Tuberculosis pulmonar 2011
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    Tuberculosis pulmonar 2011 Tuberculosis pulmonar 2011 Presentation Transcript

    • C. S. EL COTO FEBRERO 2011
    • DE QUÉ HABLAMOS
      • INFECCION
      • contacto con M.tuberculosis
      • respuesta inmune
      • no signos ni síntomas
      • 10% desarrollará enfermedad
      • ENFERMEDAD
      • síntomas y/o hallazgos en la exploración física
      • 5% infectados, TB primaria
      • 5% tras meses o años, reactivación, TB postprimaria
    • ALGUNOS DATOS
      • infección de mayor prevalencia en el mundo
      • 1/3 población mundial infectada
      • tasa incidencia TB pulmonar 18,4 casos/100.000 habitantes
      • tendencia a estabilización desde 2004
      • infradeclaración
      • importante retraso diagnóstico
    • DIAGNOSTICO DE TB
      • BÚSQUEDA DE CASOS DE ENFERMEDAD
      • evaluación diagnóstica de TB a todas las personas que acuden a consulta espontáneamente por tos y/o expectoración de dos semanas o más de duración, sin otra causa conocida
      • incrementar sospecha diagnóstica de enfermedad tuberculosa en grupos de población de especial riesgo
      • realizar búsqueda activa de casos entre los contactos de enfermos tuberculosos (en especial de los bacilíferos)
      • DXCO DE INFECCION TUBERCULOSA
      • Prueba de tuberculina : estado de hipersensibilidad del organismo frente a las proteínas del bacilo tuberculoso
      • Indicaciones :
      • sospecha clínica de enfermedad tuberculosa ( ET )
      • convivientes y contactos de ET pulmonar o laríngea
      • si Rx sugestivas de TB antigua no tratada con pautas eficaces
      • VIH
      • alto riesgo de progresión a ET: DM, silicosis, IRC, alcoholismo, desnutrición, gastrectomía, neoplasia cabeza, cuello o hematológicas, transplantados, corticoterapia prolongada y antiTNF.
      • empleados o residentes en instituciones (hospitales, prisiones…)
      • personas procedentes de áreas con incidencia elevada de TB.
      • embarazadas si hay síntomas sugestivos de TB, infección VIH, otras enfermedades que elevan el riesgo de TB, contacto con personas con TB pulmonar o laríngea, inmigrantes de áreas con alta incidencia de TB
    •  
      • utilizar 2 U de PPD RT 23 ó 5 U de PPD CT-68, introducir 0.1 ml de tuberculina intradérmica (no subcutánea), en la cara anterior del antebrazo
      • las vacunas de sarampión, paperas y rubéola administrada el mismo día o en las seis semanas anteriores a la PT puede ocasionar falsos negativos
      • LECTURA
      • leer a las 48-72 horas.
      • medir sólo la induración, no el eritema.
      • medir el diámetro mayor transversal, registrando la lectura en mm y no como positivo o negativo. Si no existe induración marcar como 0 mm.
      • Lectura ≥ 5  mm,  la  PT es POSITIVA en:
        • pacientes VIH +
        • contactos próximos de TB pulmonar o laríngea
        • evidencia radiológica de TB antigua curada, en pacientes no tratados con pautas eficaces
      • Lectura ≥ 10mm, la PT es POSITIVA en :
        • personas con FR para TB diferentes de VIH +
        • consumo de drogas o ADVP VIH -
        • residencias de ancianos, hospitales, prisiones o centros de deshabituación de toxicómanos
        • personal sanitario
        • niños menores de 5 años
      • Lectura ≥ 15mm, la PT es POSITIVA en: Los que no cumplen ninguno de los criterios anteriores
      • En vacunados una induración <15 mm se considera NEGATIVO , excepto:
      • si es ≥5mm, la PT es POSITIVA en VIH+, contactos próximos de personas con TB pulmonar o laríngea, evidencia radiológica de TB antigua curada, en pacientes no tratados con pautas eficaces
      • si es ≥10mm, la PT es POSITIVA en personas con FR para TB diferentes de VIH, consumo de drogas o ADVP VIH -, residencias de ancianos, hospitales, prisiones o centros de deshabituación de toxicómanos, personal sanitario, <5 años
      • escaso coste económico y fácil realización
      • falsos positivos por la sensibilización del SI debido a administración previa de vacuna BCG o a exposición a micobacterias no tuberculosas
      • falsos negativos si alteraciones SI: VIH, inmunosupresores, TB diseminada o infecciones graves por virus
      • no recomendada en menores de 6 años
      • Detección de gamma-interferón (IGRA)
      • mayor especificidad y menos reacciones cruzadas con la vacunación BCG
      • interpretación menos subjetiva
      • resultados más rápidos y confidencial
      • mayor coste y procesamiento de las muestras en laboratorio
      • DXCO ENFERMEDAD TUBERCULOSA
      • Rx tórax:
      • no existen signos patognomónicos
      • normal, descarta TB en 95% adultos inmunocompetentes
      • muy sensible pero poco específica
      • Examen microbiológico:
      • baciloscopias seriadas esputo: 3 muestras en 3 días distintos. Más del 95% baciloscopias +, son enfermos. Muy específica pero moderada sensibilidad
      • cultivo de esputo: mayor sensibiliad y especificidad, pero más tiempo que baciloscopia; identifica agente causal y permite antibiograma
      • Histología de piezas de biopsia:
      • granulomas con necrosis caseosa
      • altamente sensible y específica
      • justifica iniciar tto
      • Prueba de tuberculina:
      • asociada a Rx, baciloscopia y cultivo
      • a aquellos con mayor probabilidad de infección (niños, contactos)
      • Otros:
      • detección ác nucleico de M. Tuberculosis
      • IGRA en sangre periférica
      • OFRECER VIH A TODOS LOS ENFERMOS DE TB
    • TRATAMIENTO INFECCION LATENTE
      • - En pacientes con PT +
      • -FR: VIH, contacto reciente con pacientes con TB pulmonar o laríngea, conversión reciente de PT, Rx tórax alterada, ADVP, tratamientos biológicos
      • -Grupos con alta incidencia : inmigrantes de países de alta incidencia de TB, personas marginadas con bajos recursos y residentes de instituciones cerradas. -Descartar antes del tto enfermedad activa
      Tabla 2 Categoría Grupo de edad <35 años Grupo de edad >35 años Con factores de riesgo* Tratar a todas las personas independientemente de la edad si PT ≥10 mm (ó ≥5 mm si contacto reciente de pacientes con TB, infección VIH, o evidencia Rx de TB antigua) Tratar a todas las personas independientemente de la edad si PT ≥10 mm (ó ≥ 5 mm si contacto reciente de pacientes con TB, infección VIH, o evidencia Rx de TB antigua ) Sin factores de riesgo Grupo de alta incidencia ** Tratar si PPD ≥10mm No tratar Sin factores de riesgo Grupo de baja incidencia Tratar si PPD ≥15mm No tratar
      • Contraindicaciones : hepatitis aguda, enfermedad hepática crónica grave o EA graves al tto.
      • CI relativas: enfermedad hepática crónica leve o moderada, EA no graves al tto o embarazo
      • PAUTA ESTÁNDAR :
      • ISONIAZIDA (H) una dosis diaria (5mg/kg -max. 300mg día) o 2 veces/ semana (15 mg/kg, max 900 mg), en ayunas, durante 6-12 meses
      • niños, contagios recientes y lesiones fibróticas antiguas en Rx tórax, pauta de 9 meses
      • VIH pauta de 12 meses
      • CI en: EA importantes por H, contacto con paciente con TB resistente a H, hepatopatía crónica grave, embarazo (salvo para: VIH(+), contacto con pacientes con TB pulmonar o laríngea bacilífera o conversión reciente para PT)
      • ALTERNATIVA
      • RIFAMPICINA: 10 mg/kg (máx 600 mg/d) 2-4 meses
      • CI: efectos secundarios previos importantes por R, hepatopatía crónica grave, embarazo (salvo VIH +, contacto con pacientes con TB pulmonar y laríngea bacilífera o conversión reciente para PT), tratamiento anti-retroviral con inhibidores de la proteasa (salvo ritonavir).
      • VIGILAR:
      • PFH una vez al mes los dos primeros meses y desde entonces sólo si síntomas sugestivos de toxicidad
      • más fte en pacientes con alteración de PFH a nivel basal, VIH , etilismo importante o hepatopatía, embarazadas o en los dos meses siguientes al parto que estén en tratamiento con H y/o R , ADVP y pacientes con infección documentada por VHB o VHC
    • TTO ENFERMEDAD TB
      • PAUTA ESTANDAR: 2HRZE+4HR
      • RIFINAH: 300 mg R + 150 mg H
      • RIMACTAZID: 300/150 mg R + 150/75 mg H
      • TISOBRIF-Vitamina B12: 600 mg R+ 300 mg H
      • RIFATER: 120 mg R+ 50 mg H + 300 mg Z
      • RIMICURE: 150 mg R+ 75 mg H + 400 mg Z
      • RIMSTAR: 150 mg R + 75 mg H + 400 mg Z + 275 mg E
    • Fármaco Diaria 2 veces por semana 3 veces por semana Isoniazida 5 mg/ kg (max. 300 mg) 15 mg/kg (max. 900 mg) 15 mg/kg (max.900 mg) Rifampicina 10 mg/kg (max. 600 mg) 10 mg/kg (max. 600 mg) 10 mg/kg (max.600 mg) Pirazinamida 30-35 mg/kg <50 kg: 1.5gr 51-74 kg: 2gr >75 kg:2.5gr 2.5-3.5gr <50 kg: 2.5gr 51-74 kg: 3gr >75 kg: 3.5 gr 2-3 gr <50 kg: 2gr 51-74 kg: 2.5gr >75 kg: 3 gr Etambutol 15 mg/kg 50 mg/kg 30 mg/kg Estreptomicina Moxifloxacino Levofloxacino 0.75-1 gr 400-500 mg/dia 0.75-1 gr 0.75-1 gr
    • ESTUDIO DE CONTACTOS
      • OBJETIVOS :
      • Diagnosticar a enfermos o infectados (casos secundarios).
      • Tratar precozmente a enfermos y a los infectados que lo precisen.
      • Reconstruir la cadena de transmisión epidemiológica.
      • BROTE EPIDÉMICO : 3 o + casos TB relacionados en espacio y tiempo, o cuando aparecen uno o más casos de TB a partir del primero detectado o caso índice , así como todo brote en niños
      • A QUIÉN REALIZARLO?:
      • ante dxco de ET(pulmonar o extrapulm)
      • buscar fuente de infección o caso índice:
        • <15 años (+) para la tuberculina.
        • conversión reciente de la PT
        • pacientes con eritema nudoso con sospecha de etiología tuberculosa
      • contactos con el caso índice durante el periodo sintomático y en los 3 meses precedentes al primer esputo o cultivo positivo, mediante el sistema de círculos concéntricos
    • Figura 1. ECC en TCB.
      • Estudio y seguimiento de los contactos de cada caso de TB buscando contagios (infectados y enfermos) y casos índice auténticos
      • Realizar un censo en la primera semana tras el diagnóstico del primer caso
      • Iniciar el ECC lo antes posible, aprovechando el impacto que produce el diagnóstico de la TB
      • La máxima rentabilidad se obtendrá en casos bacilíferos (mayor contagiosidad),niños e inmunodeprimidos
      • Supervisión de los ttos indicados (quimioprofilaxis, tratamiento de la infección latente o de la enfermedad tuberculosa).
      • DÓNDE Y CÓMO SE REALIZA?
      • AP y colaboración Servicios de Salud Pública
      • Mediante PT; no necesario investigar efecto Booster ni antecedente vacunal
    • Figura 2.
      • CRITERIOS DE DERIVACIÓN
      • contactos de pacientes con TBC resistentes
      • contactos en los que deban realizarse pruebas diagnósticas no accesibles (broncoscopia, aspiración jugo gástrico, etc.)
      • reacciones adversas graves al tratamiento preventivo
    • VIGILANCIA ENF TB
      • Real Decreto 2210/1995
      • ( http://www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiologia/procedimientos/modificacion-protocolo-TBC.pdf).
      • Definición de caso de tuberculosis (clínico) : cualquier persona que cumpla los dos requisitos siguientes:
        • - Signos, síntomas y/o hallazgos radiológicos consistentes con TB activa de cualquier localización
        • - Prescripción de un curso completo de tratamiento antituberculoso
      • Criterios de laboratorio :
        • Criterios de caso confirmado :
        • Al menos uno de los dos siguientes:
          • 1. Aislamiento en cultivo de un microorganismo del complejo M. tuberculosis (excluyendo Mycobacterium bovis-BCG) de una muestra clínica.
          • 2. Detección de ácido nucleico de un microorganismo del complejo M. tuberculosis en una muestra clínica,
          • Y
            • Observación de bacilos ácido-alcohol resistentes por microscopía o técnica equivalente.
      • Criterios de caso probable : al menos uno de los tres siguientes :
      • Observación de bacilos ácido-alcohol resistentes por microscopía o técnica equivalente.
      • Detección de ácido nucleico de un microorganismo del complejo M. tuberculosis en una muestra clínica.
      • Aspecto histológico de granuloma.
      • Clasificación de los casos :
      • Caso posible o sospechoso : cualquier persona que cumpla los criterios clínicos.
      • Caso probable : cualquier persona que cumpla los criterios clínicos y de laboratorio para caso probable.
      • Caso confirmado : cualquier persona que cumpla los criterios clínicos y los de laboratorio para caso confirmado.
      • Variables específicas imprescindibles de las que se debe obtener información para cada caso de TB :
      • Clasificación de caso (sospechoso, probable, confirmado)
      • Fecha de inicio de tratamiento
      • Fecha de inicio de síntomas
      • País de origen del caso (país de nacimiento)
      • Fecha de llegada a España
      • Tipo de caso, según antecedentes de tratamiento previo (nuevo; previamente tratado)
      • Localización fundamental de la enfermedad (pulmonar; pleural; linfática; osteoarticular; meningitis tuberculosa; SNC excepto meningitis tuberculosa; genitourinaria; digestiva; diseminada; otras localizaciones)
      • Localización adicional de la enfermedad, si procede
      • Resultados de baciloscopia (positiva; negativa; no realizada, desconocida)
      • Resultados de cultivo (positivo; negativo; contaminado, no realizado, desconocido)
      • Identificación del microorganismo
      • Otras pruebas realizadas (histología -positiva, negativa, no realizada, desconocida; detección de ácido nucléico –positiva, negativa, no realizada, desconocida)
      • Fármacos prescritos en el tratamiento (isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, estreptomicina, otros) y pauta.
      • Antibiograma (realizado, no realizado, desconocido).
      • Resistente a alguno de los 5 fármacos de primera línea (sí: especificar; no, desconocido)
      • Presencia de anticuerpos VIH (sí; no; no realizado, desconocido)
      • Estudio de contactos realizado (sí; no; no indicado; imposible de realizar; desconocido)
      • Resultados de tratamiento (Curación; Tratamiento completo; Fracaso terapéutico; Traslado; Abandono; Muerte -por TB, por otras causas-; Otro, no evaluado: tratamiento prolongado por complicaciones, régimen inicial con duración mayor de 12 meses, sin información disponible)
      • Vigilancia de brotes de TB
      • Vigilancia de resistencias antimicrobianas
      • Vigilancia activa de casos
      • Categorías de finalización del tratamiento: seguimiento de los resultados a los 12 meses de haberse iniciado el tratamiento
      • www.fisterra.com/guias2/tuberculosis.asp
      • www.svmfyc.org/Fichas/Ficha072.asp
      • www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gpc_tuberculosis_aiaqs_2010es_vcompl.pdf
      • www.mspsi.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/docs/planTuberculosis.pdf