hierba de San Juan - Aumentando concentracion hormonal: eritromicina, antifúngicos, tacrolimus, etoricoxib, atorvastatina y rosuvastatina - Lansoprazol no actúa como inductor enzimático y se puede usar concomitantemente con ACOs - Todos los IBPs al incrementar el pH gástrico reducen los niveles circulantes de ulipristal por lo que puede no ser efectivo.
    • 30. Probabilidad de que una mujer con cáncer de mama detectado en programa de screening haya salvado su vida por el cribado
    • 31. Probabilidad de que una mujer con cáncer de mama detectado en programa de screening haya salvado su vida por el cribado (RINCON DOCENTE DE MFYC) http://archinte.ama-assn.org/cgi/reprint/ archinternmed.2011.476  Conclusión : La mayoría de las mujeres con cáncer de mama detectado mediante programa de screening no han salvado sus vidas por dicha detección.  Son diagnosticadas tempranamente sin efecto alguno sobre la mortalidad o pueden ser sobrediagnósticadas.
    • 32. Probabilidad de que una mujer con cáncer de mama detectado en programa de screening haya salvado su vida por el cribado  Actualmente, la probabilidad, de que una mujer con cáncer de mama, detectado por screening haya evitado la muerte por esa enfermedad gracias al screening es probablemente menor del 10%.  Por el contrario el problema de sobrediagnóstico (detección de tumores que no llegarían a causar síntomas ni la muerte) puede estar aumentando debido a la mejoría en la resolución de las mamografías  Un problema difícil de cuantificar es la ratio del daño por sobrediagnóstico y el beneficio sobre la mortalidad (desde 2:1 a 10:1)
    • 33. Probabilidad de que una mujer con cáncer de mama detectado en programa de screening haya salvado su vida por el cribado  El diagnóstico precoz (sea por aumento de sospecha o por screening) y un mejor tratamiento es claramente la explicación para la gran cantidad de supervivientes  Los análisis sugieren que es excesivo el entusiasmo sobre el screening y su capacidad de salvar vidas.
    • 34. Probabilidad de que una mujer con cáncer de mama detectado en programa de screening haya salvado su vida por el cribado En conclusión, un mensaje sencillo, basado en evidencias, puede y debe ser compartido con muchas personas acerca de la detección temprana de la enfermedad y el tratamiento. La oportunidad y el desafío para los médicos es que esa fuente de información fiable esté disponible para nuestros pacientes y que sean capaces de tomar decisiones bien informadas que permitan unir la mejor evidencia a sus valores personales
    • 35. Diez mandamientos para una nueva terapéutica (Primun non nocere)  1- Tratarás de acuerdo al nivel de riesgo, en lugar del nivel de factor de riesgo.  2- Ejercitarás la prudencia cuando añadas nuevos fármacos a los ya existentes.  3- Considerarás el beneficio de los medicamentos sólo cuando estén probados por estudios con variables duras (resultados en salud).  4- No te inclinarás ante variables subrogadas, pues ésas no son más que ídolos.  5- No rendirás culto a los objetivos del tratamiento (treatment targets), pues ésos no son más que creaciones de los Comités (de expertos).
    • 36. Diez mandamientos para una nueva terapéutica (Primun non nocere)  6- Tomarás con precaución el Riesgo Relativo, con independencia del valor de p, pues la población de la que proviene puede tener poca relación con la que tu atiendes.  7- Honrarás al Número Necesario a Tratar (NNT), pues ahí están las claves de la información relevante para el paciente y de los costes del tratamiento.  8- No verás a visitadores, ni acudirás a simposios educativos en sitios lujosos.  9- Compartirás las decisiones de las opciones de tratamiento con el paciente a la luz de las estimaciones de probables riesgos y beneficios individuales.  10- Honrarás a los pacientes ancianos, pues aunque éste es donde residen los mayores niveles de riesgo, también lo hacen los mayores peligros de muchos tratamientos

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