Hemorragias en la Segunda mitad del Embarazo

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Aproximación a una de las entidades patológicas más frecuentes en la paciente obstétrica.

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Hemorragias en la Segunda mitad del Embarazo

  1. 1. Dr. Carlos Eduardo Salazar Mejía
  2. 2.  La hemorragia obstétrica es responsable del 20% de los casos de muerte materna.  En el primer trimestre está asociada al aborto espontáneo, embarazo ectópico y molar. En el tercer trimestre, el sangrado es comúnmente asociado con anormalidades placentarias.
  3. 3. La placenta previa consiste en la inserción de la placenta en el segmento inferior del útero, pudiendo ocluir el orificio cervical interno. Es la primera causa de hemorragia del tercer trimestre. Según la relación de la placenta con el orificio cervical interno, se clasifican en los siguientes tipos: •Oclusiva total (tipo I): El OCI está totalmente cubierto por la placenta. •Oclusiva parcial (tipo II): La placenta cubre parcialmente el OCI. •Marginal (tipo III): La placenta llega al borde del OCI, pero no lo sobrepasa. • Lateral o de inserción baja (tipo IV): La placenta llega a las inmediaciones OCI.
  4. 4. La causa específica de la placenta previa es desconocida. Son factores favorecedores los siguientes:  Antecedente de Placenta Previa.  Cicatriz uterina anterior: La incidencia crece con el número de cesáreas previas, dado que la placenta, al no poder anidar sobre la cicatriz, "busca" asiento en otras regiones, llegando hasta niveles más bajos de la cavidad uterina.  Multiparidad: La paridad y la edad avanzada incrementan el riesgo de placenta previa, por un mecanismo similar al anterior. 80% de los casos ocurren en estas pacientes.  Embarazo múltiple: La placenta es de mayor tamaño, lo que aumenta el riesgo de que llegue a ser previa.  Edad materna avanzada: Arriba de 35 años, riesgo relativo de 4.7, RR de 9 en mayores de 40 años.  Mujeres fumadoras: Se duplica el riesgo (la hipoxemia conlleva una hipertrofia placentaria compensadora).
  5. 5.  La hemorragia roja brillante, abundante, discontinua, con tendencia a formar coágulos, recidivante e indolora es el síntoma típico de la placenta previa. De inicio, suele cesar espontáneamente pero, por lo general, se repetirá y con mayor intensidad. El sangrado puede ocurrir en las siguientes circunstancias:  70% de los casos de sangrado ocurren en reposo  Posterior a trauma, coito, o examinación pélvica.  Durante el trabajo de parto No existe afectación fetal, a no ser que aparezca hipovolemia materna secundaria a la hemorragia. La prematuridad es la mayor amenaza para el feto.
  6. 6.  Debe considerarse en todas las pacientes que presenten sangrado después de la semana 20 de gestación.  Debe realizarse un US transabdominal (precisión 95%); si persiste la interrogante diagnóstica, se puede realizar US transvaginal.  No debe hacerse nunca un tacto vaginal si no se cuenta con el equipo necesario para realizar una cesárea de inmediato y se contemple la extracción del producto para ese momento (a término).  Toda placenta previa diagnosticada por ecografía debe confirmarse durante el tercer trimestre y es indicación de una ecografía de vigilancia en las semanas 30 a 32.
  7. 7.  La placenta previa oclusiva es indicación de cesárea cuando se haya alcanzado la madurez pulmonar fetal.  Cuando se trata de una placenta previa marginal, que no sangra, la actitud a seguir más recomendable es dejar evolucionar el parto espontáneamente.  En caso de feto pretermino (< 37 SDG), la actitud será expectante. Se ingresará a la paciente, pautándose corticoides para la madurez pulmonar fetal (< 34 SDG) y, si tiene contracciones y el sangrado no es importante, se pueden administrar tocolíticos como el sulfato de magnesio (< 34 SDG, sangrado no abundante).  No obstante, si a pesar de ser el feto pretérmino, la hemorragia es muy abundante o hay signos de sufrimiento fetal, se realizará una cesárea urgente.  En los casos de placenta previa oclusiva parcial que afecta menos de un 10 % del OCI y en fase de parto activo, se provocará amniorrexis con el fin de que, al descender la presentación, se cohíba la hemorragia. Se puede intentar un parto vaginal.  Si se detecta muerte fetal, debe intentarse un parto vaginal, salvo en el caso de la oclusiva total.
  8. 8. Morbilidad Materna  Shock hemodinámico  Hemorragia postparto severa (PPH), la cual nos puede llevar a las siguientes condiciones: 1. 2. 3.  Daño renal: Necrosis Tubular Aguda por hipotensión prolongada. Síndrome de Sheehan con panhipopituitarismo resultante. CID Placenta acreta o cualquiera de sus variantes debido a la ausencia de decidua basal. Morbilidad Fetal  Extracción prematura debido al sangrado materno. El índice de mortalidad neonatal es tres veces mayor en embarazos complicados con placenta previa debido a esto.
  9. 9.  Separación prematura de una placenta de implantación normal.  Segunda causa de hemorragia del tercer trimestre. Suele ocurrir desde la semana 20 de gestación.  Principal causa de sangrado intraparto.  La incidencia reportada de DPPNI es de aproximadamente 1 en 200 nacimientos. Suficientemente severo para causar muerte fetal en 1 de cada 1600 nacimientos. Causa de hasta el 15% de muerte intraútero.
  10. 10.  Iniciado por sangrado dentro de la decidua basal, se forma un hematoma en la misma. Posteriormente este hematoma lleva a la separación, compresión y destrucción de la placenta adyacente.  El desprendimiento puede ser total, parcial o sólo afectar al borde placentario.  Como respuesta al sangrado, el miometrio se contrae y comprime las arterias espirales, esta contracción impide la circulación uteroplacentaria, por lo que aparece hipoxia fetal y mayor tendencia al desprendimiento.  El sangrado se insinúa entre las membranas fetales y el útero, pudiendo extravasarse o permanecer contenido entre ambas estructuras. Lo segundo implica un riesgo mayor, al no poder ser apreciado inicialmente.  El proceso puede ser autolimitado, sin complicaciones posteriores, o continuar a desenlace catastrófico.
  11. 11. La causa primaria es incierta, la incidencia se incrementa con la edad maternal (>35 años). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Hipertensión materna, factor de riesgo más comúnmente identificado Uso de cocaína, eleva la presión y tiene efecto vascoconstrictor sobre los vasos placentarios. Ruptura Prematura de Membranas. Incidencia de 5% en casos de embarazos entre 20 y 36 semanas complicados con RPM. Reducción súbita de la presión intraútero (drenaje de paciente con polihidramnios o extracción de primer producto en embarazo gemelar). Traumatismo materno. Antecedentes de Abruptio Placentae. Multiparidad Fibrosis Uterina. Trombofilia: Heredadas (Factor V de Leiden) o Adquiridas (Sd. Antifosfolípidos). Hipofibrinogenemia congénita Déficit de Ácido Fólico Tabaquismo, ligado a necrosis de la decidua basal. Alcoholismo
  12. 12. Abruptio Incipiente  La zona desprendida es aún menor del 25 % del total de la zona de inserción de la placenta. No hay afectación fetal ni materna. La sangre puede salir al exterior en forma de hemorragia vaginal escasa, o es posible que quede retenida como hematoma retroplacentario.  Como consecuencia del aumento del tono del miometrio para contener la hemorragia, el útero puede no relajarse completamente entre las contracciones. Existe la posibilidad de una vaga molestia en hipogastrio y de dolor a la palpación, aunque no siempre ocurre.  En algunos casos, la hemorragia externa, normalmente oscura, es el único signo.
  13. 13. Abruptio Avanzado  Se desprende entre 1/4 y 2/3 de la inserción placentaria. Cursa con dolor uterino continuo, de aparición brusca o gradual, que va seguido de sangrado genital oscuro.  Puede o no haber signos de shock, aún cuando la hemorragia externa sea escasa. El útero presenta hipertonía y es claramente doloroso a la palpación. A causa de la contracción uterina mantenida, los tonos cardíacos fetales pueden auscultarse con dificultad.  Es posible presentar coagulopatía y daño renal, aunque es raro.
  14. 14. Abruptio Masivo  La separación es superior a 2/3 de la inserción placentaria. El comienzo suele ser brusco, apareciendo dolor muy intenso y continuo.  Se asocia frecuentemente a útero de Couvelaire (infiltraciones hemorrágicas en el miometrio).  El feto está casi siempre muerto.  El shock se instaura con rapidez, y a no ser que la situación se controle; son muy frecuentes las complicaciones como oliguria y coagulopatía.
  15. 15.  Historia Clínica (Sangrado Vaginal, dolor uterino o de espalda baja, distress fetal).  Monitoreo cardiaco fetal puede mostrar pérdida en la variabilidad o desaceleraciones variables. Tono uterino aumentado.  Contracciones uterinas que no responden a tocolíticos sugiere DPPNI o corioamnioitis.  Se confirma mediante US solamente en el 25% de los casos.  Trombocitopenia, hipofibrinogenemia (normal 400 mg/dl) y anemia
  16. 16.  En general, el tratamiento consiste en la terminación del embarazo lo antes posible.  Hospitalización maternal con monitoreo fetal continuo y vigilancia estrecha del estado hemodinámico. Cruzar y reservar sangre para posible transfusión, hacer estudios de coagulación.  La extracción puede ser retrasada si el producto es pretermino, siempre y cuando el registro cardiotocográfico no muestre alteraciones y la madre permanezca estable. Cuando las condiciones fetales lo permiten, se prefiere nacimiento vía vaginal.  El uso de agentes tocolíticos es controversial en DPPNI antes de la semana 34. En caso de ser requerido, el sulfato de magnesio es de primera elección. Evite uso de agonistas Beta Adrenérgicos, ya que enmascaran la hipovolemia materna. Los inhibidores de las prostaglandinas pueden provocar disfunción plaquetaria.  Si el feto está muerto se prefiere la extracción vía vaginal.
  17. 17. Shock hemorrágico 1. Remplazo agresivo de líquidos intravenosos. 2. Reemplazo sanguíneo y de factores de coagulación. 3. Extracción del producto después de estabilizar a la madre.  CID puede ocurrir en un 30% de los casos de DPPNI y llevar a muerte fetal.  Embolia de líquido amniótico.  Falla renal, necrosis tubular aguda. (1-3%).  Útero de Couvelaire por extravasación de sangre en el miometrio. Responde bien a agentes úterotónicos. No es una indicación para histerectomía.  Hemorragia feto-materna. Pacientes Rh Negativo deben recibir globulina anti-D.
  18. 18.  Causa menos frecuente de hemorragia del tercer trimestre.  Inserción del cordón en la bolsa amniótica en vez de en la placenta (inserción velamentosa).  Los vasos umbilicales cruzan por delante de la presentación.  Ocurre ruptura de estos vasos al momento de la amniorrexis, con hemorragia y sufrimiento fetal. Mortalidad elevada.  Sospecha DX. Visualización/Palpación de vasos que laten en la bolsa amniótica.  TX: Cesárea urgente
  19. 19.  Causada comúnmente por dehiscencia de una cicatriz de cesárea previa.   Se presenta en forma brusca durante el embarazo o parto Hemorragia vaginal escasa.  Afectación GRAVE del estado general.  Dolor intenso.  Atonía uterina.  Presentación se aleja del estrecho superior, se palpan partes fetales a través de la pared abdominal.  TX. Cesárea URGENTE con reparación uterina o histerectomía.
  20. 20.  Laceraciones vaginales traumáticas.  Infecciones vaginales como cándida o tricomonas.  Patología cervical, como gonorrea, clamidia, pólipos cervicales o CaCu.
  21. 21. DPPNI Placenta Previa Vasa Previa Rotura Uterina Desgarro del Canal Comienzo Brusco Lento Brusco, coincide con amniorrexis Brusco, antes o durante el parto Tras la salida del feto Sangrado Escaso, oscuro Rojo, abundante, discontinuo, recidivante, tendencia a coagular Liquido amniótico teñido de sangre Hemorragia vaginal variable, shock hipovolémico, hemoperitoneo Rojo brillante, cuantía variable Estado Fetal Malo Bueno Bueno Muy malo (shock) Dolor intenso Bueno Dolor SI NO NO SI Variable Tono Uterino Hipertonía, tetania Normal Normal Atonía Normal Asociaciones •Preeclampsia •HTA •Polihidramnios •Cortedad de cordón •Def. Acido Fólico •Alcohol , tabaco, multiparidad •Embarazo múltiple •Cicatriz uterina •Multiparidad •Tabaco •Edad avanzada •Inserción velamentosa del cordón •Cicatriz uterina: la dehiscencia de la cesárea anterior es la causa más frecuente. •Parto instrumental •Macrosomía fetal. Diagnóstico Clínico Ecografía Ecografía transabdominal o transvaginal Sospecha: Vasos que laten en la bolsa amniótica. Se palpan las partes fetales, cese de la dinámica uterina. Clínico Tratamiento Cesárea urgente (si hay feto muerto, vía vaginal) Oclusiva total: Cesárea. Resto: Parto vaginal si es posible Cesárea urgente Cesárea urgente + reparación/histerectomía Reparación de la herida si es necesario.
  22. 22. NUESTRO OBJETIVO
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