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  • La presencia de FA en un paciente conlleva un deterioro de su calidad de vida importante, dado el mayor o menor grado de insuficiencia cardiaca que provoca, además de suponer tener que mantener un tratamiento antitrombótico o anticoagulante de por vida con controles analíticos periódicos. Es un motivo relativamente frecuente de consulta en Atención Primaria, bien como causa primordial o por la patología asociada que conlleva. Al ser el tipo de arritmia más frecuente, es la que causa más consultas en urgencias, también debido a que su inicio suele dar lugar a descompensaciones en la patología cardiovascular subyacente, o a cuadros tromboembólicos como presentación inicial. Dado el progresivo aumento de la prevalencia de la FA, podemos prever un aumento de los costes derivados de su tratamiento, de los ingresos hospitalarios que provoca, de las consultas médicas precisas para su control, rehabilitación de las complicaciones, días de trabajo perdido, etc. Los gastos en salud de estos pacientes conllevan un incremento del 10 al 23% sobre el de una persona sana.

Fibrilacion auricular Fibrilacion auricular Presentation Transcript

  • NOVEDADES EN FIBRILACION AURICULAR Mª Herminia Menéndez Fernández Centro de Salud El Coto.Gijón
  •  
  • ¿ QUE ES ?
    • Taquiarrítmia supra-ventricular caracterizada:
      • Activación auricular desorganizada, caótica con pérdida de la sístole auricular.
      • Conducción A-V irregular, variable.
      • Descoordinación entre la sístole auricular y el llenado ventricular que será inefectivo.
  • DATOS EPIDEMIOLOGICOS
    • PREVALENCIA es la arritmia sostenida mas frecuente afecta a un 1% - 2% de la población general; prevalencia se duplicara en los próximos 50 años a medida que la población envejezca.
    • La prevalencia aumenta con la edad y oscila entre 0,5% a los 40-50 años hasta 5 15% a los 80 años.
    • La edad media de los pacientes es de 75 años.
    • Supone el 30% de los ingresos hospitalarios por arritmias son debidos a la FA y sus complicaciones:
        • Sindrome coronario agudo ( SCA ).
        • Insuficiencia cardiaca.
        • Complicaciones tromboembolicas: ACV
        • Manejo agudo de la arritmia.
    • Esta asociada a una tasa aumentada de mortalidad. La FA dobla la tasa de mortalidad, independientemente de otros predictores conocidos de mortalidad.
    • Tiene un componente hereditario, especialmente en las FA de inicio temprano, como : Sd QT largo , QT corto y el Sd de Burgada.
    • SOLAMENTE EL TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO HA DEMOSTRADO SER CAPAZ DE REDUCIR LAS MUERTES RELACIONADAS CON LA FA.
    DATOS EPIDEMIOLOGICOS
    • Es la arritmia mantenida que conlleva más consultas a los servicios de urgencias
    • Es la arritmia que induce más días de ingreso hospitalario, por encima de las arritmias ventriculares
    • Supone una importante carga asistencial a nivel de AP y consultas de Cardiología
    • Elevados costes directos e indirectos asociados
    DATOS EPIDEMIOLOGICOS
  •  
  • CLASIFICACION SEGÚN LA ETIOLOGIA
      • AISLADA O SOLITARIA :
      • Sin evidencia de enf. cardiopulmonar asociada incluida la HTA. En un 11% de los casos se presenta sin cardiopatia estructural ni enfermedad cardiovascular reconocida como causa precipitante conocida ( NICE,2006).
      • ASOCIADA A CARDIOPATIA :
        • FA VALVULAR : valvulopatía mitral reumática, prótesis valvular o reparación valvular.
        • FA NO VALVULAR: miocardio, pericardio, enfermedad del seno, cardiopatia isquémica, WPW , defecto tabique inter-auricular, mixoma auricular, etc .
        • NO CARDIACAS
          • HTA, diabetes, obesidad…
          • Fiebre
          • Tirotoxicosis.
          • Infecciones agudas ( neumonías ).
          • Depleción electrolítica.
          • Problemas pulmonares: EPOC, embolismo pulmonar, cancer de pulmón.
          • Otros problemas intratoracicos.
        • Por Factores desencadenantes:
          • Sobrecarga emocional o física.
          • Consumo excesivo de cafeína.
          • Consumo excesivo de alcohol.
          • Consumo de cocaina.
        • Post- cirugía cardiotorácica.
    CLASIFICACION SEGÚN LA ETIOLOGIA
  •  
  • CUESTIONES RELEVANTES A PREGUNTAR
    • ¿Siente el ritmo cardiaco regular o irregular?.
    • ¿Existencia factor precipitante (ejercicio, emoción, alcohol)?
    • ¿Gravedad de los síntomas?. Sistema de puntuación EHRA.
    • ¿Frecuencia y duración de los episodios?.
    • ¿Enfermedades concomitantes?.
    • ¿Hay historia familia?.
  • Puntuación EHRA de los síntomas FA
    • EHRA I : “sin síntomas”.
    • EHRA II : síntomas leves, sin afectación de la actividad diaria normal.
    • EHRA III : síntomas graves, con afectación actividad diaria normal.
    • EHRA IV : síntomas incapacitantes, se interrumpe la actividad diaria normal.
  • Síntomas
    • Relacionados con la propia arritmia: palpitaciones, mareos, disnea, malestar, cansancio, sincope, etc…
    • Con las complicaciones: dolor torácico, edemas, focalidad neurologica.
    • Con las enfermedades de base asociadas y/o factores desencadenantes.
  • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
    • Estudios analíticos.
    • EKG con tira de ritmo
    • Rx torax.
    • Monitorización con Holter:
      • FA paroxística, para evaluar el grado de control de la FC durante la
      • actividad habitual.
    • Prueba de esfuerzo:
      • detectar isquemia cuando este indicado, para evaluar el control de la FC con el
      • ejercicio en la FA permanente, para diagnosticar FA inducida por ejercicio.
    • Estudio electrofisiológico :
      • arritmias predisponentes como el flutter o la taquicardia supraventricular paroxística,
      • estudiar una taquicardia irregular de QRS ancho ( via accesoria frente a un bloqueo
      • de rama).
    • ECOCARDIOGRAMA :
        • Transtorácico : cardiopatia estructural.
        • Transesofágica: para descartar la presencia de trombos previo a la cardioversión.
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  • PREVENCION PRIMARIA
    • Se deben considerar los IECAS y ARA-II para la prevención de la FA de reciente comienzo en pacientes con I. cardiaca , fracción de eyección reducida (IIa-A) y en HVI (IIa-B).
    • Se deben considerar las Estatinas después de la cirugía de by-pass aislada o asociada a intervenciones valvulares, cuando exista una cardiopatía subyacente, sobre todo insuficiencia cardiaca. (IIb-B).
    • No esta recomendado el Ttº con IECAS, ARA-II y estatinas para la prevención primaria de FA en pacientes sin enfermedad cardiovascular (III-C).
  • PREVENCION SECUNDARIA
    • Considerar pre-tratamiento con IECAS y ARAII en pacientes con FA recurrente que estén recibiendo Ttº antiarritmico (IIb-B).
    • Los IECAS y ARAII pueden ser útiles para la prevención de la FA paroxística o en pacientes con FA persistente que se someten a cardioversión eléctrica en ausencia de cardiopatía estructural significativa, cuando estos fármacos estén indicados por otras razones (IIb-B).
  • TRATAMIENTO : ASPECTOS GENERALES
    • Estado hemodinámico.
    • Cardiopatía estructural.
    • Tiempo de aparición, mayor a menor de 48 horas.
    • Interés en conseguir un ritmo sinusal.
    • Control de la frecuencia.
    • Riesgo de trombo-embolismo.
    • Existencia de FRCV y/o factores desencadenantes.
  •  
  • CONTROL FC/ RITMO
    • Diversos estudios entre ellos el AFFIRM y RACE no se encontraron diferencias entre las estrategias de tratamiento del control de la frecuencia o el del control del ritmo en relación con la morbi-mortalidad ni en la calidad de vida.
    • Existe algún estudio posterior que parece indicar que el control del ritmo es mas beneficioso en pacientes con FA sintomática.
    • La elección de una u otra estrategia se deberá hacer de forma individualizada.
  • CONTROL DE LA FRECUENCIA
    • Objetivo:
      • Mantener ritmo sinusal.
    • Objetivo clínico:
      • Situación más fisiológica
      • Mejor tolerancia al ejercicio
      • “ Mejorar calidad de vida”
      • “ Disminuir riesgo de tromboembolismo”
    Estrategia de tratamiento. Control de ritmo (I)
  •  
  • BETA BLOQUEANTES
    • INDICADOS: cuando el tono adrenérgico esta elevado, en la isquemia miocárdica asociada a FA y en mujeres embarazadas . Controlan la frecuencia en reposo y durante el ejercicio en pacientes con FA de cualquier tipo (B-I)
    • CONTRAINDICADOS: insuficiencia cardiaca aguda, arteriopatía periférica, diabéticos con hipoglucemias frecuentes. Utilizar con precaución en asma y EPOC.
    • FARMACOS UTILIZADOS : - PROPRANOL. - ATENOLOL - METOPROLOL. - ESMOLOL. - CARVEDILOL. - BISOPROLOL.
  • CALCIO-ANTAGONISTAS NO DIHIDROPERIDINICOS
    • INDICADOS : en pacientes en los beta-bloqueantes estén contraindicados (asma).
    • CONTRAINDICACIONES : en insuficiencia cardiaca y disfunción ventricular debido a su efecto inotrópico negativo.
    • FARMACOS UTILIZADOS :
      • VERAPAMILO
      • DILTIAZEM .
  • OTROS TRATAMIENTOS
    • DIGOXINA : en pacientes con I. cardiaca o en pacientes sedentarios (I-C) por ser útil en el control de la FC en reposo. Puede producir efectos adversos importantes, por tener un margen terapéutico muy estrecho que favorece la intoxicación.
    • AMIODARONA : indicada en pacientes en pacientes con I. cardiaca (A-I) . Actúa sobre la FC por sus propiedades beta-bloqueantes. Tiene pocos efetos proarritmicos, pero son importantes los efectos adversos extra-cardiacos graves (disfunción tiroidea, fibrosis pulmonar, depósitos corneales, hiperpigmentación cutánea...). Se recomienda controles de tirotropina cada , 6-12 meses, de función respiratoria y Rx torax anual.
    • DRONEDARONA : derivado no yodado de la Amiodarona con efectos cardiacos similares , con menor toxicidad . En tratamientos crónicos logra controlar la FC en reposo y durante el ejercicio. Estos efectos son aditivos a los de otros fármacos que controlan la frecuencia
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  • CONTROL DEL RITMO
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  • CONSIDERACIONES GENERALES
    • La eficacia de un Ttº antiarrítmico es moderada, suelen reducir mas que eliminar las recurrencias de la FA.
    • Si un fármaco antiarrítmico “ falla”, se puede conseguir una respuesta clínica aceptable sustituyendolo por otro.
    • La elección de un fármaco antiarrítmico debe estar condicionada por criterios de SEGURIDAD mas que de eficacia.
    • El principal problema de los antiarrítmicos son los frecuentes efectos secundarios extra-cardiacos y cardiacos ( pro-arrítmias graves relacionadas especialmente con la coexistencia de cardiopatia estructural ).
    • Los factores que pueden disminuir la eficacia de un antiarritmico son: historia de FA prolongada , edad avanzada , enfermedad cardio-vascular grave y aumento de tamaño de la AI.
  • CONSIDERACIONES GENERALES
    • Comenzar con una dosis bajas, con aumento gradual en función de la respuesta .
    • Reevaluar el ECG después de cada modificación de dosis.
    • No mezclar antiarrítmicos por potenciarse sus efectos arritmógenos.
    • Tras cardioversión con un antiarritmico, para la prevención de recurrencias se mantendrá el mismo fármaco empleado.
    • En un paciente en Ttº antiarritmico que recurre la FA, se dará una dosis de carga del mismo fármaco para intentar cardioversión.
    • Los antiarritmicos del grupo I-C ( Flecainida y Propafenona) y III (Amiodarona y Sotalol) se pueden combinar con Beta-bloqueantes, Antagonistas del calcio o Digoxina vigilando posibles efectos secundarios en especial la bradicardia.
  • INDICACIONES
    • FA aislada especialmente en pacientes jóvenes.
    • Episodios frecuentes de FA sintomática.
    • FA secundaria a causas corregibles.
    • Paciente con FA que no puede tomar anticoagulantes.
  • FARMACOS ANTIARRIMICOS
    • BETABLOQUEANTES : en FA recurrente en el contexto de una tirotoxicosis o la inducida por el ejercicio. Es útil en el mantenimiento del ritmo sinusal tras cardioversión. Los fármacos mas utilizados.
    • DISOPIRAMIDA Y QUINIDINA : se han relacionado con un aumento de la mortalidad. Quinidina (Torsades de Points).
    • FLECAINIDA ( Apocard ) : Indicado : en la FA paroxística y después de la cardioversión eléctrica para mantener el ritmo sinusal. Seguro y eficaz en pacientes no cardiopatas y de primera elección para reversión y prevención de las recurrencias de la FA ( AI ) . Contraindicada: cardiopatía estructural significativa, enfermedad coronaria y en fracción de eyección deprimida.
    • PROPAFENONA ( Rytmonor) : efecto beta-bloqueante leve. Las mismas contraindicaciones que la Flecainida. No se recomienda en asma bronquial.
    • SOTALOL ( Sotapor )
  • FARMACOS ANTIARRIMICOS
    • AMIODARONA (Amiodarona) : buena opción terapéutica en pacientes con recurrencias frecuentes y sintomáticas. Se puede utilizar en pacientes con cardiopatia estructural e insuficiencia cardiaca.
    • DRONEDARONA ( Multaq) : bloqueador multicanal, inhibe los canales de Na, K, Ca y tiene actividad antiadrenérgica . Tiene un perfil de seguridad ventajoso en pacientes estables sin cardiopatía estructural. Estudio Dionysos, Andromeda, Athena.
  • FARMACOS ASOCIADOS A TAQUICARDIA VENTRICULAR HELICOIDAL
    • Antidepresivos
      • Amitriptilina
      • Maprotilina
    • Antihistaminicos
      • Astemizol
      • Terfenadina
    • Antibioticos
      • Eritromicina
      • Ketoconazol
      • Itraconazol
    • Antipsicoticos
      • Haloperidol
      • Clorpromazina
    • Antiarritmicos
      • Sotalol
      • Quinidina
      • Amiodarona
      • Flecainida
      • Bretilio
      • Procainamida
      • Propafenona
    • Otro
      • Cocaína
      • Cisaprida
    Guadalajara, J.F. Cardiología Sexta edición Méndez Editores, México 2008
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    • ESTUDIO DYONISOS : estudio realizado con 504 pacientes don FA persistente. Se compraró Dronedarona versus Amiodarona; se pudo comprobar que la Amiodarona es mas efectiva para reducir las recurrencias de la FA ( 42% frente a 62% ) pero la tasa de efectos adversos favorece ampliamente a la dronedarona. Conclusión la Dronedarona es menos eficaz pero también menos tóxica que la Amiodarona.
    • ESTUDIO ANDROMEDA: evaluó el uso de dronedarona en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática (clase funcional NYHA II-IV), tuvo que interrumpirse prematuramente el estudio debido a un aumento de la mortalidad debida a un empeoramiento de la insuficiencia cardiaca.
  •  
    • Es el mayor estudio de morbimortalidad realizado con un antiarritmico.
    • Ensayo multicéntrico aleatorizado con pacebo.
    • Se realizó en 551 centros de 37 paises.
    • Población a estudio : 4628 pacientes con FA no permanentes con al menos un factor de riesgo tromboembólico. Periodo de seguimiento 21 meses.
    • Objetivo : hospitalizaciones, mortalidad debidas a eventos cardio-vasculares o la muerte por cualquier causa.
    • Conclusiones: es el único fármaco antiarritmico que consiguió reducir de forma significativa los ingresos hospitalarios y la mortalidad de causa cardiovascular pero no la mortalidad global .
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  • RIESGO DE ALTERACIONES HEPATICAS DRONEDARONA
    • La AEMPS el 24 enero 2011 comunica y propone medidas de vigilancia sobre las alteraciones hepáticas asociadas a este Ttº.
    • Realizar PFH: antes de iniciar el tratamiento y durante el mismo mesualmente en los primeros 6 meses y trimestral posteriormente.
    • Ante un incremento igual o superior a 3 veces en los niveles de alanina aminotransferasa (ALT) , deberá realizarse nueva en 72 h , si se confirma, suspender el tratamiento
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  • PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA
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  • PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA
    • 1- AAS 75- 325 mgr/ día, se utilizaran 100 mgr.
    • 2- Anticoagulantes :
    • - Acecumarol : utilizado en España.
    • - Warfarina : paises anglosajones.
    • - Dabigatram.
    • Objetivo: INR 2-3.
    • Se podrían utilizar en el 2º trimestre de gestación.
    • 3 - HBPMM : en la cardioversión , se pueden utilizar para anticoagular durante el primer y tercer trimestre del embarazo, cuando se inicia la anticoagulación hasta que se consigue un INR de 2.
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    • - DABIGATRAN ETEXILATO : inhibidor directo de la trombina.
    • A dosis de 110 mgr./12 horas ha demostrado ser tan eficaz como la warfarina con menos efectos secundarios.
    • Antes de administrar realizar PFH y renal por estar contraindicados en I. hepatica y renal graves.
    • No requiere monitorización de la función hepática.
    • - Este fármaco tienen ventajas importantes respecto a los ACOS clásicos, se dosifican sin necesidad de controles hematológicos y su efecto anticoagulante desaparece a las 12-24 horas de la retirada del fármaco permitiendo una cirugía urgente con mayor rapidez.
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    • Como anticoagulante oral (ACO) se destaca la alternativa a la warfarina y se recomienda el uso de dabigatrán:
        • 110 mg en pacientes con riesgo hemorrágico alto y
        • 150 mg en pacientes con riesgo hemorrágico bajo
    • Por otra parte, se amplia el perfil de pacientes en los que se recomienda la anticoagulación, ya que en los pacientes con un CHA 2 DS 2 -VASc de 1, se recomienda preferentemente administrar anticoagulantes orales (ACO) en lugar de antiagregantes
    Nueva Guías FA. ESC 2010 Camm AJ. et al. Eur Heart J. 2010 Aug 29. doi:10.1093/eurheartj/ehq278
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  • Bibliografía
    • Guia de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular.
    • Grupo de trabajo para el manejo de la FA de la Sociedad Europea de Cardiología(ESC ).Desarrolladas con la contribución especial de European Heartn Rhythm Association (EHRA): Aprobado por European Association for Cardio - Thoracic Sugeryb (EACTS). Rev ESP Cardiol , 2010, 63(12): 1483.e1-e83
    • Estudio ATHENA: Circulation 2009; 120; 1174-1180
    • Estudio RE- LY.Dabigatran versus Warfarina en paceintes con fibrilación auricular. N England J Medicine 2009
    • Protocolos de tratamiento de la FA. Programa de actualización en MFyC de FMC. Protocolos 4/2010. Autor Javier López Santiso